2022年醫(yī)學專題-肝膽外科住院醫(yī)生20081015

肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座

（膽石癥）主講人：梁健姜曉峰王學范第一頁，共五十二頁。肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座—膽石癥第一部分：住院醫(yī)生匯報病史第二部分：主治醫(yī)師查房及疾病進展第三部分：主任醫(yī)師查房第四部分：術中及術后第五(dìwǔ)部分：總結第二頁，共五十二頁。肝膽(gāndǎn)外科住院醫(yī)生講座—膽石癥第一部分(bùfen)：住院醫(yī)生匯報病史第三頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史1.一般(yībān)情況姓名：杜XX性別：男年齡：53歲2.主訴右上腹持續(xù)性疼痛3天第四頁，共五十二頁。3.現病史：

3天前進食油膩后右上腹持續(xù)性疼痛向右背部放散

惡心吐2次，為胃內容物

伴發(fā)熱，最高38.6℃

無胸悶氣短，無肉眼(ròuyǎn)血尿

無嘔血、黑便,大小便正常體重無明顯下降住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第五頁，共五十二頁。4.既往史：

5年前出現右上腹痛，行彩超示“膽囊結石”，抗炎治療后好轉(hǎozhuǎn)

否認肝炎病史

否認高血壓、糖尿病史住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第六頁，共五十二頁。5.查體：T：38.5℃，P：86次/分，Bp：135/80mmHg神清、合作，鞏膜輕度黃染心肺(xīnfèi)聽診未聞及明顯異常腹平坦，右上腹壓痛（﹢），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（﹢），肝區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-）住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第七頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史急診彩超結果：膽囊大小10.1×3.5cm，壁厚0.49cm囊內見多個強回聲光團，較大者約1.8cm聲影（+），移動(yídòng)（+）膽總管直徑1.08cm，末端因腸積氣顯示不清第八頁，共五十二頁。急診(jízhěn)化驗指標：血常規(guī)：

WBC：11.64×109/L

中性粒細胞比率：89%RBC：4.2×1012/L PLT：133×109/LHb：126g/L尿常規(guī)：WBC：0.31/HPFRBC：0.13/HPF

上皮細胞：0.13/HPF住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第九頁，共五十二頁。初步診斷(zhěnduàn)膽囊結石急性膽囊炎梗阻性黃疸？住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第十頁，共五十二頁。病史：持續(xù)性右上腹痛，向右背部放散，伴惡心吐查體：發(fā)熱，鞏膜輕度黃染右上腹壓痛(yātòng)，Murphy征（﹢）輔查：彩超示：膽囊結石，膽總管擴張血常規(guī)：WBC：11.64×109/L中性粒細胞比率：89%住院醫(yī)生匯報病史(bìnɡshǐ)—診斷依據第十一頁，共五十二頁。1.急性胰腺炎多見左上腹及劍突下劇烈疼痛血、尿淀粉酶升高(shēnɡɡāo)

CT可見胰腺水腫及周圍滲出表現住院醫(yī)生匯報病史(bìnɡshǐ)—鑒別診斷第十二頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報病史—鑒別(jiànbié)診斷1.急性胰腺炎血淀粉酶：發(fā)病數小時后升高(shēnɡɡāo)，24小時達高峰尿淀粉酶：發(fā)病24小時后升高，48小時達高峰第十三頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報病史(bìnɡshǐ)—鑒別診斷2.上消化道穿孔

病人既往有潰瘍病史查體多可見壓痛、反跳痛及肌緊張立位腹平片多可見膈下游離(yóulí)氣體第十四頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史—鑒別診斷3.其他疾病肝膿腫高位(ɡāowèi)闌尾炎大葉性肺炎泌尿系結石

……第十五頁，共五十二頁。長囑：Ⅱ級護理禁食水抗炎（申請上級醫(yī)師）短囑：

急檢：肝腎功，血、尿淀粉酶，PC-Test入院常規(guī)：血糖(xuètáng)、離子，凝血四項，肝炎八項HIV、RPR，胸片、心電圖肝膽脾CT平掃住院醫(yī)生匯報病史(bìnɡshǐ)—醫(yī)囑第十六頁，共五十二頁。提請主治醫(yī)師查房，需要解決的問題(wèntí)：①確定診斷②需補充的檢查項目③具體用藥住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第十七頁，共五十二頁。肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座—膽石癥第二部分(bùfen)：主治醫(yī)師查房及疾病進展第十八頁，共五十二頁。1.詳細詢問病史2.查體：T：38.5℃，鞏膜輕度黃染鎖骨上淋巴結未及(wèijí)腫大右上腹壓痛（﹢），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（﹢）肝區(qū)叩痛（-），腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-）主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第十九頁，共五十二頁。急檢結果匯報：正常范圍(fànwéi)肝功示：總膽紅素：71umol/L(0-25)

直接膽紅素：50umol/L(0-6.8)ALT：43.9U/L(0-45)AST：39.0U/L(0-45)血淀粉酶：20.6mmol/L(0-90)尿淀粉酶：54.4mmol/L(0-500)主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十頁，共五十二頁。確定診斷(zhěnduàn)膽囊結石急性膽囊炎梗阻性黃疸主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十一頁，共五十二頁。主治醫(yī)師查房—鑒別(jiànbié)診斷壺腹周圍癌：患者多伴有消瘦(xiāoshòu)等全身癥狀慢性無痛性進行性黃疸黃疸可成波動性腫瘤系列可升高第二十二頁，共五十二頁。需要(xūyào)補充的檢查：肝膽CT（平掃+增強）腫瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十三頁，共五十二頁。病情分析：

診斷為膽囊結石、急性膽囊炎，梗阻性黃疸梗阻性黃疸具體原因待查

查體無腹膜炎表現，考慮膽總管結石可能性大但不能完全排除腫瘤(zhǒngliú)等疾病暫保守治療，待檢查回報后，決定下一步治療主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十四頁，共五十二頁。具體(jùtǐ)用藥：三代頭孢奧硝唑支持補液主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十五頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況化驗檢查結果：正常(zhèngcháng)范圍凝血四項：APTT：35.3秒（28-42.5）

PT：1.00INR（0.79-1.32）

TT：18.3秒（14.0-21.0）

Fib：2.76g/L（2.0-4.0）肝炎八項：均為陰性腫瘤系列：AFP：4.38IU/L（0-5.8）

CEA：1.30ng/mL（0-3.4）

CA19-9：16.85（0-39）

第二十六頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況心電圖第二十七頁，共五十二頁。胸正側位片24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況第二十八頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況膽囊結石、膽總管擴張(kuòzhāng)膽囊結石膽總管第二十九頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況膽總管末端(mòduān)結石結石(jiéshí)第三十頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況檢查結果(jiēguǒ)：CT膽囊略增大，膽囊壁厚囊內見多發(fā)點狀高回聲膽總管擴張，管徑達1.2cm膽總管末端可見大小約0.5cm強回聲未見明確占位性病變第三十一頁，共五十二頁。24小時后主治醫(yī)師再次(zàicì)看病人確定(quèdìng)診斷膽囊結石急性膽囊炎梗阻性黃疸膽總管結石第三十二頁，共五十二頁。24小時后主治醫(yī)師再次(zàicì)看病人向患者家屬交代病情及治療方案：

診斷已明確，建議手術治療：

1.膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術

2.a.急診ERCP（內鏡逆行胰膽管造影）&EST（內鏡下乳頭括約肌切開取石術）

b.擇期LC（腹腔鏡膽囊切除術）或開腹膽囊切除術

患者家屬意見(yìjiàn)：暫不同意行手術治療，要求保守治療第三十三頁，共五十二頁。疾病(jíbìng)進展抗炎、對癥治療2天，癥狀無明顯緩解上腹部疼痛(téngtòng)加劇，疼痛范圍增大右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張寒戰(zhàn)高熱，體溫最高達39.0℃第三十四頁，共五十二頁。主治醫(yī)師再次(zàicì)看病人提請主任查房

（1）診斷是否正確(zhèngquè)（2）是否有急診手術指證第三十五頁，共五十二頁。肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座—膽石癥第三(dìsān)部分：主任醫(yī)師查房第三十六頁，共五十二頁。主任醫(yī)師查房(cháfánɡ)1.病史如前所述2.查體：T：39.3℃，P：102次/分，Bp：135/80mmHg患者寒戰(zhàn)，鞏膜黃染較入院加重腹略膨隆，觸診右上腹及劍突下壓痛(yātòng)（﹢），伴有反跳痛及肌緊張Murphy征（﹢），肝區(qū)叩痛（+）第三十七頁，共五十二頁。3.急檢血常規(guī)、肝功能：血常規(guī)：WBC：19.64×109/L

中性粒細胞比率(bǐlǜ)：93%RBC：4.2×1012/L PLT：133×109/LHb：126g/L

肝功示：總膽紅素：132umol/L

直接膽紅素：93umol/LALT：106U/LAST：69U/L主任醫(yī)師查房(cháfánɡ)第三十八頁，共五十二頁。主任醫(yī)師查房(cháfánɡ)確定診斷：膽囊結石急性(jíxìng)膽囊炎梗阻性黃疸膽總管結石急性梗阻性化膿性膽管炎第三十九頁，共五十二頁。主任醫(yī)師查房(cháfánɡ)患者已行保守治療3天無效，出現典型(diǎnxíng)的Charcot三聯征（腹痛、寒熱、黃疸），且出現腹膜炎表現，具備急診手術指證?；颊咂剿厣眢w狀況良好，無基礎疾病，入院行胸片及心電圖未見明顯異常，無手術禁忌。急診行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術第四十頁，共五十二頁。肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座—膽石癥第四部分(bùfen)：術中及術后第四十一頁，共五十二頁。第四部分(bùfen)術中及術后【術中情況】膽囊10×4×4cm壁水腫，與周圍臟器粘連膽囊內數枚結石膽道鏡膽總管探查取石籃取出0.5cm結石膽總管末端可通過(tōngguò)6#探子膽總管留置T管第四十二頁，共五十二頁。第四部分(bùfen)術中及術后【術后情況】

術后病情好轉，不發(fā)燒

腹腔引流量<10ml/天后，拔除術后12天試閉T管，無黃疸、發(fā)熱、腹痛，出院(chūyuàn)出院醫(yī)囑：

2個月后T管造影、彩超檢查，如無異?？砂蜹管第四十三頁，共五十二頁。肝膽(gāndǎn)外科住院醫(yī)生講座—膽石癥第五部分(bùfen)：總結第四十四頁，共五十二頁。第五(dìwǔ)部分總結【膽囊結石合并膽囊炎的診斷】

上腹部疼痛，發(fā)熱，通常無寒戰(zhàn)查體：右上腹壓痛，Murphy征（+）化驗：白細胞升高超聲：膽囊增大(zēnɡdà)，壁厚，可見“雙邊征”結石呈強回聲伴聲影、移動第四十五頁，共五十二頁?！灸懩医Y石合并膽囊炎治療原則】a.非手術治療禁食、營養(yǎng)支持、抗炎、治療基礎疾病，做術前準備b.急診手術治療發(fā)病72小時(xiǎoshí)內；非手術治療無效

合并膽囊穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥第五(dìwǔ)部分總結第四十六頁，共五十二頁。第五(dìwǔ)部分總結【膽總管結石合并膽管炎診斷(zhěnduàn)依據】

表現：Charcot三聯征（或）

Reynolds五聯征化驗：白細胞升高，可超過20×109/L，肝功能不同程度