2022年醫(yī)學(xué)專題-二尖瓣狹窄心臟增大呈梨形左心房和右心室增大肺淤血

第二節(jié)風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕性心臟病(rheumaticheartdisease)為常見心臟病之一。多發(fā)生(fāshēng)于20-40歲，女性略多。各個瓣膜均可損害，但以二尖瓣為常見，其次為主動脈瓣及三尖瓣，而肺動脈瓣少見?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》1***第一頁，共四十三頁。一、二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄(mitralstenosis)的主要病理改變?yōu)榘戥h(huán)瘢痕收縮，瓣葉增厚融合，瓣膜表面粗糙硬化(yìnghuà)，有小贅生物以及腱索縮短和粘連。《放射(fàngshè)診斷學(xué)》2***第二頁，共四十三頁。

二狹血流動力學(xué)

二尖瓣狹窄時，左心房的血液進(jìn)入左心室發(fā)生障礙，左心房內(nèi)壓力升高，左心房擴(kuò)張和肥厚，繼而右心室擴(kuò)大并出現(xiàn)肺瘀血現(xiàn)象。長期的二尖瓣狹窄，使左心室內(nèi)血流量減少(jiǎnshǎo)，左心室及主動脈均可萎縮?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》3***第三頁，共四十三頁。臨床上輕度二尖瓣狹窄，癥狀不明顯(míngxiǎn)或主要為勞累后心悸。重度狹窄則可出現(xiàn)咯血、端坐呼吸、肝大、下肢水腫等。主要體征為心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》4***第四頁，共四十三頁。

典型單純二尖瓣狹窄(xiázhǎi)X線表現(xiàn)：①心臟增大(zēnɡdà)呈梨形，左心房和右心室增大，左心耳常明顯增大；《放射(fàngshè)診斷學(xué)》5*第五頁，共四十三頁。

典型單純(dānchún)二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)：①心臟增大(zēnɡdà)呈梨形，左心房和右心室增大，左心耳常明顯增大；《放射(fàngshè)診斷學(xué)》6*第六頁，共四十三頁。

典型(diǎnxíng)單純二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)：①心臟增大(zēnɡdà)呈梨形，左心房和右心室增大，左心耳常明顯增大；《放射(fàngshè)診斷學(xué)》7*第七頁，共四十三頁。

典型單純二尖瓣狹窄(xiázhǎi)X線表現(xiàn)：①心臟增大呈梨形，左心房(xīnfáng)和右心室增大，左心耳常明顯增大；《放射(fàngshè)診斷學(xué)》8*第八頁，共四十三頁。典型(diǎnxíng)單純二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)：②主動脈球縮小，主要原因是左心室血液排出量減少，主動脈發(fā)育障礙或心和大血管向左旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)時，主動脈弓折疊；《放射(fàngshè)診斷學(xué)》9*第九頁，共四十三頁。典型單純(dānchún)二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)：③左心室縮小(suōxiǎo)，心尖位置上移，心左緣下段較平直；《放射(fàngshè)診斷學(xué)》10*第十頁，共四十三頁。典型單純(dānchún)二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)：④二尖瓣瓣膜鈣化，系直接(zhíjiē)征象；《放射(fàngshè)診斷學(xué)》11*第十一頁，共四十三頁。典型單純(dānchún)二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)⑤肺瘀血和間質(zhì)性水腫。上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。有時還可見肺野內(nèi)出現(xiàn)直徑1-2mm大小的顆粒狀影，為含鐵血黃素(huánɡsù)沉著?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》12*第十二頁，共四十三頁。典型單純(dānchún)二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)⑤肺瘀血和間質(zhì)性水腫。上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。有時還可見肺野內(nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)直徑1-2mm大小的顆粒狀影，為含鐵血黃素沉著?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》13*第十三頁，共四十三頁。典型單純二尖瓣狹窄(xiázhǎi)X線表現(xiàn)⑤肺瘀血和間質(zhì)性水腫。上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。有時還可見肺野內(nèi)出現(xiàn)直徑(zhíjìng)1-2mm大小的顆粒狀影，為含鐵血黃素沉著?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》14*第十四頁，共四十三頁。典型單純二尖瓣狹窄(xiázhǎi)X線表現(xiàn)⑤肺瘀血和間質(zhì)性水腫。上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。有時(yǒushí)還可見肺野內(nèi)出現(xiàn)直徑1-2mm大小的顆粒狀影，為含鐵血黃素沉著?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》15*第十五頁，共四十三頁。典型單純二尖瓣狹窄(xiázhǎi)X線表現(xiàn)⑤肺瘀血和間質(zhì)性水腫。上肺靜脈擴(kuò)張(kuòzhāng)，下肺靜脈變細(xì)。有時還可見肺野內(nèi)出現(xiàn)直徑1-2mm大小的顆粒狀影，為含鐵血黃素沉著?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》16*第十六頁，共四十三頁。典型單純二尖瓣狹窄(xiázhǎi)X線表現(xiàn)《放射(fàngshè)診斷學(xué)》17***第十七頁，共四十三頁。小結(jié)：

二尖瓣狹窄心臟增大呈梨形，左心房和右心室增大，肺淤血，二尖瓣鈣化(gàihuà)是X線直接征象?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》18***第十八頁，共四十三頁。二、二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣病變中，約有一半是二尖瓣狹窄(xiázhǎi)伴有二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficicncy)，而單純二尖瓣關(guān)閉不全少見。《放射(fàngshè)診斷學(xué)》19***第十九頁，共四十三頁。二尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮時，部分血液反流至左心房，使左心房血量增加而擴(kuò)張。如左心房代償功能(gōngnéng)不足，則肺瘀血就很顯著。左心房因為接受由肺循環(huán)回流的血液和由左心室反流的血液，負(fù)擔(dān)加重而肥厚，嚴(yán)重時可發(fā)生左心衰竭?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》20***第二十頁，共四十三頁。輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者可無癥狀，中度以上則有乏力(fálì)和心悸，勞動時有呼吸困難，也可有咯血等。聽診心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音，且可傳導(dǎo)至腋中線。《放射(fàngshè)診斷學(xué)》21***第二十一頁，共四十三頁。典型(diǎnxíng)X線表現(xiàn)：左心房明顯增大(zēnɡdà)，左心室也增大(zēnɡdà)，肺有瘀血，右心室亦可增大(zēnɡdà)。主動脈球正?；蚵孕??！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》22*第二十二頁，共四十三頁。典型(diǎnxíng)X線表現(xiàn)：左心房明顯增大(zēnɡdà)，左心室也增大(zēnɡdà)，肺有瘀血，右心室亦可增大(zēnɡdà)。主動脈球正?；蚵孕　！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》23*第二十三頁，共四十三頁。三、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

⒈病理(bìnglǐ)：二尖瓣病變中狹窄伴關(guān)閉不全的占有半數(shù)，占二尖瓣膜病變的41.9%，與單純二尖瓣狹窄同樣常見。《放射(fàngshè)診斷學(xué)》24***第二十四頁，共四十三頁。⒉X線表現(xiàn)

典型(diǎnxíng)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全的X線表現(xiàn)：心臟呈二尖瓣型中度增大(zēnɡdà)，有較明顯的肺循環(huán)高壓，左房顯著增大(zēnɡdà)，左右心室擴(kuò)大?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》25*第二十五頁，共四十三頁。⒉X線表現(xiàn)

典型(diǎnxíng)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全的X線表現(xiàn)：心臟呈二尖瓣型中度(zhōnɡdù)增大，有較明顯的肺循環(huán)高壓，左房顯著增大，左右心室擴(kuò)大?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》26*第二十六頁，共四十三頁。⒉X線表現(xiàn)

典型(diǎnxíng)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全的X線表現(xiàn)：心臟呈二尖瓣型中度增大，有較明顯(míngxiǎn)的肺循環(huán)高壓，左房顯著增大，左右心室擴(kuò)大?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》27*第二十七頁，共四十三頁。⒉X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)

典型二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全的X線表現(xiàn)：心臟呈二尖瓣型中度增大，有較明顯的肺循環(huán)高壓，左房顯著增大，左右(zuǒyòu)心室擴(kuò)大?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》28*第二十八頁，共四十三頁。⒉X線表現(xiàn)

典型(diǎnxíng)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全的X線表現(xiàn)：心臟呈二尖瓣型中度增大，有較明顯的肺循環(huán)高壓，左房顯著(xiǎnzhù)增大，左右心室擴(kuò)大?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》29*第二十九頁，共四十三頁。二狹二閉X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)（K-B線）《放射(fàngshè)診斷學(xué)》30***第三十頁，共四十三頁。二狹伴二閉=二狹+左室大《放射(fàngshè)診斷學(xué)》31***第三十一頁，共四十三頁。四、二尖瓣狹窄伴主動脈瓣病變

慢性風(fēng)濕性心臟病中，單純主動脈瓣病變甚為(shènwéi)少見，而二尖瓣病變伴主動脈瓣病變可占20%--30%，主動脈瓣病變以主動脈瓣關(guān)閉不全最多見?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》32***第三十二頁，共四十三頁。病人多數(shù)表現(xiàn)為二尖瓣病變癥狀，有心悸及強(qiáng)烈(qiánɡliè)心臟搏動等不適感，少數(shù)患者因心絞痛接受檢查時發(fā)現(xiàn)有二尖瓣狹窄的雜音，在胸骨左緣第3、4肋間有舒張期吹風(fēng)樣雜音并向心尖傳導(dǎo)。周圍血管可有水沖脈、微血管搏動及股動脈槍擊音。舒張壓降低、脈壓增寬?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》33***第三十三頁，共四十三頁。

X線表現(xiàn)：

除表現(xiàn)為二尖瓣狹窄X線征象外，即心臟除有左房、右室增大，肺動脈段膨出及肺淤血等二尖瓣狹窄表現(xiàn)外，尚可見(kějiàn)左心室擴(kuò)大、肥厚。

主動脈增寬及延長。左心室和主動脈搏動強(qiáng)烈等主動脈關(guān)閉不全的征象。

二狹二閉+主動脈增寬、搏動強(qiáng)《放射(fàngshè)診斷學(xué)》34***第三十四頁，共四十三頁?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》35***第三十五頁，共四十三頁?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》36***第三十六頁，共四十三頁?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》37***第三十七頁，共四十三頁?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》38***第三十八頁，共四十三頁?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》39***第三十九頁，共四十三頁?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》40***第四十頁，共四十三頁?！斗派?fàngshè)診斷學(xué)》41***第四十一頁，共四十三頁。思考題：

1二尖瓣狹窄的基本(jīběn)X線表現(xiàn)？

2二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全的典型X

線表現(xiàn)？

3聯(lián)合瓣膜病的典型X線表現(xiàn)？

4二尖瓣狹窄X線直接征象？《放射(fàngshè)診斷學(xué)》42***第四十二頁，共四十