痔肛瘺肛裂直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞甲藍(lán)應(yīng)用

痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)

2023年11月）

肛腸?？平陙?lái)發(fā)展迅速，新理論、新學(xué)說(shuō)不斷涌現(xiàn)，為指導(dǎo)臨床治療提供了可靠的理論依據(jù)。根據(jù)肛腸學(xué)科發(fā)展需求，結(jié)合國(guó)家中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于肛腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求專家、學(xué)者意見的基礎(chǔ)上，幾經(jīng)修改診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2023年11月在廈門市經(jīng)肛腸專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事會(huì)討論通過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)。

1痔

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．1內(nèi)痔內(nèi)痔是指發(fā)生于肛管齒線以上，直腸粘膜下的血管性襯墊病理性擴(kuò)張或增生形成的隆起性組織，又稱“里痔”。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：I期內(nèi)痔：便血，色鮮紅或無(wú)癥狀。肛門鏡檢查見齒線上直腸粘膜隆起，直徑超過(guò)兩個(gè)鐘點(diǎn)位置，粘膜表面色淡紅。Ⅱ期內(nèi)痔：便血，色鮮紅，大便時(shí)伴有腫物脫出肛外，便后可自行還納復(fù)位。肛門鏡檢查見齒線上直腸粘膜隆起，粘膜表面色暗紅。Ⅲ期內(nèi)痔：排便或其他因素增長(zhǎng)腹壓時(shí)，肛內(nèi)腫物脫出，需休息或手推方能還納復(fù)位，粘膜表面暗紅。Ⅳ期內(nèi)痔：肛內(nèi)腫物脫出，無(wú)論休息或手推均不能復(fù)位，粘膜表面糜爛。

1．2外痔外痔是指發(fā)生于肛管齒線以下，肛管部隆起性組織。根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，又分為結(jié)締組織性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔、炎性外痔四類。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)締組織性外痔：齒線以下有柔軟的隆起性組織，表面覆蓋皮膚，無(wú)疼痛，無(wú)紅腫，又稱皮贅。血栓性外痔：齒線以下突發(fā)性紅腫包塊．疼痛明顯，皮下可觸及硬結(jié)。靜脈曲張性外痔：增長(zhǎng)腹壓時(shí)齒線以下形成隆起性包塊，質(zhì)地柔軟，無(wú)壓痛，皮下可見擴(kuò)張的血管團(tuán)。炎性外痔：齒線以下發(fā)生的紅腫包塊，起病較急，包塊皮膚水腫潮紅，壓痛明顯。

1．3混合痔混合痔是指齒線上下互相融合的隆起性組織，它具有內(nèi)痔和外痔的臨床特性。在診斷混合痔時(shí)，應(yīng)注明內(nèi)痔的分期和外痔的分類。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)病名診斷：內(nèi)外痔。

中醫(yī)癥候診斷：(1)風(fēng)傷腸絡(luò)：大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便秘結(jié)，肛門瘙癢，口干咽燥。舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。(2)濕熱下注：便血色鮮，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。(3)氣滯血瘀：腫物脫出肛外、水腫，內(nèi)有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明娩，肛管緊

縮。大便秘結(jié)，小便不利。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。(4)脾虛氣陷：腫物脫出肛外，不易復(fù)位，肛門墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。

2肛瘺

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2．1低位肛瘺：(1)低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛門隱窩，僅有一個(gè)管道并通過(guò)外括約肌深層以下者。

(2)低位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上外口，有兩個(gè)或兩個(gè)以上的管道與內(nèi)口相連，肛瘺管道在外括約肌深層以下者。

2．2高位肛瘺：(1)高位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛門隱窩，僅有一個(gè)管道，走行在外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸?。靥峒∫陨险?。(2)高位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上外口。有兩個(gè)以上管道與內(nèi)相連或并有支管空腔，其主管通過(guò)外括約肌深層以上。侵犯恥骨直腸?。靥峒∫陨险摺?/p>

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)病名診斷：肛漏或漏瘡。

中醫(yī)證候診斷：(1)濕熱下注證：肛門周邊時(shí)常流膿水，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周有潰口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)。舌紅，苔黃膩，脈弦或滑。(2)陰虛內(nèi)熱證：肛周有潰口，顏色淡紅，按之有條索狀物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩口干，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。(3)正虛邪斂證：肛周流膿水，質(zhì)地稀?。亻T隱隱作痛，外口皮色暗淡，漏口時(shí)潰時(shí)愈，肛周有潰口，按之較硬，或有膿汁從潰口流出，目．多有條索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脈濡。

3肛裂

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)I期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂潰瘍，創(chuàng)緣整齊，基底新鮮，色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。(2)Ⅱ期肛裂：有肛裂反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底部紫紅色或有膿性分泌物。(3)Ⅲ期肛裂：潰瘍邊沿發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下痿管形成。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)病名診斷：裂痔。

中醫(yī)證候診斷：(1)風(fēng)熱腸燥證：大便秘結(jié)，二三日一行，便時(shí)滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，溲黃，裂口色紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。(2)濕熱蘊(yùn)結(jié)證：大便秘結(jié)或不爽，便后肛門呈周期性疼痛,時(shí)帶鮮血，肛門墜脹，裂口潰瘍呈梭形，伴有潛行瘺道，Ⅲ度為直腸和部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門道，時(shí)流黃水，舌苔黃膩，脈數(shù)。(3)血虛腸燥證：大便燥結(jié)，便后肛門綿綿作痛，出血量少色淡，面色萎黃，裂口灰白，邊沿不整齊，肛門前后有哨痔及肥大乳頭，舌淡苔薄略燥，脈細(xì)無(wú)力。

4直腸脫垂

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

一型：不完全性直腸脫垂，即直腸粘膜脫垂。表現(xiàn)為直腸粘膜層脫出肛外，脫出物呈半球形，其表面可見以直腸腔為中心的環(huán)狀的粘膜溝。

二型：完全性直腸脫垂，即直腸全層脫垂。脫垂的直腸呈圓錐形，脫出部可以直腸腔為中心呈同心圓排列的黏膜環(huán)形溝。

二型根據(jù)脫垂限度分為三度：

I度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭，即隱性直腸脫垂。排糞造影呈傘狀陰影。

Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，肛門括約肌功能正常，不伴有肛門失禁。

III度為直腸和部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門外，肛門括約肌功能受損，伴有肛門不全性或完全性失禁。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)病名診斷：脫肛

中醫(yī)癥候診斷；（1）氣虛下陷證：便后肛門有物脫出，甚則咳嗽，行走，排尿時(shí)脫出，勞累后加重，伴有腕腹重墜，納少，神疲體倦，氣短聲低，頭暈心悸，舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈弱。（2）腎氣不固證：直腸滑脫不收，伴有面白神疲，聽力減退，小便頻數(shù)或夜尿多，久瀉久痢。舌淡苔白，脈細(xì)弱。（3）氣血兩虛證：直腸脫出，伴有面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。（4）濕熱下注證：直腸脫出，嵌頓不能還納，伴有肛門腫痛，面赤身熱，口干口臭，腹脹便結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈濡數(shù)。

痔的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)

（1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）

為了臨床、教學(xué)和科研需要，1975年湖南衡水會(huì)議曾對(duì)肛腸常見病的診療制訂了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而后歷屆會(huì)議對(duì)某些病種亦作了一定的修正，如1992、1994年的兩次肛裂專題會(huì)議等。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的制訂，在肛腸學(xué)術(shù)界形成了共識(shí)，對(duì)臨床診斷和治療、科研、撰寫學(xué)術(shù)論文等方面均起到了重要的指導(dǎo)意義。

痔

1.內(nèi)痔、外痔、混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）內(nèi)痔分三期：

第一期：無(wú)明顯自覺癥狀，僅于便時(shí)可見帶血現(xiàn)象，肛鏡檢查，在齒狀線上方可見黏膜呈結(jié)節(jié)狀突起。

第二期：便時(shí)間歇性帶血、滴血或射血，內(nèi)痔核便時(shí)脫出肛外，便后自行回納。

第三期：大便時(shí)痔核脫出，或在勞累較甚、步行過(guò)久、咳嗽時(shí)也可脫出，不能自行回納，必須以手托之，或臥床休息后方可回納。

（2）外痔分四種：

1）炎性外痔：肛緣皮膚損傷或感染后，形成肛門皮膚皺襞突起，呈紅、腫、熱痛的炎性表現(xiàn)。

2）血栓性外痔：因肛門靜脈炎癥或便時(shí)用力過(guò)猛而致肛門靜脈叢內(nèi)有血栓形成、皮下隆起疼痛者。

3）結(jié)締組織性外痔：因慢性炎癥的刺激、反復(fù)發(fā)作致肛緣局部皮膚纖維化、結(jié)締組織增生，形成皮垂者，亦稱贅皮外痔。

4）靜脈曲張性外痔：久蹲或吸引時(shí)，肛門皮下腫脹，可見曲張的靜脈團(tuán)，不能立即消散者。

（3）混合痔：

由齒狀線上下同一方位的直腸（痔上靜脈叢）和肛門（痔下靜脈叢）靜脈叢擴(kuò)張、屈曲、互相吻合、括約肌間溝消失，使上下形成一整體者。診斷混合痔必須注明：

1）外痔部分屬于何種病理性質(zhì)；

2）部位、大小按圓周的四個(gè)象限進(jìn)行標(biāo)記。

2.療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）痊愈：癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，檢查痔已消失。

（2）好轉(zhuǎn)：治療后癥狀明顯改善，檢查痔已明顯縮小。

（3）無(wú)效：癥狀及形態(tài)與治療前無(wú)變化。

3.遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)

治療后2～3年，檢查原手術(shù)部位未見復(fù)發(fā)，為遠(yuǎn)期治愈。

4.術(shù)后反映觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛：

Ⅰ度：肛門輕微疼痛，不必解決。

Ⅱ度：肛門疼痛，無(wú)明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解。

Ⅲ度：肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶（度冷?。╊愃幬锓侥苤雇?。

水腫：

Ⅰ度：局部輕度水腫，不影響活動(dòng)。

Ⅱ度：局部明顯水腫，活動(dòng)受阻。

出血：

Ⅰ度：便后手紙帶血或糞便上少量帶血。

Ⅱ度：便時(shí)排出較多的血液和血塊，經(jīng)一般解決可止血。

Ⅲ度：除上述癥狀外，還出現(xiàn)出血性休克，需經(jīng)特殊解決。

發(fā)熱：

體溫在38℃以下或38℃以上。

排尿障礙：

排尿困難或?qū)颉?/p>

痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組，2023年9月修訂）

１．痔的概念：

痔是外科常見病、多發(fā)病。

內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和（或）異常移位。

外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張和血栓形成。

混合痔是內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢互相融合。

２．痔的臨床表現(xiàn)和內(nèi)痔的分度：

2.1.內(nèi)痔的重要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難，可發(fā)生血栓、

絞窄、嵌頓。

內(nèi)痔的分度：

Ｉ度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。無(wú)痔脫出。

Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。

Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。

Ⅳ度：偶有便血；痔脫出不能還納。

2.2.外痔的重要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛。

2.3.混合痔的重要臨床表現(xiàn)是內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。

３．痔的治療原則：

無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療。有癥狀痔的治療目的重在消除、減輕痔的重要癥狀，而非根治。解除痔的癥狀應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人情況、本人經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件采用相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)治療。

3.1一般治療：涉及多飲水，多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙?，保持?huì)陰清潔等對(duì)各類病的治療都是必要的。

3.2非手術(shù)治療：Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔以非手術(shù)治療為主，涉及局部用藥（栓劑、軟膏、特別是保護(hù)肛管直腸黏膜的栓劑及軟膏、洗劑等），改善局部血管叢靜脈張力的口服藥、硬化劑注射治療及各種物理療法，如激光治療、微波治療、遠(yuǎn)紅外線凝固療法、銅離子電化學(xué)治療、冷凍療法、套扎療法等。

3.3手術(shù)治療：重要合用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及涉及外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無(wú)效者。無(wú)論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保存病變不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥。

肛瘺的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.肛瘺的分類

（1）低位單純肛瘺：僅有一個(gè)管道并通過(guò)外括約肌深層以下，內(nèi)口位于肛竇部位。

（2）高位單純肛瘺：僅有一個(gè)管道，行徑在外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。

（3）低位復(fù)雜肛瘺：管道在外括約肌深層以下，但外口和管道有2個(gè)或2個(gè)以上，內(nèi)口在肛竇部位（涉及多發(fā)性瘺）。

（4）高位復(fù)雜肛瘺：有2個(gè)以上管道或其主管通過(guò)外括約肌深層以上，有1個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口。

2.肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）痊愈：癥狀消失，肛瘺愈合。

（2）無(wú)效：經(jīng)治療后肛瘺未愈。

3.遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)

隨訪2～3年，原部位未見復(fù)發(fā)為遠(yuǎn)期治愈。

4.肛瘺術(shù)后反映觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛、發(fā)熱及排尿障礙與痔術(shù)后反映觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)相同。

（2）后遺癥：

1）肛門不全失禁：維持肛門括約功能的肌肉部分損傷，平時(shí)或排便時(shí)氣體及稀便不能控制。

2）肛門完全失禁：維持肛門功能的重要肌肉離斷，干、稀便及氣體均不能自主控制。

肛裂的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.分類

（1）初期肛裂：裂口新鮮，尚未形成慢性潰瘍，疼痛較輕。

（2）陳舊性肛裂：慢性潰瘍形成，伴肛竇炎或肛乳頭肥大，并有周期性疼痛。

2.肛裂療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）痊愈：癥狀消失，肛裂愈合。

（2）無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，肛裂創(chuàng)口不能所有愈合。

3.肛裂遠(yuǎn)期治愈標(biāo)準(zhǔn)

隨訪2～3年肛裂未復(fù)發(fā)者為無(wú)期治愈。

1978年銀川會(huì)議肛裂分期標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ期：肛管上皮淺表裂傷、無(wú)潰瘍及并發(fā)癥。

Ⅱ期：肛管上皮全層裂開、潰瘍形成，無(wú)并發(fā)癥。

Ⅲ期：同上，有并發(fā)癥。

1992年桂林第一次肛裂專題會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ期：裂口淺、新鮮，以出血為主，有自愈性。

Ⅱ期：裂口潰瘍形成，淺而紅潤(rùn)，無(wú)并發(fā)癥。

Ⅲ期：裂口潰瘍，渾而灰暗，括約肌顯露，出血少，以周期性肛痛為主，有并發(fā)癥。

Ⅳ期：在Ⅲ期基礎(chǔ)上，潰瘍加深，邊沿突起，并發(fā)癥多而癥狀重。Ⅲ、Ⅳ期幾乎都需手術(shù)才干緩解。

1994年杭州第二次肛裂專題會(huì)議湖南賀執(zhí)茂專家提出：

單純性肛裂：時(shí)間短、5日以上、周期性疼痛不明顯；

復(fù)雜性肛裂：時(shí)間長(zhǎng)、有并發(fā)癥、周期性疼痛明顯，必須以手術(shù)治療為主。

為了與中藥新藥評(píng)審?fù)?，將肛裂療效?biāo)準(zhǔn)分為：

痊愈：癥狀與并發(fā)癥消失。創(chuàng)口完全愈合。

顯效：癥狀與并發(fā)癥消失，創(chuàng)口基本愈合。

有效：癥狀與并發(fā)癥明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口愈合欠佳。

無(wú)效：癥狀、并發(fā)癥及創(chuàng)口均無(wú)明顯改善。

直腸脫垂的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.分度標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ度：排便或增長(zhǎng)腹壓時(shí)，直腸黏膜脫出肛外。

Ⅱ度：排便或增長(zhǎng)腹壓時(shí)，直腸全層脫出肛外。

Ⅲ度：排便或增長(zhǎng)腹壓時(shí)，肛管和直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出肛外。各種脫垂診斷時(shí)均要注明脫出長(zhǎng)度。

2.直腸脫垂者，肛門括約肌功能的判斷

（1）肛門括約肌功能良好：能自控排便，括約肌收縮有力，肛門閉合良好。

（2）肛門括約肌功能不良：平時(shí)黏液溢出肛外，有時(shí)稀便控制不住，括約肌收縮無(wú)力，肛口閉合不嚴(yán)。

（3）無(wú)肛門括約功能：平時(shí)氣體、稀便均不能控制，有時(shí)干便亦不能控制，括約肌萎縮，肛門無(wú)收縮力，肛門不能閉合。

3.直腸脫垂的療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）痊愈：Ⅰ度脫垂癥狀消失，直腸黏膜不再脫出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脫垂，直腸全層不再脫出肛外。

（2）好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，脫出顯著減輕。

（3）無(wú)效：經(jīng)治療無(wú)明顯變化。

4.直腸脫垂術(shù)后反映觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛、發(fā)熱及排尿障礙與痔術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)相同。

（2）墜脹或連續(xù)數(shù)天。

5.直腸脫垂術(shù)后肛門括約肌功能判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）肛門括約肌功能改善：術(shù)前無(wú)肛門括約功能者變?yōu)槔s功能不良或良好，術(shù)前括約功能不良者變?yōu)榱己谩?/p>

（2）肛門括約功能變差：術(shù)后肛門括約功能較術(shù)前減退，為術(shù)前肛門括約功能良好者變?yōu)椴涣蓟驘o(wú)括約功能。

6.遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪2～3年未見復(fù)發(fā)者為遠(yuǎn)期治愈.亞甲藍(lán)新用亞甲藍(lán)在臨床上重要被用于亞硝酸鹽及芳香胺類藥物（乙酰苯胺、對(duì)乙酰氨基酚、非那西丁等）中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥的治療。近年來(lái)，臨床又發(fā)現(xiàn)了不少新用途。◆治療三叉神經(jīng)痛亞甲藍(lán)治療三叉神痛的具體方法：根據(jù)疼痛部位和神經(jīng)定位常規(guī)消毒后，用7號(hào)針頭尋找患支神經(jīng)孔（有落空感），針尖進(jìn)入孔內(nèi)約0.3～0.5厘米后注入0.75%布吡卡因1毫升，然后保存針頭觀測(cè)10～15分鐘，待患者觸摸痛區(qū)疼痛消失、麻木時(shí)注射亞甲藍(lán)10～20毫克?！粲糜谀承┦中g(shù)后止痛亞甲藍(lán)作為長(zhǎng)效止痛劑可用于肛門手術(shù)止痛。它與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，局部注射后作用于神經(jīng)末梢，損害末梢神經(jīng)髓質(zhì)，而新生的髓鞘大約需30天修復(fù)完畢，故可起到長(zhǎng)效止痛的作用。其起效前約有4小時(shí)的過(guò)渡期，此時(shí)可有疼痛、異物感等，逐漸轉(zhuǎn)為麻木、無(wú)痛，它是因末梢神經(jīng)先是受刺激，繼而神經(jīng)髓質(zhì)受損的因素，所以一般需加入利多卡因，后者作用快，對(duì)神經(jīng)末梢通透性強(qiáng)，維持時(shí)間約2～3小時(shí)，也正好在亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛空白期，起到初期鎮(zhèn)痛作用。兩者配伍應(yīng)用，可使肛周神經(jīng)末梢傳導(dǎo)受阻，肛門輕度松弛，括約肌無(wú)痙攣反映，有助于減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，利于傷口愈合。亞甲藍(lán)應(yīng)用于肛門手術(shù)止痛時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：亞甲藍(lán)的配伍濃度應(yīng)當(dāng)用0.1%～0.2%的低濃度液；注射時(shí)以創(chuàng)面基底表淺浸潤(rùn)為宜，切忌注射過(guò)深，注射前一定要先回吸，防止藥液直接注入血管內(nèi)；注射量以創(chuàng)面呈淡藍(lán)色為最佳，大約15～20毫升左右，切忌注射過(guò)量。應(yīng)用亞甲藍(lán)和丁哌卡因混合液還可用于剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛。具體治療方法：術(shù)畢關(guān)胸前于側(cè)臥位下，在切口上、下各一肋骨角處作肋間神經(jīng)阻滯，分別注入上述藥液6毫升?！糁委焷?lái)蘇兒中毒來(lái)蘇兒即50%甲酚的肥皂溶液，可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥，致死量為50～100克。來(lái)蘇兒中毒無(wú)特殊解救藥物，但亞甲藍(lán)可治療高鐵血紅蛋白血癥，對(duì)病人恢復(fù)有利。同時(shí)，亞甲藍(lán)對(duì)休克的治療亦有明顯作用，它可滅活或減少NO（舒血管因子）活性，逆轉(zhuǎn)低血壓，克制炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的cGMP增高導(dǎo)致的心血管舒縮功能障礙，從而改善心血管功能?！糁委熝芰鰜喖姿{(lán)治療血管瘤，瘤體消除快，無(wú)明顯痛苦，無(wú)副作用，療程短，瘢痕不明顯，治愈率極高。具體治療方法：瘤體部位消毒后用一自制的可伸縮的金屬或塑料輔助環(huán)(消毒)套在瘤體上，環(huán)內(nèi)側(cè)距瘤體邊界0.5厘米，適當(dāng)加壓。根據(jù)瘤體大小決定亞甲藍(lán)用量，一般劑量為10～20毫克/次，為1%藥液。注射器從瘤體中心刺入，向四周放射狀均勻注藥，至瘤體變藍(lán)有張力感即可。退針后用消毒藥棉壓迫針孔，防止藥液外滲，5分鐘后撤去備用環(huán)和藥棉。每周注射1次，4周為1療程。不愈者間歇10天后再行下1療程?！舴乐故中g(shù)后腸粘連具體應(yīng)用方法：將已制成安培的1%的亞甲藍(lán)無(wú)菌液體，在關(guān)腹前按0.3毫克/公斤體重，均勻涂于腸管表面。腸局部生成的超氧化物、過(guò)氧化物和羥基是多飽和脂肪酸的潛在氧化劑，可損害細(xì)胞膜而誘發(fā)腸粘連的形成。亞甲藍(lán)可克制氧自由基的生成，具有拮抗一氧化氮松弛平滑肌的作用，且可穿透細(xì)胞和組織。亞甲藍(lán)和抑肽酶兩者聯(lián)合用藥作用更加顯著?！糁委熓稚疃葻齻械膽?yīng)用亞甲藍(lán)染色初期削痂后用全厚皮移植，獲得創(chuàng)面及時(shí)修復(fù)和功能重建雙重療效。應(yīng)用方法：為了防止術(shù)中過(guò)多削除健康組織或殘留壞死組織，術(shù)前24小時(shí)用亞甲藍(lán)染色，使壞死組織著色，即壞死組織染成藍(lán)色，而健康組織不著色，以便在術(shù)中對(duì)的判斷削痂深度。痔瘡高科技治療儀-現(xiàn)代醫(yī)療陷阱“不手術(shù)，不住院，無(wú)痛苦，隨治隨走”，這句廣告詞在痔瘡廣告中出現(xiàn)的頻率最高，聽起來(lái)的感覺也十分不錯(cuò)，很是吸引患有痔瘡的人躍躍欲試。究竟事實(shí)真相如何，為了把這個(gè)問(wèn)題說(shuō)清楚，并且更有層次感，我們不妨把這幾組詞拆開分別進(jìn)行探討。1、“不手術(shù)”什么叫“不手術(shù)”？這個(gè)問(wèn)題對(duì)肛腸科專業(yè)醫(yī)生來(lái)講不難回答，但是，對(duì)于廣大痔瘡患者來(lái)說(shuō)，就很難說(shuō)得清楚了。筆者理解“不手術(shù)”的概念是不是應(yīng)當(dāng)是這樣的：在整個(gè)治療過(guò)程中，沒(méi)有對(duì)人的肌體組織的完整性有任何破壞，通俗一點(diǎn)就是沒(méi)有導(dǎo)致任何創(chuàng)傷，否則，沒(méi)有任何理由說(shuō)“不手術(shù)”。再來(lái)看看所謂的高科技的痔瘡治療儀，是不是符合上述的“不手術(shù)”概念。目前這類儀器的代表當(dāng)屬號(hào)稱是美國(guó)高科技產(chǎn)品“hcpt”，本來(lái)就是一個(gè)普通的治療儀，不知哪位富有想象力的國(guó)人媚稱為“美國(guó)hcpt技術(shù)”，天?。∵@種技術(shù)含量很低的玩意居然成為技術(shù)？國(guó)內(nèi)早就有了很多類似的產(chǎn)品，為什么冠上“美國(guó)”或是幾個(gè)洋字碼就忽然變成“技術(shù)”了呢？我這么說(shuō)你還別不服氣，不管什么型號(hào)，什么稱謂的痔瘡治療儀器，就算你說(shuō)出了龍叫喚，還不都是靠電能轉(zhuǎn)化成熱能，使痔組織變性、壞死、脫落嘛，有機(jī)械創(chuàng)傷沒(méi)？有電熱灼傷沒(méi)？肛管上皮和直腸粘膜組織破損沒(méi)？你敢說(shuō)沒(méi)有？你忽悠誰(shuí)！當(dāng)然，也有稍微聰明點(diǎn)的不說(shuō)“不手術(shù)”，而是打著“微創(chuàng)”的旗號(hào)，看似誠(chéng)實(shí)，實(shí)則狡詐，更具有欺騙性。肛門統(tǒng)共才多大點(diǎn)地方，你不“微創(chuàng)”難道還要把肛門鏇掉不成？把具有重要功能的肛管上皮燒得一干二凈，看起來(lái)倒是光溜了，本來(lái)凸凹不平的痔核消失得無(wú)影無(wú)蹤。但是卻更坑苦了痔瘡患者，大面積的灼傷創(chuàng)面，沒(méi)有個(gè)仨倆月別想愈合，劇烈的疼痛和不適，也將密切地隨著患者度過(guò)這段難忘的時(shí)光，請(qǐng)問(wèn)，這就是所謂的“微創(chuàng)”嗎？事兒還沒(méi)有全完吶！在姍姍來(lái)遲的愈合來(lái)屆時(shí)，患者又忽然發(fā)現(xiàn)大便困難了，肛門往外漏大便了，假如你認(rèn)為這是聳人聽聞或是嘩眾取寵的話，那我就告訴你發(fā)生這種情況的道理。具有伸縮延展功能的肛管上皮被大面積地?fù)p傷，愈合后被瘢痕組織所替代，而瘢痕組織是較硬的，沒(méi)有任何彈性的纖維組織構(gòu)成，說(shuō)到這里就不難理解大便困難了吧——肛門狹窄啦！不僅僅是狹窄，沒(méi)彈性的瘢痕組織也使肛門閉合不嚴(yán)，滲出一點(diǎn)湯湯水水還不是情理之中的事兒？那么有沒(méi)有“不手術(shù)”的治療痔瘡的方法呢？據(jù)我所知，除了藥物的保守治療以外，只有單純地硬化劑注射和銅離子治療儀，才干沾上“不手術(shù)”或“微創(chuàng)”的邊兒。2、不住院現(xiàn)代社會(huì)的節(jié)奏使許多人不愿把過(guò)多的時(shí)間花在治病上，特別是公司老板和白領(lǐng)階層，也的確被繁忙的業(yè)務(wù)壓得抽不出更多的時(shí)間，于是，治療痔瘡“不住院”就成了一塊誘人的餌料。筆者認(rèn)為，真的能做到“不住院”，倒是一樁利國(guó)利民的好事兒，問(wèn)題的關(guān)鍵不是住不住院的問(wèn)題，而是“不住院”是不是真的有助于痔瘡患者。有的醫(yī)院廣告中吹噓，手術(shù)第二天就能工作，事實(shí)果真如此嗎？筆者現(xiàn)在就分析一下“不住院”的騙局成分。第一，說(shuō)是第二天就能上班，但是劇烈的疼痛不適，以及術(shù)后規(guī)定連輸5-7天的液體，主線不也許辦到，這樣的例子太多了。第二，患者回到家里，發(fā)生了疼痛誰(shuí)來(lái)管？發(fā)生了出血誰(shuí)來(lái)管？發(fā)生了尿潴留誰(shuí)來(lái)解決？第三，真的發(fā)生點(diǎn)意外爭(zhēng)執(zhí)，患者手里一點(diǎn)證據(jù)資料都沒(méi)有，簡(jiǎn)陋的門診病歷又能說(shuō)明什么，甚至可以把責(zé)任推到患者身上。更有甚者，某些醫(yī)院診所連病歷和收據(jù)都不給患者，比如北京東大肛腸醫(yī)院。第四，你別認(rèn)為不住院就花費(fèi)少，據(jù)內(nèi)行人士觀測(cè)，凡是在廣告中吹的天花亂墜的醫(yī)院，收費(fèi)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院的收費(fèi)。僅5-7天的輸液就可以輕松地達(dá)成天天300元以上，什么？你不輸！好啊，所有后果你就自負(fù)吧，真的有什么不好，活該！你自己導(dǎo)致的，不由得你不就范。假如我告訴你，有一個(gè)患者在北京東大肛腸醫(yī)院，三天就花費(fèi)了七千多元你不信吧！然而事實(shí)就是如此。第五，機(jī)體創(chuàng)傷的恢復(fù)有自己的規(guī)律，混合痔的手術(shù)不管你用什么手術(shù)方法，徹底愈合都需要20天左右，物理和化學(xué)的灼傷也許更慢。就是上帝來(lái)做這個(gè)手術(shù)也是這個(gè)規(guī)律，“不住院”實(shí)際就是反正手術(shù)做完了，錢已經(jīng)收過(guò)了，傷口愈合好壞就聽天由命吧，我是這樣理解的。痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)1什么是“痔”人們對(duì)痔的結(jié)識(shí)已有402023的歷史，但是對(duì)痔的定義一直很難作出對(duì)的的回答。名稱考證中文“痔”字來(lái)源于甲骨文的“”字，是古代“肛”字的原型。我國(guó)古文獻(xiàn)中的“痔”是泛指肛門部疾病而言，“痔”與“瘺”常合用，如宋朝王伯學(xué)的《痔瘺論》、滑壽的《痔瘺篇》，均系肛腸病專著。中醫(yī)“痔瘺科”就是“肛腸科”。因而“痔”并非特定的疾病名稱。英語(yǔ)“痔”字有兩個(gè)：“Hemorrhoid”來(lái)源于希臘字“haima”和“rhoor”二字合用，即流血或出血的意思。另一個(gè)稱呼為“pile”，來(lái)源于拉丁文“pila”，有球狀或突起之意，也非指某種疾病的特定名稱。上述概念一直沿用至今，公眾仍傾向于把有關(guān)的所有肛門癥狀都稱為“痔瘡”。痔的傳說(shuō)中世紀(jì)的歐洲人尊崇圣·菲亞克拉（ST.Fiachra）為“痔的守護(hù)神”。肛門病患者常佩戴干蟾蜍和符篆，祈求這位神的庇佑。大約從Hippocrates時(shí)代起，西方醫(yī)學(xué)開始用古代的體液學(xué)說(shuō)來(lái)解釋“痔”；他們認(rèn)為，痔是來(lái)自“脾血”和“膽汁”的廢物積聚的而成。公元二世紀(jì)的Galen也認(rèn)為痔是體內(nèi)腐敗體液排出體外的途徑，直到1729年普魯士宮延御醫(yī)Stahl仍堅(jiān)持，痔出血是一種“自身凈化”的生命現(xiàn)象而不是疾病，是人體血液過(guò)多時(shí)的一種安全閥門。所以“痔”在古德語(yǔ)稱為“金質(zhì)脈管”（GoldenAder），古法語(yǔ)稱為“黃金之流”（flaxd'or），古意大利語(yǔ)稱為“profluviodisangue”，意思是“血的泛濫”。這種觀念在西方連續(xù)了很長(zhǎng)一段時(shí)間，以致一些顯要人物也得不到適當(dāng)?shù)闹委?，相?82023法國(guó)皇帝拿破侖在滑鐵盧戰(zhàn)役中因痔病發(fā)作而導(dǎo)致全軍覆沒(méi)。解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)給痔賦于現(xiàn)代概念，是從18世紀(jì)開始的。大約從Morgagni（1761）時(shí)代起，痔就被認(rèn)為是肛管粘膜下的曲張靜脈，并且提出了各種各樣的解釋，如：人本直立體位、痔靜脈無(wú)瓣膜、括約肌痙攣或糞便嵌塞等所致的痔靜脈回流障礙；或者由于損傷或感染所致的痔靜脈壁薄弱等均被認(rèn)為是痔的病因。但是這一理論對(duì)許多臨床現(xiàn)象不能給予滿意的回答，比如，有些巨大的脫出性內(nèi)痔，有時(shí)可自發(fā)地或經(jīng)手法擴(kuò)肛，即可明顯地返回到完全正常狀態(tài)。痔出血一般是大量的呈鮮紅色，故不也許來(lái)自靜脈。假如說(shuō)痔脫出與肛管肌組織松弛有關(guān)，可是痔患者的肛門常不松弛，而是呈緊縮狀態(tài)，直腸脫垂的病人沒(méi)有痔。凡此種種，不一一列舉。因而近年來(lái)靜脈學(xué)說(shuō)已逐漸為人們所摒棄。但是，與此同時(shí)，有些人相繼提出更加龐雜的“新學(xué)說(shuō)”，如肛管狹窄學(xué)說(shuō)、勃起組織學(xué)說(shuō)、竇狀靜脈學(xué)說(shuō)、痔靜脈泵功能下降學(xué)說(shuō)、括約肌功能下降學(xué)說(shuō)、直腸肛管力失衡說(shuō)、變態(tài)反映學(xué)說(shuō)、微量元素因素，等等，眾說(shuō)紛紜，莫衰一是，使“痔”這一術(shù)語(yǔ)的概念更加混亂；痔的本質(zhì)正在變得越來(lái)越模糊不清。近代概念：20世紀(jì)特別是70年代以后，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)痔的結(jié)識(shí)有了奔騰。目前，對(duì)痔已形成新的概念，即：——痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊（AnalCushions），是每人皆有的正常結(jié)構(gòu)?！貕|呈右前、右后及左側(cè)三葉排列，與直腸上動(dòng)脈分支無(wú)關(guān)。它們宛如心臟的三尖瓣，協(xié)助括約肌維持肛管的正常閉合?！貕|的病理性肥大即謂痔病。——痔病治療原則是重要根據(jù)癥狀，對(duì)于沒(méi)有癥狀的痔即使很大也不一定是治療指征，反之，痔雖小但有發(fā)生嚴(yán)重合并癥的危險(xiǎn)時(shí)，則必須治療。上述概念是Thomson于1975年在他的碩士論文中初次提出，并受到Alexander-williams（1982）、Bernstein（1983）以及Melzier（9184）等一此著名學(xué)者的支持，1983年在德國(guó)科倫堡舉行的第9屆國(guó)際痔科專題研討會(huì)上獲得一致確認(rèn)。國(guó)外新近出版的肛腸病學(xué)專著中已廣泛采納痔的新定義。為了進(jìn)一步理解痔的本質(zhì)，現(xiàn)就上述概念的解剖、生理及病理生理學(xué)基礎(chǔ)，剖析如下。2從發(fā)生學(xué)看痔的本質(zhì)肛墊又稱痔區(qū)（haemorrhoidalzone）或柱區(qū)（zonacolumaris），胚胎學(xué)家稱此區(qū)為一穴肛源區(qū)（cloacogeniczone）或肛管直腸移行區(qū)（transitionalzone）、套疊區(qū)（invaginationalzone）。由于該區(qū)恰位于肛管一直腸結(jié)合處，上皮、腺體、血管和肌肉的胚胎原基在此交織，因而在形態(tài)學(xué)上有其特點(diǎn)，是一個(gè)重要的臨界區(qū)。直腸下降與肛直腸套疊胚胎初期，原始直腸（屬后腸）末端位于腹腔，在胎生3個(gè)月降至盆膈以下與原肛凹相接觸；接著原肛凹向上套入后腸下端。在套疊處，后腸粘膜折疊為雙層，其內(nèi)側(cè)為肛管上皮，三者逐漸融合增厚，形成一環(huán)狀的海綿狀組織帶，即肛墊。由于內(nèi)括約肌收縮，肛墊借“Y”形溝分割為右前、右后及左側(cè)三塊。此即通常所謂“母痔”及其“好發(fā)部位”。早在1954年Last就曾發(fā)現(xiàn)，作為后腸標(biāo)志的內(nèi)括約肌和原肛的外括約肌，在胎生期呈上下排列，隨著人胚發(fā)育而轉(zhuǎn)為內(nèi)外排列；故初期學(xué)者曾稱前者為上括約肌，后者為下括約肌。1963年Stephens也指出，作為后腸末端的肛墊上皮（即痔上皮），不是結(jié)一直腸型，而是來(lái)自原肛的鱗狀上皮。上述發(fā)現(xiàn)可作肛直腸套疊的佐證。醫(yī)學(xué)全在.線提供126.com肛膜破裂與ATZ上皮形成資料表白：痔上皮為ATZ上皮。ATZ的發(fā)生與肛膜破裂的位置有關(guān)。肛膜是原始直腸與原肛的隔閡，肛膜上方為內(nèi)胚層，下方為外胚層。以往從胚胎學(xué)觀點(diǎn)一直認(rèn)為：在孕期八周時(shí)肛膜破裂，外胚層鱗狀上皮向上爬行形成移行上皮區(qū)，即所謂ATZ。但是關(guān)于肛膜破裂的位置說(shuō)法不一，據(jù)Nobles（1984）觀測(cè)；胚胎初期肛膜提供應(yīng)成人的形態(tài)僅僅是大約的，由于隨著括約肌的出現(xiàn)和遷移，即外括約肌向上生長(zhǎng)，內(nèi)括約肌向下移動(dòng)，肛膜附著處會(huì)發(fā)生相應(yīng)地變化。肛膜破裂是在肛瓣（或齒線）出現(xiàn)之前。肛瓣最早出現(xiàn)大約是在人胚30mm時(shí)。在人胚35mm階段，櫛膜上界至與直腸粘膜結(jié)合處，出現(xiàn)鱗狀上皮與柱狀上皮的重疊區(qū)，此區(qū)逐漸擴(kuò)展至成人約15mm寬。所以肛管直腸結(jié)合處并沒(méi)有一個(gè)清楚的分界線，而是鱗狀與柱狀上皮交錯(cuò)的不規(guī)則區(qū)。近代應(yīng)用光學(xué)和電子顯微鏡觀測(cè)結(jié)果表白，ATZ上皮的超微結(jié)構(gòu)與泄殖腔上皮近似，因而證實(shí)了肛瓣（或齒線）平面以上（肛墊）的ATZ代表了內(nèi)、外胚層的分界，即肛膜的附著處，也是肛管與直腸銜接地帶。Fenger應(yīng)用阿爾新藍(lán)（alcianblue）染色法觀測(cè)到：富含粘蛋白的直腸柱狀上皮染成深藍(lán)色，而肛管鱗狀上皮不含粘蛋白則不染色。肛墊的移行上皮含粘蛋白少，故染成淡藍(lán)色，依次可與上述兩種上皮作區(qū)別。綜上所述，從發(fā)生學(xué)上看，痔是肛直腸套疊發(fā)育而成，是人體解剖的正常結(jié)構(gòu)。3從肛墊上皮生理學(xué)看痔的本質(zhì)肛墊粘膜呈紫紅色，向上與直腸接壤處則變?yōu)榉奂t色，從組織學(xué)上看，肛墊上皮為單層柱狀上皮與復(fù)層鱗狀上皮之間的移行上皮，細(xì)胞為柱狀、立方狀或低立方狀，其中尚有單層柱狀或復(fù)層鱗狀細(xì)胞構(gòu)成的小島。組織化學(xué)方法證明柱狀細(xì)胞表面或比較典型的杯狀細(xì)胞內(nèi)有少量粘液。鱗狀上皮多數(shù)為未分化型，大約在31.9%的人群中，可見已分化型即正常鱗狀上皮，其分布面積至少有2mm。1982年Fenger等發(fā)現(xiàn)肛墊上皮內(nèi)有內(nèi)分泌性的嗜銀細(xì)胞即EC細(xì)胞，這些細(xì)胞似乎和它的粘膜神經(jīng)叢有聯(lián)系，切斷陰部神經(jīng)，嗜銀細(xì)胞所含的核糖核酸明顯減少，認(rèn)為嗜銀細(xì)胞有也許發(fā)起有關(guān)肛門閉鎖的傳入興奮。1985年谷口利尚等用酶抗體法（PAP法）對(duì)肛墊切除標(biāo)本進(jìn)行IgA組織染色，發(fā)現(xiàn)肛墊上皮內(nèi)，有呈中度至高度散在地紡錘狀染色深的分泌細(xì)胞。但是在肛墊上方的直腸組織中，很少見到那樣染色深的細(xì)胞。由此他推斷，在肛管區(qū)如發(fā)生炎癥，則肛墊上皮內(nèi)IgA分泌亢進(jìn)，即使在內(nèi)痔切除之后，IgA的分泌也被認(rèn)為其一部分也許同防止感染有關(guān)。肛墊上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢器極為豐富。Krause終球與Glogi-Mazzoni體、Pacinian小體數(shù)目較多；前者司溫覺，后者司張力的壓力的變化。Meissner小體的數(shù)目相對(duì)稀少，司輕微觸覺。此外，尚有軀體型感覺神經(jīng)跨越齒線延伸于肛墊下緣。肛墊的神經(jīng)分布形式不同于皮膚，而與口唇的神經(jīng)支配有明顯相似之處。這些神經(jīng)是肛門反射中重要的感受裝置，并對(duì)直腸內(nèi)容物的性質(zhì)有精細(xì)的辨別能力，此種辨別覺也許是直腸內(nèi)壓的作用。靜息時(shí)，肛墊閉合，直腸內(nèi)容物不會(huì)與感受器接觸，當(dāng)硬便、稀便或氣體充脹了直腸，反射性的引起肛內(nèi)壓下降（內(nèi)括約肌松弛），此時(shí)，不同內(nèi)容物導(dǎo)致不同壓力接觸了肛墊感覺上皮即可對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行辨別，并引發(fā)嘗試反射。因此肛墊區(qū)感受器的面積雖小，但對(duì)大便臨近肛門時(shí)能起到警報(bào)作用，故具有某種保護(hù)功能。值得注意地是，肛墊區(qū)ATZ上皮是高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶，非常敏感，是誘發(fā)排便感覺中心，又稱觸發(fā)區(qū)（triggerzone）。當(dāng)糞便由直腸下達(dá)肛管后，刺激ATZ通過(guò)感覺神經(jīng)到達(dá)大腦，即可產(chǎn)生排便感。假如此區(qū)完全破壞，排便感即消失，直腸內(nèi)的糞便就會(huì)產(chǎn)生淤滯現(xiàn)象。根據(jù)上述ATZ的生理特性，在臨床上可以解釋某些異常排便感發(fā)生的因素。如脫垂性肛門疾患（直腸脫垂、息肉等），排便時(shí)，脫出物嵌入肛門外；糞便排出后，脫出物仍保持本來(lái)狀態(tài)，刺激肛墊ATZ上皮而產(chǎn)生排便感，此時(shí)患者將這種異常排便感誤認(rèn)為正常排便感誤認(rèn)為是殘留糞便而用力怒嘖，這樣更促使異常排便感的產(chǎn)生，結(jié)果脫出物更脫出，導(dǎo)致了惡性循環(huán)。直腸下部直腸癌患者，常有異常排便感，就是這個(gè)道理。綜上所述，肛墊上皮具有一定的免疫及內(nèi)分泌功能，有精細(xì)的辨別覺，有多種化學(xué)性和機(jī)械性受體，可引發(fā)保護(hù)性肛門反射，對(duì)維持正常排便活動(dòng)有極其重要意義。4從血管模式看痔的本質(zhì)痔上動(dòng)脈分支模式與母痔好發(fā)部位無(wú)關(guān)。192023Miles提出痔上動(dòng)脈分左、右二支，右支又分前、后二支并與左外側(cè)支一起分布于痔區(qū)，并強(qiáng)調(diào)此種分支模式與三個(gè)母痔的成因有關(guān)。但是，近代學(xué)者的研究報(bào)告與Miles的論斷并不一致。Michels(1965)將痔上動(dòng)脈分為4型，未見有Miles所述類型。Foster(1984)、森克彥(1984)指出，痔上動(dòng)脈的左、右支均可各自分出前后支或多數(shù)二級(jí)分支，無(wú)固定模式。筆者(1986)曾解剖觀測(cè)76例尸體，發(fā)現(xiàn)Miles描述的右前、右后及左外側(cè)三支型者，僅見5例，占6．6％。無(wú)記錄學(xué)意義。因此，Miles用直腸上動(dòng)脈的分支模式來(lái)解釋內(nèi)痔的好發(fā)部位，缺少解剖學(xué)支持。何況血管是變異的，而肛墊的右前、右后和左側(cè)的位置是固定不變的，兩者并無(wú)邏輯上的聯(lián)系。目前業(yè)已證實(shí)：肛墊的動(dòng)脈重要來(lái)自直腸下動(dòng)脈(痔中動(dòng)脈)和肛門動(dòng)脈(痔下動(dòng)脈)；直腸上動(dòng)脈一般不參與。肛墊的三分葉排列與直腸上動(dòng)脈的分支模式無(wú)關(guān)。傳統(tǒng)的概念還認(rèn)為，痔區(qū)微血管的密度不一，由于分布于右前、右后和左側(cè)的血管特別密集，因而母痔常發(fā)生于此。為此，宮崎治男(1976)與筆者(1986)通過(guò)動(dòng)脈造影觀測(cè)肛墊區(qū)內(nèi)微血管密度，發(fā)現(xiàn)痔中動(dòng)脈和肛門動(dòng)脈的微血管從6個(gè)方向匯集于此，全周分布均等，沒(méi)有偏倚，未發(fā)現(xiàn)右前、右后及左側(cè)三處的微血管較別處特別密集現(xiàn)象。假如設(shè)想，痔成因與微血管有關(guān)，則痔就不也許僅限于特定3處。因而動(dòng)脈微血管在肛墊內(nèi)的配布模式與痔的好發(fā)部位無(wú)關(guān)。痔靜脈擴(kuò)張非病理現(xiàn)象時(shí)至今日，人們對(duì)痔的結(jié)識(shí)仍然歸咎于痔靜脈曲張。事實(shí)上，早在18世紀(jì)SaPPey、Dyret、Waldeyer直到1975年Thomson等均證實(shí)，從初生嬰兒到健康成人，痔靜脈叢的靜脈擴(kuò)張現(xiàn)象都是恒定地存在著的，它不同于大隱靜脈或食道靜脈曲張，其靜脈壁無(wú)任何病理性損害現(xiàn)象，屬正常的生理性擴(kuò)張。1982年法國(guó)學(xué)者Saint-Pierre發(fā)現(xiàn)女性內(nèi)痔叢有雌激素受體，妊娠及月經(jīng)周期雌激素水平升高時(shí)，刺激此類化學(xué)性受體，可反射性引起靜脈擴(kuò)張，亦屬生理現(xiàn)象。肛墊粘膜下靜脈叢(內(nèi)痔叢)與鄰近的陰部叢、膀胱叢、子宮陰道叢同樣，都是盆腔器官靜脈的正常模式。在正常情況下，內(nèi)痔靜脈叢與直腸內(nèi)門靜脈與體循環(huán)靜脈之間有著廣泛交通、門靜脈血可經(jīng)痔間交通靜脈與痔生殖靜脈分流至體循環(huán)(髂內(nèi)靜脈)，在排便時(shí)直腸收縮，此種分流現(xiàn)象更加顯著。1985年Shafik通過(guò)痔叢造影發(fā)現(xiàn)，痔生殖靜脈有靜脈瓣的作用，只允許痔靜脈叢的血液流向前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢(體循環(huán))，而體循環(huán)血液則不能流向門靜脈系。因而門靜脈高壓與痔無(wú)直接連系。據(jù)記錄，門靜脈高壓的病人痔的發(fā)病率并不高。Jacous等(1980)調(diào)查了188例門靜脈高壓患者，患有痔者52例，占28％。而一般人痔核發(fā)病率反高達(dá)；50～80％。其他學(xué)者如Hunt、Orloff等均有相同報(bào)告。因而上述論斷從臨床上也得到了證實(shí)。過(guò)去肛腸科專著中普遍記載的門靜脈高壓與痔的發(fā)病密切相關(guān)的假說(shuō)，現(xiàn)在已被否認(rèn)。關(guān)于痔靜脈叢瘀血、曲張而成痔的傳統(tǒng)概念，已被摒棄。由于內(nèi)痔叢是直腸靜脈叢的一部分，假若靜脈叢瘀血，后者有吸取過(guò)度充血的作用，不致靜脈曲張；假如發(fā)生了靜脈曲張，也將累及整個(gè)直腸靜脈叢，并不會(huì)僅局限于內(nèi)痔叢。因此，肛墊的靜脈叢與痔雖然是密切相關(guān)的。但并不是致病的重要方面。動(dòng)靜脈吻合(anastomosisarteriovenosa)是肛墊的血量調(diào)節(jié)器1962年Stelzner等在連續(xù)組織切片中發(fā)現(xiàn)肛墊粘膜下層有動(dòng)靜脈吻合。1963年Staubesand用X線造影法，1975年Thomson用乳膠注射法，均相繼證實(shí)了這種特殊血管的存在。Thomson稱此類血管為“竇狀靜脈”。動(dòng)靜脈吻合呈絲球體樣的結(jié)構(gòu)是肛墊內(nèi)獨(dú)特的血管模式。動(dòng)靜脈吻合是指小動(dòng)脈和小靜脈間的直接吻合管。血液可不經(jīng)毛細(xì)管從動(dòng)脈流向靜脈。此類血管可直行或呈球狀或迂曲狀。管壁構(gòu)造很特殊：內(nèi)皮細(xì)胞直接與變形的平滑肌細(xì)胞相接，外膜內(nèi)有豐富神經(jīng)纖維。正常情況下，肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合的開放或閉合是交替進(jìn)行的。約每分鐘可開放8-12次。也有開放數(shù)天或關(guān)閉數(shù)天的。由于吻合管能自由開放，因而對(duì)肛墊區(qū)的溫度與血量調(diào)節(jié)具有重大作用。由于動(dòng)脈血直接流入靜脈，可使肛墊靜脈叢的靜脈血?jiǎng)用}化、甚至靜脈出現(xiàn)節(jié)律性搏動(dòng)。Thulesins、Gjores等對(duì)痔血的氣血分析及溫度傳導(dǎo)性(thermocnductibility)的實(shí)驗(yàn)研究。均有力地證實(shí)了肛墊內(nèi)此類吻合管的存在，并對(duì)痔血為什么呈鮮紅色(動(dòng)脈血)給予合理的解答。動(dòng)靜脈吻合是肛墊良好的血量調(diào)節(jié)器。肛墊供血量的多少和它的功能狀態(tài)及內(nèi)、外環(huán)境的刺激有密切關(guān)系。正常情況下，肛墊吻合管的血流量占直腸總血量的20％，甚至可達(dá)50%。小兒因性激素水平低，吻合管發(fā)育不良，直到青春期才發(fā)育完全，故小兒很少出現(xiàn)肛墊肥大。妊娠期雌激素水平升高，吻合管變粗，血流量增長(zhǎng)，故孕婦痔病的發(fā)生率很高。動(dòng)靜脈吻合管平滑肌的收縮與舒張是受交感神經(jīng)纖維支配，并由血液中的血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)。活性物質(zhì)可發(fā)兩大類，即血管收縮素(去甲腎上腺素、腎上腺素、5-羥色胺、血管緊張素等)和血管舒張素(組織胺、血管運(yùn)動(dòng)徐緩素、胰舒血管素、核苷酸及乳酸等)。前者為全身性，其濃度變動(dòng)很小，后者由局部組織產(chǎn)生，當(dāng)肛墊受到某種不良因素刺激時(shí)，激發(fā)交感神經(jīng)，起初由于胺類物質(zhì)分泌增長(zhǎng)，引起吻合管痙攣。組織缺血缺氧；繼而肛墊組織因缺氧刺激，釋放組織胺，產(chǎn)生局部組織胺作用，吻合管擴(kuò)張，血液淤滯，組織水腫，血凝塊形成、嚴(yán)重者可發(fā)展為局部性壞死，糜爛出血。因此，動(dòng)靜脈吻合發(fā)生調(diào)節(jié)障礙(dysregulation)，也許是痔的發(fā)病因素之一。5從肛墊支持組織看痔的本質(zhì)肛墊粘膜下結(jié)締組織有兩種，即支持性結(jié)締組織與穩(wěn)定性結(jié)締組織；前者指粘膜下的固有成分，后者指聯(lián)合縱肌穿內(nèi)括約肌進(jìn)入肛墊的纖維，在內(nèi)括約肌的內(nèi)側(cè)面，形成一層有膠原纖維，彈性纖維與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織。1853年Treitz對(duì)此種纖維一方面描述，故稱Treitz肌。Fine—Lawes(1940)稱為粘膜下肌。Treitz肌除來(lái)自聯(lián)合縱肌穿經(jīng)內(nèi)括約肌的結(jié)合纖維外，還涉及部分繞內(nèi)括約肌下端的U形逆行纖維，也有人括約肌及直腸環(huán)肌的迷離纖維參與。是否有粘膜肌層參與，學(xué)者意見不一。Treitz肌厚約1～3mm，隨年齡增長(zhǎng)而增厚，20歲以后即趨穩(wěn)定。Treilz肌厚度與內(nèi)括約肌厚度之比：新生兒是1∶4。成年人是1：1.5。年青人的Treitz肌纖維排列細(xì)密?；ハ嗥叫?，結(jié)構(gòu)精細(xì)，彈性纖維較多。至30歲左右，Treitz肌纖維開始退化，出現(xiàn)斷裂、扭曲和疏松，彈性纖維減少。Thomson(1975)的觀測(cè)證實(shí)，此種纖維性組織在肛墊內(nèi)的分布方式。重要是呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞痔靜脈叢，構(gòu)成一個(gè)支持性框架。將肛墊固定于內(nèi)括約肌之上，其功能是防止肛墊滑脫。故Kohlvansch(1854)稱Treitz肌為粘膜支持(懸吊)器(sustentatortuniaemucosae）。青年人纏繞痔血管的支持器較強(qiáng)韌，至老年則發(fā)生退行變性，支持器松弛，肛墊有凸出于肛管腔的趨勢(shì)。如上所述，Treitz肌是肛墊的網(wǎng)絡(luò)和支持結(jié)構(gòu)。它有使排便結(jié)束后肛墊向上回縮的作用。假如Treitz肌斷裂，支持組織松弛，肛墊即可出現(xiàn)回縮障礙，從本來(lái)固定于內(nèi)括約肌的位置下移。促使肛墊下移的因素很多，除先天性Treitz肌發(fā)育不良的遺傳因素外，如便秘、怒嘖、久瀉久痢，排便習(xí)慣不良及括約肌動(dòng)力失常等，均可增大下推肛墊的垂直壓力，使Treitz肌過(guò)度伸展、斷裂，導(dǎo)致肛墊下移。再如，肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合發(fā)生調(diào)節(jié)障礙，血液灌注量大增，此時(shí)若內(nèi)括約肌張力過(guò)高，靜脈回流受阻，則肛墊將出現(xiàn)充血性肥大。正常Treitz肌肉絡(luò)靜脈叢對(duì)肛墊體積有約束作用，當(dāng)充血現(xiàn)象不斷加重時(shí)，肛墊體積也會(huì)不斷增大，致使Treitz肌伸長(zhǎng)、肥厚和斷裂。一旦肛墊失去肌層的支持，久而久之，即可發(fā)生間歇性脫垂，繼而發(fā)展為連續(xù)性脫垂。必須指出的是，年齡因素不可忽視。60年代已經(jīng)闡明，肛墊支持組織的纖維和細(xì)胞隨年齡增長(zhǎng)而逐漸退變，這是由于成膠質(zhì)酶因年齡而變化影響成膠質(zhì)合成并使自然成膠質(zhì)退化之故。1984年Hass等指出，Treitz肌退變大約始于18～20歲，隨年齡增長(zhǎng)而加重，變得扭曲松弛、自然斷裂、肛墊下移，因而痔的發(fā)生率大大增長(zhǎng)。6從糞便自制看痔的本質(zhì)Marti等（1989）指出，正常肛墊宛如心臟的三尖瓣，其重要功能是協(xié)助括約肌保證肛門的正常閉合，維持糞便自制。墊狀結(jié)構(gòu)是體內(nèi)各種以粘膜為襯里的孔穴所具有的共同特性，有協(xié)助孔穴的閉合作用。例如胃賁門口粘膜玫瑰花結(jié)，與肛墊結(jié)構(gòu)相似，它參與賁門的單向閥門作用，防止胃液向食管返流。其它的幽門瓣、回盲瓣、闌尾瓣等均有類似肛墊的功能。Alexander-Williams認(rèn)為肛墊與口唇極為相似；