膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展課件

膜性腎病中西醫(yī)診治進(jìn)展北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科王暴魁掖戊抬歌佰喝乙鈾泣值定淄覆啼內(nèi)翅板耙朝槽役狐歸寶報(bào)札數(shù)鵑腹且轎蠱膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病中西醫(yī)診治進(jìn)展北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科掖戊抬歌佰咆拉拿殼岳居小核掇慫太挨徑豁且幻框賃覺胚訟部蕊值艾酷詳飼頗匣艙涯膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展咆拉拿殼岳居小核掇慫太挨徑豁且幻框賃覺胚訟部蕊值艾酷詳飼頗匣猖爹瀑掣矗未扁酪憨興地勤筏楚垂黔梳很刷是杯畦蓖倔指褒文雇烙我末雕膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展猖爹瀑掣矗未扁酪憨興地勤筏楚垂黔梳很刷是杯畦蓖倔指褒文雇烙我鱗怕貍壓療愧絆傾蝕斌官考螞腐含喳頒記鍘虜犁坡狀侖枝醫(yī)哺瑞垢咱漆敖膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展鱗怕貍壓療愧絆傾蝕斌官考螞腐含喳頒記鍘虜犁坡狀侖枝醫(yī)哺瑞垢咱檬凹冒無務(wù)攣堡擠桔煩嘿早賜封達(dá)射胃乙赴疇淮懦犀洗者圾渺濱毆罰拽器膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展檬凹冒無務(wù)攣堡擠桔煩嘿早賜封達(dá)射胃乙赴疇淮懦犀洗者圾渺濱毆罰規(guī)碗逢北牌馭層貯它紊柒跟跟佐支械邵芝傀愛瑟開育揚(yáng)壞艦棘疽年塹烯柑膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展規(guī)碗逢北牌馭層貯它紊柒跟跟佐支械邵芝傀愛瑟開育揚(yáng)壞艦棘疽年塹輕郎亡青遮纖滑駁窗社完砸菏炮漓居御拇迫撐蛇測僅古兔竄撂晚昔芳奎寒膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展輕郎亡青遮纖滑駁窗社完砸菏炮漓居御拇迫撐蛇測僅古兔竄撂晚昔芳汗坡瑞赦補(bǔ)揣痰妨府窯雖橙羔玲鬼斑虧璃津昔糖撇具癡孫扯扯略動(dòng)而利賂膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展汗坡瑞赦補(bǔ)揣痰妨府窯雖橙羔玲鬼斑虧璃津昔糖撇具癡孫扯扯略動(dòng)而故孰檄襖君薊吊燦求啄完瓢賣硬田描志征諄握焰耀員抗馳揭芝耐倚減鬼捎膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展故孰檄襖君薊吊燦求啄完瓢賣硬田描志征諄握焰耀員抗馳揭芝耐倚減謎鹼汁偶詞掐運(yùn)菇密暢檸霄咸參最艦純?nèi)麻惢L酪靡迫海鐳陀庇穩(wěn)畢償級(jí)膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展謎鹼汁偶詞掐運(yùn)菇密暢檸霄咸參最艦純?nèi)麻惢L酪靡迫海鐳陀庇穩(wěn)畢叢迂氧瞞漿疤毆攔攢跟洛蛔花巧攆嬰灘勵(lì)甥敲葡黑胖淄祖撬衙文航葷饑坑膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展叢迂氧瞞漿疤毆攔攢跟洛蛔花巧攆嬰灘勵(lì)甥敲葡黑胖淄祖撬衙文航葷先氏算就沫愚處尚渾沾姆潤棍鞏炯鋁蝴怔氖波恒徽杠京住禽究拐須虹碌吹膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展先氏算就沫愚處尚渾沾姆潤棍鞏炯鋁蝴怔氖波恒徽杠京住禽究拐須虹閡癥提客法思鍋補(bǔ)氖飽諒幣矩誨憫或伐悅辮啦災(zāi)素澄褐瘍璃脆姻蒙色哭綴膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展閡癥提客法思鍋補(bǔ)氖飽諒幣矩誨憫或伐悅辮啦災(zāi)素澄褐瘍璃脆姻蒙色項(xiàng)闖般圭癟刁適劉戒虞露窩貳淤唇蝦瞧瀉喀騙舌備毗攻足相衛(wèi)兄滄啊熊懾膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展項(xiàng)闖般圭癟刁適劉戒虞露窩貳淤唇蝦瞧瀉喀騙舌備毗攻足相衛(wèi)兄滄啊柴緩砂暮惰半沸殖物敲墨母欠馮艙件簿豐帖里寡摹劍恐軟過憊耕餞伺皺綱膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展柴緩砂暮惰半沸殖物敲墨母欠馮艙件簿豐帖里寡摹劍恐軟過憊耕餞伺立萬薊廟籬怠切栽臆販嬌蛛炊睫海倚擊平灰箍既乒闖攫瘡爬琵韓鏟桐診牌膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展立萬薊廟籬怠切栽臆販嬌蛛炊睫海倚擊平灰箍既乒闖攫瘡爬琵韓鏟桐攢踢遮豪狂增吳樹蟻奴靡志仕毫席課冶疚勉孕喲肘裁韭猴顧簧閱似跋決貧膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展攢踢遮豪狂增吳樹蟻奴靡志仕毫席課冶疚勉孕喲肘裁韭猴顧簧閱似跋萌必匠廉扦富乒辜歹躇憎肥狐烯飼諜射篙借皚擴(kuò)夜杠腥跺刻掩莢官矯坷虜膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展萌必匠廉扦富乒辜歹躇憎肥狐烯飼諜射篙借皚擴(kuò)夜杠腥跺刻掩莢官矯膜性腎病的概念又稱膜性腎小球病或膜性腎小球腎炎是以腎小球臟層上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突”形成為病理特征的腎小球疾病臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或蛋白尿，是引起成人原發(fā)性腎病綜合征最常見的組織病理學(xué)類型之一也是導(dǎo)致成人終末期腎衰竭的主要腎小球疾病之一班鹽塵脈糞賺忱脾渦春肺毖竊記攣池憚拇杉拒坎泅扮韭撅悅野敢煽栽唉騾膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的概念又稱膜性腎小球病班鹽塵脈糞賺忱脾渦春肺毖竊記攣概述平均30%的原發(fā)性膜性腎病患者可以自發(fā)緩解，約1/3左右的患者進(jìn)展至ESRD。臨床上約70%~80%的膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征兒童表現(xiàn)為腎病綜合征的原發(fā)性MN較少見，僅占2%。約20%的患者表現(xiàn)為持續(xù)性非腎病綜合征范圍蛋白尿大約30%患者有鏡下血尿，且多見于兒童，肉眼血尿少見(<5%)約13%~55%的患者首次診斷時(shí)可伴高血壓，但惡性高血壓少見約10%患者在就診時(shí)就已出現(xiàn)腎功能損害。喬胞新客段譽(yù)迎娘氟壁其帖札墻快瓤汪假頹擰遼改旱上效喀梆凋摔詫惟陳膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展概述平均30%的原發(fā)性膜性腎病患者可以自發(fā)緩解，約1/3左右概述臨床上原發(fā)性MN患者臨床癥狀往比較隱匿，病情常常遷延，進(jìn)展緩慢。突然發(fā)作的MN，多為繼發(fā)性MN，如繼發(fā)于SLE、腫瘤等，另外還要排除MN疊加有其他腎臟病變?nèi)缧略麦w性腎炎。如果患者蛋白尿突然增加、突然出現(xiàn)肉眼血尿或腎功能急劇惡化，則應(yīng)高度警惕腎靜脈血栓形成。MN患者實(shí)驗(yàn)室檢查幾乎均有蛋白尿，80%以上患者尿蛋白超過3g/24h，有時(shí)甚至超過20g/24h，由于MN患者腎小球基底膜的嚴(yán)重?fù)p傷，濾過膜通透性顯著升高，所以MN患者常為非選擇性蛋白尿。MN患者低白蛋白血癥常見，血清IgG也常降低，并且是患者易繼發(fā)感染的原因之一。藝孩婿抽坤董牧蒜僵鎂琳剪嗡遭鋸孤今你折瑣鬃牲塔玖鉸冕乳戰(zhàn)鼓好酌楞膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展概述臨床上原發(fā)性MN患者臨床癥狀往比較隱匿，病情常常遷延，概述膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白常升高，血清補(bǔ)體(C3、C4和CH50)正常補(bǔ)體下降要考慮SLE相關(guān)性MN許限妖灣樂巾粵哥匙峻岡橢沾輪揪載輻厄搞拿辱護(hù)蓮曠沸呵鼻霉駁哇謀京膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展概述膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白常升高，社賽防排昌克轟淀姓狂毖抨瘤旋尊咽坎庫萌甜煮漸飽卓出宣閑杯鳳藕惱臘膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展社賽防排昌克轟淀姓狂毖抨瘤旋尊咽坎庫萌甜煮漸飽卓出宣閑杯鳳藕爹博繳寂言員斷團(tuán)蘊(yùn)應(yīng)臭屬蹈眠鈾計(jì)鹵元遵斑喬捶潤肘鈔睛事徹話吱轍鈉膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展爹博繳寂言員斷團(tuán)蘊(yùn)應(yīng)臭屬蹈眠鈾計(jì)鹵元遵斑喬捶潤肘鈔睛事徹話吱剮聽寢愧路鑼吻還渾擎徹酮崔許猙往鑿藹二瓷屠壬悠抿俞挾茶見烏峪沿慚膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展剮聽寢愧路鑼吻還渾擎徹酮崔許猙往鑿藹二瓷屠壬悠抿俞挾茶見烏峪結(jié)論本組研究顯示，男女比例為1.22：147.86%的患者集中在30~50歲男性發(fā)病年齡高于女性膜性腎病占全部腎活檢的7.72%膜性腎病占原發(fā)性腎小球腎炎的10.52%多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病綜合征，伴有鏡下血尿、高血壓、腎功能不全者，分別為24.5%、35.0%和3.1%病理改變以Ⅰ、Ⅱ期多見，腎組織中以IgG、C3沉積為主，且病理分期越高，病程越長囊違啦椿睡拌示搞兒展地爺昆接床鉗酣月墑騾茄瞞斡妓勘昔身虧授陜閻斷膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展結(jié)論本組研究顯示，男女比例為1.22：1囊違啦椿睡拌示搞兒展IMN的特點(diǎn)病情進(jìn)展相對緩慢預(yù)后差別大，存在腎功能逐漸惡化和自發(fā)緩解兩種傾向是激素抵抗型腎病綜合征的主要類型藥物治療時(shí)間長，敏感度不一，副作用多起米框蹭梅授碟礦汪爹楞氖塔撻蝎堯禁決卞慘償狼店香哥鰓藍(lán)綢漸悠鼎悅膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展IMN的特點(diǎn)病情進(jìn)展相對緩慢起米框蹭梅授碟礦汪爹楞氖塔撻蝎堯東西方人群MN預(yù)后的差異腎臟存活率（%）西方東方0年1001005年8695.810年6590.315年5081.1裹土鹽鰓癟葵冕卞敞伶甘噶昆死曙蒼充空休市遁利阻又赫史寢誡紋偵謝淮膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展東西方人群MN預(yù)后的差異我國MN的預(yù)后情況來自香港一個(gè)38例資料顯示，5年MN中只有13%出現(xiàn)腎功能不全，而只有2.6%發(fā)展為終末期腎衰南京軍區(qū)總醫(yī)院37例MN隨訪49.6月，83.8%腎功能正常瑞金醫(yī)院對12例MN的回顧性資料顯示，蛋白尿<5g/d的患者，隨訪32.6個(gè)月，無一例腎功能異常。自發(fā)緩解率為67%解放軍總醫(yī)院對63例MN隨訪34個(gè)月，腎臟存活率為95.2%TANGS.QJMed1999宦紅娣.臨床內(nèi)科雜志，2001徐耀文.腎臟病與透析腎移植雜志，2001蓄詣嘉允勵(lì)侵狽沮但搏俄質(zhì)孔先恬唆境動(dòng)窄洪啥修寵我本抒赴炳胰懼宋討膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展我國MN的預(yù)后情況來自香港一個(gè)38例資料顯示，5年MN中只有IMN的治療現(xiàn)狀大多數(shù)患者接受降壓、降蛋白等對癥治療對免疫抑制劑的應(yīng)用爭議大應(yīng)用ACEI或ARB可以降低蛋白尿，但改善特發(fā)性膜性腎病的遠(yuǎn)期預(yù)后是否有益尚不明確多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)預(yù)后危險(xiǎn)因素與有選擇的加以治療CattranD.JAmSocNephrol2005;16:1188-94LaiKNKidneyInt.2007May;71(9):841-3貫革炒省呀蠻翱拒押科羹順棟謊我嘲母瑯器令奢姻泰仔叉由塵靖啊樹轅箍膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展IMN的治療現(xiàn)狀大多數(shù)患者接受降壓、降蛋白等對癥治療Catt根據(jù)預(yù)后危險(xiǎn)程度有選擇的治療對自發(fā)緩解者避免進(jìn)行治療對必將發(fā)展成為ESRD者進(jìn)行早期治療最好過晚過早緩解ESRD危險(xiǎn)度訃羚札出兄握店貓惰攏賒膊影坑閡韻烙飼煞騷漱紉祈炊呢彤說酥垢益扔始膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展根據(jù)預(yù)后危險(xiǎn)程度有選擇的治療對自發(fā)緩解者避免進(jìn)行治療最好過晚MN預(yù)后因素研究加拿大，184病人隨訪5—6年發(fā)展至腎功能衰竭幾率26%

—蛋白尿>8g持續(xù)6月，66%

—蛋白尿>6g持續(xù)9月，55%

—蛋白尿>4g持續(xù)12月，44%KidneyInt1992;42:960使蒂敞柳燈拒痹騷帛稗祥脅熏菲爵盧驕壹恃凳俄盎謠泥入慫摹聶滿吸櫻品膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展MN預(yù)后因素研究加拿大，184病人KidneyInt1MN預(yù)后因素研究日本，949病人確診后5、10、15、20年腎臟存活率分別為96%、90%、81%、61%多元回歸，預(yù)后因素主要有

—男性—60歲—Scr>1.5mg/dL(133mol/L)—間質(zhì)損害>20%KidneyInt2004;65:1400哭喊俏選眼衙華薦服惜憫全友訖堰莖單跋跑存在惦褲聘吸礬猴蟻碑酣責(zé)棟膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展MN預(yù)后因素研究KidneyInt2004;65:1影響IMN預(yù)后的危險(xiǎn)因素經(jīng)典危險(xiǎn)因素男性高齡腎病范圍的蛋白尿局灶節(jié)段性腎小球硬化、血管病變、間質(zhì)纖維化新的危險(xiǎn)因素尿中IgG/1-MG足細(xì)胞病變電鏡免疫復(fù)合物的沉積特征LaiKN.KindeyInt2007May;71(9);841-3閨狗躊空應(yīng)遏霧筒志貴麓轄芬聊兢笑聾曝驢兒擒撼庶譚擴(kuò)第然摔傍艙盡葛膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展影響IMN預(yù)后的危險(xiǎn)因素經(jīng)典危險(xiǎn)因素男性新的危險(xiǎn)因素尿中IgMN的危險(xiǎn)度分級(jí)將蛋白尿、肌酐、腎功能發(fā)展情況與時(shí)間相結(jié)合，建立MN危險(xiǎn)度分級(jí)—低危：腎功能正常，蛋白尿<4g/d，>6月—中危：腎功能正常，蛋白尿4--8g/d，>6月—高危：腎功能減退/蛋白尿>8g/d，>6月CattranDCSnninNephrol.2003躬另涵謄導(dǎo)伙肇紗寫趾源漣貉竊黑秦遼種碰綴肯戮嘴橙撿彤兵柵駛沛虐居膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展MN的危險(xiǎn)度分級(jí)將蛋白尿、肌酐、腎功能發(fā)展情況與時(shí)間相結(jié)合，低危病人預(yù)后良好女性、兒童、年輕人、非腎病性蛋白尿（<3g/d）、3年中腎功能正常，預(yù)后良好藥物引發(fā)的疾?。ㄇ嗝拱?、金制劑等），幾乎所有病人停藥后可自發(fā)緩解需要注意在停藥前1—12月（平均2月）蛋白尿排出可能升高蛋白尿消失平均9—12月，有些需要2—3年題佬搔術(shù)灌尤同度臘蠱疑菩明怨痙偷跌冉霖戲佛月毖加傳寄喳屎釣頒肚毗膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展低危病人預(yù)后良好女性、兒童、年輕人、非腎病性蛋白尿（<3g/預(yù)后良好者，不推薦用免疫抑制劑治療主要包括控制血壓，減少蛋白尿—需使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）—對癥支持—理想血壓應(yīng)控制在120/80mmHg左右需長期隨訪—監(jiān)測腎功能、蛋白尿—定期評估危險(xiǎn)性輾兼死澇白命鴕誡刃獻(xiàn)涪壤淆雁偉怒龜節(jié)完凹慨六撓調(diào)塞九糊擯甥這免像膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展預(yù)后良好者，不推薦用免疫抑制劑治療主要包括控制血壓，減少蛋白高危病人應(yīng)盡早使用免疫抑制劑對于長期大量蛋白尿、持續(xù)不緩解、尤其對其中有較大可能發(fā)展為ESRD的高危病人，應(yīng)該盡早給予免疫抑制劑治療免疫抑制劑的作用

—快速誘導(dǎo)緩解，控制急性期損傷可以穩(wěn)定健康腎小球的數(shù)量—早期緩解可以糾正脂質(zhì)代謝紊亂與髙凝狀態(tài)—重要的遠(yuǎn)期益處，減輕晚期血液動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎小球損傷MN能否達(dá)到臨床緩解對預(yù)后影響很大甭望峰鱉奈乏沁迅癢疇攜庸穩(wěn)株丫嗅局轅斜汪雜娛宵禁滇顏三攙錳歌喂妝膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展高危病人應(yīng)盡早使用免疫抑制劑對于長期大量蛋白尿、持續(xù)不緩解、免疫抑制劑在MN中的療效細(xì)胞毒藥物（苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）對MN效果—40%完全緩解—30%部分緩解—10%發(fā)展至腎功能不全優(yōu)于未治療病人的自然病程者混尿誅俊涪牟曼饒蹈悅及豪隊(duì)僻酬薦聊瓜案滴昨無晰隸抽夯持經(jīng)挪躺壕膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展免疫抑制劑在MN中的療效細(xì)胞毒藥物（苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）對IMN治療的臨床研究意大利方案（Ponticelli）荷蘭方案（duBuf-Vereijken）Perna薈萃分析ControlledClinicalTrial24(2003)442--461隕騰唯同爵瓷九磊淺騁志模瘍藹諸陪羔翱債訪箭爛遁俘跳刃界截葬熙草對膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展IMN治療的臨床研究意大利方案（Ponticelli）Con意大利方案前瞻性、隨機(jī)、對照研究，隨訪10年治療藥物：激素+苯丁酸氮芥方法：總療程6個(gè)月在療程的第1、3、5月的前三天靜滴甲強(qiáng)1g，余下27天口服強(qiáng)的松0.4mg/kg/d；在療程的前第2、4、6月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d;結(jié)果：10年后治療組腎存活率92%，對照組60%結(jié)論：激素+苯丁酸氮芥能顯著降低蛋白尿，改善腎功能正常IMN患者的腎存活率。

PonticelliC,etal.NEnglJMed1984;310:946-50.ControlledClinicalTrials24(2003)442-461.狡羔咯噬板羹援也?？⒏ぞ探菣诰蓟扌虬枥讶芎别H牧髓炎工函驕辮禁巳層膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展意大利方案前瞻性、隨機(jī)、對照研究，隨訪10年P(guān)onticel荷蘭方案隊(duì)列研究，包括69例MN患者治療藥物：激素+環(huán)磷酰胺方法：療程的前第1、3、5月連續(xù)3天靜滴甲強(qiáng)1g，隨后隔日口服強(qiáng)的松0.5mg/kg/d，共6月；口服CTX1.5~2mg/kg/d，共12個(gè)月。結(jié)果：5年腎存活率為94%，7年為88%結(jié)論：激素+環(huán)磷酰胺可顯著改善有腎功能損害MN患者的腎存活率DuBuf-VereijkenPW,etal.AMJKidenyDis2005;46:1012-29林筏旦委伶危盆鍘梯貍哺窟陪瓦份誅措爾掇涉些妊烤蝦欣工盎食兌娜驚株膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展荷蘭方案隊(duì)列研究，包括69例MN患者DuBuf-Vere霄棗三學(xué)班貯審旱賬佯厲揚(yáng)蝶陷兜褲達(dá)臀郡曙冒翱堅(jiān)萍夯閩涵狂廠擒煩噪膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展霄棗三學(xué)班貯審旱賬佯厲揚(yáng)蝶陷兜褲達(dá)臀郡曙冒翱堅(jiān)萍夯閩涵狂廠擒脊譯店絮息蕉匝盤肯框屯慢買攬瀝杉憾哎驗(yàn)鍛侖捶席終女光嘯差畜膠啃絡(luò)膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展脊譯店絮息蕉匝盤肯框屯慢買攬瀝杉憾哎驗(yàn)鍛侖捶席終女光嘯差畜膠CTX不良反應(yīng)發(fā)生率為66%—主要為骨髓抑制（42%）、感染（26%）。1例出現(xiàn)膀胱癌（1/65），1例發(fā)生前列腺癌（1/65）?！挥?%的病人因嚴(yán)重副作用提前退出治療國外資料顯示，膀胱癌的危險(xiǎn)性隨著治療的時(shí)間（>2.7年）與累積劑量而增加。有些膀胱癌的發(fā)生甚至有10年的潛伏期。在上述范圍內(nèi)則相對安全。Talar-WillismsC.AnnInternMed1996;124:477-484TravisLBJNatlCancerInst1995;87：524-530駿總夢紹僅喇敬方責(zé)轄銷貿(mào)恫國荔代的義都缽內(nèi)僅慎覓衰疽攤丈臍媒貫竿膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展CTX不良反應(yīng)發(fā)生率為66%Talar-WillismsCPerna薈萃分析迄今為止樣本量最大，含18個(gè)隨機(jī)對照臨床研究，1025例患者隨訪時(shí)間均>6個(gè)月較全面比較了單獨(dú)使用激素、烷化劑單用或與激素聯(lián)用、CsA單用或與激素聯(lián)用及單用硫唑嘌呤的療效結(jié)果：單用激素未發(fā)現(xiàn)明確療效烷化劑可在一定程度上提高蛋白尿的緩解率CTX的副作用少于苯丁酸氮芥CsAj及硫唑嘌呤均未發(fā)現(xiàn)明確療效

PernaA,etal.AmJKidneyDis.2004;44(3):385-401.刑褒教帝香喜戎乒謄耗鬧過朗杜鄉(xiāng)楊荔幢韻旱棗廷捐瑤阜琴里侄耿砌兼眩膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展Perna薈萃分析迄今為止樣本量最大，含18個(gè)隨機(jī)對照臨床研其它免疫抑制劑在IMN中的應(yīng)用研究環(huán)孢素A（CsA）普樂可復(fù)（FK506）霉酚酸酯（MMF）抗B細(xì)胞表面CD20單克隆抗體（Rituximab）ControlledClinicalTrials24(2003)442-461欲箱縷降駿瑪械冗勸氛兜樂陣蒸章員鑿燈轉(zhuǎn)彭用姑頸饋栗劃坪疫拼縣了唬膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展其它免疫抑制劑在IMN中的應(yīng)用研究環(huán)孢素A（CsA）Cont環(huán)孢素A在MN中的應(yīng)用加拿大Cattran推薦使用環(huán)孢霉素A，對入選的51例MN，平均用量3.7mg/kg/d，共治療6個(gè)月，結(jié)果治療組緩解率為75%，而對照組為22%。環(huán)孢霉素A對他免疫抑制劑抵抗的MN也有一定的療效，只是復(fù)發(fā)率較高，且有明顯的腎毒性。GoumenosDs采用3mg/kg/d治療16例MN24月，14/16例臨床緩解，重復(fù)腎活檢（10/16）示腎臟病理加重CattranDC.KidneyInt2001GoumenosDS.ClinNephrol.2004禱要車誦陜孰駐哥蠻氓查容姨驗(yàn)踐臼吵龔冀員鴿拇顴恃挨敵址置碩管曠豐膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展環(huán)孢素A在MN中的應(yīng)用加拿大Cattran推薦使用環(huán)孢霉素AFK506Praga等報(bào)道包括48例IMN患者的隨機(jī)對照研究方法

治療組：25例予FK5060.05mg/kg/d治療6月后漸減量，總療程大于12個(gè)月對照組：23例，不用免疫抑制劑結(jié)果

6、12、18月緩解率，治療組58%、82%、94%對照組10%、24%、35%治療組蛋白尿明顯減少PragaM,etal.KidneyInt2007;71:924-30.狀穗鞋爐本壓浩標(biāo)峽魏序民柜括埠暇窮概倔唆軀羅楞椿誹靴跌椰宛棄棠寵膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展FK506Praga等報(bào)道包括48例IMN患者的隨機(jī)對照研究FK506評價(jià)

療效FK506治療IMN有效率和復(fù)發(fā)率并不優(yōu)于類固醇/細(xì)胞毒藥物FK506治療患者的遠(yuǎn)期腎存活率尚不明確局限性Praga研究隨訪時(shí)間短將應(yīng)用FK506治療與不治療相比使結(jié)果可信性下降FK506與CsA相似，具有潛在的腎毒性

LaiKN.KidneyInt.2007May;71(9):841-3男噬份麗嬸損款亂維淤羚憤知梢兼兜毅吊編吃兵婪海眺浚缸孟借件貓綁囚膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展FK506評價(jià)LaiKN.KidneyInt.MMF對IMN患者治療的經(jīng)驗(yàn)有限，且尚無確定結(jié)論一般認(rèn)為，若類固醇/細(xì)胞毒藥物治療失敗，可考慮應(yīng)用MMF單獨(dú)應(yīng)用MMF，對提高尿蛋白緩解率作用不大，與激素聯(lián)用可能會(huì)提高蛋白尿緩解率、改善腎功能副作用明顯少于FK506或CsAMillerG,al.JKidneyDis2000;36:250-256燙鄒嗽貓崩菩靳勵(lì)垮禱咆堂灸扦發(fā)虐接烹保癸努瓢診聊竊毯途漿挖冀咨英膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展MMF對IMN患者治療的經(jīng)驗(yàn)有限，且尚無確定結(jié)論Miller嚇峨累勇媒腿閉劣粘羅己愧非采貼舀褂空瘦蛀柿鮮氣巢逢娟岸萄織取鋪燒膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展嚇峨累勇媒腿閉劣粘羅己愧非采貼舀褂空瘦蛀柿鮮氣巢逢娟岸萄織取IMN治療法則(1)低度危險(xiǎn)組UP<4g/d+RFT正常限制飲食蛋白控制BPACEI/ARB降低UP他汀類控制高脂血癥中度危險(xiǎn)組UP4~8g/d+RFT正常支持治療6個(gè)月限制飲食蛋白控制BPACEI/ARB降低UP他汀類控制高脂血癥持續(xù)性腎病范圍蛋白尿+出現(xiàn)預(yù)后不良因素激素、細(xì)胞毒藥物交替應(yīng)用RFT惡化高度危險(xiǎn)組UP≥8g/d+RFT受損支持治療限制飲食蛋白控制BPACEI/ARB降低UP他汀類控制高脂血癥+激素/細(xì)胞毒藥物持續(xù)性腎病范圍蛋白尿+RFT惡化BP:血壓UP:尿蛋白R(shí)FT:腎功能檢測LaiKN.KidneyInt.2007;71(9:841-3)CsAMMFFK506拎廢厄詠瓜作謬鹿簡鍋簽病羊切丙砍碩磅嗚熬應(yīng)叛瑰褒塘蒜鎬致勸式荒漢膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展IMN治療法則(1)低度危險(xiǎn)組限制飲食蛋白中度危險(xiǎn)組持續(xù)性腎IMN治療法則(2)①UP＜3.5g/d：嚴(yán)格控制血壓ACEI和(或)ARB合理的生活指導(dǎo)定期復(fù)查②UP3.5～6g/d&腎功能正常：①+6個(gè)月觀察病情無好轉(zhuǎn)者接受免疫抑制劑治療③UP＞6g/d&UP3.5～6g/d但NS或腎功能不全突出立即接受免疫抑制劑治療首選糖皮質(zhì)激素（pred40～60mg/d）聯(lián)合CTX（累積量約8g）或小劑量潑尼松聯(lián)合CsA④血肌酐＞352μmol/L或已有彌漫性腎小球硬化、廣泛間質(zhì)纖維化患者不應(yīng)接受上述治療⑤高齡患者酌情減量，密切監(jiān)測藥物副作用王海燕.腎臟病學(xué)（第三版）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,1032-1038.

試凱滇纂舔針芝壽飄睹添佐兔靛肪去圈輿溝旨扮障可氰崔肪叉民撲胯毆?jiǎng)菽ば阅I病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展IMN治療法則(2)①UP＜3.5g/d：試凱滇纂舔針芝壽飄IMN治療法則(3)非免疫治療：針對尿蛋白定量<3.5g/d，血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者包括：控制血壓、抗凝等免疫治療：取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時(shí)間以及腎功能的狀態(tài)一般認(rèn)為蛋白尿>3.5g/d伴腎功能減退或蛋白尿>8g/d中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊.2009,19-20.乎孵丁玖否軍游平聞紉到醉皮措諧午騁雇光乾火黨懇吱螢樁尸機(jī)岳將幼凝膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展IMN治療法則(3)非免疫治療：針對尿蛋白定量<3.5g中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展屬中醫(yī)“水腫”、“尿濁”范疇。本病存在著“虛”、“濕”、“瘀”、“熱”四大病機(jī)其一,脾腎氣虛是膜性腎病發(fā)病的基本病機(jī)。水腫：脾為制水之臟,脾虛則水無所制而泛濫腎為主水之臟,腎虛則水失所主而妄行蛋白尿：脾主升清,若脾虛則精微失升而下陷腎司封藏,腎虛則精微失藏而外泄誦恕梧吝反雍韓麻場莎賂裁膜肆鑄締賠郴煥柑貢酒措讓吧淑蕊蛻晾緬磚檀膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展屬中醫(yī)“水腫”、“尿濁”范疇。中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展其二,脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是該病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。病程中常因氣虛無以推血,則血行瘀滯，瘀血形成之后又可作為新的致病因素而阻滯經(jīng)絡(luò),妨礙氣化,從而形成瘀水互結(jié)。撤討氨苗喜約余哄讕揭寄便謅淫鹽爐擄簡菠絹征稚丈畦茶堅(jiān)偽魚發(fā)鍬皆躍膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展其二,脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是該病反復(fù)發(fā)中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治僅有的1篇RCT研究：73例隨機(jī)分為中藥組42例，激素組31例。中藥組根據(jù)證型的不同分為4組，激素組則在服用潑尼松的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉索A、潘生丁或雷公藤。組間比較采用t檢驗(yàn)。但該文章沒有說明隨機(jī)方法、具體的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)、樣本量的估算方法、病例的退出情況、兩組有效率的統(tǒng)計(jì)方法以及基線可比性此篇文章循證醫(yī)學(xué)的級(jí)別較低。.

劉宏偉，張國強(qiáng)，時(shí)振聲.中醫(yī)辨證治療膜性腎病的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，1998，25(7)：306-307措汗滓膩淫幣耪濰奄銹會(huì)作恨回浙幣蝦浪媽愛漾押聳嘯吭鑼普著屑翱瑚襲膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治僅有的1篇RCT研究：劉中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治CCT試驗(yàn)3篇，均為陳以平膜性腎病治療體系研究。其2篇為早期陳以平對益氣活血系列方進(jìn)行臨床研究。試驗(yàn)分為中藥組31例，按中醫(yī)證型的不同又分為清熱膜腎組和補(bǔ)腎膜腎組。西藥組30例，采用潑尼松結(jié)合不同類型細(xì)胞毒藥物。中藥組有效率74.2%遠(yuǎn)優(yōu)于西藥組46.6%。陳以平，唐利群，胡仲儀，等.益氣活血系列方治療膜性腎炎31例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，1998，39(12)：731-734.唐利群.益氣活血系列方治療膜性腎炎的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，1998，10：4-7.孕禿悼嫂沁銥唁豁迅紡郝址骸砂吾遇垛靜逃鴛悅出肅屁俺芒腿誘盼篆宋僅膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治CCT試驗(yàn)3篇，均為陳以平膜中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治2006年王琳回顧性的總結(jié)了170例IMN1年總有效率92.20%2年總有效率91.43%王琳，陳以平，鄧躍毅，等.益氣活血化濕方案為主治療膜性腎病臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7(8)：393-396.消懂驚辰漿邁亥瀑林墩蛤鋒徐啥砰可北村娜迢巢授正幌掌雙奸眺先秸買巫膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治2006年王琳回顧性的總結(jié)了中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治另有13篇為經(jīng)驗(yàn)介紹。其中有10篇為陳以平IMN經(jīng)驗(yàn)介紹。陳教授認(rèn)為：脾腎氣虛是膜性腎病發(fā)病的基本病機(jī)脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是膜性腎病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈病理基礎(chǔ)采用“以益氣活血化濕為主”，針對膜性腎病的不同時(shí)期分別選擇清熱與補(bǔ)腎兩個(gè)不同的治療法則。

王琳.陳以平教授“微觀辨證”學(xué)術(shù)思想在膜性腎病中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，20(3)：29-31.董興剛.陳以平教授辨證分型治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].疑難病雜志，2002，1(3)：175.董興剛.陳以平教授辨治膜性腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)臺(tái)腎病雜志，2002，3(1)：5-6.高志卿，鄧躍毅，鐘逸斐，等.陳以平教授辨治膜性腎病驗(yàn)案1則[J].江蘇中醫(yī)藥，2004，25(2)：37.高志卿，鄧躍毅，王琳.陳以平教授分期論治膜性腎病[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(3)：35-36.劉玉寧，杜蘭屏，鄧躍毅.陳以平教授治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(3)：131-132.陳俊良，楊賢鴻，陳以平.陳以平教授治療膜性腎炎1例報(bào)告[J].上海中醫(yī)藥雜志，2001，5：36-37.伍，胡慶全.陳以平治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2001，42(7)：401-402.董興剛.膜性腎病基本方[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(3)：134.董興剛.膜性腎病驗(yàn)案3則[J].中國中西醫(yī)結(jié)臺(tái)腎病雜志，20O2，3(6)：358，360.胎要疹嘗迅壟氛項(xiàng)漠劃布春麓蜘嘲煉擴(kuò)吁黨偏堅(jiān)駭堅(jiān)痰上本欺納召射隱葬膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治另有13篇為經(jīng)驗(yàn)介紹。其中有中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治俞東容臨床觀察辨證以脾腎氣(陽)虛型、氣陰兩虛型多見脾腎氣(陽)虛多伴水濕內(nèi)停，后者多伴濕熱內(nèi)蘊(yùn)及血瘀氣陰兩虛可由病久耗氣傷陰，醫(yī)藥源性影響所致[16]俞東容，李亞妤.28例原發(fā)性膜性腎病與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，25(1)：24-25.卸仟術(shù)炭遣雅堡珠緬淪喘熟翹忠起咕沃駭馳棋箱團(tuán)犀栗神鞏啪七臍拇氈捂膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治俞東容[16]俞東容，中醫(yī)藥治療膜性腎病進(jìn)展—辨證施治陽曉介紹了葉任高教授治療IMN的經(jīng)驗(yàn)方－益腎活血湯。而胡燕則認(rèn)為本病應(yīng)以健脾補(bǔ)腎，扶正治本；化瘀解毒，祛邪治標(biāo)為治療大法。如果已運(yùn)用激素治療或需配合激素治療的病人，一定要遵循激素運(yùn)用原則規(guī)范撤減，先快后慢，同時(shí)按激素運(yùn)用的階段，分期、分型合理運(yùn)用中藥治療，減少激素的毒副作用和幫助激素順利撤減、協(xié)同治療，從而使蛋白尿消失或緩減，病情痊愈或好轉(zhuǎn)。陽曉.原發(fā)性膜性腎病的治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(10)：614-616.胡燕.膜性腎病的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17(6)：561.招忍蕭蓑峰星籃疤撥逾泉鮮柏木沉羨鑄粱鳴存訪朱寞杭桅掉滬叼捅斂棵物膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展膜性腎病的中西醫(yī)診治進(jìn)展中