學(xué)習(xí)-2.變應(yīng)性鼻炎解讀

2關(guān)鍵信息：鼻的解剖——由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分構(gòu)成。參考信息：外鼻由骨和軟骨構(gòu)成支架，外覆軟組織和皮膚，略似錐形。3關(guān)鍵信息：鼻腔前起前鼻孔，后止于后鼻孔，與鼻咽部相通。同鼻中隔分隔為左右兩腔，每側(cè)鼻腔包括鼻及固有鼻腔兩部分。參考信息：在高等脊椎動物為拱狀的腔，位于顱底與口腔頂之間，由骨和軟骨圍成的腔，內(nèi)面覆有黏膜和皮膚。鼻腔被一縱行的鼻中隔分為左右兩腔，鼻中隔因位置常偏向一側(cè)，所以左、右鼻腔的大小和形態(tài)多不對稱。鼻腔向前下借鼻孔與外界相通，向后通鼻咽稱鼻后孔。4關(guān)鍵信息：固有鼻腔內(nèi)壁，即鼻中隔。參考信息：Little氏區(qū)粘膜較薄，血管表淺，粘膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂后不易收縮，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻 最易發(fā)生的部位。5關(guān)鍵信息：固有鼻腔外壁，包括鼻甲、鼻道。參考信息：鼻腔外壁表現(xiàn)極不規(guī)則，有突出于鼻腔的三個骨質(zhì)鼻甲，分別稱上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的空隙稱為鼻道，即上、中下鼻道。各鼻甲內(nèi)側(cè)面和鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道上、中兩鼻甲與鼻中隔之間的腔隙稱嗅裂或嗅溝6關(guān)鍵信息：鼻腔粘膜包括嗅區(qū)粘膜和呼吸區(qū)粘膜。除嗅區(qū)外，鼻腔各處均由呼吸區(qū)粘膜覆蓋。呼吸區(qū)粘膜包含有

細(xì)胞、纖毛細(xì)胞和

毯。參考信息：無。7關(guān)鍵信息：鼻竇：鼻腔周圍多個含氣的骨質(zhì)腔，開口于鼻道，分為上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇，黏膜與鼻腔黏膜連續(xù)，也具有細(xì)胞 、共鳴作用，還有助于減輕頭顱重量，維持平衡。參考信息：8關(guān)鍵信息：見P8參考信息：無9關(guān)鍵信息：鼻的生理功能包括：通氣、過濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺。參考信息：鼻粘膜上皮除有機(jī)械屏障的作用外，還有 功能，其

細(xì)胞因子等，參與組成粘膜免疫系統(tǒng)，是變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病基礎(chǔ)。101112型鼻炎，為接關(guān)鍵信息：鼻炎根據(jù)病因大致分為 和非

型，AR屬于非觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥而引起的鼻部癥狀性疾病。參考信息：由IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)為Ⅰ型 反應(yīng)，所以，AR不用抗生素。13關(guān)鍵信息：變應(yīng)性鼻炎的主要臨床癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項），每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。參考信息：無14關(guān)鍵信息：變應(yīng)性鼻炎按癥狀時間分為間歇性和持續(xù)性；按嚴(yán)重程度分為輕度和中-重度。參考信息：依據(jù)AR對患者生活的影響，如是否出現(xiàn)睡眠異常、日間活動、休閑和運動受限、學(xué)習(xí)和工作作受影響，以及癥狀是否顯著，將AR進(jìn)行分度15關(guān)鍵信息：AR是變應(yīng)原誘發(fā)的、由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥引起的癥狀性疾病，癥狀包括：向前或向后的流涕、鼻塞、鼻癢和噴嚏。ARIA2008中，AR依據(jù)癥狀時程分為間歇性和持續(xù)性；按嚴(yán)重程度分為輕度和中-重度。參考信息：無16關(guān)鍵信息：AR的流行病學(xué)：西方國家及AR患病狀況研究中最有代表性的是ISAAC研究，對六大洲191個中心的6～7歲和13～14歲 組兒童進(jìn)行的哮喘等過敏性疾病抽樣

。參考信息：：表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。患病率：也稱現(xiàn)患率。指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥?，曾患有某病（包括新和舊病例）所占的比例。17關(guān)鍵信息：我國的AR流行病學(xué)本 研究是于2004年9月治2005年5月期間，采用的方式在

11個中心城市開展AR自報患病率的我國具有代表性的流行病學(xué)。為：2008年10月-2009年3月，采用多階抽樣的方法，從 、重慶、廣州的中心城區(qū)分別抽取0～歲兒童 名、

名及4072名，通過兒童哮喘問卷對兒童哮喘、過敏性鼻炎及濕疹既往患病情況進(jìn)行調(diào)、重慶、廣州三城市既往過敏性鼻炎的報告率分別為14.

46％、20.

42％、查.7.83參考信息：無18關(guān)鍵信息：導(dǎo)致過敏性疾病增加的因素：生活方式改變接觸變應(yīng)原以及空氣污染物或有刺激性物質(zhì)（如吸煙等）的量和機(jī)會增加飲食 改變(并可能導(dǎo)致對一些有保護(hù)性的營養(yǎng)成份 減少)的機(jī)會減少參考信息：無19關(guān)鍵信息：鼻炎對個人的影響明顯，如：睡眠、學(xué)習(xí)能力、工作、生活質(zhì)量等，但低估對社會經(jīng)濟(jì)的影響，目前開始關(guān)注其社會影響。參考信息：無20關(guān)鍵信息：鼻炎逐年增加，個人生活質(zhì)量及社會經(jīng)濟(jì)影響大，對鼻炎的認(rèn)識、

和治療不足。參考信息：無21關(guān)鍵信息：鼻炎是由遺傳和環(huán)境等多因素共同作用下發(fā)病。參考信息：變應(yīng)性鼻炎患者具有特應(yīng)性體質(zhì)，通常顯示因與變應(yīng)性鼻炎相關(guān)聯(lián)。變應(yīng)原族性，已有研究發(fā)現(xiàn)某些基變應(yīng)原是誘導(dǎo)特異性IgE抗體并與之發(fā)生反應(yīng)的抗原。它們多來源于動物、植物、昆蟲、真菌或職業(yè)性物質(zhì)。其成分是蛋白質(zhì)或糖蛋白，極少數(shù)是多聚糖變應(yīng)原主要分為吸入性變應(yīng)原和食物性變應(yīng)原。吸入性變應(yīng)原是變應(yīng)性鼻炎的主要原因。螨：在 帶和熱帶地區(qū)最主要的螨為屋塵螨、粉塵螨等。屋塵螨以人類皮屑為食，并主要 床墊、床底、枕頭、地毯、家具及絨毛玩具中。在熱（20攝氏度以上）且潮濕（相對濕度大于80%）的環(huán)境中繁殖最快。屋塵螨變應(yīng)原包含在其排泄物顆粒中，當(dāng)沾染的織物被碰動后，這些顆粒便 于空氣中并能夠很快再次沉積下來?？諝庵械尿儜?yīng)原濃度與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病有關(guān)?；ǚ郏猴L(fēng)媒花粉由于飄散量巨大且能遠(yuǎn)距離傳輸，因而可影響遠(yuǎn)離花粉源數(shù)百公里的人群。蟲媒花粉只有直接接觸才會致敏，如農(nóng)藝師和花店店員。花粉的致敏能力隨季節(jié)、地理位置、溫度和植物種類而變化。大多數(shù)花粉致敏者會患有結(jié)膜炎。動物皮屑：動物的皮屑及物攜帶致敏原。貓、狗變應(yīng)原在室內(nèi)塵土和家具裝飾中廣泛存在。真菌變應(yīng)原：霉菌向室內(nèi)、外環(huán)境中變應(yīng)原性孢子，濕熱環(huán)境生長迅速。蟑螂變應(yīng)原：變應(yīng)原見于其糞便及甲殼中，顆粒較大，不在空氣中播散。食物變應(yīng)原：在變應(yīng)性鼻炎不伴有其它系統(tǒng)癥狀時，食物 反應(yīng)少見。另一方面，在患者多個 受累的情況下，食物

反應(yīng)常見。對嬰兒來說，多數(shù)是由牛奶和大豆引起的；對成人來說常見食物變應(yīng)原包括：花生、堅果、魚、雞蛋、22關(guān)鍵信息：鼻粘膜有豐富的淋巴細(xì)胞，構(gòu)成了粘膜相關(guān)淋巴組織。變應(yīng)原經(jīng)過抗原呈遞細(xì)胞（樹突狀細(xì)胞等）加工，將抗原肽呈遞給初始T細(xì)胞（Th0），并在呈遞細(xì)胞 的IL-10的作用下，向Th2細(xì)胞分化，

Th2

的的IL-4刺激B細(xì)胞

IgE。IgE借助其受體結(jié)合在肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞表面。此為致敏階段。激發(fā)階段：當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入鼻腔，便激發(fā)鼻粘膜的炎癥反應(yīng)和過敏性鼻炎的臨床癥狀。在速發(fā)相反應(yīng)階段，肥大細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)，包括組胺、

素、白三烯等， 急性變應(yīng)性反應(yīng)。同時，肥大細(xì)胞還產(chǎn)生IL-4和IL-5，與Th2

的IL-4和IL-5共同參與遲發(fā)相反應(yīng)的調(diào)節(jié)。

IL-4主要刺激B細(xì)胞

IgE，

IL-5主要刺激嗜酸性粒細(xì)胞的發(fā)育、活化、浸潤，沿長其存活時間。遲發(fā)相反應(yīng)發(fā)生在速發(fā)相反應(yīng)后的4~6小時，主要是由于細(xì)胞因子（IL-4、IL-5、IL-13、GM-CSF等）作用于骨髓，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞分化、成熟，遷移趨化至鼻粘膜，并在局部集聚，這也是局部炎癥遷延和加重的原因Ⅰ型超敏反應(yīng)的遲發(fā)相反應(yīng)發(fā)生于速發(fā)相之后的8～24h,其特征是以嗜酸粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤.肥大細(xì)胞（IL5）是遲發(fā)相反應(yīng)的主要啟動細(xì)胞.Th2淋巴細(xì)胞起調(diào)控作用.嗜酸粒細(xì)胞趨化因子吸引嗜酸粒細(xì)胞至炎癥區(qū),并 大量炎癥因子及多種酶類,發(fā)生持續(xù)性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致組織損傷參考信息：抗原呈遞細(xì)胞APC，VCAM-1

血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子GM-CSF粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子白三烯LTTh

細(xì)胞：即輔助性T細(xì)胞，主要表達(dá)CD4分子，分Th0、Th1和Th2三亞型，Th0受抗原、細(xì)胞因子等作用后向

Th1或Th2分化，Th1產(chǎn)生IL-2、IFN-γ、TNF-β等促進(jìn)細(xì)胞免疫應(yīng)答，Th2產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-6等促進(jìn)體液免疫應(yīng)答。

Th0細(xì)胞是Th1和Th2細(xì)胞的前體細(xì)胞，被抗原激活后可

IL-2、4、5和IFN-γ等細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)

胞免疫應(yīng)答?；罨腡h0細(xì)胞在以IL-12為主的細(xì)胞因子作用下，增殖分化為Th1細(xì)胞，后者

IL-2、IFN-γ、

TNF-β等細(xì)胞因子，使局部組織產(chǎn)生以淋巴細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞浸潤為主的慢性炎癥反應(yīng)或遲發(fā)型超敏反應(yīng)?；罨腡h0細(xì)胞在以IL-4的細(xì)胞因子作用下增殖分化為Th2，后者

IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖與分化，

和

抗體，引起體液免疫應(yīng)答或速發(fā)型超敏反應(yīng)23關(guān)鍵信息：速發(fā)相過敏反應(yīng)：接觸變應(yīng)原后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)的免疫反應(yīng)，0.5-2小時內(nèi)消退，主要病理改變是血管擴(kuò)張、血管通透性增加和神經(jīng)受體興奮等。參考信息：無24關(guān)鍵信息：遲發(fā)相過敏反應(yīng)：接觸變應(yīng)原后4-8小時出現(xiàn)的免疫反應(yīng)，10-12小時達(dá)

，24-48小時消退，主要病理改變是明顯的炎癥反應(yīng)。參考信息：無25關(guān)鍵信息：根據(jù)“衛(wèi)生假說”，在免疫發(fā)育過程中，某些病原微生物的 可影響TH1和TH2免疫平衡狀態(tài)，某些細(xì)菌 ，可以激發(fā)TH1免疫反應(yīng)，抑制TH2免疫反應(yīng)。參考信息：20世紀(jì)80年代以來，氣氣喘和過敏性體質(zhì)的盛行率有明顯上升的趨勢，尤其是在西方國家或大多現(xiàn)代化國家。當(dāng)這種趨勢無法單純地以 改變或工具的進(jìn)步來獲得完美解釋時，有些學(xué)者開始研究人的生活環(huán)境和過敏性疾病之間的關(guān)系，從而發(fā)展成了“衛(wèi)生假說”?！靶l(wèi)生假說”認(rèn)為在兒童早期得到的 愈少，則日后發(fā)展出過敏性疾病的機(jī)會愈大。26。關(guān)鍵信息：根據(jù) 枯草熱流行病學(xué)結(jié)果，成員減少，家庭衛(wèi)生狀況改善，個人清潔水平提高，可能是導(dǎo)致AR

上升的原因之一。參考信息：1898年英國流行病學(xué)家Trachan在歐洲進(jìn)行的一次枯草熱流行病學(xué)據(jù)此提出了衛(wèi)生假說。27關(guān)鍵信息：引起AR的變應(yīng)原包括：室內(nèi)(螨、動物皮屑、昆蟲及真菌)，室外(花粉和真菌)。吸入性變應(yīng)原為主，食物性變應(yīng)原很少單獨 。速發(fā)相反應(yīng)：主要病理改變是（血管擴(kuò)張）、（血管通透性增加）和（神經(jīng)受體興奮）等。遲發(fā)相反應(yīng)：主要病理改變是明顯的（炎癥反應(yīng)）。參考信息：無28關(guān)鍵信息：鼻炎的：臨床癥狀+試驗參考信息：無29關(guān)鍵信息：評價AR嚴(yán)重程度：癥狀評分、視覺模擬評分、鼻塞程度、炎癥反應(yīng)程度、嗅覺檢測。參考信息：3031關(guān)鍵信息：變應(yīng)性鼻炎的治療策略包括避免接觸變應(yīng)原、規(guī)范的藥物治療和免疫治療，以及患者的健康教育。要綜合考慮治療的成本以及患者的接受能力參考信息：無32關(guān)鍵信息：鼻炎的治療藥物包括一線藥物如皮質(zhì)類固醇類和抗組胺類，和二線藥物如抗白三烯藥物、減充血劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑及抗膽堿能藥物等參考信息：藥物類別，認(rèn)清鼻內(nèi)激素地位一線：臨床應(yīng)用時間長，療效肯定，副反應(yīng)認(rèn)識深刻二線：盡管有不同的療效，但或副反應(yīng)明顯，或臨床時間短，鼻減充血劑在國際上已基本被淘汰或限制使用，我國在減充血劑方面規(guī)定只能使用一周，ARIA2010規(guī)定使用5天以內(nèi)，因為使用時間長的話，可能會引起藥物性鼻炎等副作用?？菇M胺藥在上世紀(jì)90年代以前曾是主打藥，但隨著對過敏性鼻炎病因的深入研究認(rèn)識到，過敏性鼻炎不光是由組胺引起的過敏，其中有很多介質(zhì)的參與，在誘發(fā)鼻炎的因素中這些介質(zhì)占80%以上，所以局部糖皮質(zhì)激素類藥物是過敏性鼻炎的一線藥物且是治療的趨勢用藥。3334關(guān)鍵信息：20世紀(jì)50年代，丹麥反應(yīng)學(xué)者Niels

Mygind將鼻用皮質(zhì)類固醇激素（Intranasal

steroids，INS）應(yīng)用于臨床。參考信息：無35關(guān)鍵信息：糖皮質(zhì)激素通過 組作用和非

組作用發(fā)揮抗炎效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素抑制促炎相關(guān) 的轉(zhuǎn)錄，抑制炎癥細(xì)胞浸潤、充血滲出和血管新生，起效慢；抑制兒茶酚胺分解，減輕組織充血，起效迅速。參考信息：兒茶酚的作用：作用于粘膜血管，導(dǎo)致粘膜血管收縮36關(guān)鍵信息：輔舒良的活性成分與氣道細(xì)胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合形成糖皮質(zhì)激素—受體復(fù)合物，糖皮質(zhì)激素—受體復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核并與激素應(yīng)答的調(diào)節(jié)區(qū)結(jié)合，抑制或激活其靶位，抑制炎性蛋白的產(chǎn)生，同時刺激產(chǎn)生抗炎蛋白。參考信息：無37關(guān)鍵信息：有效減少鼻粘膜中抗原呈遞細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的數(shù)量，從而下調(diào)炎性反應(yīng)水平。參考信息：無38關(guān)鍵信息：過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制可歸納為慢性炎癥的級聯(lián)反應(yīng)。其過程為過敏原刺激并活化免疫反應(yīng)細(xì)胞，免疫反應(yīng)細(xì)胞

癥狀介質(zhì)，最終導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生。而局部激素在免疫反應(yīng)的早期階段，阻斷免疫反應(yīng)細(xì)胞對粘膜的浸潤，活化和 炎性介質(zhì)的進(jìn)程。參考信息：無39關(guān)鍵信息：采用定量壓力噴射裝置的鼻用藥物進(jìn)入鼻腔后，約30%藥物滯留在鼻腔粘膜而發(fā)揮藥理學(xué)作用，并經(jīng)鼻腔靜脈系統(tǒng)吸收主要進(jìn)入頸內(nèi)和頸外靜脈，從而進(jìn)入上腔靜脈。其余約70%的藥物在鼻腔粘液纖毛傳輸系統(tǒng)的作用下，被運送至鼻咽部，吞咽進(jìn)入胃腸道，然后被吸收入門靜脈和腸系膜上靜脈，經(jīng)肝臟首過代謝而滅活，殘余藥物進(jìn)入下腔靜脈。參考信息：藥物的全身生物利用度的決定因素有兩個：一是經(jīng)過肝臟首過代謝后，仍具備藥理活性的殘余藥物；一是經(jīng)鼻腔粘膜吸收而進(jìn)入血液循環(huán)而避開了肝臟

代謝的藥物。4041關(guān)鍵信息：生物利用度——指通過各種途徑（鼻腔、口腔或靜脈等）應(yīng)用藥物后到達(dá)全身血液循環(huán)中的藥量，是鼻用激素產(chǎn)生全身性副作用的根本原因。的生理參考信息：由于鼻用激素作用于鼻部局部，因此藥物進(jìn)入全身血液循環(huán)，對其他功能產(chǎn)生影響的作用為副作用影響藥物全身生物利用度的決定因素包括：經(jīng)過肝臟首過代謝后，仍具備藥理活性的殘余藥物和經(jīng)鼻腔粘膜吸收而進(jìn)入血液循環(huán)而避開了肝臟代謝的藥物。42關(guān)鍵信息：進(jìn)入肝臟的皮質(zhì)類固醇，其C4和C5間的雙鍵被分解，C3上的酮基被降解為羥基，再經(jīng)過一系列生化反應(yīng)，最終排出體外。理論上，肝臟首過代謝滅活率越高的藥物，其全身生物利用度應(yīng)越低，藥物發(fā)生全身性副作用的可能性也越小。但事實上，肝臟首過代謝滅活率并不是決定全身生物利用度的唯一因素，從局部（鼻腔和肺部）吸收的藥物由于避開了肝臟代謝，同樣具備藥理活性，其對于全身生物利用度的重要性甚至超過了從胃腸道吸收的藥物。所以，要結(jié)合生物利用度綜合分析。參考信息：首過效應(yīng)：指某些藥物經(jīng)胃腸道給藥，在尚未吸收進(jìn)入血循環(huán)之前，在腸粘膜和肝臟被代謝，而使進(jìn)入血循環(huán)的藥量減少的現(xiàn)象，也稱第一關(guān)卡效應(yīng)。某些藥物口服后在通過腸粘膜及肝臟而經(jīng)受滅活代謝后，進(jìn)入體循環(huán)的藥量減少、藥效降低效應(yīng)。因給藥途徑不同而使藥物效應(yīng)產(chǎn)生差別的現(xiàn)象在治療學(xué)上有重要意義。43關(guān)鍵信息：脂溶性高而水溶性較低的藥物（如FP和MF），其局部溶解/吸收率相對較低，鼻粘膜上皮細(xì)胞表面的纖毛運動快速將藥物推向咽后壁，使患者通常在噴藥后30秒鐘內(nèi)嘗到藥物的特殊滋味，然后通過吞咽運動進(jìn)入胃腸道。脂溶性低而水溶性較高的藥物（如：BUD），其局部溶解/吸收率相對較高，藥物容易在粘液纖毛傳輸系統(tǒng)的漿液層中溶解，在較易被鼻粘膜吸收的同時，也容易被吞咽進(jìn)入胃腸道。參考信息：藥物脂溶性的水平還影響藥物的分布容積（volume

of

distribution），后者指達(dá)到相同的血濃度所需要的（組織）液體量，反映藥物在組織中的攝取量。脂溶性越高的藥物，藥物分布容積越大，表明藥物或者與血漿蛋白相結(jié)合，或者分布于外

周組織中。因此，單純檢測藥物血漿中的濃度并不能反應(yīng)藥物在體內(nèi)的真實含量，脂溶性高的藥物主要分布于組織中而不是溶解在血漿中44關(guān)鍵信息：糖皮質(zhì)激素的理化性質(zhì)對決定它們在組織和細(xì)胞水平的藥效學(xué)方面起著關(guān)鍵的作用，其中最重要的是它們的親脂性。氟替卡松的親脂性分別比倍氯米松和布高3倍和300倍，比氟尼縮松或曲安奈德高1000倍以上，這種親脂性的不同導(dǎo)致輔舒良在靶組織中的相對高濃度。在離體鼻組織中，皮質(zhì)類固醇的攝取與滯留能力順序為：丙酸氟替卡松>倍氯>布>曲安奈德>氟尼縮松參考信息：藥物脂溶性越高藥物在組織的沉積增加與越多、藥物從脂肪組織中 越慢、對糖皮質(zhì)激素受體的親和力越高、與糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合越久。45關(guān)鍵信息：評價藥物效價強(qiáng)度的指標(biāo)有麥肯齊（Mackenzie）血管收縮法和藥物與受體的親和力（affinity）。參考信息：體外評價藥物效價強(qiáng)度的指標(biāo)還包括：藥物對IgE

誘導(dǎo)的嗜堿性粒細(xì)胞組胺的抑制作用，以及藥物對IL-5

誘導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞活性的抑制作用，抑制細(xì)胞因子的作用等。46關(guān)鍵信息：從糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合曲線圖上可以看到：氟替卡松與糖皮質(zhì)受體結(jié)合速度最快，以下依次為布、曲安奈德。相反，氟替卡松從受體化合物上解離得速度比布 和曲安奈德都慢。這一類固醇-受體復(fù)合物穩(wěn)定性的差別直接介導(dǎo)了糖皮質(zhì)激素的生物和治療活性。其中輔舒良的類固醇-受體復(fù)合物的半衰期大于10小時，與之相比，倍氯

、布 和氟尼縮松分別為7.5,5.0和3.5小時。因此，在生物和治療活性上就體現(xiàn)為輔舒良起效迅速，作用強(qiáng)，作用時間長和副作用小。參考信息：無47關(guān)鍵信息：丙酸氟替卡松與受體的親和力高，因此從受體化合物上解離的速度比布 和曲安奈德都慢。這一類固醇-受體復(fù)合物穩(wěn)定性的差別直接介導(dǎo)了糖皮質(zhì)激素的生物和治療活性。在生物和治療活性上就體現(xiàn)為輔舒良起效迅速

，作用強(qiáng)，作用時間長和副作用小。參考信息：無48關(guān)鍵信息：表觀分布容積（Vd）：藥物均勻地分布于各種組織與體液中，且濃度與血液中相同，在這種假想條件下藥物分布所需要的容積。Vd越小，藥物排泄越快，在體內(nèi)存留時間越短；分布容積越大，藥物排泄越慢，在體內(nèi)存留時間越長。脂溶性越高的藥物，藥物分布容積越大，因為主要分布在組織中而不是溶解在血液中。藥物表觀分布容積是藥物脂溶性、首過代謝率、全身生物利用度、受體結(jié)合率等指標(biāo)的綜合反映。參考信息：假想條件：鼻部藥物濃度*鼻部組織容積=全身組織藥物濃度*表觀分布容積；已知鼻部組織容積固定，因此表觀分布容積與鼻部藥物濃度成正比，與全身組織濃度成反比由于丙酸氟替卡松首過代謝率高，全身利用度低，脂溶性高，與受體親和力高，因此在鼻黏膜局部藥物濃度高而在鼻外全身藥物濃度低；若要使全身組織的藥物總量與鼻部組織藥物總量相同，則丙酸氟替卡松藥物分布容積高。理想的鼻內(nèi)激素：見P57。49關(guān)鍵信息：各種鼻用類固醇激素的主要藥理學(xué)指標(biāo)參考信息：無50關(guān)鍵信息：理想的糖皮質(zhì)激素的主要標(biāo)準(zhǔn)參考信息：無51關(guān)鍵信息：鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素在2008ARIA指南中的治療地位參考信息：ARIA指南分別在2001,2007,2008，2010進(jìn)行過更新，2008版是繼2001之后考量大量臨床循證醫(yī)學(xué) ，在對AR流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診療以及合并癥的認(rèn)識進(jìn)一步深化后改進(jìn)的鼻炎診療指南，2010版指南在2008的基礎(chǔ)上對2008推薦的治療方案進(jìn)行了 等級及

級別的確定。52關(guān)鍵信息：鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素在2008ARIA指南中的治療地位參考信息：無53關(guān)鍵信息：ARIA-2010修訂版:歸納了成人及兒童變應(yīng)性鼻炎現(xiàn)今存在的疑問，采用提出問題和解答問題的方式，全面系統(tǒng)地 了變應(yīng)性鼻炎的預(yù)防和治療建議.指南按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的方針：制定指南必需遵循清晰和循證的原則，對于每一項建議都提供了 強(qiáng)度和 質(zhì)量評價。強(qiáng)度：采用“強(qiáng)烈 ”和“一般

”，強(qiáng)烈

的力度高于一般參考信息： 質(zhì)量：分為4個等級：高、中、低、很低。 質(zhì)量評估包括了研究設(shè)計、偏差風(fēng)險，

交叉研究的一致性、 的直接性以及結(jié)果評估的準(zhǔn)確性。為臨床治療做出明智的抉擇提供了更加科學(xué)更加

的54關(guān)鍵信息：糖皮質(zhì)激素的安全性包括局部副作用和全身副作用。參考信息：原因：藥物導(dǎo)致黏膜干燥變薄，噴嘴機(jī)械性劃傷；穿孔：黏膜血管收縮，缺血壞死。接觸性變應(yīng)反應(yīng)，機(jī)械劃傷。55關(guān)鍵信息：鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素的全身副作用主要是對成人下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA軸)功能的影響、對兒童生長發(fā)育的影響、眼部并發(fā)癥等。參考信息：HPA軸：是一個直接作用和反饋互動的復(fù)雜集合，包括下丘腦（腦內(nèi)的一個中空漏斗狀區(qū)域），

腦垂體（下丘腦下部的一個豌豆?fàn)罱Y(jié)構(gòu)），以及腎上腺（腎臟上部的一個小圓椎狀 ）。這三者之間的互動構(gòu)成了HPA軸。HPA軸是神經(jīng)內(nèi)系統(tǒng)的重要部分，參與控制應(yīng)激的反應(yīng)，并調(diào)節(jié)許多身體活動，如消化，免疫系統(tǒng)，心情和情緒，性行為，能量和消耗。它是一個協(xié)調(diào)腺體，激素和部分中腦相互作用的機(jī)制。56關(guān)鍵信息：鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素對HPA軸功能的影響主要針對兒童患者;目前尚無治療劑量下（吸入），成人下丘腦－垂體－腎上腺軸功能受到抑制的報告；正常劑量下，常規(guī)進(jìn)行下丘腦－垂體－腎上腺軸功能檢測的必要性不大;，在兒童則表現(xiàn)為影參考信息：由于外用激素抑制HPA軸時可抑制生長激素的響生長發(fā)育。57關(guān)鍵信息：生長發(fā)育指標(biāo)可通過測定 中反映骨和膠成和降解的指標(biāo)。短期研究：療程在六個月內(nèi)，包括下肢測量；中期研究：療程在六個高的影響，但目前無鼻用月以上；長期研究：療程達(dá)數(shù)年；包括對最劑研究結(jié)果。參考信息：2.5或5毫克可完全抑制下肢的生長，表明該項指標(biāo)非常敏感，如果該項指標(biāo)不受影響，則藥物應(yīng)無長期不良反應(yīng)。吸入BDP白內(nèi)障 增加，可能與抑制晶體鈉鉀離子交換有關(guān)。5859關(guān)鍵信息：抗組胺藥物的機(jī)制和分類參考信息：無60關(guān)