2023年醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)實(shí)施方案

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年度：2023年目 錄一、概述… 1二、感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組… 1三、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)治理打算… 3〔一〕風(fēng)險(xiǎn)治理目的… 3〔二〕風(fēng)險(xiǎn)治理內(nèi)容… 3〔三〕風(fēng)險(xiǎn)治理工作要求… 3四、風(fēng)險(xiǎn)治理步驟… 41、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別… 42、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估… 43、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)… 44、風(fēng)險(xiǎn)治理技術(shù)… 4監(jiān)視與檢查… 4溝通與記錄… 55治理效果評(píng)價(jià)… 56總結(jié)與改進(jìn)… 6五、風(fēng)險(xiǎn)治理流程圖… 7六、附件和附錄附錄 1參考依據(jù)附錄 2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)語(yǔ)附錄 附錄 4常見(jiàn)危急因素1XXXX2023GB/T24353一、概述評(píng)估的準(zhǔn)則，制定我院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)治理方案。一、概述1、感染風(fēng)險(xiǎn)：暴露于潛在有害感染源的可能性，暴露后果的嚴(yán)峻性(潛在嚴(yán)峻性)或可能的危害；23、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)治理：對(duì)醫(yī)院感染高危因素準(zhǔn)時(shí)識(shí)別，確定工作重點(diǎn)，用有限的人力物力，有效地落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防把握措施，最大程度降低感染的發(fā)生。點(diǎn)，用有限的人力物力，有效地落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防把握措施，最大程度降低感染的發(fā)生。二、感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，成員如下：指導(dǎo)組長(zhǎng)：感控專職人員〔XXX〕組 長(zhǎng)：選2名責(zé)任心強(qiáng)的科室感控員組 員：重點(diǎn)科室的感控員小組職責(zé)：對(duì)全院的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展評(píng)估，并制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，遇特別狀況應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。三、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)治理打算〔一〕目的素，保障醫(yī)療安全。〔二〕治理范圍1、治理內(nèi)容工程1、治理內(nèi)容工程重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素；全院綜合性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；病例、病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；醫(yī)院感染聚攏、流行和爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等?！踩掣疽?、依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，科室制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作方重進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；感控科進(jìn)展監(jiān)視供給技術(shù)指導(dǎo)；〔三〕根本要求3、通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估査找本院及重點(diǎn)科室醫(yī)院感染的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，明確危急因素的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；4、依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，提出感染風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，釆取針對(duì)性的干預(yù)措施開展感染預(yù)防把握工作。5、通過(guò)監(jiān)視和檢查，評(píng)價(jià)感染風(fēng)險(xiǎn)把握狀況。6、做好溝通與記錄，定期進(jìn)展總結(jié)，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案，以表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。四、風(fēng)險(xiǎn)治理步驟與方法1、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別科室感控小組實(shí)行頭腦風(fēng)暴法，列舉和描述科室存在風(fēng)險(xiǎn)要素，風(fēng)險(xiǎn)大事或風(fēng)險(xiǎn)工程；風(fēng)險(xiǎn)大事〔要素〕建立表1《醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險(xiǎn)大事識(shí)別表》。表1 醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險(xiǎn)大事識(shí)別表評(píng)估科室： 評(píng)估人員： 評(píng)估時(shí)間：目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大事〔逐一列出〕重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群高危因素風(fēng)險(xiǎn)大事分析性〔P〕、發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)峻性〔S〕、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的應(yīng)對(duì)性〔D〕三個(gè)方面進(jìn)展分析。1、風(fēng)險(xiǎn)的可能性〔P〕：測(cè)定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，分為33，2，1。2、風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)峻性〔S〕：33，2，1。3、風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)性〔D〕：33，2，1。風(fēng)險(xiǎn)水公正級(jí)選擇風(fēng)險(xiǎn)大事優(yōu)先系數(shù)〔RPN〕測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)水平，依據(jù)RPN由此優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。RPNS×可能性P×可測(cè)性D表2 醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估科室： 評(píng)估日期： 評(píng)估人：風(fēng)險(xiǎn)大事高中低高中低低中高321321321風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)峻性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)峻性風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先RPN風(fēng)險(xiǎn)水平3《降低高風(fēng)險(xiǎn)大事措施打算》。表3 降低高風(fēng)險(xiǎn)大事措施打算評(píng)估科室： 評(píng)估日期： 評(píng)估人：高風(fēng)險(xiǎn)大事任務(wù)高風(fēng)險(xiǎn)大事任務(wù)目標(biāo)打算防控措施負(fù)責(zé)人〔1〕監(jiān)視與檢查制定降低風(fēng)險(xiǎn)措施打算后，具體將措施列明，通過(guò)表4《降低高風(fēng)險(xiǎn)措施應(yīng)對(duì)是有效的。522頁(yè)4降低高風(fēng)險(xiǎn)大事有效措施核查表風(fēng)險(xiǎn)大事：核查日期：年月日序號(hào)實(shí)行措施是否落實(shí) 核查人 存在問(wèn)題1是□ 否□2是□ 否□3是□ 否□4是□ 否□督查評(píng)價(jià)：措施到位□需要完善□有待加強(qiáng)□〔2〕溝通與記錄對(duì)核查中存在的問(wèn)題，依據(jù)我院表5《高風(fēng)險(xiǎn)大事有效措施實(shí)施記錄表》進(jìn)展分析。5高風(fēng)險(xiǎn)大事有效措施實(shí)施記錄表日期高風(fēng)險(xiǎn)大事日期高風(fēng)險(xiǎn)大事實(shí)行措施執(zhí)行狀況存在問(wèn)題分析記錄人5、治理效果評(píng)估6《醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)工程措施評(píng)價(jià)表》對(duì)未能實(shí)施的措施進(jìn)展分析匯總，措施失效后風(fēng)險(xiǎn)大事是否可以承受，從而確定推斷是否需要更改應(yīng)對(duì)措施，為下季度監(jiān)視供給依據(jù)。表6 年第 季度醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)大事措施評(píng)價(jià)表措施經(jīng)濟(jì)性措施可行性措施經(jīng)濟(jì)性措施可行性措施成效性措施高風(fēng)險(xiǎn)大事實(shí)行措施低中高高中低高中低達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)3213213216、總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)將高風(fēng)險(xiǎn)工程改進(jìn)措7表7 年降低高風(fēng)險(xiǎn)大事措施進(jìn)度表評(píng)估科室：編號(hào) 高風(fēng)險(xiǎn)大事

措施進(jìn)度第一季度 其次季度 第三季度 第四季度醫(yī)院感染治理科20失效五、風(fēng)險(xiǎn)治理流程圖失效風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完畢風(fēng)險(xiǎn)水平風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完畢風(fēng)險(xiǎn)水平風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)制定措施監(jiān)視檢查有效治理效果評(píng)價(jià)緣由分析總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)1XXXXXXX醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險(xiǎn)大事識(shí)別表目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群〕高危因素第822頁(yè)2XXXXXXX醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險(xiǎn)大事評(píng)估表風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)峻性醫(yī)院現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)峻性醫(yī)院現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)大事高中低高中低低3213213注：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)〔RPN〕=嚴(yán)峻性〔S〕×可能性〔P〕×可測(cè)性〔D〕RPN≥189≤RPN＜18，RPN＜9第922頁(yè)3XXXXXXX降低高風(fēng)險(xiǎn)大事措施打算高風(fēng)險(xiǎn)大事目標(biāo)值高風(fēng)險(xiǎn)大事目標(biāo)值任務(wù)具體防控措1022頁(yè)4XXXXXXX降低高風(fēng)險(xiǎn)大事有效措施核查表風(fēng)險(xiǎn)大事：序號(hào)序號(hào)有效措施實(shí)施是否落實(shí)存在問(wèn)題1是□ 否□2是□ 否□3是□ 否□4是□ 否□5是□ 否□6是□ 否□7是□ 否□8是□ 否□督查評(píng)價(jià)：措施到位□需要完善□有待加強(qiáng)□核查人：核查日期：年月日1122頁(yè)附表5 XXXXXXX人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)大事有效措施實(shí)施記錄表日期高風(fēng)險(xiǎn)大事日期高風(fēng)險(xiǎn)大事實(shí)行措施執(zhí)行狀況存在問(wèn)1222頁(yè)附件6 XXXXXXX人民醫(yī)院降低高風(fēng)險(xiǎn)因素措施評(píng)價(jià)表評(píng)估科室： 評(píng)價(jià)人簽名： 評(píng)價(jià)日期高風(fēng)險(xiǎn)工程實(shí)行措施低中高高中低高3213213措施的經(jīng)濟(jì)性措施的可行性措施的經(jīng)濟(jì)性措施的可行性措施的1322頁(yè)附表7 XXXXXXX人民醫(yī)院年降低高風(fēng)險(xiǎn)大事措施進(jìn)度表編號(hào)編號(hào)高風(fēng)險(xiǎn)大事目標(biāo)第一季度措施實(shí)施進(jìn)其次季度1422頁(yè)第第1522頁(yè)1醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)治理參考依據(jù)：1、《GB/T24353-2023風(fēng)險(xiǎn)治理原則與實(shí)施指南》2、《GB/T27921-2023風(fēng)險(xiǎn)治理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》3、《GB/T33694-2023風(fēng)險(xiǎn)治理術(shù)語(yǔ)》4、《突發(fā)大事公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治理方法》2023115、《突發(fā)大事公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)方案〔試行〕》20233567、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》8、《醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》9、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與把握技術(shù)指南〔試行〕》10、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與把握技術(shù)指南〔試行〕》11112213、《醫(yī)院消毒供給中心第314、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》15、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防感染把握度》202316、《醫(yī)院感染預(yù)防與把握有用指南》〔其次版〕2

風(fēng)險(xiǎn)治理概念術(shù)語(yǔ)1、風(fēng)險(xiǎn)是指生產(chǎn)安全事故或安康損害大事發(fā)生的可能性和后果的組合?？赡苄裕侵甘鹿省泊笫隆嘲l(fā)生的概率。2、重大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生事故可能性與事故后果二者結(jié)合后風(fēng)險(xiǎn)值被認(rèn)定為重大的風(fēng)險(xiǎn)類型。3、危急源〔或〔或財(cái)產(chǎn)損失的根源、狀態(tài)或行為，或它們的組合。注：在分析生產(chǎn)過(guò)程中對(duì)人造成傷亡、素，分為人的因素、物的因素、環(huán)境因素和治理因素四類。4、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)伴隨的設(shè)施、部位、場(chǎng)所和區(qū)域，以及在設(shè)施、部位、場(chǎng)所和區(qū)域?qū)嵤┑陌殡S風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)活動(dòng)，或以上兩者的組合。5、危急源〔因素〕辨識(shí)識(shí)別危急源的存在并確定其分布和特性的過(guò)程。6、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)充分性加以考慮，以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是否可承受予以確定的過(guò)程。7、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果劃分等級(jí)。8、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控難易程度等因素而確定不同管控層級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)管控方式。9、風(fēng)險(xiǎn)把握措施和手段。10、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔RISKASSESSMENT〕：發(fā)生的概率。11、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)：危害性影響的人為或自然大事。12、頭腦風(fēng)暴法：出自“頭腦風(fēng)暴”一詞。所謂頭腦風(fēng)暴(Brain-storming)即無(wú)限制的自由聯(lián)想和爭(zhēng)論，其目的在于產(chǎn)生觀念或激發(fā)創(chuàng)設(shè)想。風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)全面的生疏。3

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推斷準(zhǔn)則一、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)RPN=嚴(yán)峻性S×可能性P×可測(cè)性D二、風(fēng)險(xiǎn)水公正級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)〔RPN〕系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高。1、高風(fēng)險(xiǎn)：RPN≥182、中風(fēng)險(xiǎn)：9≤RPN<18RPN<9三、發(fā)生的可能性推斷準(zhǔn)則1、很可能發(fā)生3；2、可能發(fā)生2；3、從未發(fā)生1。四、發(fā)生的嚴(yán)峻性P推斷準(zhǔn)則1、死亡/肢體機(jī)能喪失3；/經(jīng)濟(jì)影響2；3、最低限度的影響1。五、風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)性推斷準(zhǔn)則1、目前預(yù)備狀況，低〔未預(yù)備〕3；2、中〔預(yù)備狀況一般〕2；3、高〔預(yù)備良好〕1.4

醫(yī)院感染常見(jiàn)的危急因素1、重點(diǎn)關(guān)注感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)：技術(shù)操作、安全注射、醫(yī)療廢物治理等；2、重點(diǎn)關(guān)注具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科室：檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心、消毒供給室等。3、重點(diǎn)關(guān)注高度易感人群：尿病、癌癥，血液病、放療、養(yǎng)分不良等患者。4、重點(diǎn)關(guān)注可能引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高、感染后果嚴(yán)峻的工程：如手術(shù)等有創(chuàng)操作、中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、抗菌藥物使用、血液透析、多重耐藥菌感染、特別感染〔如氣性壞疽〕、診療