產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范課件

產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范PPT課件產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范PPT課件

當(dāng)今,醫(yī)療糾紛在全世界范圍內(nèi),包括我國大陸和香港地區(qū)日趨增多,產(chǎn)科已成為醫(yī)療糾紛的主要學(xué)科。產(chǎn)科的大多數(shù)案例涉及的是低危無并發(fā)癥的妊娠,但后來卻發(fā)生了一些意想不到的并發(fā)癥或不良結(jié)局。據(jù)衛(wèi)生部門不完全統(tǒng)計,產(chǎn)科醫(yī)療糾紛約占所有糾紛的40%-50%。當(dāng)今,醫(yī)療糾紛在全世界范圍內(nèi),包括我國大陸和一.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的特點

1.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多數(shù)由于新生兒出現(xiàn)異常后誘發(fā)。新生兒異常中又以新生兒窒息最多見,其次為新生兒死亡,再次為新生兒出生缺陷及新生兒損傷,其中處理難度最大的為新生兒缺血缺氧性腦病的后遺癥—腦癱。2.產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)生對患兒病情交代的不一致性往往更易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。3.產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后護(hù)理缺陷常引起產(chǎn)婦及家屬的不

滿。4.產(chǎn)科意外的突發(fā)性，家屬不易理解。

一.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的特點

1.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多數(shù)由于新生兒出產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范課件產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范課件產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范課件2.醫(yī)護(hù)人員方面

(1)交代病情不及時,解釋工作不到位入院時不能及時向家屬交代病情及預(yù)后,對于產(chǎn)程中出現(xiàn)的病情變化沒有及時向家屬交代,尤其是采取陰道助產(chǎn)前,不向家屬交代其指征及并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重后果,家屬不能理解和面對。2.醫(yī)護(hù)人員方面

(1)交代病情不及時,解釋工作不到位(2)素質(zhì)低下如果對工作沒有較高的責(zé)任心,采取“混一班是一班”的態(tài)度,勢必造成產(chǎn)程延長,進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)缺氧等不良后果。

(3)出現(xiàn)問題遮、掩、蓋一旦出現(xiàn)問題,不能正

確對待,而是遮、掩、蓋,甚至涂改病歷(而有些涂改與問題根本無必然聯(lián)系),以至于病人及家屬將問題看的過于嚴(yán)重,使矛盾更加激化。

(2)素質(zhì)低下如果對工作沒有較高的責(zé)任心,采取“混一班是(4)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)關(guān)系處理不好產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)士的工作協(xié)調(diào)同其他科室是不相同的,往往出現(xiàn)問題后醫(yī)、護(hù)的責(zé)任是攪在一起的,并不能完全分開。而發(fā)生問題后,又往往相互推卸責(zé)任,夸大對方責(zé)任,以至于事態(tài)擴大。

(5)違反規(guī)章制度及操作規(guī)程由于不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度,無視醫(yī)療操作規(guī)程,導(dǎo)致診療、護(hù)理中的差錯。(4)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)關(guān)系處理不好產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)士的工作協(xié)調(diào)同其(6)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平低下醫(yī)療糾紛中,有相當(dāng)一部分是醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平不高,對于疾病的預(yù)見性差,出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題又不能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理,而使得“小”問題發(fā)生了不可逆性。

(6)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平低下醫(yī)療糾紛中,3.社會因素

(1)孕產(chǎn)婦期望值過高孕產(chǎn)婦為健康人群,不同于一般的患者,出現(xiàn)問題后認(rèn)為不是疾病所致,往往很難接受。

(2)產(chǎn)科的特殊性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對某些特殊情況在產(chǎn)前無法做出預(yù)測及明確的診斷,而且分娩的過程復(fù)雜、多變,病理情況隨時可能發(fā)生,而家屬或產(chǎn)婦根本不了解其特殊性,對產(chǎn)科的醫(yī)師要求過高。3.社會因素

(1)孕產(chǎn)婦期望值過高孕產(chǎn)婦為健康人群,

(3)經(jīng)濟(jì)、文化情況隨著人們生活水平及文化素質(zhì)不斷提高,法律意識、健康意識逐步增強,但又不完全了解醫(yī)學(xué)本身的特殊性,往往將就醫(yī)等同于一般的消費。醫(yī)療費用也常常成為糾紛的原因。

(4)輿論與媒體的影響某些孕產(chǎn)婦及家屬存在著誤解,認(rèn)為只要孕產(chǎn)婦及新生兒在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生問題,就是醫(yī)院工作沒做好,醫(yī)院就要負(fù)責(zé)任。(3)經(jīng)濟(jì)、文化情況隨著人們生活水平及文化素質(zhì)不斷提三.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范

1.提高產(chǎn)科的基礎(chǔ)質(zhì)量一方面是提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心,加強醫(yī)療安全知識學(xué)習(xí),充分認(rèn)識產(chǎn)科的高風(fēng)險性及復(fù)雜性,對每一產(chǎn)婦自孕檢開始至新生兒出生后要求進(jìn)行全程觀察,全面了解產(chǎn)婦各方面情況,產(chǎn)前診斷做全、做細(xì),嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒情況,發(fā)現(xiàn)異常及時正確處理并報告上級醫(yī)師。三.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范

1.提高產(chǎn)科的基礎(chǔ)質(zhì)量一方面是2.重視入院時的家屬談話簽字我們近年來對每一個入院病人的家屬進(jìn)行入院談話并簽字。以通過談話使家屬了解病情,以科學(xué)的態(tài)度來看待分娩,并分析兩種結(jié)果,有順利的情況,也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及意外的可能。同時,介紹目前對不良后果的治療措施,對于某些嚴(yán)重的并發(fā)癥在國際、國內(nèi)較高水平的醫(yī)院中,搶救成功率也是有限的。2.重視入院時的家屬談話簽字我們近年來對3.抓好質(zhì)量管理

(1)規(guī)范科室內(nèi)部管理,實行科主任負(fù)責(zé)制,合理安排人員,科室工作要重點突出,嚴(yán)格三級查房制度及各種醫(yī)學(xué)記錄書寫規(guī)范。

(2)加大檢查、監(jiān)督力度,將醫(yī)療質(zhì)量檢查重點由終末質(zhì)量檢查轉(zhuǎn)到環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查方面。

(3)加強科室間的配合,尤其是產(chǎn)科、兒科,以此避免由于科室間意見不一致引發(fā)的糾紛。

(4)推行多學(xué)科聯(lián)合查房制度,可以起到相互督促,互相提高的作用。3.抓好質(zhì)量管理

(1)規(guī)范科室內(nèi)部管理,實行科主任負(fù)責(zé)4.改變當(dāng)前的服務(wù)模式逐漸改變患者在醫(yī)療活動中的被動地位,通過多種形式讓患者介入到醫(yī)療活動中,對醫(yī)療質(zhì)量的評價實行雙向化,除了向患者說明醫(yī)療行為的結(jié)果外,醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)主動介紹醫(yī)療過程的特點、醫(yī)護(hù)行為的目的和相關(guān)的醫(yī)療制度,以期獲得患者方更多的理解和配合。4.改變當(dāng)前的服務(wù)模式逐漸改變患者在醫(yī)療活動中的被動5.加強醫(yī)護(hù)人員的安全意識教育

除做好日常醫(yī)療工作外,還應(yīng)建立自我保護(hù)意識及法律知識的學(xué)習(xí),交待病情認(rèn)真、細(xì)致,不回避問題,各項醫(yī)學(xué)記錄要求全面、細(xì)致、及時,將診療常規(guī)做為醫(yī)療工作的依據(jù)。

5.加強醫(yī)護(hù)人員的安全意識教育除做好日常醫(yī)療工作外,還6.重視證據(jù)

（1）重視病理依據(jù)，減少臨床診治失誤及糾紛

產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視對胎盤、胎膜及臍帶的病理檢查，胎盤的結(jié)構(gòu)雖然不是十分復(fù)雜,但有時可以對胎兒的發(fā)育及死亡原因提供很多信息,如絨毛的炎癥、合體結(jié)節(jié)增多、滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚、纖維蛋白樣壞死增多、閉塞性動脈內(nèi)膜炎的廣泛存在及絨毛間隙狹窄等種種變化,可為胎兒的宮內(nèi)死亡、新生兒炎癥或窒息等提供病理學(xué)證據(jù)。胎膜的絨毛膜羊膜炎則是炎癥的重要證據(jù),一旦胎膜早破,特別是6.重視證據(jù)

（1）重視病理依據(jù)，減少臨床診治失誤及糾紛

早產(chǎn)胎膜早破,顯微鏡下檢查胎膜,發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎,若日后新生兒發(fā)生腦癱,而產(chǎn)程中又無處理不當(dāng)?shù)那闆r,則早產(chǎn)和宮內(nèi)感染可能就是發(fā)生腦癱的原因。另外,新生兒發(fā)生敗血癥亦可能與宮內(nèi)感染有關(guān)。

血管前置是常被人們忽略的產(chǎn)前出血的原因,如果產(chǎn)前沒有及時診斷,產(chǎn)后未仔細(xì)檢查胎盤、胎膜和臍帶是否為帆狀附著,若發(fā)生不明原因的胎兒死亡,則容易引起醫(yī)療糾紛。早產(chǎn)胎膜早破,顯微鏡下檢查胎膜,發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎,臍帶是聯(lián)系胎兒和胎盤的紐帶,具有重要的生理功能。臍帶真結(jié)、臍帶過度纏繞、臍帶過長或過短等是肉眼可見的病因,但單臍動脈、無盤繞臍血管則需病理檢查方能發(fā)現(xiàn),此二者亦與胎兒死亡有關(guān),應(yīng)予重視。

死因不明確的孕產(chǎn)婦,也應(yīng)盡力爭取尸體解剖,否則,發(fā)生醫(yī)療糾紛時就難以解決了,家屬未同意作解剖前應(yīng)先將尸體凍藏起來,對高度懷疑羊水栓塞臍帶是聯(lián)系胎兒和胎盤的紐帶,具有重要的生理功而家屬又堅決不同意作尸解的死亡孕婦,可抽取死者右心血或下腔靜脈血,檢查有無羊水內(nèi)容物。

（2）重視病歷記錄

病歷是最重要的依據(jù)。臨床上常遇到無仔細(xì)記錄，因而失去依據(jù)，在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時完全憑病歷記載為依據(jù)，缺少記錄，則無依據(jù)，給鑒定帶來困難。而家屬又堅決不同意作尸解的死亡孕婦,可抽取死者7.做好醫(yī)、護(hù)之間的配合及協(xié)調(diào)工作

要使產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士明確一個道理,就是產(chǎn)科工作中,醫(yī)、護(hù)二者關(guān)系密切,一旦出現(xiàn)問題,二者均可能有不可推卸的責(zé)任。與其在出現(xiàn)問題后相互埋怨及推卸,倒不如各自把好關(guān),站好崗,同時還要向?qū)Ψ截?fù)責(zé),相互制約,把一些處在萌芽狀態(tài)的糾紛消除掉。

7.做好醫(yī)、護(hù)之間的配合及協(xié)調(diào)工作

要使產(chǎn)8.認(rèn)真處理,及時總結(jié)對發(fā)生的醫(yī)療糾紛,要處理得當(dāng)、科學(xué)、公平、合理。發(fā)生了糾紛,要客觀反映情況,分析有無醫(yī)護(hù)質(zhì)量問題。有問題及時處理,不是差錯事故,要堅決頂住,打消某些人利益驅(qū)動的念頭。但是,不管是什么情況,科內(nèi)要認(rèn)真討論,吸取教訓(xùn),引以為戒。8.認(rèn)真處理,及時總結(jié)對發(fā)生的醫(yī)療糾紛,要處理得

產(chǎn)科醫(yī)療糾紛典型案例分析

產(chǎn)科醫(yī)療糾紛典型一.孕婦要求剖宮產(chǎn)被拒絕,出生腦癱兒,醫(yī)院賠償3萬元

1.案情2002年2月10日,孕婦秦某感到腹痛,入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院,經(jīng)檢查未見異常,次日2:00許,秦某感到腹痛難忍,要求剖宮產(chǎn)手術(shù),未獲準(zhǔn)許,無奈只有實行自然分娩,5:10孩子出生時窒息,遂用氧氣等搶救,孩子仍不會啼哭。后在家屬的要求下轉(zhuǎn)至市醫(yī)院、鄭大一附院，經(jīng)多方會診，其結(jié)論為：“腦性癱瘓”，其后遺癥難以消除，孩子不會主動吃奶，全身癱瘓，伴有抽搐，系某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在接生時違規(guī)操作所致。一.孕婦要求剖宮產(chǎn)被拒絕,出生腦癱兒,醫(yī)院賠償3萬元

1.2.本案啟示:

(1)目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征中社會因素占有很大比例,剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)發(fā)生窒息比例相比,還是比較低的,只要家屬強烈要求手術(shù),經(jīng)解釋說明情況后,醫(yī)生應(yīng)給予及時手術(shù),不能過分強調(diào)剖宮產(chǎn)率如何之低,不考慮順產(chǎn)引發(fā)的一系列糾紛。（2）據(jù)統(tǒng)計腦癱的發(fā)生率為新生兒的2/1000-6/1000。大多有先天原因造成，主要是母親分娩困難，引起窒息或顱內(nèi)出血等所致。也有其他如宮內(nèi)感染等原因。2.本案啟示:(1)目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征中社會因素二.肩難產(chǎn)助產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷,賠償1.4萬元

1.案情：原告田某之母沈某因停經(jīng)10個月，見紅8小時于1996年6月24日入被告北京市某醫(yī)院待產(chǎn)，入院診斷：孕1產(chǎn)0,孕40周,頭位待產(chǎn)。分娩記錄中產(chǎn)程：一程4小時，二程2小時10分，三程10分鐘，總產(chǎn)程6小時20分。特殊情況及處理：宮口開全40分鐘時繼發(fā)性宮縮乏力，內(nèi)診檢查：宮口開全，胎方位ROA，胎頭S=+2,無明顯顱骨二.肩難產(chǎn)助產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷,賠償1.4萬元重疊，估計胎兒體重3300克，骨盆無異常，因無明顯頭盆不稱，給予靜滴縮宮素加強宮縮處理。胎頭以ROA娩出，但胎頸及肩部未能隨之娩出而使頸部回縮，發(fā)生肩難產(chǎn)，將胎頭逆時針旋轉(zhuǎn)45度后娩出了前肩。新生兒無窒息，但左上肢肌張力差，腕下垂。產(chǎn)后第二天經(jīng)北京某醫(yī)院會診，診斷為左臂叢神經(jīng)麻痹。重疊，估計胎兒體重3300克，骨盆無異常，因無明顯頭盆2.醫(yī)療鑒定：經(jīng)北京市某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會：認(rèn)為“患兒左臂叢神經(jīng)損傷為產(chǎn)時處理不當(dāng)所致”，定為三級醫(yī)療事故。后經(jīng)市級鑒定認(rèn)為“產(chǎn)時發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹屬分娩并發(fā)癥”，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。

3.本案啟示:臂叢神經(jīng)損傷是常見的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛.盡管臂叢神經(jīng)損傷不單單由于肩難產(chǎn)引起,也可有其他原因,但在本例中有明顯的誘發(fā)原因-肩難產(chǎn).那么肩難產(chǎn)預(yù)防就很重要。2.醫(yī)療鑒定：經(jīng)北京市某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會：認(rèn)為“產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范

肩難產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的主要原因之一，因此如何預(yù)防和處理肩難產(chǎn),就顯得非常重要。（1）肩難產(chǎn)的危險因素

①孕前10%巨大兒與母親糖耐量異常有關(guān),因此孕前應(yīng)很好地控制血糖水平;母親曾有娩出巨大兒史、肩難產(chǎn)史,多產(chǎn)、肥胖等均為肩難產(chǎn)的危險因素,產(chǎn)前檢查時應(yīng)有記錄,可供臨床判斷參考。

產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范

肩難產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)科臂叢神

②產(chǎn)前B超估計為巨大兒、孕婦身材矮小、骨盆狹窄(尤其扁平骨盆)、過期妊娠、妊娠期糖尿病、母親體重增加過快與肩難產(chǎn)有關(guān),故應(yīng)加強產(chǎn)前定期檢查。③

產(chǎn)時利用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程,文獻(xiàn)報道產(chǎn)程進(jìn)展慢、胎頭下降延緩、第二產(chǎn)程延長與巨大兒、肩難產(chǎn)有關(guān)。在第二產(chǎn)程中若出現(xiàn)“烏龜征”,即胎頭拔露,但進(jìn)展十分緩慢,此時要考慮到有肩難產(chǎn)的可能。因此產(chǎn)程中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎兒大小及胎位,適時改變分娩方式,放松剖宮產(chǎn)指征可使肩難產(chǎn)發(fā)生率降低。②產(chǎn)前B超估計為巨大兒、孕婦身材（2）預(yù)測肩難產(chǎn)的預(yù)測是較為困難的,這也是醫(yī)療糾紛中值得重視的問題。如果產(chǎn)前能夠預(yù)測肩難產(chǎn),則應(yīng)采取各種措施,包括選擇性剖宮產(chǎn)以避免肩難產(chǎn)導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷。Ｇｉｌｂｅｒｔ分析了1611例臂叢神經(jīng)損傷,認(rèn)為糖尿病孕婦、胎兒出生體重>4500ｇ、使用陰道產(chǎn)鉗或胎頭吸引器分娩是產(chǎn)科上臂癱瘓的最大危險。肩難產(chǎn)各種危險因素經(jīng)多元回歸分析后,出生體重、糖尿病及陰道手術(shù)產(chǎn)三大危險因素仍占明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。故臨床上懷疑有巨大胎兒時應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征，盡量避免經(jīng)陰道助產(chǎn)。（2）預(yù)測肩難產(chǎn)的預(yù)測是較為困難的,這也是醫(yī)療(3)預(yù)防:

①.助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素,以防患于未然.

②.胎頭娩出后,最好先使胎頭自行復(fù)位,不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn),更不能行過度的外旋轉(zhuǎn)或誤將其旋轉(zhuǎn)至相反方向,否則可引起肩難產(chǎn)。

③.產(chǎn)前充分估計胎兒體重及骨盆情況，慎重決定分娩方式，結(jié)合母親身高、體重、適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防上述風(fēng)險因素的孕婦肩難產(chǎn)。

④.對恥骨弓低或骨盆傾斜度大的高危產(chǎn)婦，在接產(chǎn)時即令產(chǎn)婦采取屈曲大腿的分娩姿勢，或用臀墊抬高臀部，可預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。(3)預(yù)防:

①.助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的（4）肩難產(chǎn)的處理發(fā)生肩難產(chǎn)時接生人員切忌驚惶失措,應(yīng)鎮(zhèn)定自如,按照肩難產(chǎn)的操作方法助產(chǎn),最好能在良好的麻醉下,充分會陰切開。縮短胎頭娩出至胎肩娩出的時間，是新生兒存活的關(guān)鍵，因為每一秒種對胎兒生命均構(gòu)成威脅。0′Ｌｅａｒｙ等根據(jù)肩娩出的難易程度將肩難產(chǎn)分為輕度、中度、重度、不能娩出4級。輕度肩難產(chǎn)的處理方法為:①在恥骨聯(lián)合上方壓胎兒前肩,可在母體腹中線一側(cè)或兩側(cè)加壓,使胎兒前肩以斜徑入盆。（4）肩難產(chǎn)的處理發(fā)生肩難產(chǎn)時接生人員切②Ｗｏｏｄ手法(或稱旋肩法)及其改良法:術(shù)者一手指或二手指放在胎兒后肩,向順時針轉(zhuǎn)動180°,使前肩從恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動,使雙肩徑位于骨盆斜徑。中度肩難產(chǎn)的處理方法為:Ｈｉｂｂａｒｄ法及后肩娩出法。Ｈｉｂｂａｒｄ法系助手在恥骨聯(lián)合上方及宮底輕度加壓使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩松脫,此法易掌握,不易造成胎兒損傷和缺氧。0’Ｌｅａｒｙ等認(rèn)為,使用后肩娩出法更為有效,術(shù)者手順骶骨深入至后肩,向上至后肘窩,使胎兒在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手,沿胸的方向輕②Ｗｏｏｄ手法(或稱旋肩法)及其改良法:術(shù)者一手指或二手指放柔將手、前臂牽出陰道,娩出后肩,然后向下牽引胎頭即可娩出前肩。重度肩難產(chǎn)的處理采用ＭｃＲｂｅｒｔｓ法(屈曲大腿助產(chǎn)法)及結(jié)合上述所有方法。ＭｃＲｂｅｒｔｓ法應(yīng)及早做,當(dāng)娩前肩困難時立即行該法加恥骨上加壓前肩并向內(nèi)收方向旋轉(zhuǎn),約40%～50%肩難產(chǎn)可娩出。不能娩出雙肩的處理方法可用還納胎頭后行剖宮產(chǎn),但胎頭還納較為困難,并可造成母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥。柔將手、前臂牽出陰道,娩出后肩,然后向下牽具體步驟：HELPERR

1.H=Help迅速叫助手,請兒科及麻醉科醫(yī)師到場。

2.E=EvaluteofEpisitomy評估是否會陰切開

3.L=Legs上抬雙腿

4.P=Pressure恥上加壓

5.E=EnterTheVaginal手進(jìn)入陰道

6.R=RemoveThePosteriorArm取后肩

7.R=RollThePatient翻轉(zhuǎn)病人具體步驟：HELPERR

1.H=Help迅速叫助手三.孕婦難產(chǎn)又拒絕剖宮產(chǎn)，致使生下殘疾兒，10年后醫(yī)院賠償數(shù)萬元。

1.案情：1991年9月1日,原告母親李某懷孕近42周時到被告醫(yī)院住院待產(chǎn)。醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)，但孕婦拒絕。產(chǎn)程開始時間為9月1日23：30，胎膜破裂時間為9月2日8：30，羊水Ⅲ度渾濁，12：45娩出胎兒，因分娩時持續(xù)性枕橫位，故行胎吸術(shù)自娩，第一產(chǎn)程11小時，第二產(chǎn)程2小時15分。婦產(chǎn)科診斷為：第二產(chǎn)程延長，新生兒重度窒息。原告出生1分鐘Apgar評分2分，經(jīng)搶救，5分鐘后評6分。轉(zhuǎn)兒科住院治療，兒科診斷為新生兒窒息，顱內(nèi)出血，頭皮血腫。9月15日，原告從兒科出院，出院時不發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐，吃奶好，大小便正常，對彈足底反應(yīng)差。三.孕婦難產(chǎn)又拒絕剖宮產(chǎn)，致使生下殘疾兒，10年后醫(yī)院賠償數(shù)2.醫(yī)療鑒定:1993年3月,原告父母申請生二胎時對原告進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定結(jié)論為：”新生兒顱內(nèi)出血后遺癥”。2000年7月7日，原告在另一家醫(yī)院檢查為“一級智力傷殘，產(chǎn)傷后遺癥”。本案例若能認(rèn)定在胎膜破裂時出現(xiàn)羊水Ⅲ度污染，已建議產(chǎn)婦或其家屬行剖宮產(chǎn)而家屬不同意的情況下，醫(yī)院以后采取的措施是適當(dāng)?shù)摹５t(yī)院的病歷上沒有記載告知家屬宜行剖宮產(chǎn)術(shù)，也無家屬簽字，這是有缺陷的，對此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)。但此與該新生兒腦癱無因果關(guān)系。鑒定結(jié)論認(rèn)為，該案不構(gòu)成醫(yī)療事故。2.醫(yī)療鑒定:1993年3月,原告父母申請生二胎3.告知義務(wù)原告母親在分娩中羊水出現(xiàn)Ⅲ度污染時，被告有無履行告知義務(wù)是本案的一個焦點。庭審中，被告主張已履行了告知義務(wù)，并提供了證人顧某、張某、王某的證詞。顧某的兒媳與原告母親是朋友，相處較好。原告入院時是其檢查的，曾兩次建議其剖宮產(chǎn)，但原告母親及其家人不同意。張某是原告父親的的姑父，也是本院職工。他也證實：9月1日晚他和愛人到醫(yī)院看她時，曾說過做剖宮產(chǎn)的事情。3.告知義務(wù)原告母親在分娩中羊水出現(xiàn)Ⅲ度污染時，被告原告父親的姑母也證實顧某曾兩次勸原告母親剖宮產(chǎn)，否則對小孩不利，但她沒表態(tài)。對張、王二人的證詞，原告承認(rèn)其到場看過她，但否認(rèn)顧某曾勸說其剖宮產(chǎn)。事實上，原告母親在生產(chǎn)前顧某即出于對熟人的關(guān)心，其下班也沒走，一直幫助接生?？梢婎櫮骋恢睘槠錈嵝摹⑾ば恼樟?。在原告母親出現(xiàn)羊水渾濁時，建議其剖宮產(chǎn)，雖無文字記載，但真實可信。

原告父親的姑母也證實顧某曾兩次勸原告母親剖宮產(chǎn)，否則4.本案啟示

（1）Ⅲ度羊水污染、胎兒窘迫，禁用縮宮素，立即剖宮產(chǎn)，家屬不同意剖宮產(chǎn)，應(yīng)談明后果，簽字為證。（2）越是熟人越易出事，越應(yīng)該按規(guī)定辦事，越要知情同意、談話簽字。（3）剖宮產(chǎn)和不剖宮產(chǎn)的結(jié)果是不一樣的，本例若剖宮產(chǎn)不會出現(xiàn)現(xiàn)在的情況。4.本案啟示（1）Ⅲ度羊水污染、胎兒窘迫，四.先天愚型未能查出，狀告某婦幼保健院1.案情：謝某于2001年底懷孕，孕后16周開始到南京市某醫(yī)院接受孕期健康檢查。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)她羊水過多，她多次詢問是否會對胎兒產(chǎn)生影響，是否要進(jìn)一步檢查以確保嬰兒健康出生，但醫(yī)生卻說沒必要。9月24日，孩子出生并被診斷為先天愚型，根據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)統(tǒng)計，該類患者成年后平均智商只有24，屬于重度智能障礙，傷殘等級3級。四.先天愚型未能查出，狀告某婦幼保健院2.醫(yī)療鑒定:2002年12月,謝某委托江蘇某司法鑒

定所進(jìn)行鑒定,鑒定結(jié)論為:某醫(yī)院未對謝女士進(jìn)行染

色體相關(guān)檢查,后在彩超檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多的情況下,雖然醫(yī)院排除了多胎妊娠的可能性,但一直沒有明確原因,導(dǎo)致謝生下了一個先天愚型的孩子,存在過錯。南京市醫(yī)學(xué)會作出的鑒定,結(jié)論與原告委托鑒定的結(jié)論完全相反:謝某未做唐氏篩查并非醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員造成的，孩子的疾病與醫(yī)方?jīng)]有因果關(guān)系,因此醫(yī)方無任何過失行為,這起事件不屬于醫(yī)療事故。2.醫(yī)療鑒定:2002年12月,謝某委托江蘇某司3.本案啟示

（1）B超診斷羊水過多，應(yīng)常規(guī)做唐氏篩查，一定盡可能明確原因，以防先天愚型出生，產(chǎn)生無休止的醫(yī)療糾紛。（2）高齡孕婦易生先天愚型兒。若女方35歲以上，男方超過45歲，羊水過多，一定引起注意，即使羊水不多，也要常規(guī)做唐氏篩查。（3）醫(yī)院為孕婦檢查首先是為孕婦負(fù)責(zé)，同時也是有經(jīng)濟(jì)效益的，醫(yī)院沒有必要圖省事而勸孕婦不檢查。3.本案啟示（1）B超診斷羊水過多，應(yīng)常規(guī)做唐五.嬰兒死亡、產(chǎn)婦截癱與陰道放置米索前列醇片有關(guān)，屬醫(yī)療事故

1.案情：2001年12月30日，某患者住進(jìn)廣西某醫(yī)院待產(chǎn)，第二天上午，護(hù)士替患者在陰道內(nèi)施放了一種引產(chǎn)藥，不久，患者出現(xiàn)劇烈腹痛，在做了各種檢查之后，醫(yī)院決定施行剖宮產(chǎn)。手術(shù)從12月31日下午4：00，持續(xù)到第二天凌晨。遺憾的是，手術(shù)并不成功，嬰兒在降臨人世幾小時后死亡，更可怕的是，患者突然發(fā)現(xiàn)下肢不能動彈，大小便也失禁了,事后,其丈夫多次找到醫(yī)院五.嬰兒死亡、產(chǎn)婦截癱與陰道放置米索前列醇片有關(guān)，屬醫(yī)療事故

希望對方能夠就嬰兒的死亡和患者術(shù)后出現(xiàn)的截癱現(xiàn)象給個說法。2002年4月，醫(yī)院出具了一張《說明函》，稱嬰兒是由于在子宮內(nèi)窘迫和呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡，而患者截癱是產(chǎn)后大出血引起血腫壓迫神經(jīng)所致，醫(yī)務(wù)人員已竭盡全力，“整個醫(yī)療過程未違反醫(yī)療常規(guī)和診療原則”。希望對方能夠就嬰兒的死亡和患者術(shù)后出現(xiàn)的截癱現(xiàn)象給2.醫(yī)學(xué)鑒定：柳州市醫(yī)學(xué)會應(yīng)醫(yī)院的請求，做了初次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論認(rèn)為某醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有違法，但有違規(guī)情況，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任，該事故屬于二級乙等醫(yī)療事故。其丈夫一家和醫(yī)院對鑒定結(jié)論均不服，于2003年3月同時申請了第二次鑒定。2003年4月，廣西醫(yī)學(xué)會二次鑒定認(rèn)為，雙下肢截癱是由于手術(shù)后大出血2.醫(yī)學(xué)鑒定：柳州市醫(yī)學(xué)會應(yīng)醫(yī)院的請求，做了

形成血腫，壓迫脊髓導(dǎo)致；醫(yī)院使用了米索前列醇片，即2001年12月31日那天，護(hù)士給施放的引產(chǎn)藥，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)窘迫，而該藥嚴(yán)禁用于孕婦或打算懷孕的婦女。也就是說，醫(yī)院使用該藥，屬于違規(guī)行為。據(jù)此，廣西醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，截癱與醫(yī)院違規(guī)使用米索前列醇片有一定關(guān)系，該事故屬于二級乙等，院方負(fù)主要責(zé)任。形成血腫，壓迫脊髓導(dǎo)致；醫(yī)院使用了米索前列醇片，即203.本案啟示：

（1）晚期妊娠孕婦不要違規(guī)使用米索前列醇片，要掌握藥物使用注意事項。

（2）米索前列醇常與米非司酮合并使用，用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠。注意掌握其禁忌癥，嚴(yán)禁用于孕婦或打算懷孕的婦女。3.本案啟示：

（1）晚期妊娠孕婦不要違規(guī)使用米索前列醇謝謝!謝謝!第二節(jié)厥陰病證第二節(jié)厥陰病證52

一寒熱錯雜證一寒熱錯雜證53

（一）烏梅丸證

[原文]

傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。今病者靜，而複時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾複止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338）（一）烏梅丸證54

烏梅丸方

烏梅三百枚細(xì)辛六兩幹薑十兩黃連十六兩附子六兩（炮，去皮）當(dāng)歸四兩蜀椒四兩（出汗）桂枝六兩（去皮）人參六兩黃檗六兩

上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得；內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。烏梅丸方55[討論]1蛔厥與臟厥的區(qū)別臟厥――膚冷，其人躁無暫安時――真陽大虛，臟氣垂絕脈微而厥靜而復(fù)時煩――臟（腸）寒，蛔上入膈蛔厥須臾復(fù)止腸寒胃熱得食而嘔又煩――蛔聞食臭出蛔蟲竄擾常自吐蛔――有吐蛔史[討論]56

臟厥――厥冷程度重，不但肢冷，且周身皮膚皆冷，躁擾無一刻安寧蛔厥――厥冷程度輕，無膚冷，以煩為主，時靜時煩，有吐蛔史臟厥――厥冷程度重，不但肢冷，且周身572治法臟厥：回陽救逆――灸法及四逆輩（見少陰病篇）蛔厥：寒熱并用，扶正安蛔（滋陰泄熱，溫陽通降，安蛔止痛）2治法58

3方藥：烏梅丸烏梅（苦酒漬）――連柏――酸苦泄熱米粉、蜜――酸甘化陰辛甘附、桂、姜、辛、椒――辛熱祛寒化陽參、歸――益氣養(yǎng)血，防苦辛傷正3方藥：烏梅丸59

（1）蛔蟲：得酸則靜，得苦則下，得辛則伏。（2）本方八法俱備：一方之中，八法備焉。（3）又主久利：①厥陰肝木克土，厥陰為病多影響脾胃功能；②久利等消化系統(tǒng)疾病多為寒熱錯雜，虛實互見，升降紊亂，所以治之多以寒溫并用，辛開苦降為法，如瀉心湯類。③烏梅丸酸斂，澀腸止利。（1）蛔蟲：得酸則靜，得苦則下，得辛則伏。60

（4）運用：①蛔蟲癥②慢性胃炎、腸炎、結(jié)腸炎等③腹痛飲冷、睪丸疼痛、巔頂疼痛、崩漏等（4）運用：61（二）干姜黃芩黃連人參湯證

[原文]

傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，幹薑黃芩黃連人參湯主之。（359）

幹姜黃芩黃連人參湯方

幹姜黃芩黃連人參各三兩

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。（二）干姜黃芩黃連人參湯證62[討論]1證治證：傷寒本自寒下――治療前本為寒熱格拒寒格更逆吐下――醫(yī)復(fù)吐下之，脾胃更傷，寒格更甚食入口即吐――上熱胃逆尤甚機：胃熱脾寒，寒熱相格。治：苦寒降泄，辛溫通陽。[討論]63方：干姜黃芩黃連人參湯芩連――苦寒泄熱寒溫并用干姜――辛溫通陽辛開苦降攻補兼施人參――益氣補中方：干姜黃芩黃連人參湯642比較半夏瀉心湯：姜3夏半升芩3連1參3草3棗12黃連湯：姜3夏半升桂3連3參2草3棗12干姜芩連湯：姜3芩3連3參3

病位：三瀉心湯證寒熱互結(jié)于中，余證則寒熱分居上下；寒熱比例：三瀉心湯證寒熱基本相等，黃連湯證寒多于熱，干姜芩連湯證熱多于寒；虛實：干姜芩連湯證實多于虛，余證虛實均等。2比較65

（三）麻黃升麻湯證

[原文]

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。（357）

（三）麻黃升麻湯證66

麻黃升麻湯方

麻黃二兩半（去節(jié)）升麻一兩一分當(dāng)歸一兩一分知母十八株黃芩十八株萎蕤十八銖（一作菖蒲）芍藥六銖天門冬六銖（去心）桂枝六銖（去皮）茯苓六銖甘草六銖（炙）石膏六銖（碎，綿裹）白術(shù)六銖幹薑六銖

上十四味，以水一鬥，先煮麻黃一兩沸，去上沫內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。

麻黃升麻湯方67[討論]1證治證：寸脈沉而遲，手足厥冷――邪陷于里，陽郁不伸傷寒六七咽喉不利――熱郁于上，灼傷津液日大下后唾膿血――熱郁于上，灼傷肺絡(luò)下部脈不至――可為陽郁于里，也可為陽虛寒盛泄利不止――脾虛下陷[討論]68機：陽氣內(nèi)郁，肺熱脾寒。治：發(fā)越郁陽，清肺溫脾。方：麻黃升麻湯麻黃――發(fā)越肺經(jīng)火郁陽郁得伸，厥冷可升麻――升散解毒還，故可“汗出愈”當(dāng)歸――溫潤養(yǎng)血，以助汗源知母黃芩石膏萎蕤天冬芍藥――養(yǎng)陰清肺利咽干姜白術(shù)茯苓桂枝――溫陽健脾以止泄利機：陽氣內(nèi)郁，肺熱脾寒。692麻黃升麻湯證，當(dāng)屬肺熱郁閉發(fā)癰之證。其性質(zhì)屬肺熱郁閉，脾氣虛寒，為寒熱夾雜之證。2麻黃升麻湯證，當(dāng)屬肺熱郁閉發(fā)癰之證。其性質(zhì)屬肺熱70

二厥陰寒證二厥陰寒證71

（一）當(dāng)歸四逆湯證

[原文]

手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。（351）

若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生薑湯。（352）

當(dāng)歸四逆湯方

當(dāng)歸三兩桂枝三兩（去皮）芍藥三兩細(xì)辛三兩甘草二兩（炙）通草二兩大棗二十五枚（擘，一法十二枚）

上七味，以水八升。煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。（一）當(dāng)歸四逆湯證72

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生薑湯方

當(dāng)歸三兩芍藥三兩甘草二兩（炙）通草二兩大棗二十五枚（孽）桂枝三兩（去皮）細(xì)辛三兩生薑半斤（切）吳茱萸二升

上九味，以水六升、清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服（一方，水酒各四升）。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生薑湯方73[討論]1證治證：手足厥寒血虛寒凝，不能溫養(yǎng)四肢脈細(xì)欲絕還可見四肢關(guān)節(jié)痛、身疼腰痛、或指（趾）尖、鼻尖、耳邊青紫――寒凝經(jīng)脈月經(jīng)衍期，量少色暗，痛經(jīng)――寒凝胞宮脘腹冷痛――寒凝腹中機：血虛寒凝治：養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒[討論]74方：當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯歸、芍――養(yǎng)血和營桂、辛――溫經(jīng)散寒和厥陰以散寒邪草、棗――補益中氣調(diào)營衛(wèi)以通陽氣通草――通行血脈本方即桂枝湯去姜，倍棗，加歸、辛、通草而成。方：當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯75加減：內(nèi)有久寒――如胃寒吐逆之類加吳茱萸、生姜――溫中和胃，散寒降逆清酒――助藥力而活血散寒此即當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。加減：762與通脈四逆湯證比較陽衰陰盛――四肢厥冷，脈微欲絕，多伴下利清谷等――通脈四逆湯血虛寒凝――四肢厥冷，脈細(xì)欲絕，不伴下利清谷等――當(dāng)歸四逆湯2與通脈四逆湯證比較773運用末梢循環(huán)障礙，如雷諾氏病，凍瘡等。痛經(jīng)伴手足寒冷者。各種寒性疼痛，如寒痹之類。3運用78（二）吳茱萸湯證[原文]幹嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）

（二）吳茱萸湯證79[討論]1證治證：干嘔――肝寒犯胃，胃失和降吐涎沫――肝寒犯胃，胃寒飲停，寒飲上泛頭痛（顛頂）痛――肝寒循經(jīng)上擾所吐涎沫應(yīng)為清稀冰涼應(yīng)伴寒象，可見心下痞滿、或少腹冷痛，或腹?jié)M寒疝，舌淡苔白或白膩，脈沉、細(xì)、弦等。[討論]80機：肝寒犯胃，濁陰上逆治：溫肝暖胃，降逆泄?jié)岱剑簠擒镙菧珯C：肝寒犯胃，濁陰上逆812本方證

《傷寒論》3條：（243）食谷欲嘔者，屬陽明也，（309）少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，（378）干嘔，吐涎沫，頭痛者，《金匱.嘔吐噦下利》1條：嘔而胸滿者，2本方證823辨別（1）嘔：少陽――喜嘔，多兼胸脅滿，心煩，口苦――和解陽明――食谷欲嘔厥陰――干嘔，吐涎沫――口不苦――溫降3辨別83

（2）頭痛太陽――頭項強痛陽明――頭額痛少陽――頭角痛厥陰――顛頂痛（2）頭痛84

（3）吐涎沫（324）：少陰病，飲食入口則吐，心溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（396）：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。

《金匱.肺痿》：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。服湯已渴者，屬消渴。（3）吐涎沫85

三厥陰病熱證三厥陰病熱證86[原文]

熱利，下重者，白頭翁湯主之。（371）

白頭翁湯方

白頭翁二兩黃檗三兩，黃連三兩秦皮三兩

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈更服一升。

下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。（373）[原文]87[討論]1證治證：熱利下重――肝經(jīng)濕熱下迫大腸，穢惡郁滯欲出不得欲飲水――肝熱灼傷津液當(dāng)見便膿血，腹痛，發(fā)熱，舌紅苔黃等機：肝經(jīng)濕熱下迫大腸，損傷脈絡(luò)治：清熱燥濕，涼肝止利[討論]88方：白頭翁湯白頭翁、秦皮――清熱涼肝連、柏――清熱燥濕，堅陰厚腸止利方：白頭翁湯892本證熱利指的是濕熱痢疾，古稱“滯下”，《內(nèi)經(jīng)》謂之“腸”，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之菌痢、阿米巴痢等。病位雖然在腸，但病機與肝經(jīng)濕熱氣滯相關(guān)。2本證熱利指的是濕熱痢疾，古稱“滯下”，《內(nèi)經(jīng)》謂903本方可治療下焦?jié)駸嶙C，如帶下、陰癢等，煎湯外洗。

4案例肛周膿腫案。3本方可治療下焦?jié)駸嶙C，如帶下、陰癢等，煎湯外洗。915比較黃芩湯：下利腹痛，發(fā)熱口苦，下重，以白凍為主，舌紅苔薄黃，脈弦――少陽膽熱――清解少陽（膽熱）葛根芩連湯：下利肛門灼熱，利下黃色臭穢稀水，暴注下迫，發(fā)熱，喘而汗出，舌紅苔黃脈數(shù)――陽明腸熱――清解陽明（腸熱）白頭翁湯：下利腹痛，便膿血，以赤凍為主，發(fā)熱，渴欲飲水，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)――清解厥陰（肝熱）5比較92產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范PPT課件產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范PPT課件

當(dāng)今,醫(yī)療糾紛在全世界范圍內(nèi),包括我國大陸和香港地區(qū)日趨增多,產(chǎn)科已成為醫(yī)療糾紛的主要學(xué)科。產(chǎn)科的大多數(shù)案例涉及的是低危無并發(fā)癥的妊娠,但后來卻發(fā)生了一些意想不到的并發(fā)癥或不良結(jié)局。據(jù)衛(wèi)生部門不完全統(tǒng)計,產(chǎn)科醫(yī)療糾紛約占所有糾紛的40%-50%。當(dāng)今,醫(yī)療糾紛在全世界范圍內(nèi),包括我國大陸和一.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的特點

1.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多數(shù)由于新生兒出現(xiàn)異常后誘發(fā)。新生兒異常中又以新生兒窒息最多見,其次為新生兒死亡,再次為新生兒出生缺陷及新生兒損傷,其中處理難度最大的為新生兒缺血缺氧性腦病的后遺癥—腦癱。2.產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)生對患兒病情交代的不一致性往往更易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。3.產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后護(hù)理缺陷常引起產(chǎn)婦及家屬的不

滿。4.產(chǎn)科意外的突發(fā)性，家屬不易理解。

一.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的特點

1.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多數(shù)由于新生兒出產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范課件產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范課件產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范課件2.醫(yī)護(hù)人員方面

(1)交代病情不及時,解釋工作不到位入院時不能及時向家屬交代病情及預(yù)后,對于產(chǎn)程中出現(xiàn)的病情變化沒有及時向家屬交代,尤其是采取陰道助產(chǎn)前,不向家屬交代其指征及并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重后果,家屬不能理解和面對。2.醫(yī)護(hù)人員方面

(1)交代病情不及時,解釋工作不到位(2)素質(zhì)低下如果對工作沒有較高的責(zé)任心,采取“混一班是一班”的態(tài)度,勢必造成產(chǎn)程延長,進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)缺氧等不良后果。

(3)出現(xiàn)問題遮、掩、蓋一旦出現(xiàn)問題,不能正

確對待,而是遮、掩、蓋,甚至涂改病歷(而有些涂改與問題根本無必然聯(lián)系),以至于病人及家屬將問題看的過于嚴(yán)重,使矛盾更加激化。

(2)素質(zhì)低下如果對工作沒有較高的責(zé)任心,采取“混一班是(4)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)關(guān)系處理不好產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)士的工作協(xié)調(diào)同其他科室是不相同的,往往出現(xiàn)問題后醫(yī)、護(hù)的責(zé)任是攪在一起的,并不能完全分開。而發(fā)生問題后,又往往相互推卸責(zé)任,夸大對方責(zé)任,以至于事態(tài)擴大。

(5)違反規(guī)章制度及操作規(guī)程由于不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度,無視醫(yī)療操作規(guī)程,導(dǎo)致診療、護(hù)理中的差錯。(4)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)關(guān)系處理不好產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)士的工作協(xié)調(diào)同其(6)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平低下醫(yī)療糾紛中,有相當(dāng)一部分是醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平不高,對于疾病的預(yù)見性差,出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題又不能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理,而使得“小”問題發(fā)生了不可逆性。

(6)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平低下醫(yī)療糾紛中,3.社會因素

(1)孕產(chǎn)婦期望值過高孕產(chǎn)婦為健康人群,不同于一般的患者,出現(xiàn)問題后認(rèn)為不是疾病所致,往往很難接受。

(2)產(chǎn)科的特殊性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對某些特殊情況在產(chǎn)前無法做出預(yù)測及明確的診斷,而且分娩的過程復(fù)雜、多變,病理情況隨時可能發(fā)生,而家屬或產(chǎn)婦根本不了解其特殊性,對產(chǎn)科的醫(yī)師要求過高。3.社會因素

(1)孕產(chǎn)婦期望值過高孕產(chǎn)婦為健康人群,

(3)經(jīng)濟(jì)、文化情況隨著人們生活水平及文化素質(zhì)不斷提高,法律意識、健康意識逐步增強,但又不完全了解醫(yī)學(xué)本身的特殊性,往往將就醫(yī)等同于一般的消費。醫(yī)療費用也常常成為糾紛的原因。

(4)輿論與媒體的影響某些孕產(chǎn)婦及家屬存在著誤解,認(rèn)為只要孕產(chǎn)婦及新生兒在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生問題,就是醫(yī)院工作沒做好,醫(yī)院就要負(fù)責(zé)任。(3)經(jīng)濟(jì)、文化情況隨著人們生活水平及文化素質(zhì)不斷提三.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范

1.提高產(chǎn)科的基礎(chǔ)質(zhì)量一方面是提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心,加強醫(yī)療安全知識學(xué)習(xí),充分認(rèn)識產(chǎn)科的高風(fēng)險性及復(fù)雜性,對每一產(chǎn)婦自孕檢開始至新生兒出生后要求進(jìn)行全程觀察,全面了解產(chǎn)婦各方面情況,產(chǎn)前診斷做全、做細(xì),嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒情況,發(fā)現(xiàn)異常及時正確處理并報告上級醫(yī)師。三.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范

1.提高產(chǎn)科的基礎(chǔ)質(zhì)量一方面是2.重視入院時的家屬談話簽字我們近年來對每一個入院病人的家屬進(jìn)行入院談話并簽字。以通過談話使家屬了解病情,以科學(xué)的態(tài)度來看待分娩,并分析兩種結(jié)果,有順利的情況,也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及意外的可能。同時,介紹目前對不良后果的治療措施,對于某些嚴(yán)重的并發(fā)癥在國際、國內(nèi)較高水平的醫(yī)院中,搶救成功率也是有限的。2.重視入院時的家屬談話簽字我們近年來對3.抓好質(zhì)量管理

(1)規(guī)范科室內(nèi)部管理,實行科主任負(fù)責(zé)制,合理安排人員,科室工作要重點突出,嚴(yán)格三級查房制度及各種醫(yī)學(xué)記錄書寫規(guī)范。

(2)加大檢查、監(jiān)督力度,將醫(yī)療質(zhì)量檢查重點由終末質(zhì)量檢查轉(zhuǎn)到環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查方面。

(3)加強科室間的配合,尤其是產(chǎn)科、兒科,以此避免由于科室間意見不一致引發(fā)的糾紛。

(4)推行多學(xué)科聯(lián)合查房制度,可以起到相互督促,互相提高的作用。3.抓好質(zhì)量管理

(1)規(guī)范科室內(nèi)部管理,實行科主任負(fù)責(zé)4.改變當(dāng)前的服務(wù)模式逐漸改變患者在醫(yī)療活動中的被動地位,通過多種形式讓患者介入到醫(yī)療活動中,對醫(yī)療質(zhì)量的評價實行雙向化,除了向患者說明醫(yī)療行為的結(jié)果外,醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)主動介紹醫(yī)療過程的特點、醫(yī)護(hù)行為的目的和相關(guān)的醫(yī)療制度,以期獲得患者方更多的理解和配合。4.改變當(dāng)前的服務(wù)模式逐漸改變患者在醫(yī)療活動中的被動5.加強醫(yī)護(hù)人員的安全意識教育

除做好日常醫(yī)療工作外,還應(yīng)建立自我保護(hù)意識及法律知識的學(xué)習(xí),交待病情認(rèn)真、細(xì)致,不回避問題,各項醫(yī)學(xué)記錄要求全面、細(xì)致、及時,將診療常規(guī)做為醫(yī)療工作的依據(jù)。

5.加強醫(yī)護(hù)人員的安全意識教育除做好日常醫(yī)療工作外,還6.重視證據(jù)

（1）重視病理依據(jù)，減少臨床診治失誤及糾紛

產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視對胎盤、胎膜及臍帶的病理檢查，胎盤的結(jié)構(gòu)雖然不是十分復(fù)雜,但有時可以對胎兒的發(fā)育及死亡原因提供很多信息,如絨毛的炎癥、合體結(jié)節(jié)增多、滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚、纖維蛋白樣壞死增多、閉塞性動脈內(nèi)膜炎的廣泛存在及絨毛間隙狹窄等種種變化,可為胎兒的宮內(nèi)死亡、新生兒炎癥或窒息等提供病理學(xué)證據(jù)。胎膜的絨毛膜羊膜炎則是炎癥的重要證據(jù),一旦胎膜早破,特別是6.重視證據(jù)

（1）重視病理依據(jù)，減少臨床診治失誤及糾紛

早產(chǎn)胎膜早破,顯微鏡下檢查胎膜,發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎,若日后新生兒發(fā)生腦癱,而產(chǎn)程中又無處理不當(dāng)?shù)那闆r,則早產(chǎn)和宮內(nèi)感染可能就是發(fā)生腦癱的原因。另外,新生兒發(fā)生敗血癥亦可能與宮內(nèi)感染有關(guān)。

血管前置是常被人們忽略的產(chǎn)前出血的原因,如果產(chǎn)前沒有及時診斷,產(chǎn)后未仔細(xì)檢查胎盤、胎膜和臍帶是否為帆狀附著,若發(fā)生不明原因的胎兒死亡,則容易引起醫(yī)療糾紛。早產(chǎn)胎膜早破,顯微鏡下檢查胎膜,發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎,臍帶是聯(lián)系胎兒和胎盤的紐帶,具有重要的生理功能。臍帶真結(jié)、臍帶過度纏繞、臍帶過長或過短等是肉眼可見的病因,但單臍動脈、無盤繞臍血管則需病理檢查方能發(fā)現(xiàn),此二者亦與胎兒死亡有關(guān),應(yīng)予重視。

死因不明確的孕產(chǎn)婦,也應(yīng)盡力爭取尸體解剖,否則,發(fā)生醫(yī)療糾紛時就難以解決了,家屬未同意作解剖前應(yīng)先將尸體凍藏起來,對高度懷疑羊水栓塞臍帶是聯(lián)系胎兒和胎盤的紐帶,具有重要的生理功而家屬又堅決不同意作尸解的死亡孕婦,可抽取死者右心血或下腔靜脈血,檢查有無羊水內(nèi)容物。

（2）重視病歷記錄

病歷是最重要的依據(jù)。臨床上常遇到無仔細(xì)記錄，因而失去依據(jù)，在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時完全憑病歷記載為依據(jù)，缺少記錄，則無依據(jù)，給鑒定帶來困難。而家屬又堅決不同意作尸解的死亡孕婦,可抽取死者7.做好醫(yī)、護(hù)之間的配合及協(xié)調(diào)工作

要使產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士明確一個道理,就是產(chǎn)科工作中,醫(yī)、護(hù)二者關(guān)系密切,一旦出現(xiàn)問題,二者均可能有不可推卸的責(zé)任。與其在出現(xiàn)問題后相互埋怨及推卸,倒不如各自把好關(guān),站好崗,同時還要向?qū)Ψ截?fù)責(zé),相互制約,把一些處在萌芽狀態(tài)的糾紛消除掉。

7.做好醫(yī)、護(hù)之間的配合及協(xié)調(diào)工作

要使產(chǎn)8.認(rèn)真處理,及時總結(jié)對發(fā)生的醫(yī)療糾紛,要處理得當(dāng)、科學(xué)、公平、合理。發(fā)生了糾紛,要客觀反映情況,分析有無醫(yī)護(hù)質(zhì)量問題。有問題及時處理,不是差錯事故,要堅決頂住,打消某些人利益驅(qū)動的念頭。但是,不管是什么情況,科內(nèi)要認(rèn)真討論,吸取教訓(xùn),引以為戒。8.認(rèn)真處理,及時總結(jié)對發(fā)生的醫(yī)療糾紛,要處理得

產(chǎn)科醫(yī)療糾紛典型案例分析

產(chǎn)科醫(yī)療糾紛典型一.孕婦要求剖宮產(chǎn)被拒絕,出生腦癱兒,醫(yī)院賠償3萬元

1.案情2002年2月10日,孕婦秦某感到腹痛,入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院,經(jīng)檢查未見異常,次日2:00許,秦某感到腹痛難忍,要求剖宮產(chǎn)手術(shù),未獲準(zhǔn)許,無奈只有實行自然分娩,5:10孩子出生時窒息,遂用氧氣等搶救,孩子仍不會啼哭。后在家屬的要求下轉(zhuǎn)至市醫(yī)院、鄭大一附院，經(jīng)多方會診，其結(jié)論為：“腦性癱瘓”，其后遺癥難以消除，孩子不會主動吃奶，全身癱瘓，伴有抽搐，系某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在接生時違規(guī)操作所致。一.孕婦要求剖宮產(chǎn)被拒絕,出生腦癱兒,醫(yī)院賠償3萬元

1.2.本案啟示:

(1)目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征中社會因素占有很大比例,剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)發(fā)生窒息比例相比,還是比較低的,只要家屬強烈要求手術(shù),經(jīng)解釋說明情況后,醫(yī)生應(yīng)給予及時手術(shù),不能過分強調(diào)剖宮產(chǎn)率如何之低,不考慮順產(chǎn)引發(fā)的一系列糾紛。（2）據(jù)統(tǒng)計腦癱的發(fā)生率為新生兒的2/1000-6/1000。大多有先天原因造成，主要是母親分娩困難，引起窒息或顱內(nèi)出血等所致。也有其他如宮內(nèi)感染等原因。2.本案啟示:(1)目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征中社會因素二.肩難產(chǎn)助產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷,賠償1.4萬元

1.案情：原告田某之母沈某因停經(jīng)10個月，見紅8小時于1996年6月24日入被告北京市某醫(yī)院待產(chǎn)，入院診斷：孕1產(chǎn)0,孕40周,頭位待產(chǎn)。分娩記錄中產(chǎn)程：一程4小時，二程2小時10分，三程10分鐘，總產(chǎn)程6小時20分。特殊情況及處理：宮口開全40分鐘時繼發(fā)性宮縮乏力，內(nèi)診檢查：宮口開全，胎方位ROA，胎頭S=+2,無明顯顱骨二.肩難產(chǎn)助產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷,賠償1.4萬元重疊，估計胎兒體重3300克，骨盆無異常，因無明顯頭盆不稱，給予靜滴縮宮素加強宮縮處理。胎頭以ROA娩出，但胎頸及肩部未能隨之娩出而使頸部回縮，發(fā)生肩難產(chǎn)，將胎頭逆時針旋轉(zhuǎn)45度后娩出了前肩。新生兒無窒息，但左上肢肌張力差，腕下垂。產(chǎn)后第二天經(jīng)北京某醫(yī)院會診，診斷為左臂叢神經(jīng)麻痹。重疊，估計胎兒體重3300克，骨盆無異常，因無明顯頭盆2.醫(yī)療鑒定：經(jīng)北京市某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會：認(rèn)為“患兒左臂叢神經(jīng)損傷為產(chǎn)時處理不當(dāng)所致”，定為三級醫(yī)療事故。后經(jīng)市級鑒定認(rèn)為“產(chǎn)時發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹屬分娩并發(fā)癥”，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。

3.本案啟示:臂叢神經(jīng)損傷是常見的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛.盡管臂叢神經(jīng)損傷不單單由于肩難產(chǎn)引起,也可有其他原因,但在本例中有明顯的誘發(fā)原因-肩難產(chǎn).那么肩難產(chǎn)預(yù)防就很重要。2.醫(yī)療鑒定：經(jīng)北京市某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會：認(rèn)為“產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范

肩難產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的主要原因之一，因此如何預(yù)防和處理肩難產(chǎn),就顯得非常重要。（1）肩難產(chǎn)的危險因素

①孕前10%巨大兒與母親糖耐量異常有關(guān),因此孕前應(yīng)很好地控制血糖水平;母親曾有娩出巨大兒史、肩難產(chǎn)史,多產(chǎn)、肥胖等均為肩難產(chǎn)的危險因素,產(chǎn)前檢查時應(yīng)有記錄,可供臨床判斷參考。

產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范

肩難產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)科臂叢神

②產(chǎn)前B超估計為巨大兒、孕婦身材矮小、骨盆狹窄(尤其扁平骨盆)、過期妊娠、妊娠期糖尿病、母親體重增加過快與肩難產(chǎn)有關(guān),故應(yīng)加強產(chǎn)前定期檢查。③

產(chǎn)時利用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程,文獻(xiàn)報道產(chǎn)程進(jìn)展慢、胎頭下降延緩、第二產(chǎn)程延長與巨大兒、肩難產(chǎn)有關(guān)。在第二產(chǎn)程中若出現(xiàn)“烏龜征”,即胎頭拔露,但進(jìn)展十分緩慢,此時要考慮到有肩難產(chǎn)的可能。因此產(chǎn)程中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎兒大小及胎位,適時改變分娩方式,放松剖宮產(chǎn)指征可使肩難產(chǎn)發(fā)生率降低。②產(chǎn)前B超估計為巨大兒、孕婦身材（2）預(yù)測肩難產(chǎn)的預(yù)測是較為困難的,這也是醫(yī)療糾紛中值得重視的問題。如果產(chǎn)前能夠預(yù)測肩難產(chǎn),則應(yīng)采取各種措施,包括選擇性剖宮產(chǎn)以避免肩難產(chǎn)導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷。Ｇｉｌｂｅｒｔ分析了1611例臂叢神經(jīng)損傷,認(rèn)為糖尿病孕婦、胎兒出生體重>4500ｇ、使用陰道產(chǎn)鉗或胎頭吸引器分娩是產(chǎn)科上臂癱瘓的最大危險。肩難產(chǎn)各種危險因素經(jīng)多元回歸分析后,出生體重、糖尿病及陰道手術(shù)產(chǎn)三大危險因素仍占明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。故臨床上懷疑有巨大胎兒時應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征，盡量避免經(jīng)陰道助產(chǎn)。（2）預(yù)測肩難產(chǎn)的預(yù)測是較為困難的,這也是醫(yī)療(3)預(yù)防:

①.助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素,以防患于未然.

②.胎頭娩出后,最好先使胎頭自行復(fù)位,不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn),更不能行過度的外旋轉(zhuǎn)或誤將其旋轉(zhuǎn)至相反方向,否則可引起肩難產(chǎn)。

③.產(chǎn)前充分估計胎兒體重及骨盆情況，慎重決定分娩方式，結(jié)合母親身高、體重、適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防上述風(fēng)險因素的孕婦肩難產(chǎn)。

④.對恥骨弓低或骨盆傾斜度大的高危產(chǎn)婦，在接產(chǎn)時即令產(chǎn)婦采取屈曲大腿的分娩姿勢，或用臀墊抬高臀部，可預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。(3)預(yù)防:

①.助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的（4）肩難產(chǎn)的處理發(fā)生肩難產(chǎn)時接生人員切忌驚惶失措,應(yīng)鎮(zhèn)定自如,按照肩難產(chǎn)的操作方法助產(chǎn),最好能在良好的麻醉下,充分會陰切開?？s短胎頭娩出至胎肩娩出的時間，是新生兒存活的關(guān)鍵，因為每一秒種對胎兒生命均構(gòu)成威脅。0′Ｌｅａｒｙ等根據(jù)肩娩出的難易程度將肩難產(chǎn)分為輕度、中度、重度、不能娩出4級。輕度肩難產(chǎn)的處理方法為:①在恥骨聯(lián)合上方壓胎兒前肩,可在母體腹中線一側(cè)或兩側(cè)加壓,使胎兒前肩以斜徑入盆。（4）肩難產(chǎn)的處理發(fā)生肩難產(chǎn)時接生人員切②Ｗｏｏｄ手法(或稱旋肩法)及其改良法:術(shù)者一手指或二手指放在胎兒后肩,向順時針轉(zhuǎn)動180°,使前肩從恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動,使雙肩徑位于骨盆斜徑。中度肩難產(chǎn)的處理方法為:Ｈｉｂｂａｒｄ法及后肩娩出法。Ｈｉｂｂａｒｄ法系助手在恥骨聯(lián)合上方及宮底輕度加壓使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩松脫,此法易掌握,不易造成胎兒損傷和缺氧。0’Ｌｅａｒｙ等認(rèn)為,使用后肩娩出法更為有效,術(shù)者手順骶骨深入至后肩,向上至后肘窩,使胎兒在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手,沿胸的方向輕②Ｗｏｏｄ手法(或稱旋肩法)及其改良法:術(shù)者一手指或二手指放柔將手、前臂牽出陰道,娩出后肩,然后向下牽引胎頭即可娩出前肩。重度肩難產(chǎn)的處理采用ＭｃＲｂｅｒｔｓ法(屈曲大腿助產(chǎn)法)及結(jié)合上述所有方法。ＭｃＲｂｅｒｔｓ法應(yīng)及早做,當(dāng)娩前肩困難時立即行該法加恥骨上加壓前肩并向內(nèi)收方向旋轉(zhuǎn),約40%～50%肩難產(chǎn)可娩出。不能娩出雙肩的處理方法可用還納胎頭后行剖宮產(chǎn),但胎頭還納較為困難,并可造成母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥。柔將手、前臂牽出陰道,娩出后肩,然后向下牽具體步驟：HELPERR

1.H=Help迅速叫助手,請兒科及麻醉科醫(yī)師到場。

2.E=EvaluteofEpisitomy評估是否會陰切開

3.L=Legs上抬雙腿

4.P=Pressure恥上加壓

5.E=EnterTheVaginal手進(jìn)入陰道

6.R=RemoveThePosteriorArm取后肩

7.R=RollThePatient翻轉(zhuǎn)病人具體步驟：HELPERR

1.H=Help迅速叫助手三.孕婦難產(chǎn)又拒絕剖宮產(chǎn)，致使生下殘疾兒，10年后醫(yī)院賠償數(shù)萬元。

1.案情：1991年9月1日,原告母親李某懷孕近42周時到被告醫(yī)院住院待產(chǎn)。醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)，但孕婦拒絕。產(chǎn)程開始時間為9月1日23：30，胎膜破裂時間為9月2日8：30，羊水Ⅲ度渾濁，12：45娩出胎兒，因分娩時持續(xù)性枕橫位，故行胎吸術(shù)自娩，第一產(chǎn)程11小時，第二產(chǎn)程2小時15分。婦產(chǎn)科診斷為：第二產(chǎn)程延長，新生兒重度窒息。原告出生1分鐘Apgar評分2分，經(jīng)搶救，5分鐘后評6分。轉(zhuǎn)兒科住院治療，兒科診斷為新生兒窒息，顱內(nèi)出血，頭皮血腫。9月15日，原告從兒科出院，出院時不發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐，吃奶好，大小便正常，對彈足底反應(yīng)差。三.孕婦難產(chǎn)又拒絕剖宮產(chǎn)，致使生下殘疾兒，10年后醫(yī)院賠償數(shù)2.醫(yī)療鑒定:1993年3月,原告父母申請生二胎時對原告進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定結(jié)論為：”新生兒顱內(nèi)出血后遺癥”。2000年7月7日，原告在另一家醫(yī)院檢查為“一級智力傷殘，產(chǎn)傷后遺癥”。本案例若能認(rèn)定在胎膜破裂時出現(xiàn)羊水Ⅲ度污染，已建議產(chǎn)婦或其家屬行剖宮產(chǎn)而家屬不同意的情況下，醫(yī)院以后采取的措施是適當(dāng)?shù)?。但醫(yī)院的病歷上沒有記載告知家屬宜行剖宮產(chǎn)術(shù)，也無家屬簽字，這是有缺陷的，對此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)。但此與該新生兒腦癱無因果關(guān)系。鑒定結(jié)論認(rèn)為，該案不構(gòu)成醫(yī)療事故。2.醫(yī)療鑒定:1993年3月,原告父母申請生二胎3.告知義務(wù)原告母親在分娩中羊水出現(xiàn)Ⅲ度污染時，被告有無履行告知義務(wù)是本案的一個焦點。庭審中，被告主張已履行了告知義務(wù)，并提供了證人顧某、張某、王某的證詞。顧某的兒媳與原告母親是朋友，相處較好。原告入院時是其檢查的，曾兩次建議其剖宮產(chǎn)，但原告母親及其家人不同意。張某是原告父親的的姑父，也是本院職工。他也證實：9月1日晚他和愛人到醫(yī)院看她時，曾說過做剖宮產(chǎn)的事情。3.告知義務(wù)原告母親在分娩中羊水出現(xiàn)Ⅲ度污染時，被告原告父親的姑母也證實顧某曾兩次勸原告母親剖宮產(chǎn)，否則對小孩不利，但她沒表態(tài)。對張、王二人的證詞，原告承認(rèn)其到場看過她，但否認(rèn)顧某曾勸說其剖宮產(chǎn)。事實上，原告母親在生產(chǎn)前顧某即出于對熟人的關(guān)心，其下班也沒走，一直幫助接生?？梢婎櫮骋恢睘槠錈嵝?、悉心照料。在原告母親出現(xiàn)羊水渾濁時，建議其剖宮產(chǎn)，雖無文字記載，但真實可信。

原告父親的姑母也證實顧某曾兩次勸原告母親剖宮產(chǎn)，否則4.本案啟示

（1）Ⅲ度羊水污染、胎兒窘迫，禁用縮宮素，立即剖宮產(chǎn)，家屬不同意剖宮產(chǎn)，應(yīng)談明后果，簽字為證。（2）越是熟人越易出事，越應(yīng)該按規(guī)定辦事，越要知情同意、談話簽字。（3）剖宮產(chǎn)和不剖宮產(chǎn)的結(jié)果是不一樣的，本例若剖宮產(chǎn)不會出現(xiàn)現(xiàn)在的情況。4.本案啟示（1）Ⅲ度羊水污染、胎兒窘迫，四.先天愚型未能查出，狀告某婦幼保健院1.案情：謝某于2001年底懷孕，孕后16周開始到南京市某醫(yī)院接受孕期健康檢查。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)她羊水過多，她多次詢問是否會對胎兒產(chǎn)生影響，是否要進(jìn)一步檢查以確保嬰兒健康出生，但醫(yī)生卻說沒必要。9月24日，孩子出生并被診斷為先天愚型，根據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)統(tǒng)計，該類患者成年后平均智商只有24，屬于重度智能障礙，傷殘等級3級。四.先天愚型未能查出，狀告某婦幼保健院2.醫(yī)療鑒定:2002年12月,謝某委托江蘇某司法鑒

定所進(jìn)行鑒定,鑒定結(jié)論為:某醫(yī)院未對謝女士進(jìn)行染

色體相關(guān)檢查,后在彩超檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多的情況下,雖然醫(yī)院排除了多胎妊娠的可能性,但一直沒有明確原因,導(dǎo)致謝生下了一個先天愚型的孩子,存在過錯。南京市醫(yī)學(xué)會作出的鑒定,結(jié)論與原告委托鑒定的結(jié)論完全相反:謝某未做唐氏篩查并非醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員造成的，孩子的疾病與醫(yī)方?jīng)]有因果關(guān)系,因此醫(yī)方無任何過失行為,這起事件不屬于醫(yī)療事故。2.醫(yī)療鑒定:2002年12月,謝某委托江蘇某司3.本案啟示

（1）B超診斷羊水過多，應(yīng)常規(guī)做唐氏篩查，一定盡可能明確原因，以防先天愚型出生，產(chǎn)生無休止的醫(yī)療糾紛。（2）高齡孕婦易生先天愚型兒。若女方35歲以上，男方超過45歲，羊水過多，一定引起注意，即使羊水不多，也要常規(guī)做唐氏篩查。（3）醫(yī)院為孕婦檢查首先是為孕婦負(fù)責(zé)，同時也是有經(jīng)濟(jì)效益的，醫(yī)院沒有必要圖省事而勸孕婦不檢查。3.本案啟示（1）B超診斷羊水過多，應(yīng)常規(guī)做唐五.嬰兒死亡、產(chǎn)婦截癱與陰道放置米索前列醇片有關(guān)，屬醫(yī)療事故

1.案情：2001年12月30日，某患者住進(jìn)廣西某醫(yī)院待產(chǎn)，第二天上午，護(hù)士替患者在陰道內(nèi)施放了一種引產(chǎn)藥，不久，患者出現(xiàn)劇烈腹痛，在做了各種檢查之后，醫(yī)院決定施行剖宮產(chǎn)。手術(shù)從12月31日下午4：00，持續(xù)到第二天凌晨。遺憾的是，手術(shù)并不成功，嬰兒在降臨人世幾小時后死亡，更可怕的是，患者突然發(fā)現(xiàn)下肢不能動彈，大小便也失禁了,事后,其丈夫多次找到醫(yī)院五.嬰兒死亡、產(chǎn)婦截癱與陰道放置米索前列醇片有關(guān)，屬醫(yī)療事故

希望對方能夠就嬰兒的死亡和患者術(shù)后出現(xiàn)的截癱現(xiàn)象給個說法。2002年4月，醫(yī)院出具了一張《說明函》，稱嬰兒是由于在子宮內(nèi)窘迫和呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡，而患者截癱是產(chǎn)后大出血引起血腫壓迫神經(jīng)所致，醫(yī)務(wù)人員已竭盡全力，“整個醫(yī)療過程未違反醫(yī)療常規(guī)和診療原則”。希望對方能夠就嬰兒的死亡和患者術(shù)后出現(xiàn)的截癱現(xiàn)象給2.醫(yī)學(xué)鑒定：柳州市醫(yī)學(xué)會應(yīng)醫(yī)院的請求，做了初次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論認(rèn)為某醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有違法，但有違規(guī)情況，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任，該事故屬于二級乙等醫(yī)療事故。其丈夫一家和醫(yī)院對鑒定結(jié)論均不服，于2003年3月同時申請了第二次鑒定。2003年4月，廣西醫(yī)學(xué)會二次鑒定認(rèn)為，雙下肢截癱是由于手術(shù)后大出血2.醫(yī)學(xué)鑒定：柳州市醫(yī)學(xué)會應(yīng)醫(yī)院的請求，做了

形成血腫，壓迫脊髓導(dǎo)致；醫(yī)院使用了米索前列醇片，即2001年12月31日那天，護(hù)士給施放的引產(chǎn)藥，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)窘迫，而該藥嚴(yán)禁用于孕婦或打算懷孕的婦女。也就是說，醫(yī)院使用該藥，屬于違規(guī)行為。據(jù)此，廣西醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，截癱與醫(yī)院違規(guī)使用米索前列醇片有一定關(guān)系，該事故屬于二級乙等，院方負(fù)主要責(zé)任。形成血腫，壓迫脊髓導(dǎo)致；醫(yī)院使用了米索前列醇片，即203.本案啟示：

（1）晚期妊娠孕婦不要違規(guī)使用米索前列醇片，要掌握藥物使用注意事項。

（2）米索前列醇常與米非司酮合并使用，用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠。注意掌握其禁忌癥，嚴(yán)禁用于孕婦或打算懷孕的婦女。3.本案啟示：

（1）晚期妊娠孕婦不要違規(guī)使用米索前列醇謝謝!謝謝!第二節(jié)厥陰病證第二節(jié)厥陰病證144

一寒熱錯雜證一寒熱錯雜證145

（一）烏梅丸證

[原文]

傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。今病者靜，而複時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾複止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338）（一）烏梅丸證146

烏梅丸方

烏梅三百枚細(xì)辛六兩幹薑十兩黃連十六兩附子六兩（炮，去皮）當(dāng)歸四兩蜀椒四兩（出汗）桂枝六兩（去皮）人參六兩黃檗六兩

上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得；內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。烏梅丸方147[討論]1蛔厥與臟厥的區(qū)別臟厥――膚冷，其人躁無暫安時――真陽大虛，臟氣垂絕脈微而厥靜而復(fù)時煩――臟（腸）寒，蛔上入膈蛔厥須臾復(fù)止腸寒胃熱得食而嘔又煩――蛔聞食臭出蛔蟲竄擾常自吐蛔――有吐蛔史[討論]148

臟厥――厥冷程度重，不但肢冷，且周身皮膚皆冷，躁擾無一刻安寧蛔厥――厥冷程度輕，無膚冷，以煩為主，時靜時煩，有吐蛔史臟厥――厥冷程度重，不但肢冷，且周身1492治法臟厥：回陽救逆――灸法及四逆輩（見少陰病篇）蛔厥：寒熱并用，扶正安蛔（滋陰泄熱，溫陽通降，安蛔止痛）2治法150

3方藥：烏梅丸烏梅（苦酒漬）――連柏――酸苦泄熱米粉、蜜――酸甘化陰辛甘附、桂、姜、辛、椒――辛熱祛寒化陽參、歸――益氣養(yǎng)血，防苦辛傷正3方藥：烏梅丸151

（1）蛔蟲：得酸則靜，得苦則下，得辛則伏。（2）本方八法俱備：一方之中，八法備焉。（3）又主久利：①厥陰肝木克土，厥陰為病多影響脾胃功能；②久利等消化系統(tǒng)疾病多為寒熱錯雜，虛實互見，升降紊亂，所以治之多以寒溫并用，辛開苦降為法，如瀉心湯類。③烏梅丸酸斂，澀腸止利。（1）蛔蟲：得酸則靜，得苦則下，得辛則伏。152

（4）運用：①蛔蟲癥②慢性胃炎、腸炎、結(jié)腸炎等③腹痛飲冷、睪丸疼痛、巔頂疼痛、崩漏等（4）運用：153（二）干姜黃芩黃連人參湯證

[原文]

傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，幹薑黃芩黃連人參湯主之。（359）

幹姜黃芩黃連人參湯方

幹姜黃芩黃連人參各三兩

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。（二）干姜黃芩黃連人參湯證154[討論]1證治證：傷寒本自寒下――治療前本為寒熱格拒寒格更逆吐下――醫(yī)復(fù)吐下之，脾胃更傷，寒格更