血液透析患者內(nèi)瘺評估使用及護理課件

血液透析患者內(nèi)瘺評估使用及護理血液透析患者內(nèi)瘺評估使用及護理定義：動靜脈內(nèi)瘺是指動脈，靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長期使用的半永久血管通路，包括直接動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。定義：動靜脈內(nèi)瘺是指動脈，靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能2一制作動靜脈內(nèi)瘺部位及方法1前臂腕部內(nèi)瘺：橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈2上臂肘部內(nèi)瘺3下肢內(nèi)瘺一制作動靜脈內(nèi)瘺部位及方法1前臂腕部內(nèi)瘺：橈動脈-頭靜脈，尺3動靜脈內(nèi)瘺吻合方式主要包括三種：動靜脈端端吻合，端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動靜脈端側(cè)吻合。動靜脈內(nèi)瘺吻合方式主要包括三種：動靜脈端端吻合，端側(cè)吻合4二動靜脈內(nèi)瘺制作應(yīng)遵循的原則原則:先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠心端后近心端；先自身血管后移植血管。二動靜脈內(nèi)瘺制作應(yīng)遵循的原則原則:先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)5三動靜脈內(nèi)瘺制作的時機及功能評估1·適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療的患者。⑴慢性腎衰竭患者腎小球濾過率<25ml/min或血清肌酐>4mg/dl(352?mol/L)應(yīng)考慮實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。⑵老年患者，糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。三動靜脈內(nèi)瘺制作的時機及功能評估1·適應(yīng)證和禁忌證6絕對禁忌證⑴四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄，明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。⑵患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。禁忌證⑴預(yù)期患者存活時間短于3個月。⑵心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。⑶同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。絕對禁忌證7血管通路建立前患者評價病史影響是否放置過中心靜脈導(dǎo)管可能致中心靜脈狹窄是否放置心臟起搏器可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄患者慣用的上臂影響患者生活質(zhì)量是否有心力衰竭血管通路可能改變血流動力學(xué)及心輸出量是否有糖尿病患者血管不利于血管通路的通暢是否使用過抗凝劑或有凝血方面的問題可能較易使血管通路產(chǎn)生血栓或不易止血是否有建立血管通路的歷史失能的血管通路使身上能為血管通路的地方減少是否進行腎移植臨時性血管通路即可是否有手臂，頸部，胸腔的受傷史或手術(shù)史可能有血管受損是使其不適合做血管通路血管通路建立前患者評價病8四·動靜脈內(nèi)瘺的護理1動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前宣傳教育及護理動靜脈內(nèi)瘺是血透患者的生命線，維持一個功能良好的動靜脈內(nèi)瘺，須得護患雙方的共同努力。四·動靜脈內(nèi)瘺的護理1動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前宣傳教育及護理9⑴術(shù)前向患者介紹建立內(nèi)瘺的目的，意義，解除患者焦慮不安，恐懼的心理，積極配合手術(shù)。⑵告知患者手術(shù)前配合的具體事項，如：準備作內(nèi)瘺的手臂禁作動脈穿刺，保護好皮膚勿破損，做好清潔衛(wèi)生，以防術(shù)后發(fā)生感染。⑶手術(shù)前進行皮膚準備，肥皂水徹底清洗造瘺肢皮膚，剪短指甲。⑷評估制作通路的血管狀況及相應(yīng)的檢查如外周血管脈搏，雙上肢粗細的比較，中央靜脈插管史，外周動脈穿刺史；超聲檢查血管，尤其是需要吻合的靜脈走行，內(nèi)徑和通暢情況，為內(nèi)瘺制作成功提供依據(jù)。2手術(shù)前心理護理

⑴術(shù)前向患者介紹建立內(nèi)瘺的目的，意義，解除患者焦慮不安，恐懼10⑴內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。⑵術(shù)后７２小時密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察的指標１觀察患者心率，心律，呼吸，詢問患者有無胸悶，氣緊，如有變化及時向醫(yī)師匯報并及時處理。２觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如摸不到或聽不到雜音，應(yīng)查明是否局部輔料縛扎過緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時通知醫(yī)生處理⑶觀察吻合口有無血腫，出血，若發(fā)生滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理４觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無發(fā)麻，發(fā)冷，疼痛等缺血情況。3動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理

⑴內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。3動11⑷每三天換藥一次，１０－１5天拆線，如傷口有滲血應(yīng)通知醫(yī)生檢查滲血情況并及時更換敷料，更換時須嚴格無菌技術(shù)操作，創(chuàng)口用安爾碘消毒待干后包扎敷料，敷料包扎不宜過緊，以能觸摸到血管震顫為準。(5)禁止在造瘺肢體進行測血壓，靜脈注射，輸血，輸液，抽血等操作，以免出血造成血腫，藥物刺激導(dǎo)致靜脈炎等因素所致內(nèi)瘺閉塞。⑷每三天換藥一次，１０－１5天拆線，如傷口有滲血應(yīng)通知醫(yī)生檢12(6)指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的自我護理１保持內(nèi)瘺肢體的清潔，并保持敷料干燥，防止敷料浸濕，引起傷口感染２防止內(nèi)瘺肢體受壓，衣袖要寬松，睡眠時最好臥于健側(cè)，造瘺肢體不可負重物及佩戴過緊飾物３教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日檢查內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢；反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進行處理。

(6)指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的自我護理１保持內(nèi)瘺肢體的清潔，并保持敷料13(7)內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉術(shù)后２４小時可做手指運動，３天即可進行早期功能鍛煉，每日進行握拳運動，一次１５分鐘，每天３－４次，每次１０－１５分鐘。術(shù)后５－７天開始進行內(nèi)瘺的強化護理：用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，同時進行捏握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日２－３次，每次１０－１５分鐘，以促進內(nèi)瘺成熟。(7)內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉術(shù)后２４小時可做手指運動，３天即可進行14(8)內(nèi)瘺成熟與使用①內(nèi)瘺成熟至少需要四周，最好等待８－１２周后再開始穿刺②穿刺血管的選擇，首次穿刺時，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管的厚薄，彈性，深淺及瘺管是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸診時又較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。③穿刺順序與方法，內(nèi)瘺的使用要有計劃，一般從內(nèi)瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和針定點穿刺。④穿刺針選擇，最初階段，建議使用小號（１７G或16G）穿刺，并采用較低的血流量（２００－２５０ml/min），以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷使用３－５次后，在選用較粗的穿刺針（１６G或１５G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（２５０－３５０ml/min）.(8)內(nèi)瘺成熟與使用①內(nèi)瘺成熟至少需要四周，最好等待８－１２154內(nèi)瘺的正確使用與穿刺護理熟練正確的穿刺技術(shù)能夠延長內(nèi)瘺的使用壽命，減少因穿刺技術(shù)帶來的內(nèi)瘺并發(fā)癥。新建內(nèi)瘺和常規(guī)使用的內(nèi)瘺在穿刺技術(shù)上有些不同，需要血透護士認真把握。１穿刺前評估及準備⑴首先檢查內(nèi)瘺皮膚有無皮疹，發(fā)紅，淤青，感染等，手臂是否清潔。仔細摸清血管走向，感覺震顫的強弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失應(yīng)及時通知醫(yī)生⑵穿刺前內(nèi)瘺手臂盡量擺放于機器一側(cè)，以免因管道牽拉而使穿刺針脫落：選擇好合適的體位同時也讓患者感覺舒服。⑶工作人員作好穿刺前的各項準備，如洗手，戴口罩，帽子，手套及穿刺用物品。4內(nèi)瘺的正確使用與穿刺護理熟練正確的穿刺技術(shù)能夠延長內(nèi)瘺的使16２選擇穿刺點⑴動脈穿刺點距吻合口的距離至少在３ＣＭ以上，針尖呈離心或向心方向穿刺⑵靜脈穿刺點距動脈穿刺點間隔在５－８ＣＭ，針尖呈向心方向穿刺⑶如靜脈與動脈在同一血管上穿刺至少相距８－１５ＣＭ，以減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。⑷注意穿刺部位的輪換，切記定點穿刺，每個穿刺點相距１ＣＭ左右２選擇穿刺點17３進針角度，穿刺針針尖與皮膚成３０－４０度，針尖斜面朝左或右側(cè)進針，使針與皮膚及血管的切割面減小，減輕穿刺時患者疼痛，保證穿刺成功率及治療結(jié)束后傷口愈合速度。３進針角度，穿刺針針尖與皮膚成３０－４０度，針尖斜面朝左或右18６內(nèi)瘺拔針后護理拔針前用無菌止血貼覆蓋針眼，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動有震顫，２０－３０分鐘后緩慢放松，兩小時后取下紗球，止血貼２４小時后取下６內(nèi)瘺拔針后護理195內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理

１出血：主要表現(xiàn)為創(chuàng)口處滲血及皮下血腫。皮下出血如處理不當(dāng)可致整個手中上臂腫脹。２感染：瘺管局部表現(xiàn)為紅，腫，熱，疼有時伴有內(nèi)瘺閉塞，全身癥狀可見寒戰(zhàn)，發(fā)熱，重者引起敗血癥，血栓性靜脈炎。預(yù)防和護理：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；做好衛(wèi)生宣講，讓患者保持內(nèi)瘺手臂皮膚清潔，干凈。３血栓形成及預(yù)防４血流量不足及處理５竊血綜合征６動脈瘤７手腫脹綜合征８充血性心力衰竭5內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理

１出血：主要表現(xiàn)為創(chuàng)口處滲血及皮下血腫。20５移植血管內(nèi)瘺的護理移植血管的材料：⑴自體血管，主要是大隱靜脈⑵同種異體血管，尸體的大隱靜脈，股動脈等⑶異種血管，主要是牛頸靜脈⑷人造血管，主要是聚四氟乙烯人造血管５移植血管內(nèi)瘺的護理移植血管的材料：21４新內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的護理為什么新瘺最初幾次穿刺時應(yīng)由骨干護士操作呢？４新內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的護理22５穿刺失敗的處理穿刺失敗后大家是怎么做的呢？５穿刺失敗的處理23７內(nèi)瘺患者的自我護理指導(dǎo)您平常是怎樣給病人做健康教育的呢？７內(nèi)瘺患者的自我護理指導(dǎo)24謝謝！謝謝！25血液透析患者內(nèi)瘺評估使用及護理血液透析患者內(nèi)瘺評估使用及護理定義：動靜脈內(nèi)瘺是指動脈，靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長期使用的半永久血管通路，包括直接動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。定義：動靜脈內(nèi)瘺是指動脈，靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能27一制作動靜脈內(nèi)瘺部位及方法1前臂腕部內(nèi)瘺：橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈2上臂肘部內(nèi)瘺3下肢內(nèi)瘺一制作動靜脈內(nèi)瘺部位及方法1前臂腕部內(nèi)瘺：橈動脈-頭靜脈，尺28動靜脈內(nèi)瘺吻合方式主要包括三種：動靜脈端端吻合，端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動靜脈端側(cè)吻合。動靜脈內(nèi)瘺吻合方式主要包括三種：動靜脈端端吻合，端側(cè)吻合29二動靜脈內(nèi)瘺制作應(yīng)遵循的原則原則:先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠心端后近心端；先自身血管后移植血管。二動靜脈內(nèi)瘺制作應(yīng)遵循的原則原則:先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)30三動靜脈內(nèi)瘺制作的時機及功能評估1·適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療的患者。⑴慢性腎衰竭患者腎小球濾過率<25ml/min或血清肌酐>4mg/dl(352?mol/L)應(yīng)考慮實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。⑵老年患者，糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。三動靜脈內(nèi)瘺制作的時機及功能評估1·適應(yīng)證和禁忌證31絕對禁忌證⑴四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄，明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。⑵患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。禁忌證⑴預(yù)期患者存活時間短于3個月。⑵心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。⑶同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。絕對禁忌證32血管通路建立前患者評價病史影響是否放置過中心靜脈導(dǎo)管可能致中心靜脈狹窄是否放置心臟起搏器可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄患者慣用的上臂影響患者生活質(zhì)量是否有心力衰竭血管通路可能改變血流動力學(xué)及心輸出量是否有糖尿病患者血管不利于血管通路的通暢是否使用過抗凝劑或有凝血方面的問題可能較易使血管通路產(chǎn)生血栓或不易止血是否有建立血管通路的歷史失能的血管通路使身上能為血管通路的地方減少是否進行腎移植臨時性血管通路即可是否有手臂，頸部，胸腔的受傷史或手術(shù)史可能有血管受損是使其不適合做血管通路血管通路建立前患者評價病33四·動靜脈內(nèi)瘺的護理1動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前宣傳教育及護理動靜脈內(nèi)瘺是血透患者的生命線，維持一個功能良好的動靜脈內(nèi)瘺，須得護患雙方的共同努力。四·動靜脈內(nèi)瘺的護理1動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前宣傳教育及護理34⑴術(shù)前向患者介紹建立內(nèi)瘺的目的，意義，解除患者焦慮不安，恐懼的心理，積極配合手術(shù)。⑵告知患者手術(shù)前配合的具體事項，如：準備作內(nèi)瘺的手臂禁作動脈穿刺，保護好皮膚勿破損，做好清潔衛(wèi)生，以防術(shù)后發(fā)生感染。⑶手術(shù)前進行皮膚準備，肥皂水徹底清洗造瘺肢皮膚，剪短指甲。⑷評估制作通路的血管狀況及相應(yīng)的檢查如外周血管脈搏，雙上肢粗細的比較，中央靜脈插管史，外周動脈穿刺史；超聲檢查血管，尤其是需要吻合的靜脈走行，內(nèi)徑和通暢情況，為內(nèi)瘺制作成功提供依據(jù)。2手術(shù)前心理護理

⑴術(shù)前向患者介紹建立內(nèi)瘺的目的，意義，解除患者焦慮不安，恐懼35⑴內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。⑵術(shù)后７２小時密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察的指標１觀察患者心率，心律，呼吸，詢問患者有無胸悶，氣緊，如有變化及時向醫(yī)師匯報并及時處理。２觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如摸不到或聽不到雜音，應(yīng)查明是否局部輔料縛扎過緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時通知醫(yī)生處理⑶觀察吻合口有無血腫，出血，若發(fā)生滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理４觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無發(fā)麻，發(fā)冷，疼痛等缺血情況。3動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理

⑴內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。3動36⑷每三天換藥一次，１０－１5天拆線，如傷口有滲血應(yīng)通知醫(yī)生檢查滲血情況并及時更換敷料，更換時須嚴格無菌技術(shù)操作，創(chuàng)口用安爾碘消毒待干后包扎敷料，敷料包扎不宜過緊，以能觸摸到血管震顫為準。(5)禁止在造瘺肢體進行測血壓，靜脈注射，輸血，輸液，抽血等操作，以免出血造成血腫，藥物刺激導(dǎo)致靜脈炎等因素所致內(nèi)瘺閉塞。⑷每三天換藥一次，１０－１5天拆線，如傷口有滲血應(yīng)通知醫(yī)生檢37(6)指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的自我護理１保持內(nèi)瘺肢體的清潔，并保持敷料干燥，防止敷料浸濕，引起傷口感染２防止內(nèi)瘺肢體受壓，衣袖要寬松，睡眠時最好臥于健側(cè)，造瘺肢體不可負重物及佩戴過緊飾物３教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日檢查內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢；反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進行處理。

(6)指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的自我護理１保持內(nèi)瘺肢體的清潔，并保持敷料38(7)內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉術(shù)后２４小時可做手指運動，３天即可進行早期功能鍛煉，每日進行握拳運動，一次１５分鐘，每天３－４次，每次１０－１５分鐘。術(shù)后５－７天開始進行內(nèi)瘺的強化護理：用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，同時進行捏握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日２－３次，每次１０－１５分鐘，以促進內(nèi)瘺成熟。(7)內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉術(shù)后２４小時可做手指運動，３天即可進行39(8)內(nèi)瘺成熟與使用①內(nèi)瘺成熟至少需要四周，最好等待８－１２周后再開始穿刺②穿刺血管的選擇，首次穿刺時，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管的厚薄，彈性，深淺及瘺管是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸診時又較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。③穿刺順序與方法，內(nèi)瘺的使用要有計劃，一般從內(nèi)瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和針定點穿刺。④穿刺針選擇，最初階段，建議使用小號（１７G或16G）穿刺，并采用較低的血流量（２００－２５０ml/min），以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷使用３－５次后，在選用較粗的穿刺針（１６G或１５G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（２５０－３５０ml/min）.(8)內(nèi)瘺成熟與使用①內(nèi)瘺成熟至少需要四周，最好等待８－１２404內(nèi)瘺的正確使用與穿刺護理熟練正確的穿刺技術(shù)能夠延長內(nèi)瘺的使用壽命，減少因穿刺技術(shù)帶來的內(nèi)瘺并發(fā)癥。新建內(nèi)瘺和常規(guī)使用的內(nèi)瘺在穿刺技術(shù)上有些不同，需要血透護士認真把握。１穿刺前評估及準備⑴首先檢查內(nèi)瘺皮膚有無皮疹，發(fā)紅，淤青，感染等，手臂是否清潔。仔細摸清血管走向，感覺震顫的強弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失應(yīng)及時通知醫(yī)生⑵穿刺前內(nèi)瘺手臂盡量擺放于機器一側(cè)，以免因管道牽拉而使穿刺針脫落：選擇好合適的體位同時也讓患者感覺舒服。⑶工作人員作好穿刺前的各項準備，如洗手，戴口罩，帽子，手套及穿刺用物品。4內(nèi)瘺的正確使用與穿刺護理熟練正確的穿刺技術(shù)能夠延長內(nèi)瘺的使41２選擇穿刺點⑴動脈穿刺點距吻合口的距離至少在３ＣＭ以上，針尖呈離心或向心方向穿刺⑵靜脈穿刺點距動脈穿刺點間隔在５－８ＣＭ，針尖呈向心方向穿刺⑶如靜脈與動脈在同一血管上