醫(yī)院病歷處罰考核規(guī)定

醫(yī)院病歷處罰考核規(guī)定醫(yī)院病歷處罰考核規(guī)定醫(yī)院病歷處罰考核規(guī)定資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院病歷處罰考核規(guī)定版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：林口縣中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核處罰細(xì)則（雞西2012版）為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理工作，防范醫(yī)療糾紛，提高病歷書寫質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和黑龍江省衛(wèi)生廳《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，在《雞西市人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核細(xì)則（2012版）》中病案質(zhì)量29條考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上給予增加、完善、修訂，同時(shí)結(jié)合我院目前實(shí)際情況，制定以下考核處罰規(guī)定。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)牽頭組織對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，衛(wèi)生信息管理科負(fù)責(zé)對(duì)終末病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核。檢查督導(dǎo)考核方式為通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控和人工質(zhì)控?？己颂幜P依據(jù)為醫(yī)務(wù)科、衛(wèi)生信息管理科、醫(yī)療總值班在病歷檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷。包括醫(yī)院組織的檢查、評(píng)比以及臨時(shí)抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題和缺陷。考核處罰對(duì)象為出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的缺陷的責(zé)任人。同時(shí)按照考核處罰金額的20%與組長(zhǎng)兌現(xiàn)，按照處罰金額的10%與科室主任進(jìn)行兌現(xiàn)?？己颂幜P方式為罰款、通報(bào)批評(píng)、調(diào)離醫(yī)療崗位三種。因病歷質(zhì)量問題出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、投訴或事故，或因病歷質(zhì)量問題、缺陷導(dǎo)致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位時(shí)，將對(duì)責(zé)任人進(jìn)行調(diào)離醫(yī)療崗位處罰的同時(shí)對(duì)醫(yī)療組長(zhǎng)、科室主任加大考核處罰。一年內(nèi)三次（包括三次）給予通報(bào)的責(zé)任人除給予罰款處罰外，同時(shí)給予調(diào)離原醫(yī)療崗位。具體罰款考核內(nèi)容詳見附件本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)本規(guī)定進(jìn)行解釋同時(shí)負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量實(shí)際情況進(jìn)行修訂完善。本規(guī)定中缺某項(xiàng)記錄是指在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有該份記錄或該份記錄已經(jīng)在電腦中完成但未打印。某項(xiàng)紀(jì)錄超時(shí)是指在檢查時(shí)該項(xiàng)紀(jì)錄已經(jīng)完成，但超過規(guī)定時(shí)限(一)、病歷及時(shí)完成并上交(病案室)考核1、病歷完成設(shè)定時(shí)限，為患者出院72小時(shí)病歷計(jì)算機(jī)自動(dòng)封存，未完成未上交的每超一天責(zé)任人罰款100元元/份、二天責(zé)任人罰款200元元/份、三天責(zé)任人罰款400元元/份以此類推翻倍處罰至病歷上交。2、病歷未按時(shí)限完成必須解除封存時(shí)限完成。解除封存時(shí)限須責(zé)任人向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)解除時(shí)限，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意責(zé)任人繳納100元元/份罰款后再延長(zhǎng)72小時(shí)時(shí)限；仍未完成者責(zé)任人繳納300元元/份罰款后再延長(zhǎng)48小時(shí)時(shí)限；（120小時(shí)）仍未完成者翻倍罰款、停止執(zhí)業(yè)、待崗學(xué)習(xí)（待崗期間開最低生活費(fèi)）、通報(bào)批評(píng)至勝任本職工作。3、責(zé)任人因不可抗拒原因不能按時(shí)限完成病歷時(shí)，由科室負(fù)責(zé)人安排完成，否則負(fù)責(zé)人按責(zé)任人標(biāo)準(zhǔn)處罰。附件一：住院電子病歷一般項(xiàng)目考核表一般項(xiàng)目質(zhì)控內(nèi)容罰款住院記錄缺住院記錄500元/份手術(shù)記錄缺手術(shù)記錄或有創(chuàng)操作記錄500元/份字跡潦草字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上500元/份未用藍(lán)黑水或碳素墨水筆書寫、簽名、印章蓋印不規(guī)范、病歷中有錯(cuò)別字(每處），出現(xiàn)每一項(xiàng)。100首頁醫(yī)療信息首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）100元/份傳染病漏報(bào)500元/份血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤500元/份首次病程記錄首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃100元/份手術(shù)者查看病人的記錄缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄200元/份麻醉記錄單缺麻醉記錄單500元/份產(chǎn)科新生兒記錄產(chǎn)科無新生兒記錄500元/份死亡病例搶救記錄缺死亡前的搶救記錄200元/份死亡病例討論記錄缺死亡討論記錄500元/份危重病例科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄24小時(shí)內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄200元/份疑難或診斷未確定科主任或主任（副主任醫(yī)師查房記錄72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄200元/份重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單缺少住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告500元/份化驗(yàn)單異常、醫(yī)技報(bào)告異常病歷中無記錄、未給予會(huì)診和處理。200元/份病歷校正不正確的涂改病歷500元/份病歷簽名病歷中模仿或代替他人書寫或簽名500元/份病歷中除手術(shù)、有創(chuàng)操作、輸血同意書、手術(shù)確認(rèn)單以外的所有需要病人/家屬簽字的記錄單/同意書，病人/家屬未簽字（包括姓名、年月日、與本人關(guān)系、是否知曉醫(yī)師交待病情） 100元/份書寫病歷拷貝行為計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤500元/份病歷記錄缺失或記錄內(nèi)容前后矛盾整頁病歷記錄缺失造成病案不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾500元/份有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書或患者（近親屬）簽名500元/份手術(shù)協(xié)議簽字書缺手術(shù)協(xié)議簽字書或患者（近親屬）簽名1000元/份麻醉協(xié)議簽字書缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名1000元/份輸血治療協(xié)議簽字書輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書1000元/份手術(shù)部位確認(rèn)流程表手術(shù)部位確認(rèn)流程表缺簽字200元/份手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容不規(guī)范，缺少簽字200元/份手術(shù)安全核查表內(nèi)容不規(guī)范，缺少簽字200元/份臨床路徑缺少臨床路徑表單、簽字不全、內(nèi)容不規(guī)范、未按照臨床路徑要求執(zhí)行醫(yī)囑和記錄200元/份單病種質(zhì)量控制缺少單病種質(zhì)控表單、簽字不全、內(nèi)容不規(guī)范、未按照單病種要求執(zhí)行醫(yī)囑、記錄和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。200元/份病歷打印質(zhì)量病案打印不清（有漏字、模糊）200元/份病歷管理偽造、隱匿、銷毀、丟失病歷資料。1000元/份病歷排序不規(guī)范100元/份(二)、住院電子病歷一般項(xiàng)目考核1、病歷排版不規(guī)范罰款300元元/份；缺住院記錄罰款300元元/份；病歷校正，不正確的涂改病歷罰款300元元/份；缺手術(shù)記錄或有創(chuàng)操作記錄罰款300元元/份。2、字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上罰款300元元/份；未用藍(lán)黑水或碳素墨水筆書寫、簽名、印章蓋印不規(guī)范、病歷中有錯(cuò)別字(每處）出現(xiàn)每一項(xiàng)罰款50元元/份。3、首頁醫(yī)療信息：醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）罰款100元元/份；傳染病漏報(bào)罰款300元元/份；血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤罰款300元元/份。4、首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃罰款50元元/份。5、手術(shù)病例缺術(shù)前術(shù)者查看病人的記錄罰款100元元/份；手術(shù)部位確認(rèn)流程表缺簽字罰款100元元/份；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容不規(guī)范、缺少簽字罰款100元元/份手；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容不規(guī)范、缺少簽字罰款100元元/份；手術(shù)安全核查表內(nèi)容不規(guī)范、缺少簽字罰款100元元/份。6、手術(shù)患者缺麻醉記錄單罰款300元元/份；缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名罰款500元元/份；缺手術(shù)協(xié)議簽字書或患者（近親屬）簽名罰款500元元/份。7、產(chǎn)科無新生兒記錄罰款300元元/份。8、死亡患者缺死亡前的搶救記錄罰款100元元/份；死亡患者缺死亡討論記錄罰款100元元/份。9、三級(jí)查房記錄不規(guī)范、缺少簽字罰款200元元/份；危重、疑難病例無記錄罰款100元元/份。10、危重病例24小時(shí)內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄罰款100元元/份。11、疑難或診斷未確定2小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄罰款100元元/份。12、重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單：缺少住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告罰款300元元/份；化驗(yàn)單異常、醫(yī)技報(bào)告異常病歷中無記錄、未給予會(huì)診和處理罰款100元元/份。13、病歷中模仿或代替他人書寫或簽名罰款300元元/份；病歷中除手術(shù)、有創(chuàng)操作、輸血同意書、手術(shù)確認(rèn)單以外的所有需要病人/家屬簽字的記錄單/同意書，病人/家屬未簽字（包括姓名、年月日、與本人關(guān)系、是否知曉醫(yī)師交待病情）罰款50元元/份。14、計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤罰款300元元/份。15、整頁病歷記錄缺失（造成病案不完整）或記錄內(nèi)容前后矛盾罰款300元元/份。16、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書或患者（近親屬）簽名罰款300元元/份。17、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書罰款500元元/份。18、臨床路徑缺少表單、簽字不全、內(nèi)容不規(guī)范、未按照臨床路徑要求執(zhí)行醫(yī)囑和記錄罰款100元元/份。19、單病種質(zhì)量控制缺少表單、簽字不全、內(nèi)容不規(guī)范、未按照單病種要求執(zhí)行醫(yī)囑、記錄和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)罰款100元元/份。20、病案打印不清（有漏字、模糊）罰款100元元/份。21、偽造、隱匿、銷毀、丟失病歷資料罰款500元元/份；病歷排序不規(guī)范罰款50元元/份。22、患者或家屬拒絕檢查或處置，無患者或家屬意見和簽字罰款100元元/份。附件二：住院電子病歷時(shí)限內(nèi)容考核表

病歷時(shí)效性質(zhì)控內(nèi)容罰款住院記錄住院記錄未在入院24小時(shí)內(nèi)完成200元/份

病程記錄首次病程記錄未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成200元/份上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄未在入院后48小時(shí)內(nèi)完成200元/份首次副主任/主任醫(yī)師查房記錄未在入院7日內(nèi)完成200元/份入院后首次溝通記錄未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成200元/份缺少入院三日確診溝通記錄或內(nèi)容不全，簽字不全或與既往溝通記錄雷同200元/份一級(jí)護(hù)理病程記錄未1天至少一次記錄100元/份二級(jí)護(hù)理病程記錄未2天至少一次記錄100元/份三級(jí)護(hù)理病程記錄書寫未3天至少一次記錄100元/份日常主治醫(yī)師查房記錄未少于2次/周200元/份日常主任醫(yī)師查房記錄少于1次/周200元/份階段小結(jié)超過≤30日/次300元/份轉(zhuǎn)入記錄未在轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成200元/份術(shù)前討論未在手術(shù)前完成200元/份術(shù)前小結(jié)未在手術(shù)前完成200元/份術(shù)后病程記錄未手術(shù)后3天內(nèi)≥1次/日100元/份術(shù)后首次病程記錄未即時(shí)完成300元/份患者病情有變化、病情加重，給予處置后未及時(shí)記病程記錄，未及時(shí)記搶救處理記錄。500元/份對(duì)有現(xiàn)存或潛在風(fēng)險(xiǎn)的病人無評(píng)估記錄及履行告知簽字的記錄。200元/份知情協(xié)意手術(shù)知情同意協(xié)議書未在手術(shù)前完成1000元/份有創(chuàng)操作/治療知情同意協(xié)議書未在創(chuàng)操作/治療開始前完成1000元/份輸血知情同意協(xié)議書未在輸血前完成1000元/份死亡記錄未在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成200元/份1、住院記錄未在入院24小時(shí)內(nèi)完成罰款100元元/份。2、病程記錄：首次病程記錄未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成罰款100元元/份；首次副主任/主任醫(yī)師查房記錄未在入院3日內(nèi)完成罰款100元元/份；入院后首次溝通記錄未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成罰款100元元/份；缺少入院三日確診溝通記錄或內(nèi)容不全，簽字不全或與既往溝通記錄雷同罰款100元元/份；一級(jí)護(hù)理病程記錄未1天至少一次記錄罰款50元元/份；二級(jí)護(hù)理病程記錄未2天至少一次記錄罰款50元元/份；三級(jí)護(hù)理病程記錄書寫未3天至少一次記錄罰款50元元/份；日常主治師查房記錄未少于2次/周罰款100元元/份；日常副主任/主任醫(yī)師查房記錄少于1次/周罰款100元元/份；階段小結(jié)超過≤30日/次罰款100元元/份；轉(zhuǎn)入記錄未在轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成罰款100元元/份；術(shù)前討論未在手術(shù)前完成罰款100元元/份；術(shù)前小結(jié)未在手術(shù)前完成罰款100元元/份；術(shù)后首次病程記錄未即時(shí)完成罰款150元元/份；術(shù)后病程記錄未手術(shù)后3天內(nèi)≥1次/日罰款50元元/份；患者病情有變化、病情加重給予處置后未及時(shí)記病程記錄罰款100元元/份；未及時(shí)記搶救處理記錄罰款300元元/份；對(duì)有現(xiàn)存或潛在風(fēng)險(xiǎn)的病人無評(píng)估記錄及履行告知簽字的記錄罰款100元元/份。3、知情協(xié)意：手術(shù)知情同意協(xié)議書未在手術(shù)前完成罰款500元元/份；有創(chuàng)操作/治療知情同意協(xié)議書未在有創(chuàng)操作/治療開始前完成罰款500元元/份；輸血知情同意協(xié)議書未在輸血前完成罰款500元元/份；死亡記錄未在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成罰款100元元/份。(四)住院電子病歷內(nèi)涵考核1、住院記錄：患者一般項(xiàng)目填寫不全罰款50元元/份；主訴描述不準(zhǔn)確、不規(guī)范罰款50元元/份；主訴與現(xiàn)病史不符罰款100元元/份；現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清罰款50元元/份；缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄罰款50元元/份；發(fā)病后診治情況記述不清罰款50元元/份；癥狀描述不全（如疼痛無要素）罰款50元元/份；既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷罰款50元元/份；個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷罰款100元元/份；女性缺月經(jīng)生育史罰款100元元/份；家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷罰款100元元/份；三史后缺患者或家屬簽字罰款200元元/份；體格檢查不準(zhǔn)確、遺漏標(biāo)志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征罰款100元元/份；體格檢查順序顛倒罰款100元元/份；體格檢查記錄有缺陷罰款100元元/份；體格檢查記錄有漏項(xiàng)罰款100元元/份；專科檢查記錄不準(zhǔn)確或過簡(jiǎn)等罰款100元元/份；無輔助檢查記錄或抄寫缺陷罰款100元元/份；缺初步、確定診斷或初步、確定診斷書寫錯(cuò)誤罰款200元元/份；缺診斷日期罰款50元元/份。2、病程記錄：首次病程記錄中病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃某一部分內(nèi)涵質(zhì)量不規(guī)范有缺陷或內(nèi)容過簡(jiǎn)罰款50元元/份；首次查房記錄中補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃某一部分內(nèi)涵質(zhì)量不規(guī)范有缺陷或內(nèi)容過簡(jiǎn)罰款50元元/份；查房記錄有缺陷或內(nèi)容過簡(jiǎn)罰款100元元/份；病程記錄中重要的病情變化未記錄罰款100元元/份；病程記錄中重要的診療措施未記錄罰款100元元/份；病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由罰款100元元/份；病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況罰款100元元/份；搶救等記錄內(nèi)容有缺陷，指病情變化、搶救措施、參加搶救人員名稱、職稱等罰款100元元/份；有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診記錄單罰款300元元/份；會(huì)診記錄有缺陷罰款100元元/份；病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況罰款100元元/份；特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷罰款100元元/份；術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄有缺陷罰款100元元/份；麻醉記錄有缺陷罰款200元元/份；擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)記錄罰款200元元/份；中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄罰款200元元/份；手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷罰款300元元/份；缺術(shù)后記錄或記錄有明顯缺陷罰款100元元/份；術(shù)后病程記錄有缺陷罰款100元元/份；缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺1天）罰款50元元/份；術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄罰款50元元/份；死亡討論記錄有缺陷罰款100元元/份；缺出院前一日（或當(dāng)日）病程記錄罰款50元元/份；缺出院前上級(jí)醫(yī)師查房同意出院的記錄罰款50元元/份；缺封閉病程記錄罰款50元元/份；病歷中空白處未封閉罰款50元元/份；階段小結(jié)內(nèi)容有缺陷罰款100元元/份；缺交（接）班記錄罰款200元元/份；交（接）班記錄內(nèi)容有缺陷罰款100元元/份；缺轉(zhuǎn)出（入）記錄罰款200元元/份；轉(zhuǎn)出（入）記錄內(nèi)容有缺陷罰款100元元/份；表格使用錯(cuò)誤罰款50元元/份；醫(yī)療表格無統(tǒng)一編號(hào)或標(biāo)題名稱不規(guī)范罰款50元元/份；病歷內(nèi)容未用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫罰款50元元/份。3、知情同意：輸血等知情同意協(xié)議書內(nèi)容有缺陷或內(nèi)容過簡(jiǎn)罰款100元元/份。4、出院記錄：缺某一部分內(nèi)容罰款50元元/份；記錄某一部分內(nèi)容不全罰款50元元/份。5、輔助檢查：缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告單未回報(bào)時(shí)應(yīng)在回報(bào)后立即歸入病歷）罰款500元元/份；應(yīng)做藥敏的缺藥敏報(bào)告單罰款100元元/份；手術(shù)、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢查報(bào)告單罰款300元元/份；報(bào)告單、檢查單排列不規(guī)范、不整齊或有其他缺陷罰款50元元/份；輔助檢查報(bào)告結(jié)果未及時(shí)歸入病歷或丟失罰款100元元/份。6、醫(yī)囑：檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不符合者罰款100元元/份；醫(yī)囑與輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)操作、有創(chuàng)治療等內(nèi)容不符合者罰款100元元/份；醫(yī)囑單內(nèi)容、簽名不規(guī)范罰款50元元/份；醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容罰款50元元/份。(五)門診電子病歷考核項(xiàng)目1、門診就診，未書寫門診電子病歷罰款300元元/份。2、門診電子病歷未及時(shí)打印罰款100元元/份。3、病歷未及時(shí)手工簽名罰款50元元/份。4、患者檢查或檢驗(yàn)完成后，未及時(shí)在病歷中記錄罰款100元元/份。5、門診電子病歷既往史、過敏史等未填寫罰款50元元/份。6、門診處置或有創(chuàng)操作等未在病歷中記錄罰款100元元/份。7、有創(chuàng)操作或手術(shù)前，門診病歷中無相應(yīng)知情同意書或缺少患者及家屬簽字罰款300元元/份。8、患者或家屬拒絕檢查或處置，病歷中無患者或家屬意見和簽字罰款100元元/份。9、邀請(qǐng)其他科室會(huì)診，被邀請(qǐng)會(huì)診科室未在病歷中給予記錄罰款50元元/份。10、門診電子病歷使用油筆或其他不規(guī)范筆書寫、簽字罰款50元元/份。11、病歷內(nèi)容有重大缺陷；如：左右錯(cuò)誤等罰款300元元/份。12、病歷內(nèi)容不規(guī)范，內(nèi)涵質(zhì)量存在缺陷罰款50元元/份。附件三：住院電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量考核表內(nèi)涵質(zhì)量控制內(nèi)容罰款住

院

記

錄患者一般項(xiàng)目填寫不全100元/份主訴描述不準(zhǔn)確，不規(guī)范100元/份主訴與現(xiàn)病史不符200元/份現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清100元/份現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清100元/份缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄100元/份發(fā)病后診治情況記述不清100元/份癥狀描述不全（如疼痛無要素）100元/份既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷100元/份缺個(gè)人史200元/份個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷300元/份缺月經(jīng)生育史200元/份缺家族史200元/份家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷200元/份三史后缺患者或家屬簽字300元/份缺體格檢查200元/份體格檢查不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征200元/份體格檢查順序顛倒200元/份體格檢查記錄有缺陷200元/份表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)200元/份?？茩z查記錄不準(zhǔn)確或過簡(jiǎn)等200元/份無輔助檢查記錄或抄寫缺陷200元/份缺初步、確定診斷或初步、確定診斷書寫錯(cuò)誤300元/份缺診斷日期100元/份病程記錄首次病程記錄中病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃某一部分內(nèi)涵質(zhì)量不規(guī)范有缺陷或內(nèi)容過簡(jiǎn)100元/份首次查房記錄中補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃某一部分內(nèi)涵質(zhì)量不規(guī)范有缺陷或內(nèi)容過簡(jiǎn)100元/份查房記錄有缺陷或內(nèi)容過簡(jiǎn)；100元/份病程記錄中重要的病情變化未記錄200元/份病程記錄中重要的診療措施未記錄200元/份病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由200元/份病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況200元/份搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員名稱、職稱等。200元/份有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診記錄單500元/份會(huì)診記錄有缺陷200元/份病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況200元/份特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷200元/份術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄有缺陷200元/份麻醉記錄有缺陷200元/份擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)記錄300元/份中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄300元/份手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷500元/份缺術(shù)后記錄或記錄有明顯缺陷200元/份術(shù)后病程記錄有缺陷200元/份缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（