《臨床診斷基本技能》考評(píng)方式與標(biāo)準(zhǔn)

《臨床診斷基本技能》考評(píng)方式與標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)和《臨床診斷基本技能》課程的性質(zhì)等，以國(guó)家職業(yè)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，制定了以職業(yè)綜合能力和職業(yè)素質(zhì)考核為主線，知識(shí)、能力、素質(zhì)全面全程考核的校內(nèi)考試體系。一、考核評(píng)價(jià)原則按照整體評(píng)價(jià)原則，課程評(píng)價(jià)既關(guān)注結(jié)果性評(píng)價(jià)，又關(guān)注過程性評(píng)價(jià)；既關(guān)注統(tǒng)一性評(píng)價(jià)，又關(guān)注特質(zhì)性評(píng)價(jià)；既關(guān)注終結(jié)性評(píng)價(jià)，又關(guān)注發(fā)展性評(píng)價(jià)。建立評(píng)價(jià)內(nèi)容全面、評(píng)價(jià)主體多元、評(píng)價(jià)方法綜合的評(píng)價(jià)思路。在評(píng)價(jià)內(nèi)容上，實(shí)施知識(shí)、能力、素質(zhì)的全面評(píng)價(jià)；在評(píng)價(jià)主體上，實(shí)施學(xué)生自評(píng)、小組互評(píng)、教師評(píng)價(jià)等多元評(píng)價(jià)方式；在評(píng)價(jià)方法上，注重學(xué)習(xí)過程與學(xué)習(xí)結(jié)果的形成性評(píng)價(jià)，實(shí)施筆試、口試、面試、人機(jī)對(duì)話等綜合考核辦法。二、考核比例構(gòu)成為了有效達(dá)到課程目標(biāo)，所有內(nèi)容盡量圍繞臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試考證和臨床工作實(shí)際要求進(jìn)行，主要考核學(xué)生的綜合應(yīng)用能力和綜合素質(zhì)?？荚嚳傇u(píng)成績(jī)見下表：理論知識(shí)50％期末筆試成績(jī)60％作業(yè)20％學(xué)習(xí)態(tài)度20％技能成績(jī)50％期末綜合技能考核成績(jī)60％平時(shí)隨堂技能考核成績(jī)20％職業(yè)素質(zhì)20％總評(píng)100分期末綜合技能考核與臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試接軌，實(shí)行多站式考試，考核項(xiàng)目、考核方式和分?jǐn)?shù)權(quán)重見下表。序號(hào)綜合技能考核項(xiàng)目考核方式成績(jī)配比1病史采集隨機(jī)抽題，口試20％2體格檢查和穿刺技術(shù)隨機(jī)抽題，操作面試40％3心肺聽診計(jì)算機(jī)考試10％4心電圖診斷計(jì)算機(jī)考試10％5X線、CT圖像診斷計(jì)算機(jī)考試20％三、綜合技能考試項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第一站：病史采集隨機(jī)抽取一題，口試，考試時(shí)間5分鐘，滿分100分，占總評(píng)成績(jī)的20％（一）簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，發(fā)熱2天。要求：圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。1.問診內(nèi)容（90分）（1）發(fā)熱時(shí)間，體溫多少，發(fā)熱的特點(diǎn)（30分）（2）有無病因或誘因（10分）（3）其他伴隨癥狀（10分）（4）飲食、睡眠、大小便、體重的變化情況（10分）（5）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查和治療，治療效果如何（10分）（6）有無食物、藥物過敏史（10分）（7）既往疾病史、有無傳染病接觸史（10分）2.問診方法與技巧（10分）（1）條理性差、沒有圍繞病情詢問或不能抓住重點(diǎn)（扣5分）（2）問診語言不恰當(dāng)或暗示性提問、誘問或逼問（扣5分）（二）簡(jiǎn)要病史：女性，17歲，水腫2天。要求：圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。1.問診內(nèi)容（90分）（1）水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位（10分）（2）水腫的特點(diǎn)：是否對(duì)稱性、是否凹陷性、與體位及活動(dòng)的關(guān)系，（20分）（3）有無病因或誘因，水腫與藥物、飲食、月經(jīng)等的關(guān)系（10分）（4）其他伴隨癥狀（10分）（5）飲食、睡眠、大小便、體重的變化情況（10分）（6）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查和治療，治療效果如何（10分）（7）有無食物、藥物過敏史（10分）（8）既往疾病史、傳染病接觸史、家族史（10分）2.問診方法與技巧（10分）（1）條理性差、沒有圍繞病情詢問或不能抓住重點(diǎn)（扣5分）（2）問診語言不恰當(dāng)或暗示性提問、誘問或逼問（扣5分）（三）簡(jiǎn)要病史：男性，64歲，反復(fù)咳嗽、咳痰5年，加重1周。要求：圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。1.問診內(nèi)容（90分）（1）咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加劇），咳嗽的音色（10分）（2）痰的顏色、性狀、痰量、氣味（20分）（3）有無病因或誘因（10分）（4）其他伴隨癥狀（10分）（5）飲食、睡眠、大小便、體重的變化情況（10分）（6）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查和治療，治療效果如何（10分）（7）有無食物、藥物過敏史，吸煙史（10分）（8）既往疾病史、傳染病接觸史、家族史（10分）2.問診方法與技巧（1分）（1）條理性差、沒有圍繞病情詢問或不能抓住重點(diǎn)（扣5分）（2）問診語言不恰當(dāng)或暗示性提問、誘問或逼問（扣5分）（四）簡(jiǎn)要病史：女性，28歲，間斷性咯血伴膿痰1周。要求：圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容1.問診內(nèi)容（90分）（1）問清是血液是咳出的還是嘔出的，以明確是咯血還是嘔血；咯血的次數(shù)、量，血的顏色和性狀（2分）（2）痰的顏色、性狀、痰量和氣味（10分）（3）有無病因或誘因（10分）（4）其他伴隨癥狀（10分）（5）飲食、睡眠、大小便、體重的變化情況（10分）（6）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查和治療，治療效果如何（10分）（7）有無食物、藥物過敏史，月經(jīng)史（10分）（8）既往疾病史、傳染病接觸史、家族史（10分）2.問診方法與技巧（10分）（1）條理性差、沒有圍繞病情詢問或不能抓住重點(diǎn)（扣5分）（2）問診語言不恰當(dāng)或暗示性提問、誘問或逼問（扣5分）（五）簡(jiǎn)要病史：男性，36歲，大便帶血3天。要求：圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。（1）便血的次數(shù)、量，血的顏色和性狀（20分）（2）有無病因或誘因：如有無飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。（10分）（3）患者的一般情況：如有無口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀，有無暈厥等。（10分）（4）其他伴隨癥狀（10分）（5）飲食、睡眠、大小便、體重的變化情況（10分）（6）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查和治療，治療效果如何（10分）（7）有無食物、藥物過敏史，服藥史，毒物接觸史（10分）（8）既往疾病史、傳染病接觸史、家族史（10分）2.問診方法與技巧（10分）（1）條理性差、沒有圍繞病情詢問或不能抓住重點(diǎn)（扣5分）（2）問診語言不恰當(dāng)或暗示性提問、誘問或逼問（扣5分）第二站：體格檢查隨機(jī)抽取一題，操作面試，考試時(shí)間10分鐘，滿分為20分一、血壓間接測(cè)量法、眼球運(yùn)動(dòng)與對(duì)光反射檢查（20分）（一）血壓間接測(cè)量法（12分）1.檢查血壓計(jì)：測(cè)量前先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。血壓計(jì)的汞柱應(yīng)直立不可偏斜。（1分）2.肘部位置正確：受檢者取坐位或仰臥，被檢測(cè)的上肢裸露伸直外展，肘部與右心房同一水平。（2分）3.血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜：測(cè)量前先將袖帶內(nèi)空氣完全放出，將袖帶展平縛于受檢者上臂，袖帶下緣距肘窩約2～3cm，氣袖綁扎松緊度適宜（2分）4.聽診器胸件放置正確：在肘窩偏內(nèi)側(cè)觸診肱動(dòng)脈搏動(dòng)，將聽診器胸件置于肘窩處肱動(dòng)脈表面，聽診器胸件不能塞進(jìn)袖帶里（3分）5.測(cè)量過程流暢，讀數(shù)正確(收縮壓／舒張壓mmHg)（3分）6.關(guān)好血壓計(jì)的水銀開關(guān)。（1分）（二）眼球運(yùn)動(dòng)檢查（4分）1.檢查者置目標(biāo)物如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30～40cm，囑受檢查頭不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)（2分）2.一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行（2分）（三）對(duì)光反射檢查（4分）1.直接對(duì)光反射：將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（2分）2.間接對(duì)光反射：檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住兩眼之間的光線，用光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大（2分）二、甲狀腺觸診、氣管觸診（20分）（一）甲狀腺觸診（13分）1.甲狀腺觸診手法正確（10分）（1）甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊（2分）。（2）甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）（3）后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣2分）2.能正確描述甲狀腺觸診的結(jié)果。（1分）3.提問：如果觸及甲狀腺，應(yīng)描述哪些內(nèi)容？（2分）答：應(yīng)描述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、質(zhì)地、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等。（二）氣管觸診（7分）1.檢查氣管方法、部位正確（4分）檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間；或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。并能表達(dá)氣管正中或偏移2.能正確描述氣管觸診的結(jié)果。（1分）3.提問：氣管移位見于哪些情況？（2分）答：氣管移向健側(cè)見于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤等；氣管移向患側(cè)見于肺不張，胸膜粘連增厚等。三、肺部觸診（20分）（一）提問：肺部觸診的內(nèi)容有哪些？（3分）答：肺部觸診的內(nèi)容有胸廓擴(kuò)張度、語音震顫和胸膜摩感。（二）觸診胸廓擴(kuò)張度（4分）1.觸診方法正確（3分）前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對(duì)比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。（也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推）。2.能正確描述觸診的結(jié)果。（1分）（三）觸診語音震顫（10分）1.觸診方法正確（6分）檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度音調(diào)重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音（3分）。自上至下，從內(nèi)而外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、強(qiáng)弱（3分）。2.能正確描述語音震顫觸診的結(jié)果。（1分）3.提問：①一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么疾病？（1分）②一側(cè)胸部語顫減弱或消失常見于什么疾??？（3分）答：一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于肺實(shí)變、肺大空洞。一側(cè)胸部語顫減弱常見于一側(cè)肺炎、胸膜炎、胸膜粘連、胸腔積液、氣胸、肺不張等。（四）觸診胸膜摩擦感（3分）1.操作手法同胸廓擴(kuò)張度觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（2分）2.能正確描述胸膜摩擦感觸診的結(jié)果。（1分）四、肺部聽診（20分）（一）肺部聽診的方法、順序正確（7分）1.手持聽診器胸件手勢(shì)正確。（1分）2.聽診順序正確。（6分）聽診的順序由肺尖開始（1分），自上而下分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（1分）。囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時(shí)可作深呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診（1分）。（二）提問：肺部聽診的內(nèi)容有哪些？（5分）答、肺部聽診的內(nèi)容有正常呼吸音（1分）、異常呼吸音（1分）、啰音（1分）、語音共振（1分）、胸膜摩擦音（1分）。（三）在正常人身上指出三種正常呼吸音的聽診部位（8分）1.支氣管呼吸音聽診部位在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（3分）2.支氣管肺泡呼吸音聽診部位在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部（3分）3.除支氣管呼吸音和混合呼吸音聽診部位外，肺的其余部分均為肺泡呼吸音，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，其次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱（2分）五、心臟相對(duì)濁音界叩診（20分）（一）叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）1.被檢查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。（1分）2.以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均勻叩擊板指，并且由外向內(nèi)逐漸移動(dòng)板指，以聽到聲音由清音變濁音來確定心濁音界。（1分）（二）心臟叩診順序、方法正確（8分）1.先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。（2分）2.叩診左界從心尖搏動(dòng)外2～3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（3分）3.右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（3分）（三）標(biāo)出胸骨中線與左鎖骨中線，在胸廓體表測(cè)量出心濁音界大?。?分）（四）說出正常成人心臟相對(duì)濁音界的大?。?分）右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9（注：左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）六、心臟聽診（20分）（一）在被檢查者身上能正確指出5個(gè)瓣膜聽診區(qū)的位置（5分）1.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（1分）2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）3.主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）4.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）5.三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（1分）（二）聽診順序正確（5分）通常的聽診順序是從心尖區(qū)開始，逆時(shí)針方向依次聽診：心尖區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)。（三）說出心臟聽診的內(nèi)容（6分）心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、額外心音（1分）、心臟雜音（1分）、心包摩擦音（1分）等。（四）提問：如果聽到心臟雜音，應(yīng)描述雜音的哪些聽診要點(diǎn)？（4分）答：應(yīng)描述雜音最響部位與傳導(dǎo)方向（1分）、時(shí)期（1分）、性質(zhì)（1分）、強(qiáng)度與形態(tài)（0.5分）、體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響（0.5分）。七、腹部體表標(biāo)志、分區(qū)及腹部視診（20分）（一）在人體上指出腹部體表標(biāo)志及分區(qū)（8分）1.腹部體表標(biāo)志：肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（1分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝（0.5分）、臍（0.5分）2.腹部分區(qū)：四區(qū)法（2分）、九區(qū)法（2分）。（二）腹部視診（6分）1.被檢查者取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，正確暴露全腹部，雙腿屈曲（2分）2.檢查者立于右側(cè)，自上而下視診全腹（2分）3.有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，診視者應(yīng)將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向進(jìn)行觀察。2分）（三）能表述腹部視診的內(nèi)容（6分）腹部外形（1分）、呼吸運(yùn)動(dòng)（1分）、腹壁皮膚（1分）、腹壁靜脈（1分）、胃腸型和蠕動(dòng)波（1分）以及疝（1分）等。八、肝臟觸診和肝上下界叩診（20分）（一）肝臟觸診（15分）1.提問：肝臟觸診的方法有哪幾種？（4分）答：?jiǎn)问钟|診法，雙手觸診法，鉤手觸診法（適用于兒童和腹壁薄軟者），沖擊觸診法（適用腹水者）2.雙手觸診法檢查肝臟（8分）被檢查者取低枕仰臥位，雙腿屈曲，兩手自然置于身體兩側(cè)。正確暴露腹部（1分）。檢查者左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部。右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方（2分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止（3分）。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣（2分）。3.提問：觸及肝臟時(shí)應(yīng)描述哪些內(nèi)容？（3分）答：觸及肝臟時(shí)應(yīng)描述其大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)、有無肝震顫和肝區(qū)摩擦感（二）肝臟叩診（5分）1.肝上界：沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界。（2分）2.肝下界：確定肝下界時(shí)，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。（2分）3.測(cè)量肝上下徑的長(zhǎng)度，判斷是否正常。（1分）九、脾區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、肋脊角叩診（20分）（一）脾濁音區(qū)的叩診（6分）宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行。被檢查者仰臥或右側(cè)臥位，檢查者用指指叩診法沿左腋中線由上向下輕叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為脾區(qū)邊緣；然后繼續(xù)向前叩診，當(dāng)變?yōu)楣囊魰r(shí)（胃泡鼓音區(qū))，即為脾前緣（3分）。正常脾臟濁音區(qū)為腋中線第9～11肋之間，其長(zhǎng)度約4～7cm，前方不超過腋前線。（3分）（二）叩診移動(dòng)性濁音（8分）1.檢查方法正確（6分）讓被檢查者仰臥，檢查者自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥，再度叩診如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)（3分）。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)（3分）。2.提問：出現(xiàn)移動(dòng)性濁音說明什么？（2分）答：當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。（三）脊肋角叩擊痛檢查（6分）1.檢查方法正確（4分）檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū))，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背一至二下，詢問被檢查者有無疼痛。2.提問：肋脊角有叩擊痛考慮什么？（2分）答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎等。十、腹壁反射檢查、肱二頭肌反射和膝反射檢查（20分）（一）腹壁反射檢查（8分）1.檢查方法正確（5分）檢查時(shí)，患者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下、臍水平及腹股溝上的方向，由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。2.說出上中下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8節(jié)、胸髓9～10節(jié)、胸髓1l～12節(jié)。（3分）（二）肱二頭肌反射（6分）1.檢查方法正確（5分）被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。2.說出反射中樞為頸髓5～6節(jié)。（1分）（三）膝腱反射（6分）1.檢查方法正確（5分）坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（5分）2.說出反射中樞為腰髓2～4節(jié)。（1分）十一、腦膜剌激征檢查（20分）（一）提問：腦膜刺激征包括哪些征象？（3分）答：腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征。（二）頸強(qiáng)直檢查（5分）1.檢查方法正確：被檢查者去枕仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作，使頦部接近胸部。（3分）2.考生口述何為頸強(qiáng)直：被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。（2分）（三）Kernig征檢查（6分）1.檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈曲成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿作屈伸活動(dòng)數(shù)次后，抬高小腿。（4分）2.考生口述何為Kernig征陽性：正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。（2分）（四）Brudzinski征檢查（6分）1.檢查方法正確：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽性。（4分）2.考生回答腦膜刺激征陽性的臨床意義：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等。（2分）第三站：穿刺技術(shù)隨機(jī)抽取一題，操作面試，考試時(shí)間15分鐘，滿分為20分一、患者男性，50歲，右側(cè)大量胸膜腔積液，現(xiàn)請(qǐng)你實(shí)施胸膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（20分)1.術(shù)前準(zhǔn)備充分（2分）（1）術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，測(cè)量血壓（1分）（2）物品準(zhǔn)備齊全，工作服、口罩、帽子穿戴整齊（1分）2.患者體位與穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）（1）模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上（1分）（2）穿刺點(diǎn)選在患側(cè)背部叩診實(shí)音最明顯部位，一般取肩胛線或腋后線第7～8肋間（2分）3.常規(guī)消毒、戴手套、鋪巾、局麻，嚴(yán)格無菌操作（7分）（1）常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15cm（2分)（2）正確戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾（2分）（3）抽取2％利多卡因3～4ml在穿刺點(diǎn)的下—肋上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉（3分)4.模擬穿刺操作正確（6分)（1）以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示進(jìn)入胸腔（2分)（2）助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，然后接好注射器、松開血管鉗，抽吸少許胸水置于無菌試管中，以備送檢。首次抽液不超過600ml，以后每次不超過l000ml（3分)（3）抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺點(diǎn)消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定（1分)5.術(shù)后處理正確（2分)（1）術(shù)后再次測(cè)血壓，囑病人臥床休息，觀察病情變化（1分)（2）清潔器械及操作場(chǎng)所，標(biāo)本及時(shí)送檢，做好穿刺記錄（1分)二、患者女性，40歲，近2個(gè)月來腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請(qǐng)你施行腹腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（20分)1.術(shù)前準(zhǔn)備（3分）（1）術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮（1分）（2）囑患者排空膀胱；測(cè)血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征（1分）（3）物品準(zhǔn)備齊全，工作服、口罩、帽子穿戴整齊（1分）2.穿刺點(diǎn)與體位選擇正確（3分）（1）平臥位時(shí)，選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)作穿刺點(diǎn)（1分）（2）半臥位時(shí)，可在臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處作穿刺（1分）（3）側(cè)臥位時(shí)，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺（1分）3.常規(guī)消毒、戴手套、鋪巾、局麻，嚴(yán)格無菌操作（6分）（1）常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15cm（2分)（2）正確戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾（2分）（3）抽取2％利多卡因3～4ml在穿刺點(diǎn)自皮膚至腹壁進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉（2分)4.模擬穿刺操作正確（6分）（1）左手固定穿刺部皮膚，右手持50ml注射器或腹腔穿刺針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）（2）穿刺抽液結(jié)束后，消毒針孔部位，紗布覆蓋稍用力壓迫片刻，加蝶形膠布固定（2分）（3）大量放液者一般不應(yīng)超過3000ml，放液后需用多頭腹帶加壓包扎（1分）5.術(shù)后處理正確（2分)（1）術(shù)后囑病人臥床休息，測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征（1分)（2）清潔器械及操作場(chǎng)所，標(biāo)本及時(shí)送檢，做好穿刺記錄（1分)三、患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請(qǐng)你施行腰椎穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)（20分)1.術(shù)前準(zhǔn)備（2分）（1）術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，測(cè)血壓（1分）（2）物品準(zhǔn)備齊全，工作服、口罩、帽子穿戴整齊（1分）2.穿刺點(diǎn)與體位選擇正確（2分）（1）體位：模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對(duì)面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。（1分）（2）穿刺點(diǎn)：以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3或第4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行（1分）3.常規(guī)消毒、戴手套、鋪巾、局麻，嚴(yán)格無菌操作（6分）（1）常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15cm（2分)（2）正確戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾（2分）（3）抽取2％利多卡因3～4ml在穿刺點(diǎn)自皮膚到椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉（2分)4.模擬穿刺操作正確（7分）（1）左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4～6cm，兒童則為2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。（3分）（2）正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180毫米水