2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童腹瀉病診療規(guī)范

兒童腹瀉病診療(zhěnliáo)規(guī)范

鄆城縣誠信醫(yī)院第一頁，共五十一頁。

【概述(ɡàishù)】第二頁，共五十一頁。

腹瀉病(diarrhea)是一組由多病原、多因素(yīnsù)引起的、以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的消化道綜合征，是兒童特別是嬰幼兒最常見疾病之一，以嬰幼兒尤其6月~2歲發(fā)病率最高，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。在我國，隨著生活水平的提高、衛(wèi)生狀況的改善，兒童腹瀉病的發(fā)生率有所下降，但其仍然危害著兒童的健康。第三頁，共五十一頁。

嬰幼兒易患腹瀉，主要與以下易感因素有關(guān)：①消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟；②生長發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重；③機(jī)體防御(fángyù)功能差；④腸道菌群失調(diào)；⑤人工喂養(yǎng)。第四頁，共五十一頁。

病因(bìngyīn)包括腸道內(nèi)感染性因素和非感染因素。第五頁，共五十一頁。

引起腸道內(nèi)感染的病原包括：①病毒：以輪狀病毒最常見，其他還有諾如病毒、札如病毒、腸腺病毒、星狀病毒、腸道病毒等；②細(xì)菌包括致瀉性大腸桿菌(致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、侵襲(qīnxí)性大腸桿菌、出血性大腸桿菌和粘附性大腸桿菌)、空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等；第六頁，共五十一頁。③真菌有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌；④寄生蟲有藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲。病毒(bìngdú)是感染性腹瀉最常見的病原，占80%。真菌性腸炎易發(fā)生于營養(yǎng)不良、長期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的兒童。第七頁，共五十一頁。

非感染因素包括：①喂養(yǎng)不當(dāng)；②癥狀性腹瀉(fùxiè)：由腸道外感染所致腹瀉(fùxiè)，如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等；③過敏性腹瀉(fùxiè)；④原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受；⑤氣候因素等。第八頁，共五十一頁。

【病史(bìnɡshǐ)要點(diǎn)】第九頁，共五十一頁。

1．腹瀉的起病、病程及發(fā)展過程(guòchéng)。

2．腹瀉每日次數(shù)、大便性狀(量、水分多少、粘液膿血)，有無酸臭和腥臭味，是否伴里急后重(或墜脹感)。

3．是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等其他消化系統(tǒng)癥狀。第十頁，共五十一頁。

4．進(jìn)食情況，是否伴口渴、喜飲、眼淚較少，尿量減少及其減少的程度，詢問最后一次排尿的時(shí)間。

5．是否伴全身感染中毒癥狀(發(fā)熱、精神萎靡、食欲減少等)，有無其他系統(tǒng)癥狀(如意識障礙、抽搐、皮疹等)。

6．入院(rùyuàn)前接受何種治療，補(bǔ)液方式、性質(zhì)和量。第十一頁，共五十一頁。

7．有無基礎(chǔ)疾病，或伴隨其他系統(tǒng)感染表現(xiàn)(如呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)感染等)及其治療情況。

8．詳細(xì)詢問病前喂養(yǎng)史、添加輔食史、腹瀉病人接觸史、不潔飲食史。第十二頁，共五十一頁。

9．發(fā)病的季節(jié)，當(dāng)?shù)赜袩o腹瀉(fùxiè)病的流行。

10．既往腹瀉(fùxiè)史，包括診斷及治療情況。第十三頁，共五十一頁。

【體檢(tǐjiǎn)要點(diǎn)】第十四頁，共五十一頁。

1．有無脫水表現(xiàn)：眼眶及前囟的凹陷程度、皮膚彈性、尿量、有無周圍循環(huán)衰竭等判斷有無脫水以及脫水的程度。注意(zhùyì)高滲性脫水表現(xiàn)為高熱、煩渴、煩躁、意識障礙、抽搐等細(xì)胞內(nèi)脫水表現(xiàn)，而脫水體征不明顯。第十五頁，共五十一頁。

2．腹部檢查：有無腹脹、腸型、蠕動(dòng)波、壓痛、肌緊張、反跳痛、腹部包塊、腹水征、腸鳴音活躍程度(chéngdù)等。

3．有無代謝性酸中毒表現(xiàn)：口唇櫻紅、呼吸深大、精神萎靡、呼出的氣體有丙酮味，注意小嬰兒表現(xiàn)不典型。第十六頁，共五十一頁。

4．有無低鉀血癥表現(xiàn)(包括在糾正脫水的過程中)：精神不振、無力、腹脹、腸鳴音減弱(jiǎnruò)、心音低鈍、心律失常、腱反射減弱(jiǎnruò)等。

5．有無腸道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有無皮疹。第十七頁，共五十一頁。

6．有無其他系統(tǒng)體征，如心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等其他腸道外并發(fā)癥，其中尤其(yóuqí)注意心臟并發(fā)癥。

7．營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良或病程長的患兒，還需注意有無肛周糜爛、直腸脫垂、維生素A、B族缺乏表現(xiàn)，如角膜混濁、畢脫氏斑、口角炎和口炎等。第十八頁，共五十一頁。

【輔助(fǔzhù)檢查】第十九頁，共五十一頁。

1．大便常規(guī)：①侵襲性細(xì)菌所致感染者大便為黃稀粘液便、粘液血絲便或膿血(nónɡxuè)便，顯微鏡下可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞。②病毒性腹瀉及產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎大便為黃稀水樣便，無粘液及膿血(nónɡxuè)，顯微鏡下無紅白細(xì)胞，或少許白細(xì)胞。③食餌性腹瀉大便為黃色糊狀大便，有不消化奶塊或食物，鏡下見較多脂肪滴。第二十頁，共五十一頁。

2．血清(xuèqīng)電解質(zhì)(血鈉、鉀、氯、鈣、鎂)及腎功能：有脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)檢測。血鈉可協(xié)助判斷脫水的性質(zhì)。

3．血漿滲透壓：有條件的單位應(yīng)進(jìn)行，判斷脫水的性質(zhì)。

4．血?dú)夥治觯褐卸让撍陨蠎?yīng)進(jìn)行。第二十一頁，共五十一頁。

5．大便涂片：可查找寄生蟲、霍亂弧菌、真菌(zhēnjūn)菌絲及孢子。

6．大便病毒學(xué)檢查：疑為病毒感染者需進(jìn)行檢測，如大便輪狀病毒抗原檢測。

7．大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：疑為細(xì)菌感染者需進(jìn)行。

8．大便還原糖試驗(yàn)：了解有無乳糖不耐受。第二十二頁，共五十一頁。9．食物過敏原檢測

10．腹部影像學(xué)檢查(jiǎnchá)(腹部X片或腹部B超)：腹脹者、腹痛劇者或有腹部異常體征者，了解有無并發(fā)癥(壞死性小腸結(jié)腸炎等)或外科急腹癥。

11．心電圖：尤其是病毒性腸炎疑并發(fā)心肌炎者。第二十三頁，共五十一頁。

【診斷要點(diǎn)(yàodiǎn)及鑒別診斷】第二十四頁，共五十一頁。

(一)診斷依據(jù)

1．大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血(nónɡxuè)便等。

2．大便次數(shù)較平時(shí)增多。第二十五頁，共五十一頁。

(二)根據(jù)病程分類

1．急性腹瀉(fùxiè)：病程在2周以內(nèi)。

2．遷延性腹瀉(fùxiè)：病程為2周~2月。

3．慢性腹瀉(fùxiè)：病程在2月以上。

第二十六頁，共五十一頁。

(二)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型

1．輕型：腹瀉不劇烈，不伴脫水，無中毒癥狀(zhèngzhuàng)。多因飲食不當(dāng)或腸道外感染所致。

2．中型：腹瀉較劇烈，伴輕或中度脫水或有輕度中毒癥狀(zhèngzhuàng)。

3．重型：腹瀉嚴(yán)重，伴有重度脫水或明顯中毒癥狀(zhèngzhuàng)，嚴(yán)重者可死亡。第二十七頁，共五十一頁。

(三)根據(jù)(gēnjù)病因分類

1．感染性腹瀉：病原體感染腸道而引起的腹瀉。進(jìn)一步根據(jù)(gēnjù)所致病原進(jìn)行命名，如輪狀病毒性腸炎、致病性大腸桿菌性腸炎等。

2．非感染性腹瀉：進(jìn)一步分為食餌性腹瀉、過敏性腹瀉、癥狀性腹瀉、乳糖不耐受等。第二十八頁，共五十一頁。

(四)各類腹瀉的診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)第二十九頁，共五十一頁。

1．病毒性腸炎

1)輪狀病毒性腸炎：①四季均可發(fā)病(fābìng)，流行季節(jié)為10月~次年2月，高峰年齡為6月~3歲，潛伏期2~3天；②起病急，以嘔吐、腹瀉為主要癥狀，大便次數(shù)多，為蛋花湯樣或稀水樣便；③腹瀉嚴(yán)重者伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；④可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降；⑤可伴流涕、輕咳等上呼吸道炎表現(xiàn)；⑥少數(shù)可并發(fā)肺炎、心肌炎或腦炎等；⑦自然病程為3~8天；⑧大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少，大便輪狀病毒抗原檢測陽性可確診。第三十頁，共五十一頁。

2)諾如病毒性腸炎：①各年齡組均可發(fā)病，是嬰幼兒腹瀉的常見病原，秋冬至冬春季節(jié)發(fā)病最多，潛伏期數(shù)小時(shí)~3天；②起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，大便次數(shù)與形狀與輪狀病毒性腸炎相似；③可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身癥狀；④病程2~7天；⑤大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少；⑥大便諾如病毒抗原檢測陽性(yángxìng)或RT-PCR檢測到諾如病毒則確診。第三十一頁，共五十一頁。

2．細(xì)菌性腸炎

1)產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎：①5~8月份為多，潛伏期1~2天；②腹瀉為主要癥狀，輕者大便次數(shù)稍多、大便形狀稍稀、排泄數(shù)次后即愈，病情較重者腹瀉頻繁、大便呈水樣或蛋花湯樣便；③可伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；④可伴嘔吐，但多無發(fā)熱及全身(quánshēn)癥狀；⑤病程多為3~7天；大便常規(guī)鏡檢可有少量白細(xì)胞；⑥大便培養(yǎng)可分離出產(chǎn)毒性大腸桿菌。第三十二頁，共五十一頁。

2)致病性大腸桿菌性腸炎：表現(xiàn)同產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎。

3)空腸彎曲菌腸炎：①6月~2歲嬰幼兒發(fā)病率較高，夏季多發(fā)；②可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適；③大便(dàbiàn)初為水樣，很快變?yōu)檎骋罕慊蛘骋耗撗?，有惡臭味；④大?dàbiàn)鏡檢見較多白細(xì)胞及多少不等的紅細(xì)胞。第三十三頁，共五十一頁。

4)鼠傷寒沙門菌腸炎：①2歲內(nèi)發(fā)病較多見；全年發(fā)病，6月~9月發(fā)病率較高；消化道傳播；可引起院內(nèi)流行；②潛伏期8~48小時(shí)；③以胃腸型或敗血癥型較多見，發(fā)熱、腹瀉為主要表現(xiàn)，有感染中毒癥狀；大便形狀多種多樣，可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便；④重癥可出現(xiàn)水、電解質(zhì)及代謝性酸中毒，甚至感染性休克(xiūkè)；敗血癥型可并發(fā)肺炎和其他化膿病灶；⑤常遷延反復(fù)；⑥大便鏡檢見較多白細(xì)胞及多少不等的紅細(xì)胞。第三十四頁，共五十一頁。

3．真菌性腸炎：以白色假絲酵母菌所致最常見。①多發(fā)生于2歲以下嬰幼兒；②腹瀉為主要癥狀，大便為黃色稀便、有泡沫及粘液(zhānyè)，可見豆腐渣樣細(xì)塊；③常伴鵝口瘡；④病程遷延；⑤大便鏡檢有真菌孢子及菌絲；⑥大便真菌培養(yǎng)陽性可確診。第三十五頁，共五十一頁。

(四)鑒別診斷

急性腹瀉需與外科急腹癥(腸套疊、急性闌尾炎及穿孔等)、壞死性小腸(xiǎocháng)結(jié)腸炎等相鑒別。

遷延性慢性腹瀉應(yīng)與生理性腹瀉、炎癥性腸病、腸結(jié)核等相鑒別。第三十六頁，共五十一頁。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

1．觀察脫水、代謝性酸中毒糾正(jiūzhèng)情況，并隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液方案。在液體治療過程中，必須防治低鉀血癥，佝僂病或營養(yǎng)不良兒童還需警惕低鈣血癥的發(fā)生。

2．復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治?。第三十七頁，共五十一頁?/p>

3．密切觀察腹瀉和嘔吐的次數(shù)、量及形狀，以準(zhǔn)確評估體液丟失量，同時(shí)掌握進(jìn)食情況及液體總攝入量，以正確估計(jì)每日水和電解質(zhì)的繼續(xù)損失量、判斷治療效果，制定進(jìn)一步液體治療方案。

4．注意發(fā)熱等全身癥狀(zhèngzhuàng)、呼吸道表現(xiàn)、心臟體征、肛周皮炎等。

5．大便性狀改變情況，腹瀉與進(jìn)食某種食物的關(guān)系。第三十八頁，共五十一頁。

【治療(zhìliáo)】第三十九頁，共五十一頁。

(一)急性腹瀉

1．調(diào)整飲食：①母乳喂養(yǎng)者，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。②牛奶喂養(yǎng)者，可以等量米湯或稀釋牛奶。③病毒性腹瀉合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方(pèifāng)奶、豆類或淀粉類代乳品。④嘔吐劇烈者，可暫禁食4~6小時(shí)(不禁水)。⑤腹瀉停止后，逐步恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。第四十頁，共五十一頁。

2．糾正脫水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)和代謝性酸中毒(見液體治療)第四十一頁，共五十一頁。

3．合理用藥

1)控制感染：①水樣便腹瀉多為病毒感染所致(suǒzhì)(70%)，一般不用抗生素；伴有嚴(yán)重感染中毒癥狀，不能用脫水解釋時(shí)，應(yīng)選用抗生素。②粘液便、粘液血絲便或膿血便多由侵襲性細(xì)菌所致(suǒzhì)，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致(suǒzhì)感染選用抗G-菌抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)酯類藥物。金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原用抗生素，根據(jù)病原選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥。③癥狀性腹瀉應(yīng)積極治療原發(fā)感染。第四十二頁，共五十一頁。

2)微生態(tài)制劑：雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌等，有助于腸道正常菌群的恢復(fù)，抑制病原菌定植和侵襲。

3)粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散。

4)抗分泌治療(zhìliáo)：消旋卡多曲可用于腸毒素性腹瀉。第四十三頁，共五十一頁。

5)補(bǔ)鋅治療：6月齡以下兒，補(bǔ)元素(yuánsù)鋅10mg/d；6月齡以上者，補(bǔ)元素(yuánsù)鋅20mg/d；共10~14天。

6)避免用止瀉劑。第四十四頁，共五十一頁。

(二)遷延性和慢性(mànxìng)腹瀉第四十五頁，共五十一頁。

多伴有營養(yǎng)不良和其他(qítā)并發(fā)癥，病因復(fù)雜，在積極尋找病因的同時(shí)，采取綜合治療。

1)預(yù)防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。第四十六頁，共五十一頁。

2)營養(yǎng)治療：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，牛奶喂養(yǎng)著調(diào)整飲食，保證足夠熱能；②乳糖(rǔtánɡ)不耐受者，采用去雙糖飲食，可選用豆?jié){、酸奶或去乳糖(