2022年醫(yī)學(xué)專題-肺部檢查

肺部檢查(jiǎnchá)

濱醫(yī)附院內(nèi)分泌科張軍(zhānɡjūn)E-mail:begoniastill@126.com第一頁，共八十四頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)熟悉基本(jīběn)檢查方法在胸部檢查中的應(yīng)用。掌握胸部及肺檢查的內(nèi)容、方法及順序。掌握胸部及肺異常體征的發(fā)生機(jī)理、特點(diǎn)及臨床意義。熟悉呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀與體征。第二頁，共八十四頁。胸部(xiōnɡbù)胸廓胸骨肋骨胸段脊柱組成胸部檢查內(nèi)容胸廓外形(wàixínɡ)胸壁乳房胸壁血管縱隔淋巴結(jié)支氣管肺胸膜心

第三頁，共八十四頁。常規(guī)檢查(jiǎnchá)方法視診觸診(chùzhěn)叩診聽診第四頁，共八十四頁。檢查(jiǎnchá)要求環(huán)境：溫暖光線充足體位：坐臥位順序(shùnxù)：視觸叩聽前胸部側(cè)胸部后胸部第五頁，共八十四頁。第一節(jié)胸部的體表(tǐbiǎo)標(biāo)志第六頁，共八十四頁。意義自然標(biāo)志和人為劃線標(biāo)記正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置(wèizhi)描述和記載病變的部位和范圍第七頁，共八十四頁。骨骼(gǔgé)標(biāo)志胸骨:胸骨柄胸骨體劍突胸骨角胸骨角:最重要的標(biāo)志第二(dìèr)肋軟骨氣管分叉主動脈弓T4（5）胸椎鎖骨肋骨、肋間隙(肋軟骨)腹上角第八頁，共八十四頁。后胸壁脊柱(jǐzhù)棘突(C7)肩胛骨肩胛下角:第7或8肋骨水平肋脊角第九頁，共八十四頁。標(biāo)志(biāozhì)線及分區(qū)前胸:前正中線(zhōngxiàn)

胸骨線胸骨旁線鎖骨中線胸骨上窩鎖骨上窩下窩第十頁，共八十四頁。側(cè)面(cèmiàn)腋窩腋前線(qiánxiàn)

腋中線腋后線

第十一頁，共八十四頁。后面(hòumian)后正中線(zhōngxiàn)肩胛下角線肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū)

第十二頁，共八十四頁。九條線、四個(gè)窩、三個(gè)區(qū)第十三頁，共八十四頁。第二節(jié)胸壁、胸廓(xiōngkuò)與乳房第十四頁，共八十四頁。一、胸壁靜脈曲張血流方向上腔V阻塞:上下下腔V阻塞:下上皮下氣腫皮下組織(píxiàzǔzhī)有氣體積存捻發(fā)感/握雪感見于氣胸、縱隔氣腫、產(chǎn)氣桿菌感染壓痛炎癥、損傷、血液病等肋間隙回縮膨隆局部/范圍第十五頁，共八十四頁。二、胸廓第十六頁，共八十四頁。胸廓(xiōngkuò)的形態(tài)正常形態(tài)(xíngtài):前后徑:橫徑1:1.5第十七頁，共八十四頁。胸廓的異常(yìcháng)形態(tài)扁平胸(flatchest)

前后徑:橫徑<1:2慢性消耗性疾病:肺結(jié)核瘦長(shòuchánɡ)體形者第十八頁，共八十四頁。胸廓(xiōngkuò)的異常形態(tài)桶狀胸(barrelchest)

前后(qiánhòu)徑:橫徑1:1肋骨水平走向肋間隙增寬COPD老年人或矮胖體形第十九頁，共八十四頁。胸廓(xiōngkuò)的異常形態(tài):佝僂病胸雞胸(pigeonchest)上下短，前后大于左右，胸骨(xiōnggǔ)下端前突；前側(cè)壁肋骨凹陷.漏斗胸(furnnelchest)胸骨劍突處內(nèi)陷第二十頁，共八十四頁。雞胸(jīxiōng)

佝僂病串珠(rachiticrosary)肋膈溝(Harrison’sgroove)胸部前下肋骨外翻，自胸骨劍突沿膈肌附著(fùzhuó)處向內(nèi)凹陷，形成一帶溝；第二十一頁，共八十四頁。佝僂病串珠(chuànzhū)、肋膈溝第二十二頁，共八十四頁。胸廓的異常(yìcháng)形態(tài)胸廓一側(cè)變形:膨隆:大量胸腔積液氣胸….平坦/下陷:肺不張肺纖維化胸膜粘連胸廓局部隆起:心臟(xīnzàng)心包積液胸內(nèi)/胸壁腫瘤肋軟骨炎、骨折脊柱畸形引起的胸廓改變第二十三頁，共八十四頁。胸廓的異常(yìcháng)形態(tài)脊柱畸形(jīxíng)引起的胸廓改變第二十四頁，共八十四頁。乳房乳房(breast)正常兒童及男性一般不明顯，乳頭位置約在鎖骨中線第4肋間隙。正常女性(nǚxìng)乳房在青春期逐漸增大，呈半球形，乳頭也逐漸增大呈圓柱形。第二十五頁，共八十四頁。乳房—視診對稱性及大小表觀情況乳房皮膚發(fā)紅：提示局部炎癥或癌性淋巴管炎乳房桔皮征：指乳房皮膚水腫，毛囊處呈點(diǎn)狀凹陷，外觀如同(rútóng)“豬皮樣”或“桔皮樣”。此征主要見于乳腺癌。第二十六頁，共八十四頁。第二十七頁，共八十四頁。乳頭位置、大小、兩側(cè)是否對稱，有無內(nèi)陷(nèixiàn)，有無分泌物等皮膚回縮引流部位的淋巴結(jié)第二十八頁，共八十四頁。乳房—觸診體位：患者一般取坐位，醫(yī)生分別于患者兩臂下垂、雙臂高舉過頭、雙手叉腰等位置進(jìn)行觸診。為便于(biànyú)記錄病變部位，可以乳頭為中心，人為地將乳房分為4個(gè)象限(圖1)順序方法：觸診時(shí)檢查者的手指和手掌應(yīng)平放在乳房上，運(yùn)用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診。內(nèi)容：觸診時(shí)應(yīng)注意乳房的硬度、彈性，有無紅腫、熱痛和包塊，乳頭有無硬結(jié)、彈性消失和分泌物。第二十九頁，共八十四頁。第三節(jié)肺與胸膜(xiōngmó)視診觸診叩診(kòuzhěn)聽診第三十頁，共八十四頁。第三十一頁，共八十四頁。視診內(nèi)容(nèiróng)呼吸(hūxī)運(yùn)動呼吸頻率呼吸節(jié)律第三十二頁，共八十四頁。一.呼吸(hūxī)運(yùn)動正常呼吸運(yùn)動胸式呼吸(女性)腹式呼吸(男性/兒童(értóng))異常呼吸運(yùn)動第三十三頁，共八十四頁。

1.呼吸類型的改變

（1）胸式呼吸↓一見于肺.胸膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見于腹部疾病(jíbìng)：腹膜炎腹水、……

2.呼吸困難：吸氣性：吸時(shí)長、三凹征、上呼道梗阻：氣管異物；呼氣性：呼時(shí)長、哮鳴音、下….......：哮喘；混合性：肺組織大片疾患：TB、積液….3.強(qiáng)弱：對稱：增強(qiáng)：發(fā)燒、代酸……減弱：肺氣腫、呼吸肌麻痹……不對稱：患弱：炎癥、氣胸、積液……健強(qiáng)：代償

第三十四頁，共八十四頁。二.呼吸頻率(pínlǜ)、深度正常:16-18次/分(成人)R:P=1:4；T1度，R4次/分呼吸增快:>20次/分生理性、肺外：發(fā)熱、貧血…呼吸減慢:<12次/分

麻醉或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內(nèi)高壓等呼吸深度:

淺快：肺各種疾患：氣腫、炎深快：劇運(yùn)動(yùndòng)、激動、代酸

Kussmaul呼吸第三十五頁，共八十四頁。Kussmaul‘s呼吸(hūxī)又稱酸中毒大呼吸，病人呼吸變快、幅度加深，但節(jié)律規(guī)整，無呼吸困難感覺(gǎnjué)，代謝性酸中毒Litten現(xiàn)象第三十六頁，共八十四頁。三.呼吸節(jié)律(jiélǜ)的改變潮式呼吸（Cheyne-Stokes）間停呼吸（Biots）呼吸中樞興奮：顱內(nèi)疾、中毒等，唯程度差異(chāyì)，如：老年人深睡:潮式呼吸；臨終前；抑制性呼吸:疼痛嘆氣樣呼吸第三十七頁，共八十四頁。第三十八頁，共八十四頁。第三十九頁，共八十四頁。觸診(chùzhěn)內(nèi)容氣管位置胸廓(xiōngkuò)擴(kuò)張度語音震顫胸膜摩擦感第四十頁，共八十四頁。一.胸廓(xiōngkuò)擴(kuò)張度方法(fāngfǎ)：前、后一側(cè)受限:胸腔積液、氣胸、肺不張第四十一頁，共八十四頁。二.語音(yǔyīn)震顫方法:手掌尺側(cè)感覺；順序：上下內(nèi)外判斷:增強(qiáng)減弱機(jī)理:

聲帶振動(聲音(shēngyīn))----氣道----肺-----胸壁震動------手感第四十二頁，共八十四頁。第四十三頁，共八十四頁。影響語顫的主要(zhǔyào)因素1、氣管、支氣管是否(shìfǒu)通暢2、胸壁傳導(dǎo)是否良好

第四十四頁，共八十四頁。影響語音震顫(zhènchàn)3個(gè)次要因素1、通暢的支氣管周圍的傳導(dǎo)介質(zhì)的密度固體(gùtǐ)＞液體＞氣體2、發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高3、距氣管、支氣管，距離近的區(qū)域語顫增強(qiáng)第四十五頁，共八十四頁。語音(yǔyīn)震顫減弱或消失(xiāoshī)肺泡內(nèi)含氣過多：如肺氣腫；支氣管阻塞：如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫增強(qiáng)實(shí)變：炎、梗塞、壓迫性肺不張近胸膜(xiōngmó)的大空洞？第四十六頁，共八十四頁。第四十七頁，共八十四頁。三.胸膜(xiōngmó)摩擦感原理:因纖維蛋白沉積于兩層胸膜，使其表面變得粗糙，呼吸時(shí)臟、壁兩層胸膜發(fā)生摩擦，由檢查者的手感覺(gǎnjué)到即為胸膜摩擦感。特點(diǎn):呼氣、吸氣均可觸到腋下部最清楚屏氣消失意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等第四十八頁，共八十四頁。第四十九頁，共八十四頁。叩診(kòuzhěn)的方法第五十頁，共八十四頁。叩診(kòuzhěn)注意事項(xiàng)病人的體位：坐位或仰臥位對醫(yī)生的要求叩診手法檢查順序(shùnxù)：前側(cè)后；上下對比檢查第五十一頁，共八十四頁。一.正常(zhèngcháng)叩診音正常肺部的叩診音及分布:清音,但肺組織含氣量的多少、胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音。上比下濁前胸(qiánxiōnɡ):右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右側(cè)濁背比前濁背部:背上部比背下部濁腋部:右腋下部較濁，左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))第五十二頁，共八十四頁。正常(zhèngcháng)叩診音第五十三頁，共八十四頁。二.肺界的叩診(kòuzhěn)肺上界-----肺尖寬度（Kronig峽)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外、后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音(zhuóyīn)的那一點(diǎn),清音帶的長度為肺尖的寬度.正常值:4---6cm意義:縮小:肺結(jié)核增寬：肺氣腫肺前界：少用；

第五十四頁，共八十四頁。肺界的叩診(kòuzhěn)肺下界檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線、腋中線、肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別為6、8、10肋間隙。意義：生理性：與體形有關(guān)(yǒuguān)肺下界降低:見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂肺下界上升:見于肺不張、隔肌上升第五十五頁，共八十四頁。肺下界移動(yídòng)范圍方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣在肩胛線上各叩一次肺下界，分別記下從清音至濁音的那一點(diǎn)，測量兩點(diǎn)之間的距離正常值:6---8cm意義肺下界移動減弱:肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺炎(fèiyán)等肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連第五十六頁，共八十四頁。三.胸部異常(yìcháng)叩診音肺部異常濁音或?qū)嵰?取決于病變深淺(＜5cm)、范圍(fànwéi)(D＞3cm）肺含氣大面積減少：炎、不張、結(jié)核……肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤…….胸腔積液、胸膜增厚：過清音？？？肺部異常鼓音氣胸肺內(nèi)空洞性病變靠近胸壁；空甕音濁鼓音：肺泡壁松弛含氣減少：肺不張、肺水腫、肺炎充血及消散期

第五十七頁，共八十四頁。胸腔積液曲線(qūxiàn)（Damoiseau線）加蘭德三角(Garland'striangle)即濁鼓音三角格羅科征(Grocco'ssign)即脊柱旁濁音三角征

第五十八頁，共八十四頁。第五十九頁，共八十四頁。肺部聽診(tīngzhěn)的部位第六十頁，共八十四頁。一.正常(zhèngcháng)呼吸音第六十一頁，共八十四頁。1.支氣管呼吸(hūxī)音

機(jī)理：為氣體進(jìn)出呼吸道時(shí)在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音；特點(diǎn)：音響強(qiáng)，音調(diào)高，性質(zhì)類似(lèisì)舌面抬高后經(jīng)口腔呼氣所發(fā)出的“哈----”音，吸氣相較呼氣相短聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎、第1-2胸椎附近

第六十二頁，共八十四頁。2.肺泡(fèipào)呼吸音機(jī)制：氣體進(jìn)出細(xì)支氣管和肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張(jǐnzhāng)，呼氣時(shí)肺泡由緊張(jǐnzhāng)變?yōu)樗沙冢@種肺泡彈性的變化和氣流的振動…特點(diǎn)：柔和吹風(fēng)樣，似上齒咬下唇發(fā)“夫----”的聲音，吸氣相較呼氣相長。影響因素？聽診部位：大部分肺野內(nèi)第六十三頁，共八十四頁。3.支氣管肺泡(fèipào)呼吸音兼有支氣管和肺泡呼吸音特點(diǎn)(tèdiǎn)的混合性呼吸音特點(diǎn)：吸、呼氣時(shí)相大致相等聽診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、右肺尖第六十四頁，共八十四頁。二.異常(yìcháng)呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失的常見原因胸廓活動受限：胸痛、肋切除、衰竭等呼吸肌疾?。喝缰匕Y肌無力、膈癱瘓、呼吸肌麻痹等；氣道狹窄或阻塞：如COPD胸膜腔的疾?。喝缧厍环e液、氣胸、胸膜肥厚粘連等；腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大腫瘤(zhǒngliú)、晚期妊娠等；第六十五頁，共八十四頁。異常(yìcháng)肺泡呼吸音肺泡呼吸音增強(qiáng):生理性、病理性：需氧量；缺氧、酸中毒：中樞興奮呼氣音延長：下呼道梗阻；斷續(xù)性呼吸音（齒輪）：局部炎、狹窄；空氣不能均勻進(jìn)入肺泡；見于：結(jié)核、肺炎；粗糙性呼吸音：支氣管粘膜不光滑或狹窄；氣流不暢，常因輕度(qīnɡdù)水腫或炎癥浸潤；見于：支氣管或肺炎早期

第六十六頁，共八十四頁。肺組織(zǔzhī)實(shí)變肺內(nèi)大空洞壓迫性肺不張2.異常(yìcháng)支氣管呼吸音第六十七頁，共八十四頁。3.異常支氣管肺泡呼吸音

1、肺實(shí)變區(qū)域較小與正常含氣肺

組織混雜

2、肺實(shí)變部位(bùwèi)較深且被正常肺組

織所覆蓋第六十八頁，共八十四頁。三.啰音概念：附加音；種類(zhǒnglèi)：濕性啰音（又稱水泡音）干性啰音：哨笛音；哮鳴音；鼾音；第六十九頁，共八十四頁。1.濕啰音（moistrale）機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡(shuǐpào)破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。第七十頁，共八十四頁。特點(diǎn)：1、常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)

2、吸氣相明顯(míngxiǎn)

3、部位較恒定

性質(zhì)不易變

咳嗽后可減輕或消失

第七十一頁，共八十四頁。分類按強(qiáng)度分：響亮；不響亮；按部位性質(zhì)：粗濕啰音（大水泡音）中濕啰音（中……..）細(xì)濕啰音（小………）Velcro：彌漫肺間質(zhì)纖維化，音調(diào)高，吸氣晚期出現(xiàn)；捻發(fā)音：意義：見于(jiànyú)：支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等；

第七十二頁，共八十四頁。第七十三頁，共八十四頁。2.干啰音機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音；狹窄原因：炎、痙攣、腫瘤(zhǒngliú)、粘稠分泌物；特點(diǎn)：音調(diào)較高;吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時(shí)更清楚;部位和強(qiáng)度易變第七十四頁，共八十四頁。分類高調(diào)干啰音(哨笛音)起源于支氣管、細(xì)支氣管低調(diào)干啰音（鼾音）多發(fā)生在氣管，主支氣管意義雙側(cè)：支氣管哮喘(xiàochuǎn)，慢支炎，心源性哮喘(xiàochuǎn)；單側(cè)：支氣管結(jié)核或腫瘤第七十五頁，共八十四頁。四.語音共振1.支氣管語音：即增強(qiáng)；見于：肺實(shí)變、壓迫肺不張、大空洞與支氣管相通；2.胸語音：聲音較上更響、更清晰、較近耳3.羊鳴音：不僅強(qiáng)度增強(qiáng)，性質(zhì)也變，帶鼻音(bíyīn)，發(fā)yi--yi音，聽a—a音；4.耳語音

：耳語發(fā)音，但卻聽到增強(qiáng)的高調(diào)耳語音，四種語音均見于肺實(shí)變；羊語音多見于胸腔積液上方受壓肺區(qū)；耳語音對肺實(shí)變診斷及其范圍價(jià)值更具重要意義第七十六頁，共八十四頁。五.胸膜(xiōngmó)摩擦音機(jī)理(jīlǐ)：同胸膜摩擦感聽診特點(diǎn)

*聽診部位以前下側(cè)胸壁最清楚*聽診器加壓，深呼吸聽診更清楚*可變性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸可消失．

意義

胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等

第七十七頁，共八十四頁。呼吸(hūxī