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文檔簡介

個人信息承諾書姓名身份證號手機號碼本人承諾：本人身份是非在校學生的社會人員，如因承諾信息不實引起的一切責任由本人自行承擔。承諾人：年月日疫情防控個人健康承諾書姓名身份證號手機號碼請如實勾選以下信息：1.本人是否被診斷新冠肺炎確診病例或疑似病例？是□否□2.近10天與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？是□否□3.近10天是否接觸過疫情嚴重國家歸國人員？是□否□4.近10天內(nèi)是否有境外旅居史（港澳臺地區(qū)和國外其他國家或地區(qū)）？是□否□近7天是否有國內(nèi)高、中、低風險地區(qū)或有本土疫情但未劃定風險等級地區(qū)旅居史？是□否□（如有，具體位置：___________________________________）6.目前是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀？是□否□本人承諾：對以上提供的健康相關信息的真實性負責，如因信息不實引起疫情傳播和擴散，愿承擔由此帶來的全部法律責任。承諾人：年月日注---法律責任：根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的，處三

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