外科休克課件

外科休克外科休克

第一節(jié)概論第一節(jié)概論2外科休克課件3外科休克課件4外科休克課件5外科休克課件6外科休克課件7外科休克課件8（一）微循環(huán)改變2.微循環(huán)擴張期（休克Ⅱ期、淤血缺氧期）組織缺氧、無氧酵解增加、酸性產(chǎn)物聚集、微動脈及毛細血管前括約肌舒張、血液滯留微循環(huán)內(nèi)（一）微循環(huán)改變2.微循環(huán)擴張期9休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧10（一）微循環(huán)改變3.微循環(huán)衰竭期（休克Ⅲ期）內(nèi)皮細胞受損、凝血系統(tǒng)激活、微血栓形成、細胞破壞、水解酶釋放、器官功能不全或衰竭（一）微循環(huán)改變3.微循環(huán)衰竭期11休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克難治期微循環(huán)衰竭期血流停滯或DIC形成休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克難治期微循環(huán)衰竭期血流停滯12（二）代謝變化1.丙酮酸、乳酸產(chǎn)生增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒；2.細胞鈉泵功能失調(diào)，鈉離子進入細胞內(nèi)、細胞腫脹、死亡；3.蛋白質(zhì)分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；（二）代謝變化1.丙酮酸、乳酸產(chǎn)生增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒；13（二）代謝變化4.醛固酮分泌增加，體液潴留5.胰高血糖素分泌增加、胰島素分泌減少，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，血糖升高6.激肽、心肌抑制因子、前列腺素、內(nèi)啡肽、細胞因子、一氧化氮產(chǎn)生增加（二）代謝變化4.醛固酮分泌增加，體液潴留14（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1.肺：肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張2.腎：腎小球濾過濾↓↓，水鈉重吸收↑；尿量↓，腎皮質(zhì)腎小管缺血壞死3.心：冠狀動脈血流減少，心肌損害；血栓形成引起局灶性心肌壞死（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1.肺：肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限15（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害4.腦腦灌注壓、血流量下降導(dǎo)致腦缺氧，繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)高壓5.胃腸道嚴重缺血缺氧，正常上皮細胞屏障功能受損，腸道內(nèi)細菌或毒素移位，促發(fā)MODS6.肝受損導(dǎo)致解毒和代謝能力下降，引內(nèi)毒素血癥（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害4.腦腦灌注壓、血流量下降導(dǎo)致16三.臨床表現(xiàn)依發(fā)病過程分為：休克代償期、休克抑制期1.休克代償期精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈細弱、心率增快、過度換氣、血壓正?；蛏愿?、舒張壓升高、脈壓縮小、尿正?；驕p少三.臨床表現(xiàn)依發(fā)病過程分為：17三.臨床表現(xiàn)2.休克抑制期（中度、重度休克）1）中度休克：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇及四肢發(fā)紺、皮膚紫紺、花斑、脈細速、進行性血壓下降、脈壓進一步縮小、少尿或無尿三.臨床表現(xiàn)2.休克抑制期（中度、重度休克）18三.臨床表現(xiàn)2）重度休克：神志不清、昏迷、血壓測不出或脈壓小于1.33Kpa、四肢濕冷、脈摸不清、無尿、皮膚淤斑或消化道出血、呼吸困難、PaO2＜60mmHg、器官功能衰竭三.臨床表現(xiàn)2）重度休克：神志不清、昏迷、血壓測不出或脈壓小19

四.診斷1、病史：嚴重損傷、大出血、重度感染及過敏2、臨床表現(xiàn)：出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少——疑有休克；神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、SBp降至90mmHg以下、尿少——進入休克抑制期四.診斷1、病史：嚴重損傷、大出血、重度感染及過敏20外科休克課件21五.休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測1.精神狀態(tài)4.脈搏2.肢體溫度、色澤5.尿量3.血壓五.休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測22（一）一般監(jiān)測1.精神狀態(tài)神志清楚、對外界刺激正常反應(yīng)2.肢體溫度、色澤四肢溫暖、皮膚干燥、指壓試驗陰性3.血壓血壓回升、脈壓增大（一）一般監(jiān)測23（一）一般監(jiān)測4.脈搏脈率恢復(fù)肢體溫暖休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）0.5無休克＞1-1.5有休克5.尿量維持在30ml/h以上，休克糾正（一）一般監(jiān)測4.脈搏脈率恢復(fù)肢體溫暖24（二）特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓centralvenouspressureCVP反映全身血容量及心功能代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力

CVP＜5cmH2O血容量不足CVP＞15cmH2O心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP＞20cmH2O存在充血性心力衰竭（正常值5～10cmH2O）

（二）特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓centralveno25（二）特殊監(jiān)測2.肺毛細血管楔壓pulmonarycapilliarywegepressurePCWP正常值6-15mmHg反映肺靜脈、左心房、左心室壓PCWP低于正常值反映血容量不足；PCWP增高見于肺循環(huán)阻力增高（二）特殊監(jiān)測2.肺毛細血管楔壓pulmonaryca26（二）特殊監(jiān)測3.心排出量（cardiacoutputCO）和心臟指數(shù)（cardiacindexCI）CO正常值4-6L/min；CI正常值2.5-3.5L/min.m24.動脈血氣分析PaO275-100mmHg；PaCO235-45mmHgPH正常值7.35-7.45（二）特殊監(jiān)測3.心排出量（cardiacoutput27（二）特殊監(jiān)測5.肺分流（QS/QT）正常值3%-5%休克時QS/QT可達12%-15%，大于30%-35%提示肺不張6.生理死腔/潮氣量（VD/VT）正常0.3大于0.4提示生理死腔增加7.動脈血乳酸鹽測定正常值1-1.5mmol/L（二）特殊監(jiān)測5.肺分流（QS/QT）正常值3%-5%28（二）特殊監(jiān)測8.DIC的檢測①血小板低于8萬；②凝血酶原時間比對照延長3秒以上；③纖維蛋白原低于1.5g/L或進行性降低；④3P試驗陽性；⑤血涂片中破碎RBC超過2%9.胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測正常7.35-7.45（二）特殊監(jiān)測8.DIC的檢測29六.治療（一）一般緊急治療

1.盡快控制各種活動性大出血2.保持呼吸道通暢3.保持病人安靜、避免過多搬動4.維持適當體位六.治療（一）一般緊急治療30（一）一般緊急治療5.保暖、吸氧6.迅速開放靜脈通路，放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP7.留置導(dǎo)尿管、監(jiān)測每小時尿量8.測Bp、P、R、SaO2每15min一次，病情穩(wěn)定后每半小時一次（一）一般緊急治療5.保暖、吸氧31六.治療（二）補充血容量1.擴容是治療休克的根本措施2.擴容量=已喪失血容量+擴大的毛細血管床量3.選用晶體、膠體4.輸液量的多少依據(jù)CVP、PCWP或BP的監(jiān)測值調(diào)節(jié)六.治療（二）補充血容量32六.治療（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用

原則：在補充血容量的基礎(chǔ)上，依據(jù)休克的不同類型、不同發(fā)展階段、不同表現(xiàn)，合理選用心血管活性藥物六.治療（三）積極處理原發(fā)病33（五）血管活性藥物的應(yīng)用1.血管收縮劑：提高血管張力、升高血壓

適應(yīng)癥：1）血壓過低不能立即補液時；2）過敏性休克、神經(jīng)源性休克；3）高排低阻型感染性休克

藥物：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺、異丙基腎上腺素（五）血管活性藥物的應(yīng)用1.血管收縮劑：提高血管張力、升高34（五）血管活性藥物的應(yīng)用2.血管擴張劑：解除血管痙攣、改善微循環(huán)

適應(yīng)癥：無血容量減少、CVP超過正常，休克未改善并有交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)

禁忌癥：血容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、呼吸功能不全尚未糾正

藥物：α-受體阻滯劑（酚妥拉明、酚芐明）、抗膽堿能藥（654-2）、硝普鈉（五）血管活性藥物的應(yīng)用2.血管擴張劑：解除血管痙攣、改善微35（五）血管活性藥物的應(yīng)用

3.強心藥：適于心源性休克或PCWP、CVP增高、心功能不全者藥物：多巴酚丁胺、西地蘭、氨力儂

（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物（八）并發(fā)癥處理（五）血管活性藥物的應(yīng)用3.強心藥：適于心源性休克或PC36第二節(jié)低血容量性休克（Hypovolemicshock）第二節(jié)低血容量性休克（Hypovolemicsho37

病因

大量出血或體液喪失、或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起

主要表現(xiàn)低血壓外周血管收縮、血管阻力↑、心率加快組織器官功能不全和病變病因大量出血或體液喪失、或液體積38

一.失血性休克（hemorrhagicshock）一.失血性休克（hemorrhagicsh39一.病因

大血管破裂、腹部臟器破裂、胃十二指腸出血、門靜脈高壓癥致食管、胃底曲張靜脈破裂出血

失血量超過全身總血量的20%，出現(xiàn)休克二.治療（一）補充血容量（二）處理原發(fā)病、制止出血一.病因大血管破裂、腹部臟器破裂、胃十二指腸出血、門靜40

中心靜脈壓與補液關(guān)系中心靜脈壓

血壓

原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心藥，糾酸，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗中心靜脈壓與補液關(guān)系中心靜脈壓41補液試驗：等滲鹽水250ml，5～10分鐘內(nèi)靜脈注入血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全補液試驗：42

二.損傷性休克（traumaticshock）二.損傷性休克（traumaticshoc43

一.病因嚴重外傷或大手術(shù)二.治療補充血容量；損傷的處理；抗生素的應(yīng)用避免繼發(fā)感染一.病因嚴重外傷或大手術(shù)44

第三節(jié)感染性休克（Septicshock）

第三節(jié)感染性休克（Septicshock）45一.概述繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的G-桿菌為主的感染（急性腹膜炎、膽道感染、絞榨性腸梗阻、泌尿系感染）——“內(nèi)毒素性休克”一.概述繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的G-桿菌為主的感染（急性腹膜炎、膽46一.概述機制：1）內(nèi)毒素與體內(nèi)補體、抗體或其他成分結(jié)合，刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細胞2）內(nèi)毒素促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體等炎性介質(zhì)釋放——全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂、器官功能不全一.概述機制：1）內(nèi)毒素與體內(nèi)補體、抗體或其他成分結(jié)合，刺激47全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

Systemicinflammatoryresponsesyndrome①體溫＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③呼吸急促＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜4.3KPa（35mmHg）④白細胞＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白細胞＞10%全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）Systemicinfl48二.感染性休克分類依血流動力學(xué)分類：高動力型、低動力型1）高動力型（暖休克）：外周血管擴張、阻力降低、心輸出量正?；蛟龈?）低動力型（冷休克）：外周血管阻力增加、心輸出量降低

二.感染性休克分類依血流動力學(xué)分類：49

三.治療原則原則：1）休克未糾正前，著重治療休克、同時治療感染2）休克糾正后，著重治療感染三.治療原則原則：50

三.治療措施1）補充血容量：平衡鹽溶液為主，適當膠體、血漿、全血2）控制感染3）糾正酸堿失衡4）心血管藥物的應(yīng)用5）皮質(zhì)激素治療6）其他：營養(yǎng)支持，DIC、器官功能不全處理三.治療措施1）補充血容量：平衡鹽溶液為主，適當膠體、51思考題：1.休克的基本病理變化；2.休克的分類；3.低血容量性休克的診斷和治療思考題：1.休克的基本病理變化；52思考題：患者，男性，35歲，因車禍后訴頸痛、腹痛、左下肢疼痛。體檢：神志清楚，血壓85/40mmHg，脈搏122次/分，呼吸18次/分，面色蒼白，四肢濕冷，心肺Q，腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，移動性濁音（+），上肢活動自如，左下肢紅腫，有畸形，有骨擦音1.試述診斷及診斷依據(jù)2.試述治療方案思考題：患者，男性，35歲，因車禍后訴頸痛、腹痛、左下肢疼痛53診斷-創(chuàng)傷性休克依據(jù)：1）明確的創(chuàng)傷史，車禍；2）休克的臨床表現(xiàn):低血壓、脈搏加快、面色蒼白、四肢濕冷；3）創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn):頸痛、腹肌緊張、壓痛及反跳痛、移動性濁音（+）、左下肢紅腫、畸形、骨擦音診斷-創(chuàng)傷性休克依據(jù)：54

治療：1）迅速建立兩條靜脈通道；2）保持呼吸道通暢；3）立即制止活動性外出血；4）抗休克治療-中度休克快速輸入平衡鹽溶液或生理鹽水，血壓不能維持、紅細胞壓積繼續(xù)降低，輸血、緊急手術(shù)止血；治療：1）迅速建立兩條靜脈通道；55

治療：5）檢查明確頸部、腹部、下肢損傷情況，骨折部位固定、制動；處理、包扎創(chuàng)傷部位；6）診斷明確后，疼痛劇烈可給予止痛；7）糾正酸堿平衡失調(diào)；8）根據(jù)情況選擇心血管活性藥物治療：5）檢查明確頸部、腹部、下肢損傷情況，骨折部位固56思考題：患者，男，60歲，畏寒發(fā)燒伴右上腹疼痛半天，伴惡心嘔吐。體檢：血壓80/50mmHg，體溫39.8℃，脈搏135次/分，神志模糊，面色蒼白，皮膚粘膜黃染，心肺Q，右上腹肌緊張，壓痛明顯，B超示膽總管擴張，血象WBC15×109/LN90%L10%1.試述其診斷及診斷依據(jù)2.試述其治療思考題：患者，男，60歲，畏寒發(fā)燒伴右上腹疼痛半天，伴惡心嘔57診斷-感染性休克依據(jù)：1）存在感染：高熱、畏寒，血象增高、N%增高2）休克臨床表現(xiàn)：血壓低、脈搏快、神志模糊；3）實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞增加診斷-感染性休克依據(jù)：58

治療1）控制感染：處理原發(fā)感染病灶；合理選用抗生素；2）抗休克：輸液、補充血容量；3）糾正酸中毒；4）心血管活性藥物的應(yīng)用；5）皮質(zhì)激素的應(yīng)用治療1）控制感染：處理原發(fā)感染病灶；合理選用抗生素；59外科休克課件60外科休克外科休克

第一節(jié)概論第一節(jié)概論62外科休克課件63外科休克課件64外科休克課件65外科休克課件66外科休克課件67外科休克課件68（一）微循環(huán)改變2.微循環(huán)擴張期（休克Ⅱ期、淤血缺氧期）組織缺氧、無氧酵解增加、酸性產(chǎn)物聚集、微動脈及毛細血管前括約肌舒張、血液滯留微循環(huán)內(nèi)（一）微循環(huán)改變2.微循環(huán)擴張期69休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧70（一）微循環(huán)改變3.微循環(huán)衰竭期（休克Ⅲ期）內(nèi)皮細胞受損、凝血系統(tǒng)激活、微血栓形成、細胞破壞、水解酶釋放、器官功能不全或衰竭（一）微循環(huán)改變3.微循環(huán)衰竭期71休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克難治期微循環(huán)衰竭期血流停滯或DIC形成休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克難治期微循環(huán)衰竭期血流停滯72（二）代謝變化1.丙酮酸、乳酸產(chǎn)生增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒；2.細胞鈉泵功能失調(diào)，鈉離子進入細胞內(nèi)、細胞腫脹、死亡；3.蛋白質(zhì)分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；（二）代謝變化1.丙酮酸、乳酸產(chǎn)生增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒；73（二）代謝變化4.醛固酮分泌增加，體液潴留5.胰高血糖素分泌增加、胰島素分泌減少，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，血糖升高6.激肽、心肌抑制因子、前列腺素、內(nèi)啡肽、細胞因子、一氧化氮產(chǎn)生增加（二）代謝變化4.醛固酮分泌增加，體液潴留74（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1.肺：肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張2.腎：腎小球濾過濾↓↓，水鈉重吸收↑；尿量↓，腎皮質(zhì)腎小管缺血壞死3.心：冠狀動脈血流減少，心肌損害；血栓形成引起局灶性心肌壞死（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1.肺：肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限75（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害4.腦腦灌注壓、血流量下降導(dǎo)致腦缺氧，繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)高壓5.胃腸道嚴重缺血缺氧，正常上皮細胞屏障功能受損，腸道內(nèi)細菌或毒素移位，促發(fā)MODS6.肝受損導(dǎo)致解毒和代謝能力下降，引內(nèi)毒素血癥（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害4.腦腦灌注壓、血流量下降導(dǎo)致76三.臨床表現(xiàn)依發(fā)病過程分為：休克代償期、休克抑制期1.休克代償期精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈細弱、心率增快、過度換氣、血壓正?；蛏愿?、舒張壓升高、脈壓縮小、尿正?；驕p少三.臨床表現(xiàn)依發(fā)病過程分為：77三.臨床表現(xiàn)2.休克抑制期（中度、重度休克）1）中度休克：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇及四肢發(fā)紺、皮膚紫紺、花斑、脈細速、進行性血壓下降、脈壓進一步縮小、少尿或無尿三.臨床表現(xiàn)2.休克抑制期（中度、重度休克）78三.臨床表現(xiàn)2）重度休克：神志不清、昏迷、血壓測不出或脈壓小于1.33Kpa、四肢濕冷、脈摸不清、無尿、皮膚淤斑或消化道出血、呼吸困難、PaO2＜60mmHg、器官功能衰竭三.臨床表現(xiàn)2）重度休克：神志不清、昏迷、血壓測不出或脈壓小79

四.診斷1、病史：嚴重損傷、大出血、重度感染及過敏2、臨床表現(xiàn)：出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少——疑有休克；神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、SBp降至90mmHg以下、尿少——進入休克抑制期四.診斷1、病史：嚴重損傷、大出血、重度感染及過敏80外科休克課件81五.休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測1.精神狀態(tài)4.脈搏2.肢體溫度、色澤5.尿量3.血壓五.休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測82（一）一般監(jiān)測1.精神狀態(tài)神志清楚、對外界刺激正常反應(yīng)2.肢體溫度、色澤四肢溫暖、皮膚干燥、指壓試驗陰性3.血壓血壓回升、脈壓增大（一）一般監(jiān)測83（一）一般監(jiān)測4.脈搏脈率恢復(fù)肢體溫暖休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）0.5無休克＞1-1.5有休克5.尿量維持在30ml/h以上，休克糾正（一）一般監(jiān)測4.脈搏脈率恢復(fù)肢體溫暖84（二）特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓centralvenouspressureCVP反映全身血容量及心功能代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力

CVP＜5cmH2O血容量不足CVP＞15cmH2O心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP＞20cmH2O存在充血性心力衰竭（正常值5～10cmH2O）

（二）特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓centralveno85（二）特殊監(jiān)測2.肺毛細血管楔壓pulmonarycapilliarywegepressurePCWP正常值6-15mmHg反映肺靜脈、左心房、左心室壓PCWP低于正常值反映血容量不足；PCWP增高見于肺循環(huán)阻力增高（二）特殊監(jiān)測2.肺毛細血管楔壓pulmonaryca86（二）特殊監(jiān)測3.心排出量（cardiacoutputCO）和心臟指數(shù)（cardiacindexCI）CO正常值4-6L/min；CI正常值2.5-3.5L/min.m24.動脈血氣分析PaO275-100mmHg；PaCO235-45mmHgPH正常值7.35-7.45（二）特殊監(jiān)測3.心排出量（cardiacoutput87（二）特殊監(jiān)測5.肺分流（QS/QT）正常值3%-5%休克時QS/QT可達12%-15%，大于30%-35%提示肺不張6.生理死腔/潮氣量（VD/VT）正常0.3大于0.4提示生理死腔增加7.動脈血乳酸鹽測定正常值1-1.5mmol/L（二）特殊監(jiān)測5.肺分流（QS/QT）正常值3%-5%88（二）特殊監(jiān)測8.DIC的檢測①血小板低于8萬；②凝血酶原時間比對照延長3秒以上；③纖維蛋白原低于1.5g/L或進行性降低；④3P試驗陽性；⑤血涂片中破碎RBC超過2%9.胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測正常7.35-7.45（二）特殊監(jiān)測8.DIC的檢測89六.治療（一）一般緊急治療

1.盡快控制各種活動性大出血2.保持呼吸道通暢3.保持病人安靜、避免過多搬動4.維持適當體位六.治療（一）一般緊急治療90（一）一般緊急治療5.保暖、吸氧6.迅速開放靜脈通路，放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP7.留置導(dǎo)尿管、監(jiān)測每小時尿量8.測Bp、P、R、SaO2每15min一次，病情穩(wěn)定后每半小時一次（一）一般緊急治療5.保暖、吸氧91六.治療（二）補充血容量1.擴容是治療休克的根本措施2.擴容量=已喪失血容量+擴大的毛細血管床量3.選用晶體、膠體4.輸液量的多少依據(jù)CVP、PCWP或BP的監(jiān)測值調(diào)節(jié)六.治療（二）補充血容量92六.治療（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用

原則：在補充血容量的基礎(chǔ)上，依據(jù)休克的不同類型、不同發(fā)展階段、不同表現(xiàn)，合理選用心血管活性藥物六.治療（三）積極處理原發(fā)病93（五）血管活性藥物的應(yīng)用1.血管收縮劑：提高血管張力、升高血壓

適應(yīng)癥：1）血壓過低不能立即補液時；2）過敏性休克、神經(jīng)源性休克；3）高排低阻型感染性休克

藥物：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺、異丙基腎上腺素（五）血管活性藥物的應(yīng)用1.血管收縮劑：提高血管張力、升高94（五）血管活性藥物的應(yīng)用2.血管擴張劑：解除血管痙攣、改善微循環(huán)

適應(yīng)癥：無血容量減少、CVP超過正常，休克未改善并有交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)

禁忌癥：血容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、呼吸功能不全尚未糾正

藥物：α-受體阻滯劑（酚妥拉明、酚芐明）、抗膽堿能藥（654-2）、硝普鈉（五）血管活性藥物的應(yīng)用2.血管擴張劑：解除血管痙攣、改善微95（五）血管活性藥物的應(yīng)用

3.強心藥：適于心源性休克或PCWP、CVP增高、心功能不全者藥物：多巴酚丁胺、西地蘭、氨力儂

（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物（八）并發(fā)癥處理（五）血管活性藥物的應(yīng)用3.強心藥：適于心源性休克或PC96第二節(jié)低血容量性休克（Hypovolemicshock）第二節(jié)低血容量性休克（Hypovolemicsho97

病因

大量出血或體液喪失、或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起

主要表現(xiàn)低血壓外周血管收縮、血管阻力↑、心率加快組織器官功能不全和病變病因大量出血或體液喪失、或液體積98

一.失血性休克（hemorrhagicshock）一.失血性休克（hemorrhagicsh99一.病因

大血管破裂、腹部臟器破裂、胃十二指腸出血、門靜脈高壓癥致食管、胃底曲張靜脈破裂出血

失血量超過全身總血量的20%，出現(xiàn)休克二.治療（一）補充血容量（二）處理原發(fā)病、制止出血一.病因大血管破裂、腹部臟器破裂、胃十二指腸出血、門靜100

中心靜脈壓與補液關(guān)系中心靜脈壓

血壓

原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心藥，糾酸，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗中心靜脈壓與補液關(guān)系中心靜脈壓101補液試驗：等滲鹽水250ml，5～10分鐘內(nèi)靜脈注入血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全補液試驗：102

二.損傷性休克（traumaticshock）二.損傷性休克（traumaticshoc103

一.病因嚴重外傷或大手術(shù)二.治療補充血容量；損傷的處理；抗生素的應(yīng)用避免繼發(fā)感染一.病因嚴重外傷或大手術(shù)104

第三節(jié)感染性休克（Septicshock）

第三節(jié)感染性休克（Septicshock）105一.概述繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的G-桿菌為主的感染（急性腹膜炎、膽道感染、絞榨性腸梗阻、泌尿系感染）——“內(nèi)毒素性休克”一.概述繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的G-桿菌為主的感染（急性腹膜炎、膽106一.概述機制：1）內(nèi)毒素與體內(nèi)補體、抗體或其他成分結(jié)合，刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細胞2）內(nèi)毒素促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體等炎性介質(zhì)釋放——全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂、器官功能不全一.概述機制：1）內(nèi)毒素與體內(nèi)補體、抗體或其他成分結(jié)合，刺激107全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

Systemicinflammatoryresponsesyndrome①體溫＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③呼吸急促＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜4.3KPa（35mmHg）④白細胞＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白細胞＞10%全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）Systemicinfl108二.感染性休克分類依血流動力學(xué)分類：高動力型、低動力型1）高動力型（暖休克）：外周血管擴張、阻力降低、心輸出量正?；蛟龈?）低動力型（冷