內科學課件：胃癌(TC)

第六章

胃癌

（gastriccarcinoma）

第六章胃癌

（gas目的要求：1、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、疾病診斷和治療方法。2、熟悉病理改變、并發(fā)癥、實驗室檢查。3、了解病因和發(fā)病機制講課時數(shù)：2學時目的要求：

1、一般講述常見病因和發(fā)病機制2、詳細講述病理分類3、重點講述典型胃癌的臨床表現(xiàn)4、詳細講述胃鏡檢查和實驗室檢查5、重點講述診斷、鑒別診斷及并發(fā)癥6、結合臨床重點講述各種治療方法7、一般講述預后和預防教學方法：課堂講授法教學手段：多媒體教學內容

1、一般講述常見病因和發(fā)病機制教學內容概念胃癌系指源于胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部惡性腫瘤的95%以上。全球胃癌發(fā)發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第4位，死亡率居第2位。我國平均年死亡率約為16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬）我國北方高于南方，農(nóng)村高于城市，男性多于女性。55~70歲為高發(fā)年齡段。概念胃癌系指源于胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌。病因和發(fā)病機制

胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進行性發(fā)展的過程相關癌基因:ras、bcl-2相關抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相關生長因子:EGF、TGF-病因和發(fā)病機制胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進一、環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素：火山巖地帶、微量元素比例失調、化學污染。飲食因素：霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險性。牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率。一、環(huán)境和飲食因素二、感染因素

1、HP與胃癌有共同的流行病學特點,胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高;動物實驗示HP可誘發(fā)胃癌可能機制:HP導致的慢性炎癥→內源性致突變原胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生→癌變HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認的致癌物HP代謝產(chǎn)物促進上皮細胞變異2、EB病毒和其他感染因素也可能參與胃癌的發(fā)生。二、感染因素1、HP與胃癌有共同的流行病學特點,胃癌高發(fā)三、遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向。三、遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤性胃癌有更高的家族四、癌前狀態(tài)癌前病變—指易轉變成癌組織的病理學變化1、腸型化生：分小腸型和大腸型2、異型增生：胃黏膜腺管結構及上皮細胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學上介于良惡性之間四、癌前狀態(tài)1、慢性萎縮性胃炎：CSG→CAG→腸上皮化生、異型增生→癌變2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌變率低腺瘤性息肉：癌變率高,>2cm的廣基息肉3、殘胃炎：畢Ⅱ式胃大部切除術后10～15年發(fā)生，殘胃癌發(fā)生率約0.6%～2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%～2%癌前疾病—指與胃癌相關的胃良性疾病1、慢性萎縮性胃炎：癌前疾病—指與胃癌相關的胃良性疾病病理好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)早期胃癌：指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結轉移。進展期胃癌：胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。病理好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(1按分化程度：高分化、中分化和低分化三大類。按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為：管狀腺癌：分化良好粘液腺癌：又稱印戒細胞癌髓樣癌：分化較差彌散型癌：分化極差組織病理學組織病理學

①直接蔓延：直接侵入鄰近器官②淋巴轉移：最常見，Virchow淋巴結（轉移到左鎖骨上淋巴結時）③血行播散：晚期可占60%以上，累及肝臟常見。④腹腔內種植轉移：癌細胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤侵襲與轉移侵襲與轉移臨床表現(xiàn)

早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀。進展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降。并發(fā)癥或轉移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉移受累器官癥狀(肝、肺)。體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結腫大，腹水。臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀。伴癌綜合征反復發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性腎病并發(fā)癥出血賁門或幽門梗阻穿孔伴癌綜合征胃鏡檢查胃鏡檢查：胃鏡結合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達95％～99%以上。EUS有助于區(qū)分早期和進展期胃癌。1、早期胃癌：好發(fā)于胃竇部及胃體部，特別是小彎側，可表現(xiàn)為小的息肉樣隆起或凹陷，也可呈平坦樣，粘膜粗糙，觸之易出血。胃鏡下疑診者，可進一步用美藍染色、放大胃鏡等檢查提高早癌診斷率。由于早癌缺乏特征性，易被忽略，需仔細觀察。2、進展期胃癌：胃鏡多可作出擬診，腫瘤表面常凹凸不平，糜爛，有污苔?；顧z易出血。皮革胃。胃鏡檢查胃鏡檢查：胃鏡結合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確早期胃癌內鏡分類法：

Ⅰ型（息肉樣型）：廣基無蒂，常>2cmⅡ型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（潰瘍型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過黏膜下層早期胃癌內鏡分類法：內科學課件：胃癌(TC)早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術證實為黏膜內癌胃癌早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許早期胃癌（Ⅱa型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細胞癌胃癌早期胃癌（Ⅱa型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，早期胃癌（Ⅲ型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃白苔，活檢示黏膜內黏液細胞癌胃癌早期胃癌（Ⅲ型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃

進展期胃癌：

仍用Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，腫瘤向胃腔內生長隆起Ⅱ型：潰瘍型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚Ⅲ型：又稱潰瘍浸潤型，隆起而有結節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見Ⅳ型：又稱彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)進展期胃癌：進展期胃癌Bormann分型進展期胃癌Bormann分型進展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌進展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃進展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌進展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)進展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周邊浸潤胃癌進展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周實驗室和其他檢查

實驗室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑

X線檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動波消失，凸入胃腔內的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征。

實驗室和其他檢查實驗室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加病理活檢。早期診斷是根治胃癌的前提。對下列胃癌的高危患者應及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術后10年以上者診斷胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加病理活檢。早期診斷是根治胃癌的前并發(fā)癥1、出血：多呈嘔血或黑便。2、幽門或賁門梗阻3、穿孔：少見并發(fā)癥1、出血：多呈嘔血或黑便。治療早期胃癌沒有淋巴結轉移時，可采取內鏡腫瘤;進展期胃癌在沒有全身轉移時，可行手術腫瘤：腫瘤切除后，應盡可能清除殘胃的HP感染。一、內鏡治療：早期胃癌特別是粘膜內癌，可行內鏡下粘膜切除術（EMR)或內鏡粘膜下剝離術（ESD）。適用于高或中分化、無潰瘍、D<2CM且無淋巴結轉移者。中晚期不能手術者，亦可作內鏡下激光、微波治療或向瘤實體注射抗癌藥物、無水乙醇等賁門梗阻者可放置內支架治療早期胃癌沒有淋巴結轉移時，可采取內鏡腫瘤;進展期胃癌在治療二、手術治療：是目前唯一可能根治胃癌的治療手段，早期胃癌手術更佳，5年存活率達95%以上。進展期胃癌如無遠處轉移，盡可能根治性手術；伴有遠處轉移或梗阻者，可行姑息性手術，保持消化道通暢。外科手術切除加區(qū)域淋巴結清掃是目前治療進展期胃癌的主要手段。術式有B-I式、B-II式、R-Y式。治療二、手術治療：是目前唯一可能根治胃癌的治療手段，早期胃三、化學治療1、早癌且不伴有任何轉移者，術后一般不需要化療。2、手術治療的補充：術前、術中、術后3、姑息治療作用常用化療藥物：5-氟脲嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑、依托泊苷等聯(lián)合用藥較單一用藥療效好介入化療可減少化療的副作用其他療法：營養(yǎng)、免疫、基因、中醫(yī)中藥等三、化學治療四、其他治療1、生長抑素及COX-2抑制劑能抑制胃癌生長，但有待進一步研究。2、營養(yǎng)、免疫、基因、中醫(yī)中藥、介入等四、其他治療預后和預防胃癌的預后直接與診斷時的分期有關。迄今為止，手術仍然是胃癌的最主要治療手段，但由于胃癌早期診斷率低（10%），大部分胃癌在確診時已處于中晚期，5年生存率約7%~34%。預防建立良好的生活習慣。根除幽門螺桿菌。積極治療癌前疾病。預后和預防胃癌的預后直接與診斷時的分期有關。迄今為止，手術仍1、試述胃癌的診斷要點。2、哪些是胃癌的癌前疾??？3、目前胃癌有哪些治療措施？復習思考題1、試述胃癌的診斷要點。復習思考題

第六章

胃癌

（gastriccarcinoma）

第六章胃癌

（gas目的要求：1、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、疾病診斷和治療方法。2、熟悉病理改變、并發(fā)癥、實驗室檢查。3、了解病因和發(fā)病機制講課時數(shù)：2學時目的要求：

1、一般講述常見病因和發(fā)病機制2、詳細講述病理分類3、重點講述典型胃癌的臨床表現(xiàn)4、詳細講述胃鏡檢查和實驗室檢查5、重點講述診斷、鑒別診斷及并發(fā)癥6、結合臨床重點講述各種治療方法7、一般講述預后和預防教學方法：課堂講授法教學手段：多媒體教學內容

1、一般講述常見病因和發(fā)病機制教學內容概念胃癌系指源于胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部惡性腫瘤的95%以上。全球胃癌發(fā)發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第4位，死亡率居第2位。我國平均年死亡率約為16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬）我國北方高于南方，農(nóng)村高于城市，男性多于女性。55~70歲為高發(fā)年齡段。概念胃癌系指源于胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌。病因和發(fā)病機制

胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進行性發(fā)展的過程相關癌基因:ras、bcl-2相關抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相關生長因子:EGF、TGF-病因和發(fā)病機制胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進一、環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素：火山巖地帶、微量元素比例失調、化學污染。飲食因素：霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險性。牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率。一、環(huán)境和飲食因素二、感染因素

1、HP與胃癌有共同的流行病學特點,胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高;動物實驗示HP可誘發(fā)胃癌可能機制:HP導致的慢性炎癥→內源性致突變原胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生→癌變HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認的致癌物HP代謝產(chǎn)物促進上皮細胞變異2、EB病毒和其他感染因素也可能參與胃癌的發(fā)生。二、感染因素1、HP與胃癌有共同的流行病學特點,胃癌高發(fā)三、遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向。三、遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤性胃癌有更高的家族四、癌前狀態(tài)癌前病變—指易轉變成癌組織的病理學變化1、腸型化生：分小腸型和大腸型2、異型增生：胃黏膜腺管結構及上皮細胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學上介于良惡性之間四、癌前狀態(tài)1、慢性萎縮性胃炎：CSG→CAG→腸上皮化生、異型增生→癌變2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌變率低腺瘤性息肉：癌變率高,>2cm的廣基息肉3、殘胃炎：畢Ⅱ式胃大部切除術后10～15年發(fā)生，殘胃癌發(fā)生率約0.6%～2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%～2%癌前疾病—指與胃癌相關的胃良性疾病1、慢性萎縮性胃炎：癌前疾病—指與胃癌相關的胃良性疾病病理好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)早期胃癌：指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結轉移。進展期胃癌：胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。病理好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(1按分化程度：高分化、中分化和低分化三大類。按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為：管狀腺癌：分化良好粘液腺癌：又稱印戒細胞癌髓樣癌：分化較差彌散型癌：分化極差組織病理學組織病理學

①直接蔓延：直接侵入鄰近器官②淋巴轉移：最常見，Virchow淋巴結（轉移到左鎖骨上淋巴結時）③血行播散：晚期可占60%以上，累及肝臟常見。④腹腔內種植轉移：癌細胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤侵襲與轉移侵襲與轉移臨床表現(xiàn)

早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀。進展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降。并發(fā)癥或轉移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉移受累器官癥狀(肝、肺)。體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結腫大，腹水。臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀。伴癌綜合征反復發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性腎病并發(fā)癥出血賁門或幽門梗阻穿孔伴癌綜合征胃鏡檢查胃鏡檢查：胃鏡結合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達95％～99%以上。EUS有助于區(qū)分早期和進展期胃癌。1、早期胃癌：好發(fā)于胃竇部及胃體部，特別是小彎側，可表現(xiàn)為小的息肉樣隆起或凹陷，也可呈平坦樣，粘膜粗糙，觸之易出血。胃鏡下疑診者，可進一步用美藍染色、放大胃鏡等檢查提高早癌診斷率。由于早癌缺乏特征性，易被忽略，需仔細觀察。2、進展期胃癌：胃鏡多可作出擬診，腫瘤表面常凹凸不平，糜爛，有污苔?；顧z易出血。皮革胃。胃鏡檢查胃鏡檢查：胃鏡結合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確早期胃癌內鏡分類法：

Ⅰ型（息肉樣型）：廣基無蒂，常>2cmⅡ型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（潰瘍型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過黏膜下層早期胃癌內鏡分類法：內科學課件：胃癌(TC)早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術證實為黏膜內癌胃癌早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許早期胃癌（Ⅱa型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細胞癌胃癌早期胃癌（Ⅱa型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，早期胃癌（Ⅲ型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃白苔，活檢示黏膜內黏液細胞癌胃癌早期胃癌（Ⅲ型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃

進展期胃癌：

仍用Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，腫瘤向胃腔內生長隆起Ⅱ型：潰瘍型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚Ⅲ型：又稱潰瘍浸潤型，隆起而有結節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見Ⅳ型：又稱彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)進展期胃癌：進展期胃癌Bormann分型進展期胃癌Bormann分型進展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌進展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃進展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌進展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)進展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周邊浸潤胃癌進展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周實驗室和其他檢查

實驗室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑

X線檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動波消失，凸入胃腔內的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征。

實驗室和其他檢查實驗室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加病理活檢。早期診斷是根治胃癌的前提。對下列胃癌的高?；颊邞霸绾投ㄆ谖哥R檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術后10年以上者診斷胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加病理活檢。早期診斷是根治胃癌的前并發(fā)癥1、出血：多呈嘔血