級-腹部損傷第六周星期三上午

腹部損傷廣醫(yī)二院普通外科2014-4-2第一節(jié)

概論重要性：A

發(fā)生率較高（平時，各種損傷的0.4-1.8%；

，50%）。原因：

面積較大，包含的

多；缺乏保護。B率較高（10%）。原因：

和所以必須及早發(fā)現(xiàn)和正確處理分類根據(jù)皮膚有無破裂A開放性腹膜破裂否：非傷傷

有無出口：

貫通傷盲管傷B

閉合性根據(jù)致傷源的性質(zhì)銳器傷----開放性鈍器傷----閉合性治療性醫(yī)源性損傷，侵入性操作所致臨床表現(xiàn)：可呈現(xiàn)多種多樣。輕者，腹壁的局部癥狀；重者，全身性表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)為休克及衰竭狀態(tài)。強調(diào)動態(tài)觀察。兩大類表現(xiàn)實質(zhì)

和空腔：以腹膜炎為主要的表現(xiàn)形式。空腔性休克。

癥狀：也可表現(xiàn)為全身和局部的異常。劇烈的腹痛，持續(xù)性。早期，化學(xué)性腹膜炎，但上腹部的表現(xiàn)較下腹部重，因消化液的刺激；晚期均會引起細菌性腹膜炎，但下腹部的程度又較上腹部為重，因含細菌多。體征：與上述相對應(yīng)的腹膜刺激征的表現(xiàn)。此時可能發(fā)展更快，所以腸麻痹以及腹脹的表現(xiàn)更突出。氣體溢出所致肝濁音界的縮小或。上、下消化道所致的嘔血和便血。注意實質(zhì)和空腔可同時受損，多發(fā)損傷（頭，胸，四肢骨折）時不能有遺漏依據(jù)癥狀和體征。情況危急者，檢查與出治療并行，即刻開展針對心肺和血的救治。強調(diào)現(xiàn)場急救。明確三個問題：有無內(nèi)臟損傷？什么類型的內(nèi)臟損傷？有否多發(fā)傷？有無內(nèi)臟損傷從大的三個方面來進行判斷1

詢問病史；2

生命體征和一般性狀的觀察；3

體檢。由此獲得一系列的依據(jù)，包括：局部癥狀（腹痛及消化道癥狀），全身表現(xiàn)（

），腹部體征（望、觸、叩、聽），嘔血、尿血、便血等四個方面（見書）。具其一者即可。什么類型的內(nèi)臟損傷與前述的基本類同。補充的是，應(yīng)結(jié)合受傷的部位、體征表現(xiàn)最明顯處來確定。下分肋骨骨折應(yīng)考慮到肝臟和脾臟可能受到損傷。有否多發(fā)傷一些重大的傷亡事故和復(fù)雜損傷可能出現(xiàn)。主要有三種：1

一個臟器多處損傷，如肝臟；2

腹腔內(nèi)多個臟器傷；3

腹部以外的其他部位的損傷。須提高警惕，有。：潛行傷口、內(nèi)外所見損傷不一、切線傷也可能有內(nèi)臟損傷。的情況下應(yīng)該爭取時間，即并非常規(guī)。在明確

刻處理。如果不明確，但是只要有緊急探查的指征，也應(yīng)積極手術(shù)。在全身情況不好的情況下（最多的是休克），應(yīng)積極液體復(fù)蘇，并盡可能地少搬動。包括

檢查，形態(tài)學(xué)檢查，侵入性的穿刺檢查。注意：這些僅是

，其價值低于臨床所見，因其受多種因素的影響，所以必須結(jié)合臨床。三大常規(guī)多只行血尿常規(guī)，以及血尿淀粉酶檢查。尿常規(guī)和血尿的損傷，而血常規(guī)的價值（如估計 量，炎癥反應(yīng)的淀粉酶有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)地在于進一步地去明確程度等）。關(guān)于淀粉酶，要注意時間性。者在發(fā)病2小時后開始升高，24小時達，持續(xù)4-5天；尿淀粉酶在發(fā)作24小時后開始升高，持續(xù)1-2周。由于其他臟器如胃腸的穿孔及腸系膜血栓形成等也可導(dǎo)致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比較明顯的升高才有急性胰腺炎的意義。

Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。B型超聲方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)、準確。間接的聲像圖，不夠直接。對實質(zhì)

（肝脾腎），確診率90%，可發(fā)現(xiàn)1-2cm的血腫（因人而異，不可全信），可發(fā)現(xiàn)包膜連續(xù)性中斷和實質(zhì)破裂；對腹腔積液，檢出率很高。對氣體（穿孔），有限。X線比較直接。主要用于空腔臟器穿孔，左側(cè)膈疝，腹腔內(nèi)金屬異物的

。意義不大。CT同B超，但價高。其最大的優(yōu)點在于不受腹腔內(nèi)氣體干擾，對腹膜后的

（胰腺，胰腺炎時也如此）、血管損傷的

準確。性腹腔穿刺意義重大方法：先穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘穿刺點：臍與髂前上脊連線中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處，左右局麻套管針刺入，緩進，有落空感。。不排除。動態(tài)觀察，反復(fù)觀察抽吸液，而后送注意：陽性肯定，穿刺。腹腔

術(shù)

上述方法的補充方法：穿刺點，腹中線上或遵上述500-1000ml無菌生理鹽水，倒掛輸入，而后置于床下放出觀察洗液，而后送

。評價：

性腹腔穿刺臨床多用空針直接穿刺，方便。而腹腔

術(shù)不方便應(yīng)用較少腹腔鏡對于病的的檢查有一定意義，而對于疾意義更大一些。治療方面在創(chuàng)傷時較少用。處理1非手術(shù)治療2

手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：不明確，但又不夠

探查指征者明確，但病情較輕者，但有待于觀察觀察內(nèi)容A

一般情況及癥狀B

生命體征，P、R、BP，q15-30minC

腹部體征，尤其腹膜刺激征的程度和范圍，q30minD

血常規(guī)q30-60minE

重復(fù)進行的穿刺F B超、CT等注意：上述五項是有選擇的，以A、B、C為重點，根據(jù)這三項的變化來決定其他兩項的應(yīng)用。同時，觀察期間不得隨便搬動

，不用止痛針（闡述原因）治療措施A

禁食，必要時胃腸減壓（穿孔和腹脹）B

對癥，支持，抗

。手術(shù)治療適應(yīng)癥：明確的較重的腹腔內(nèi)臟損傷

在觀察治療期間病情加重，應(yīng)著重客觀指標的評價腹痛和腹膜刺激征進行性加重和范圍擴大腸蠕動音逐漸減少，或出現(xiàn)明顯腹脹征）全身情況

（休克和膈下游離氣體紅細胞記數(shù)進行性下降血壓不穩(wěn)腹穿陽性胃腸

（嘔血，便血）簡言之就是，腹部癥狀體征加重、全身情況

（休克和

征），相關(guān)輔助性檢查陽性（X線，穿刺）術(shù)前準備

盡可能有一個比較好的全身狀況，耐受手術(shù)的能力增強麻醉選擇

全麻，有利于呼吸循環(huán)的控制，確保好的麻醉，利于探查切口選擇

明確損傷者，就近位置；否則經(jīng)右腹直肌探查切口術(shù)中探查：順序（略）第一節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則脾破裂特征發(fā)病情況

在開放性損傷中約為6%（銳器，面積小，且有肋骨保護），閉合性損傷時25%（鈍性，面積大）。綜合看，脾是腹部內(nèi)臟中最容易受傷的

。病理分型

型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收，但也有潛在破裂或

的

（傷后1-2周）。臨床

真性破裂占85%上極（韌帶固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少數(shù)發(fā)生在臟面，可能

脾蒂，

不治。處理原則上緊急手術(shù)。（回輸可能）。特殊情況：觀察修補保脾洶涌時；脾血脾片移植（小兒）肝破裂特征發(fā)病情況病理分型臨床在各種腹部損傷中占15%同脾臟與膽道相通，當(dāng)較大的膽管斷裂時，可能有較重的腹膜炎體征與消化道相通，可能有膽道

所致的便血、嘔血。型容易發(fā)展成肝膿腫（與膽道相通）。處理手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療1

暫時控制

，盡快查明傷情控制肝十二指腸韌帶，正常者達30分鐘，病肝15分鐘辯明是否有肝靜脈或下腔靜脈破裂（控制肝十二指腸韌帶之后仍者）

2清創(chuàng)縫合，清除無生機組織，適合于損傷不太重者3清創(chuàng)性肝切除，適合于損傷嚴重者，但要注意盡可能保存余肝，以免術(shù)后肝衰4

紗布填塞，適合于條件不具備處理時，以控制

、爭取時間轉(zhuǎn)院；以及凝血機能紊亂時。注意周圍仍需放

管2-3根，以防積液

。時間：7-15天。手術(shù)治療非手術(shù)治療指征

1

神志清楚，合作血液動力學(xué)穩(wěn)定BP>90mmHg，P<100無腹膜炎體征B超與CT提示肝損傷輕度（Ⅰ-Ⅱ度）無其它內(nèi)臟合并傷注意：必須動態(tài)觀察血液動力學(xué)指標（輸液輸血后是否穩(wěn)定）和形態(tài)學(xué)指標，積血是否增加、裂傷是否加重（B超、CT）肝損傷分級標準（1994

年級別*損傷類型肝損傷情況Ⅰ血腫位于包膜下，范圍<10%的肝表面面積裂傷包膜Ⅱ血腫位于包膜下，范圍<10%~50%；位于肝實質(zhì)內(nèi)，直徑<10cmⅢ裂傷血腫深度1~3cm，長度<10cm位于包膜下，>50%或仍繼續(xù)擴大；包膜破裂或肝內(nèi)血腫；肝裂傷內(nèi)血腫>10cm，或繼續(xù)擴大肝實質(zhì)裂傷深度>3cmⅣ裂傷肝實質(zhì)破壞占肝葉的25—~75%，或一葉內(nèi)1~3

肝段Ⅴ裂傷肝實質(zhì)破壞超過肝葉的75%，一葉內(nèi)>3

肝段血管肝旁靜脈損傷（肝后下腔靜脈或主肝靜脈損傷）Ⅵ血管肝血管完全撕脫*對多發(fā)損傷增加一級，最高到三級胰腺損傷特征發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的1-2%，有增加的趨勢（交通傷）病理 腹膜后率高達10-20%的損傷特點，包括胰腺各處的損傷（連同腹膜），以及腹膜未破裂時的各種情況。包括胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎）臨床根據(jù)被膜是否破裂以及何處破裂（關(guān)系到胰液滲出積聚的位置），一般不多，除非傷及胰腺后面的大血管。被膜未破：

延遲，表現(xiàn)不典型，需借助其他

發(fā)現(xiàn)。警惕是最重要的。此時可有腰背痛以及胃腸道的一系列癥狀）被膜已破：若局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則表現(xiàn)為上腹部的癥狀和體征。若進入大腹腔，則表現(xiàn)為彌漫性的腹膜炎體征。腹腔液和

中淀粉酶活性升高有一定的意義，但不絕對，因為上消化道包空腸上段的破裂都可導(dǎo)致胰淀粉酶的外漏和入血。影像學(xué)：B超，CT。處理對于上腹部的外傷，尤其結(jié)合受傷機制（抵壓傷），均應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。非手術(shù)治療僅限于胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎）。探查有無，范圍，更重要的是確定有無主胰管的損傷。手術(shù)治療原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。手術(shù)方式：簡略胃和十二指腸損傷十二指腸破裂發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的3.7-5%病理

損傷部位以第二和第三段常見腹膜間位

。同胰腺，其損傷可以是在腹膜后或腹腔內(nèi)而（消，臨床

同胰腺注意腹膜后的損傷因延遲可能導(dǎo)致腹膜后的嚴重化道一旦損傷可有腔內(nèi)的也就可表現(xiàn)為嘔血或便血）影像學(xué)：口服造影劑外漏，X線見腹膜后氣體征，CT處理:手術(shù)十二指腸損傷治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療手術(shù)探查必須全面腹膜后血腫、膽汁染色、捻發(fā)音是十二指腸損傷的

典型表現(xiàn)。當(dāng)只見血腫時不能放棄對另兩者的除外。十二指腸壁間血腫：保守十二指腸破裂：各種方式。但都應(yīng)該附加減壓手術(shù)，如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶近遠十二指

腸減壓，以及膽道減壓。十二指腸損傷合并胰腺損傷時，可采用十二指腸息室化或胰十二指腸切除術(shù)。小腸破裂特征發(fā)病情況機會較多。因其占據(jù)腹腔大部分空間，故受傷病理

多種損傷方式：裂口、橫斷、密集多處、嚴重挫傷、系膜受傷臨床

腹膜炎：局限性和彌漫性影像學(xué)：少數(shù)有氣腹表現(xiàn)，但是沒有并不能否定小腸穿孔的處理手術(shù)修補或者切除吻合（據(jù)病理表現(xiàn)而定）結(jié)腸破裂特征發(fā)病情況病理較小腸的

低破口可位于腹腔內(nèi)或者腹膜后臨床

腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴重（結(jié)腸內(nèi)液體成分少而細菌多）腹膜后處理手術(shù)方式：決定于受傷的嚴重程度，受傷時間，局部污染的情況。充分考慮到結(jié)腸壁薄、

差、含菌量大的特點。分二期手術(shù)，一期清創(chuàng)，縫合一期縫合，近端減壓一期縫合。；二期直腸破裂特征發(fā)病情況

低病理臨床腹膜返折上下均可受到損傷腹膜返折以上，同結(jié)腸損傷腹膜返折以下，表現(xiàn)為直腸周圍處理手術(shù)方式：局部處理（修補、改道），糞便腹膜后血腫特征發(fā)病情況見于各種外傷后，傷及腹膜后的器官，以及腹膜后的骨折等病理

在腹膜后間隙形成大小不等的血腫臨床

較小的血腫：無明