呼吸機(jī)相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施呼吸機(jī)相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施呼吸機(jī)相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施資料僅供參考文件編號：2022年4月呼吸機(jī)相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：六月份院感知識培訓(xùn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施 培訓(xùn)者：齊秀梅VAP定義呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilaterassociatedpneumonia，VAP)是指施行人工機(jī)械通氣治療(mechanicalventilation，MV)48h以上并發(fā)的肺部感染，或原有肺部感染行MV治療48h以上又發(fā)生新的肺部感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)［1］。有研究表明，持續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者VAP的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的6～21倍，在ICU發(fā)生率約9%～45%。VAP使血液感染的發(fā)生率增加2倍，應(yīng)用呼吸機(jī)的平均時(shí)間增加7倍，重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間延長2～5倍，平均住院日延長2倍［2］。因此，VAP引起了廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，下面就其預(yù)防、監(jiān)測及護(hù)理進(jìn)行綜述。

VAP的感染因素

1

病原菌在上呼吸道和胃內(nèi)的定植

研究表明，VAP的發(fā)生是存在于胃腔內(nèi)的定植菌逆向定植于口咽部，再經(jīng)吸入進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致肺部感染的內(nèi)源性感染。主要是革蘭氏陰性桿菌如銅綠假單胞菌等。病原體通過各種方式被吸入后可與氣道粘膜上皮細(xì)胞發(fā)生粘附。

2

氣管插管的直接影響

氣管插管損傷氣道上皮，刺激氣道分泌，使病原菌不經(jīng)過鼻腔和口咽的調(diào)溫、濕化和過濾而直接進(jìn)入下呼吸道。氣管導(dǎo)管的套囊對血管壁的壓迫，使氣管軟骨間的血流被阻斷并導(dǎo)致氣管粘膜損傷，影響其清除能力。由PVC材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖，形成氣管導(dǎo)管表面生物膜(biofilm，BF)。BF中的細(xì)菌可間歇性向氣管內(nèi)釋放，成為肺部細(xì)菌再定植或感染病原體的重要來。

3

呼吸機(jī)及其輔助裝置的污染

呼吸設(shè)施污染導(dǎo)致VAP通常包括兩個(gè)途徑。首先，呼吸機(jī)常作為細(xì)菌的貯存庫。含有液體的裝置如霧化器和濕化器易引起細(xì)菌在水中大量繁殖。其次,受污染儀器設(shè)備如直接與患者相連的呼吸機(jī)或霧化裝置或污染藥物，可直接引起微生物在下呼吸道的種植。在呼吸機(jī)連接管道中的冷凝水，是細(xì)菌生存的主要場所。一旦反流至儲水罐吸入下呼吸道或轉(zhuǎn)動體位時(shí)含菌冷凝水直接流入下呼吸道即并發(fā)VAP4

原發(fā)疾病和治療措施的影響

接受機(jī)械通氣治療患者往往有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，伴有昏迷、營養(yǎng)不良和免疫力低下、器官功能衰竭等，這本身就是上呼吸道病原菌定植的危險(xiǎn)因素。激素、鎮(zhèn)靜劑、制酸藥物、抗生素等大劑量聯(lián)合使用，常導(dǎo)致菌群失調(diào)及耐藥菌株的出現(xiàn)。VAP感染主要的病原菌引起醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染的病原微生物有多種，包括革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、霉菌、衣原體、病毒等。VAP病原體90%以上是細(xì)菌，致病菌中革蘭氏陰性桿菌占50%，其中以銅綠假單胞菌所占比例最高(40%)，其次是不動桿菌屬(20%)，第三是克雷白菌屬(10%)；VAP感染病原菌居第二位的是革蘭氏陽性球菌，日益增多的真菌感染主要是廣譜抗生素的大量使用致菌群失調(diào)，加之患者病情危重，免疫力低下，致使條件致病菌大量繁殖所致［10］。VAP的預(yù)防和控制1

減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入1

聲門下分泌物的引流

1）充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。2）將簡易呼吸器與氣管套管相連。在患者的吸氣末輕輕擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹。在患者開始呼氣時(shí)，用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手將氣囊放氣，使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙由下向上沖出，將積貯于氣囊上方的滯留物吹至咽部，立即充盈氣囊防止滯留物逆流，迅速用吸痰管將滯留物吸出。操作前后均應(yīng)吸純氧3min，此法可重復(fù)操作。．2

加強(qiáng)口腔護(hù)理

根據(jù)口腔pH值選用清洗液。pH值高選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低選用2%碳酸氫鈉液擦洗，pH值中性時(shí)l%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。．3

控制胃內(nèi)容物的反流

仰臥位胃內(nèi)容物反流可增加病原菌吸入的機(jī)會，與肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺誤吸。。4

氣管導(dǎo)管表面生物膜的清除

盡早拔除導(dǎo)管或改進(jìn)導(dǎo)管的生物材料可減少或消除導(dǎo)管表面生物膜的形成。．5

加強(qiáng)呼吸環(huán)路管理

環(huán)路冷凝液是高污染物質(zhì)，應(yīng)避免倒流入肺。定期排空收集瓶，并應(yīng)按感染性廢物處理，嚴(yán)禁隨手亂倒，以減少交叉感染。加熱式濕化器可有效地消除空氣細(xì)菌污染，但易產(chǎn)生較多的冷凝液和細(xì)菌寄居。濕化器的入口、出口也易被污染，建議采用一次性管道。6

加強(qiáng)氣道的管理

合理吸痰和霧化吸入。因此，不應(yīng)頻繁吸痰，只有當(dāng)呼吸道分泌物增多確需吸痰時(shí)才吸。如果應(yīng)用開放性吸痰系統(tǒng)，則應(yīng)使用消毒的一次性導(dǎo)管；如遇分泌物粘稠，所用導(dǎo)管需再次進(jìn)入患者下呼吸道時(shí)，則需用無菌溶液沖洗導(dǎo)管。沖洗液及盛裝容器應(yīng)及時(shí)更換。肺部痰液不易吸出時(shí)可經(jīng)支纖鏡指導(dǎo)下吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。遵循先氣道后口腔的原則。霧化吸入也應(yīng)適時(shí)進(jìn)行。7

合理使用抗生素

根據(jù)病原學(xué)結(jié)合臨床，合理應(yīng)用抗生素，避免無病原學(xué)診斷的經(jīng)驗(yàn)性用藥。更忌濫用、根據(jù)藥敏結(jié)果選用相對窄譜的抗生素，對于抗生素治療的持續(xù)時(shí)間，8切斷外源性傳播途徑

1）醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)戴口罩。操作前、后正確洗手。洗手是最普通的感染控制措施。也是感染控制的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)加以重視。2）保持室內(nèi)空氣潔凈。3）對呼吸機(jī)、霧化器、纖維支氣管鏡等共用器械的消毒滅菌。4）患者及病原體攜帶者的隔離。建議對MR-SA、PA感染患者及攜帶者在積極治療的同時(shí)予以隔離(耐萬古霉素腸球菌感染者必須隔離)。5）保護(hù)性隔離。將患者置于層流室或反向隔離室，醫(yī)護(hù)人員入室時(shí)必須戴口罩、帽子及穿隔離衣(主要用于器官移植、粒細(xì)胞減少等免疫功能抑制者)。9、提高機(jī)體免疫力

加強(qiáng)危重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物，建立人工氣道的患者早期拔管及采用調(diào)節(jié)劑等均有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。綜上所述，最大限度控制和減少