呼吸機相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施

呼吸機相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施呼吸機相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施呼吸機相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施資料僅供參考文件編號：2022年4月呼吸機相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：六月份院感知識培訓呼吸機相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施 培訓者：齊秀梅VAP定義呼吸機相關(guān)肺炎(ventilaterassociatedpneumonia，VAP)是指施行人工機械通氣治療(mechanicalventilation，MV)48h以上并發(fā)的肺部感染，或原有肺部感染行MV治療48h以上又發(fā)生新的肺部感染，并經(jīng)病原學證實［1］。有研究表明，持續(xù)進行機械通氣的患者VAP的風險是其他患者的6～21倍，在ICU發(fā)生率約9%～45%。VAP使血液感染的發(fā)生率增加2倍，應(yīng)用呼吸機的平均時間增加7倍，重癥監(jiān)護平均時間延長2～5倍，平均住院日延長2倍［2］。因此，VAP引起了廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，下面就其預(yù)防、監(jiān)測及護理進行綜述。

VAP的感染因素

1

病原菌在上呼吸道和胃內(nèi)的定植

研究表明，VAP的發(fā)生是存在于胃腔內(nèi)的定植菌逆向定植于口咽部，再經(jīng)吸入進入下呼吸道導致肺部感染的內(nèi)源性感染。主要是革蘭氏陰性桿菌如銅綠假單胞菌等。病原體通過各種方式被吸入后可與氣道粘膜上皮細胞發(fā)生粘附。

2

氣管插管的直接影響

氣管插管損傷氣道上皮，刺激氣道分泌，使病原菌不經(jīng)過鼻腔和口咽的調(diào)溫、濕化和過濾而直接進入下呼吸道。氣管導管的套囊對血管壁的壓迫，使氣管軟骨間的血流被阻斷并導致氣管粘膜損傷，影響其清除能力。由PVC材料制成的氣管導管，細菌易在其表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖，形成氣管導管表面生物膜(biofilm，BF)。BF中的細菌可間歇性向氣管內(nèi)釋放，成為肺部細菌再定植或感染病原體的重要來。

3

呼吸機及其輔助裝置的污染

呼吸設(shè)施污染導致VAP通常包括兩個途徑。首先，呼吸機常作為細菌的貯存庫。含有液體的裝置如霧化器和濕化器易引起細菌在水中大量繁殖。其次,受污染儀器設(shè)備如直接與患者相連的呼吸機或霧化裝置或污染藥物，可直接引起微生物在下呼吸道的種植。在呼吸機連接管道中的冷凝水，是細菌生存的主要場所。一旦反流至儲水罐吸入下呼吸道或轉(zhuǎn)動體位時含菌冷凝水直接流入下呼吸道即并發(fā)VAP4

原發(fā)疾病和治療措施的影響

接受機械通氣治療患者往往有嚴重的原發(fā)疾病，伴有昏迷、營養(yǎng)不良和免疫力低下、器官功能衰竭等，這本身就是上呼吸道病原菌定植的危險因素。激素、鎮(zhèn)靜劑、制酸藥物、抗生素等大劑量聯(lián)合使用，常導致菌群失調(diào)及耐藥菌株的出現(xiàn)。VAP感染主要的病原菌引起醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染的病原微生物有多種，包括革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍團菌、霉菌、衣原體、病毒等。VAP病原體90%以上是細菌，致病菌中革蘭氏陰性桿菌占50%，其中以銅綠假單胞菌所占比例最高(40%)，其次是不動桿菌屬(20%)，第三是克雷白菌屬(10%)；VAP感染病原菌居第二位的是革蘭氏陽性球菌，日益增多的真菌感染主要是廣譜抗生素的大量使用致菌群失調(diào)，加之患者病情危重，免疫力低下，致使條件致病菌大量繁殖所致［10］。VAP的預(yù)防和控制1

減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入1

聲門下分泌物的引流

1）充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。2）將簡易呼吸器與氣管套管相連。在患者的吸氣末輕輕擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹。在患者開始呼氣時，用力擠壓呼吸器，同時助手將氣囊放氣，使氣體從氣管導管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙由下向上沖出，將積貯于氣囊上方的滯留物吹至咽部，立即充盈氣囊防止滯留物逆流，迅速用吸痰管將滯留物吸出。操作前后均應(yīng)吸純氧3min，此法可重復(fù)操作。．2

加強口腔護理

根據(jù)口腔pH值選用清洗液。pH值高選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低選用2%碳酸氫鈉液擦洗，pH值中性時l%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。．3

控制胃內(nèi)容物的反流

仰臥位胃內(nèi)容物反流可增加病原菌吸入的機會，與肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺誤吸。。4

氣管導管表面生物膜的清除

盡早拔除導管或改進導管的生物材料可減少或消除導管表面生物膜的形成。．5

加強呼吸環(huán)路管理

環(huán)路冷凝液是高污染物質(zhì)，應(yīng)避免倒流入肺。定期排空收集瓶，并應(yīng)按感染性廢物處理，嚴禁隨手亂倒，以減少交叉感染。加熱式濕化器可有效地消除空氣細菌污染，但易產(chǎn)生較多的冷凝液和細菌寄居。濕化器的入口、出口也易被污染，建議采用一次性管道。6

加強氣道的管理

合理吸痰和霧化吸入。因此，不應(yīng)頻繁吸痰，只有當呼吸道分泌物增多確需吸痰時才吸。如果應(yīng)用開放性吸痰系統(tǒng)，則應(yīng)使用消毒的一次性導管；如遇分泌物粘稠，所用導管需再次進入患者下呼吸道時，則需用無菌溶液沖洗導管。沖洗液及盛裝容器應(yīng)及時更換。肺部痰液不易吸出時可經(jīng)支纖鏡指導下吸痰。吸痰時嚴格無菌操作。遵循先氣道后口腔的原則。霧化吸入也應(yīng)適時進行。7

合理使用抗生素

根據(jù)病原學結(jié)合臨床，合理應(yīng)用抗生素，避免無病原學診斷的經(jīng)驗性用藥。更忌濫用、根據(jù)藥敏結(jié)果選用相對窄譜的抗生素，對于抗生素治療的持續(xù)時間，8切斷外源性傳播途徑

1）醫(yī)護人員接觸患者時戴口罩。操作前、后正確洗手。洗手是最普通的感染控制措施。也是感染控制的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)加以重視。2）保持室內(nèi)空氣潔凈。3）對呼吸機、霧化器、纖維支氣管鏡等共用器械的消毒滅菌。4）患者及病原體攜帶者的隔離。建議對MR-SA、PA感染患者及攜帶者在積極治療的同時予以隔離(耐萬古霉素腸球菌感染者必須隔離)。5）保護性隔離。將患者置于層流室或反向隔離室，醫(yī)護人員入室時必須戴口罩、帽子及穿隔離衣(主要用于器官移植、粒細胞減少等免疫功能抑制者)。9、提高機體免疫力

加強危重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物，建立人工氣道的患者早期拔管及采用調(diào)節(jié)劑等均有助于減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。綜上所述，最大限度控制和減少