病毒性肝炎2012課件

病毒性肝炎ViralHepatitis天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院保健醫(yī)療部王琳定義*

由肝炎病毒引起的肝臟彌漫性病變，由于肝細(xì)胞變性、壞死、再生和間質(zhì)炎癥及增生為主的改變導(dǎo)致肝功能異常的一種急性或慢性傳染性疾病。

病毒性肝炎(viralhepatitis)

五種不同肝炎病毒以肝臟損害為主的一組傳染性疾病引言根據(jù)傳播途徑的不同分類糞口途徑

甲型和戊型肝炎季節(jié)性，可引起暴發(fā)或流行，無慢性肝炎血液途徑傳播及母嬰傳播

乙、丙和丁型肝炎，多為散發(fā)，無季節(jié)性，有慢性化傾向，部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)

引言

危害世界范圍流行，我國(guó)是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝表11992～1995年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查人數(shù)病毒類型狀態(tài)9.7億HAV感染過6.9億HBV感染過/正在感染140萬HBV和HDV同時(shí)攜帶3800萬HCV攜帶2.1億HEV感染過引言

據(jù)衛(wèi)生部2003～2005年全國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楦窝卓偘l(fā)病率和死亡率有不同程度

發(fā)病率仍位于法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牡谝?、二位，死亡率位于第三位，其?/p>

甲肝發(fā)病率乙肝發(fā)病率丙肝發(fā)病率戊肝發(fā)病率呈波動(dòng)狀態(tài)

甲、乙肝疫苗接種面積防制力度引言第一節(jié)甲型肝炎第二節(jié)乙型肝炎第三節(jié)丙型肝炎第四節(jié)丁型肝炎第五節(jié)戊型肝炎目錄病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第一節(jié)甲型肝炎

抵抗力

較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng)

在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中

HAV易通過食物和水在人群中傳播

存活數(shù)天至數(shù)月第一節(jié)甲型肝炎化學(xué)消毒劑抵抗力強(qiáng)于腸道病毒屬病毒3%福爾馬林5min均可滅活

70%乙醇3min部分滅活不耐受冷凍干燥，對(duì)紫外線敏感第一節(jié)甲型肝炎圖1HAV電鏡圖第一節(jié)甲型肝炎二、流行過程

傳染源急性期患者亞臨床感染者靈長(zhǎng)類動(dòng)物(黑猩猩、狨猴及獼猴等)

作為傳染源的意義不大

第一節(jié)甲型肝炎

傳播途徑經(jīng)食物傳播經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)水傳播衛(wèi)生條件差的國(guó)家和地區(qū)特點(diǎn)發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播

第一節(jié)甲型肝炎

人群易感性

普遍易感，感染后可獲得持久的免疫力，再次感染極為罕見嬰幼兒期甲肝的易感性最高（尤其8月-2歲）人群易感性影響甲肝流行的關(guān)鍵因素接種甲肝疫苗降低人群易感性的重要措施第一節(jié)甲型肝炎20我國(guó)老年人甲肝發(fā)病率低，占老年病毒性肝炎的2％～4%,抗HAVIgG檢出率達(dá)90%，表明老年人對(duì)甲肝已普遍具有免疫力自限性（self-limited），不引起進(jìn)展性或慢性肝病四、預(yù)防策略與措施

管理傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療切斷傳播途徑：保護(hù)易感人群：主動(dòng)免疫甲肝減毒活疫苗被動(dòng)免疫甲肝免疫球蛋白第一節(jié)甲型肝炎病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第二節(jié)乙型肝炎

形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)抵抗力

HBV抗原抗體系統(tǒng)自然史動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)一、病原學(xué)第二節(jié)乙型肝炎第二節(jié)乙型肝炎圖4較強(qiáng)，對(duì)低溫、干燥、紫外線均有耐受性自然條件停留于物品表面1周

保持感染性

37℃下30d抗原性穩(wěn)定

pH＝2時(shí)6h、60℃時(shí)10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能滅活煮沸30min/121℃高壓20min/160℃干熱2h等可滅活

0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%過氧乙酸/5%次氯酸鈉可消毒抵抗力第二節(jié)乙型肝炎HBsAg最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一是HBV感染的基本標(biāo)志

HBsAg陽性見于乙肝的潛伏期、急性期慢性乙肝病毒攜帶與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌注意HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗體系統(tǒng)第二節(jié)乙型肝炎HBcAg

不能從血清中直接檢出抗-HBc

非中和抗體、分IgM和IgG

主要見于慢性感染和既往感染抗-HBcIgM

通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)即可檢出，一般持續(xù)約6個(gè)月，提示HBV復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動(dòng)性肝炎的重要標(biāo)志抗-HBcIgG

在抗-HBcIgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在第二節(jié)乙型肝炎HBeAg與HBsAg平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早意義體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志急性乙型肝炎的輔助診斷判斷預(yù)后的指標(biāo)：HBeAg轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若HBeAg持續(xù)陽性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性抗-HBeHBeAg消失后出現(xiàn)無癥狀HBV攜帶者及非活動(dòng)期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失第二節(jié)乙型肝炎32HBV血清標(biāo)志物及其意義HBV血清標(biāo)志物急性乙型肝炎HBV感染恢復(fù)期慢性乙型肝炎非活動(dòng)性攜帶者隱匿性乙型肝炎HBsAg+-++-HBsAb-+---/+HBcAb(total)++++-/+HBeAg+-+/---/+HBeAb-+-/++-/+HBVDNA+-+,>=105拷貝/ml+,<105拷貝/ml+

自然史

HBV感染后結(jié)局：病毒清除病毒攜帶病情遷延，慢性化第二節(jié)乙型肝炎二、流行過程

傳染源乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝

HBsAg攜帶者第二節(jié)乙型肝炎

傳播途徑經(jīng)血傳播醫(yī)源性傳播母嬰傳播性接觸傳播日常生活接觸傳播

第二節(jié)乙型肝炎人群易感性對(duì)HBV普遍易感易感性一般隨年齡而接種乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施第二節(jié)乙型肝炎三、流行特征

地區(qū)分布第二節(jié)乙型肝炎圖8

人群分布年齡和性別高流行區(qū)青少年和30～40歲的成人中流行區(qū)仍以成人感染為主低流行區(qū)多20～29歲年齡組發(fā)病高峰職業(yè)高危人群醫(yī)務(wù)人員托幼機(jī)構(gòu)兒童妓女靜脈內(nèi)濫用毒品者男性同性戀者家庭聚集性明顯

第二節(jié)乙型肝炎39我國(guó)是乙肝高流行區(qū),一般人群HBsAg陽性率為9.09%老年人HBsAg陽性率〈5%乙肝約占老年病毒性肝炎的23．9%—68.5%癌變率:

慢性肝炎10年間的癌變率為8-11％肝硬化的年癌變率約7％。四、預(yù)防策略與措施

免疫預(yù)防為主、防治兼顧優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群

強(qiáng)化乙肝疫苗預(yù)防接種落實(shí)兒童乙肝疫苗免疫規(guī)劃新生兒以外人群乙肝疫苗預(yù)防接種

切斷傳播途徑加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)防治意識(shí)管理傳染源第二節(jié)乙型肝炎第三節(jié)丙型肝炎

丙型肝炎病毒(HCV)

以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊〔≡瓕W(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第三節(jié)丙型肝炎結(jié)構(gòu)黃病毒科丙型肝炎病毒屬直徑36～42nm

球狀顆粒由包膜、核衣殼和病毒核心構(gòu)成單股正鏈RNA，9600個(gè)核苷酸一、病原學(xué)第三節(jié)丙型肝炎圖9抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對(duì)一般化學(xué)消毒劑尤其氯仿敏感抗體抗-HCV及HCVRNA陽性

HCV感染并有傳染性宿主范圍狹窄僅感染人和黑猩猩第三節(jié)丙型肝炎二、流行過程

傳染源

丙肝病人

HCV無癥狀攜帶者傳播途徑與乙肝類似

人群易感性普遍易感

第三節(jié)丙型肝炎三、流行特征

地區(qū)分布世界性分布，但不均衡第三節(jié)丙型肝炎圖10人群分布

感染集中在15歲以上年齡段男性感染率>女性主要集中在高危人群時(shí)間分布無明顯的季節(jié)性，以散發(fā)為主第三節(jié)丙型肝炎48發(fā)病率青少年最低老年人丙肝較多見，約占老年病毒性肝炎的30％-50％丙肝慢性化傾向較乙肝明顯

1年內(nèi)的慢性轉(zhuǎn)化率可達(dá)64.7％

2年后的慢性轉(zhuǎn)化率也有46％-48％，甚至更高。慢性丙肝易進(jìn)展為肝硬化

10年內(nèi)30%進(jìn)展為肝硬化

20年內(nèi)65%進(jìn)展為肝硬化，并可迅速演變成肝癌。

四、預(yù)防策略與措施

防制原則與乙肝基本相同但因病毒變異頻繁,目前尚無有效疫苗以切斷傳播途徑為主

第三節(jié)丙型肝炎第四節(jié)丁型肝炎

丁型肝炎病毒(HDV)

以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?/p>

HDV須與HBV聯(lián)合感染或重疊感染才能致病第四節(jié)丁型肝炎病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施一、病原學(xué)

完整的HDV顆粒

HDV基因組和抗原（HDAg）所組成的核殼體，包膜是HBsAg

單股負(fù)鏈、環(huán)狀RNA

1700個(gè)核苷酸穩(wěn)定，不易變異

第四節(jié)丁型肝炎

缺陷病毒復(fù)制需要HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，并協(xié)助其組裝、成熟、分泌和釋放

1個(gè)血清型抗-HDVIgM：用于早期診斷抗-HDVIgG：診斷慢性HDV感染的血清學(xué)標(biāo)志

第四節(jié)丁型肝炎二、流行過程

傳染源丁肝病人無癥狀攜帶者第四節(jié)丁型肝炎傳播途徑與乙肝類似人群易感性普遍易感

三、流行特征

全球分布

HDV感染高度流行區(qū)

地中海地區(qū)、中東、中亞、西非、南美亞馬遜河盆地和南太平洋某些島嶼我國(guó)城市>農(nóng)村無性別、年齡差異第四節(jié)丁型肝炎HDV患病率高中等低極低沒有數(shù)據(jù)臺(tái)灣太平洋島國(guó)圖14丁肝感染的地理分布57HDV感染低流行區(qū)，抗HDV的平均檢出率為1.15%主要表現(xiàn)-慢性HBV和重型肝炎的合并感染乙肝病程越長(zhǎng)，病情越重,合并HDV感染的機(jī)會(huì)越大。四、預(yù)防策略與措施

主要防制措施與乙肝相同接種乙肝疫苗加強(qiáng)獻(xiàn)血管理防止HBV攜帶者和HDV攜帶者密切接觸第四節(jié)丁型肝炎第五節(jié)戊型肝炎

戊型肝炎病毒(HEV)

糞-口途徑傳播的以肝臟損害為主的急性傳染病

病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第五節(jié)戊型肝炎一、病原學(xué)杯狀病毒科結(jié)構(gòu)無包膜、直徑27～34nm、20面體表面有鋸齒狀刻缺和突起的圓球狀顆粒實(shí)心和空心兩種顆粒單股正鏈RNA7,200個(gè)核苷酸,3個(gè)開放讀碼框架抵抗力不穩(wěn)定，對(duì)高鹽、氯化銫和氯仿敏感反復(fù)凍融易降解

4～8℃、3～5d病毒滴度

第五節(jié)戊型肝炎二、流行過程

傳染源

潛伏末期和急性期病人(臨床型、亞臨床型和隱性感染)傳播途徑經(jīng)糞-口途徑傳播人群易感性

人對(duì)HEV普遍易感抗體抗-HEV：中和病毒

第五節(jié)戊型肝炎三、流行特征

地區(qū)分布世界性分布亞、非、中美洲的發(fā)展中國(guó)家我國(guó)北方>南方、東部>西部、農(nóng)村>城市時(shí)間分布明顯的季節(jié)性，多見于雨季或洪水后人群分布多青壯年，高發(fā)年齡在15～35歲,一般男性患病>女性孕產(chǎn)婦罹患率病死率第五節(jié)戊型肝炎64戊肝在我國(guó)流行有地域性主要侵犯青壯年老人和兒童發(fā)病較少大多數(shù)發(fā)病后4周內(nèi)能自愈無慢性攜帶者(chroniccarrier)四、預(yù)防策略與措施

與甲肝基本相同

應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施

第五節(jié)戊型肝炎表5我國(guó)病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點(diǎn)的比較

比較項(xiàng)目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原學(xué)病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力較腸道病毒強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)弱弱流行過程傳染源急性期病人和亞臨床感染者病人和帶毒者同乙肝同乙肝同甲肝傳播途徑糞-口途徑血、母嬰、性接觸傳播同乙肝與乙肝同同甲肝人群易感性易感，免疫力持久易感，部分免疫力持久易感，無免疫力易感，無免疫力易感，免疫力時(shí)間短我國(guó)流行特征地區(qū)性高高高低高城鄉(xiāng)差異農(nóng)村高農(nóng)村高無差別城市高農(nóng)村高季節(jié)性明顯無無無有高發(fā)年齡嬰幼兒兒童期青壯年>15歲人群，青壯年無差異15～35歲孕產(chǎn)婦性別無男高女略高無無家庭聚集性存在明顯存在無存在預(yù)防策略與措施原則切斷傳播途徑免疫預(yù)防為主防治兼顧切斷傳播途徑通過防制乙肝切斷傳播途徑主動(dòng)免疫甲肝疫苗乙肝疫苗無乙肝疫苗無被動(dòng)免疫人免疫球蛋白HBIG無無無第五節(jié)戊型肝炎病理病理上它們都具有整個(gè)肝臟彌散性受侵，細(xì)胞變性，壞死、再生、間質(zhì)炎癥及增生為主的改變。病毒性肝炎可引起以肝細(xì)胞為主黃疸和不同程度梗阻的黃疸

介紹：H

&

E染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯肝小葉PPV中央靜脈肝細(xì)胞索門管區(qū)臨床表現(xiàn)

-潛伏期甲型肝炎為30天乙型肝炎為70～80天丙型肝炎為7周丁型肝炎為4～20周戊型肝炎為36天左右此后出現(xiàn)急性肝炎若病程延長(zhǎng)超過6個(gè)月或疾病反復(fù)發(fā)作者轉(zhuǎn)為慢性肝炎。

臨床表現(xiàn)-臨床分型

*

⒈急性肝炎①急性無黃疸型；②急性黃疸型。老年人以黃疸型為主，約占90%，無黃疸型者只占8.6％-11.1％。⒉慢性肝炎①輕度②中度③重度。⒊重型肝炎①急性重型；②亞急性重型③慢性重型肝炎。以乙肝為主，約占77.1-92%，其他僅占17.4%-23.9%。⒋淤膽型肝炎。⒌肝炎肝硬化約占24.7％-37.6%。老年人病毒性肝炎的臨床特點(diǎn)*⒈老年肝炎病情重，易慢性化、治愈率低。老年人肝臟內(nèi)血流量較非老年人明顯減少肝臟的解毒和蛋白合成能力均降低肝細(xì)胞再生能力降低免疫功能低下:T細(xì)胞和B細(xì)胞功能減退，不能調(diào)動(dòng)體內(nèi)免疫因素對(duì)抗和清除病毒老年人病毒性肝炎的臨床特點(diǎn)*⒉重癥多，并發(fā)癥多。重型肝炎以慢性重型和亞急性重型為主,黃疸程度深。并發(fā)癥發(fā)生率高：血清白蛋白降低明顯，腹水多見；可見肝性腦病、肝腎綜合癥、消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

老年人病毒性肝炎的臨床特點(diǎn)*⒊慢性及隱匿性較多隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率積累發(fā)病往往隱襲，常無明確的過去史⒋淤膽型肝炎多見

約占24.6%～38%易誤診為肝外梗阻性黃疸。老年人病毒性肝炎的臨床特點(diǎn)*⒌預(yù)后差、死亡率高老年人心、肺、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾病,常加重肝炎病情，影響患者的預(yù)后。并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合癥、消化道大出血和腦水腫者，預(yù)后極差。病死率明顯高于非老年肝炎，老年重型肝炎的病死率可達(dá)80%。診斷和鑒別診斷⒈急性肝炎

流行病學(xué)資料（接觸史、注射史和輸血制品史）癥狀體征:消化道癥狀、發(fā)熱、疲乏無力和黃疸，肝腫大實(shí)驗(yàn)室檢查:谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高和凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)病原學(xué)檢測(cè)并排除其他疾病，即可做出診斷。診斷和鑒別診斷

⒉慢性肝炎

既往有乙肝、丙肝、丁肝病史或HBsAg攜帶史，或急性肝炎病程超過半年，目前仍有肝炎癥狀、體征和肝功能異常者，可診斷為慢性肝炎以往無明確肝炎病史，影像學(xué)、腹腔鏡或肝細(xì)胞病理檢查呈慢性肝炎的改變，可診斷無明確肝炎病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)結(jié)果綜合分析也可以做出診斷。診斷和鑒別診斷⒊重型肝炎

--急性重型肝炎：①急性黃疸型肝炎；②癥狀體征：起病10d內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀（肝性腦?、蚨纫陨?，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%。同時(shí)肝濁音區(qū)進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，肝功能明顯異常（

TBIL>171umol/L）昏迷前驅(qū)癥狀：行為反常，性格改變，意識(shí)障礙和精神異常具有嚴(yán)重消化道癥狀（食欲缺乏或頻繁嘔吐和腹脹呃逆）、極度乏力伴有昏迷前驅(qū)癥狀，并排除其他原因者，應(yīng)考慮本病。

診斷和鑒別診斷⒊重型肝炎

--亞急性重型肝炎：①急性黃疸型肝炎；②起病10d以上出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%。

同時(shí)具備以下之一：Ⅱ度以上肝性腦病，昏迷前驅(qū)癥狀黃疸迅速上升(TBIL>171umol/L)，肝功能嚴(yán)重?fù)p害(ALT升高或膽酶分離、白球比例倒置）?！叭摺卑Y狀，即高度乏力、高度食欲不振或惡心嘔吐和高度腹脹及腹水，有明顯的出血傾向。診斷和鑒別診斷⒊重型肝炎

--慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎；有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原攜帶史；或無病史但影像學(xué)、腹腔鏡、肝穿活檢支持慢性肝炎者診斷和鑒別診斷⒋淤膽型肝炎

起病類似急性黃疸型肝炎。癥狀輕，明顯肝腫大，皮膚瘙癢，大便發(fā)白。血膽紅素升高明顯，以直接膽紅素升高為主，表現(xiàn)為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸>三周以上，排除其他梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生臨床癥狀者為慢性淤膽型肝炎。診斷和鑒別診斷⒌肝炎肝硬化

慢性肝炎患者+門脈高壓證據(jù)（靜脈曲張、腹水）影像學(xué)檢查：肝臟縮小、脾臟大、門靜脈和脾靜脈增寬排除門脈高壓其他原因者，即可診斷為肝硬化。早期肝硬化癥狀不典型，須依靠病理。生化學(xué)檢查

-血清轉(zhuǎn)氨酶:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（γGT）：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度-

血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)-

凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA）：反映肝臟凝血因子合成功能-

膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考-

白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考-

甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC

-血氨測(cè)定：有助于肝性腦病的診斷五、實(shí)驗(yàn)室檢查83病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)HAV：糞便中查見HAV顆粒；血清中查見HAVIgM或抗HAV自病初至恢復(fù)期效價(jià)至少增長(zhǎng)4倍

HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBcIgG和抗-HBcIgM，HBVDNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況HCV：HCVIgM、HCVIgG、HCV-RNA測(cè)定HDV：抗原和抗體可同時(shí)存在于血清中，HDV–RNA是確診敏感指標(biāo)HEV：檢測(cè)糞便或血液中的HEV；抗HEVIgM和IgG實(shí)驗(yàn)室檢查治療

急性肝炎最主要措施是絕對(duì)臥床休息對(duì)胃腸道癥狀或黃疽明顯或病情嚴(yán)重者，可給予護(hù)肝藥物治療。慢性肝炎治療目的在于阻止進(jìn)行性肝功損害，肝硬化和原發(fā)性肝癌的發(fā)生。目前采用抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、改善肝功能和抗肝纖維化等綜合療法其中主要措施是抗病毒治療。慢性乙型肝炎-HBV持續(xù)感染引起的肝慢性炎癥壞死性疾病輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常者中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素＞85.5mol/L、凝血酶原活動(dòng)度60%

-

40%三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型HBV血清學(xué)檢測(cè)-

HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBcIgG和抗-HBc-

HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)：酶免疫法(EIA)、放射免疫

法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學(xué)發(fā)光法-

HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBs轉(zhuǎn)陽-

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBe轉(zhuǎn)陽五、實(shí)驗(yàn)室檢查HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)HBVDNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況HBV基因分型方法：基因型特異性引物PCR法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測(cè)定法HBsAg耐藥突變株檢測(cè)：HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí)PCR法、線性探針反向雜交法等五、實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行

B

超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描

(CT)

和磁共振成像

(MRI)

等檢查影像學(xué)檢查的主要目的：鑒別診斷監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等六、影像學(xué)診斷慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除

HBV

，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、

HCC

及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間七、治療七、治療慢性乙肝治療抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對(duì)癥治療抗病毒是關(guān)鍵抗病毒治療的一般適應(yīng)證：

①HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷貝/ml

②ALT≥2×ULN；如IFN治療，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN③ALT＜2×ULN但肝組織學(xué)KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療七、治療單項(xiàng)應(yīng)答

-

病毒學(xué)應(yīng)答：指血清HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或

低于檢測(cè)下限，或較基線下降≥2log10

-

血清學(xué)應(yīng)答：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)

換，或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換-

生化學(xué)應(yīng)答：指血清ALT和AST水平恢復(fù)正常-

組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程

度改善達(dá)到某一規(guī)定值七、治療--抗病毒治療應(yīng)答時(shí)間順序應(yīng)答

-

初始或早期應(yīng)答：治療12周時(shí)的應(yīng)答-

治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答-

持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，

療效維持不變，無復(fù)發(fā)-

維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢

測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，或ALT正常七、治療--抗病毒治療應(yīng)答時(shí)間順序應(yīng)答

-

反彈：達(dá)到初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下，

HBVDNA

水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽

性，可有或無

ALT

升高。有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常

后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除

由其他因素引起的ALT和AST升高

-

復(fù)發(fā)：達(dá)到治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后

HBVDNA

重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后再

度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT和AST升高七、治療--抗病毒治療應(yīng)答

有下列因素可取得較好療效：①治療前高

ALT

水平；②HBVDNA＜2×108

拷貝/ml；③女性；④病程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對(duì)治療依從性好；⑧無HCV、HDV或HIV合并感染者。-

治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要七、治療--干擾素治療的抗病毒療效預(yù)測(cè)因素重組干擾素：IFN1b、IFN2a、IFN2b復(fù)合干擾素：C-IFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成IFN)長(zhǎng)效干擾素：PegIFN-2a、(PegIFN-2b)-

聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)以減少抗體、阻止

蛋白降解、降低給藥頻率、延長(zhǎng)藥物半衰期-

派羅欣?(40KD)：有限分布，固定單一劑量給藥

佩樂能?(12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素七、治療--干擾素治療

主要通過與細(xì)胞膜上的干擾素受體結(jié)合，誘生多種抗病毒蛋白，阻礙病毒核酸和蛋白的合成，從而抑制病毒復(fù)制還具有免疫調(diào)節(jié)和增強(qiáng)免疫活性細(xì)胞的作用。目前主要用于HBV、HCV、HDV的治療。干擾素的不良反應(yīng)-

流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等-

一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少

如NEU絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.75×109/L，PLT＜30×109/L，應(yīng)停藥-

精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀-

干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病-

其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等七、治療--干擾素治療主要通過抑制病毒的DNA-P或逆轉(zhuǎn)錄酶的活性,使病毒的復(fù)制受到抑制。拉米夫定(lamivudine)-

隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)-

在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要為血清肌酐升

高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)恩替卡韋(entecavir)-

研究表明對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0七、治療--核苷(酸)類似物治療免疫調(diào)節(jié)治療是慢