2022年醫(yī)學(xué)專題-咯血查房

咯血(kǎxiě)的護(hù)理查房

第一頁，共五十七頁。查房(cháfánɡ)目的

為了(wèile)讓護(hù)士更好的掌握咯血的病因、治療原則、觀察要點(diǎn)、健康教育及出現(xiàn)大咯血的搶救護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，提高應(yīng)急技能和提升專業(yè)水平，學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序工作。第二頁，共五十七頁。主要內(nèi)容病歷匯報(bào)護(hù)理診斷知識(shí)學(xué)習(xí)護(hù)理措施情景模擬5???????第三頁，共五十七頁。病歷(bìnglì)匯報(bào)（一）69床，曲明先，男，80歲主訴：活動(dòng)(huódòng)后胸悶、喘憋36年，加重2天入院。診斷：職業(yè)性矽肺貳期、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心功能Ⅱ級(jí)、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、2型糖尿病查體：T：36.4℃P:64次/分R:20次/分BP124/80mmHg，神志清，精神稍差，肥胖體型，輕度喘憋貌，口唇輕度紫紺，咽部充血，桶狀胸，聽診右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，雙肺底聞及細(xì)濕性啰音，雙下肢輕度凹陷性水腫。第四頁，共五十七頁。病歷(bìnglì)匯報(bào)（二）于4.22始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽時(shí)痰中帶血，為鮮紅色，量約3-15ML，有時(shí)為咯血、有少量血塊(xuèkuài)，無泡沫，伴胸悶不適、憋氣，發(fā)病時(shí)心率80-112次/分，律齊，右肺呼吸音低，左肺呼吸音稍粗，雙肺底聞及細(xì)濕性啰音，多于18:00-20:00出現(xiàn)，于4.25調(diào)整止血藥滴入時(shí)間，4.28后后未再咯血。4.29頻繁出現(xiàn)心慌、胸悶、心率65-105次/分，律不齊，頻發(fā)期前收縮，應(yīng)用強(qiáng)心藥后緩解。第五頁，共五十七頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)淋巴細(xì)胞數(shù)：0.75*109/L↓（）單核細(xì)胞百分比：11.8%↑血沉：18mm/h↑總蛋白(dànbái)：61g/L↓白蛋白：38.1g/L↓(40-55)空腹血糖：8.61mmol/L↑

（）尿酸：523umol/L↑

腦鈉肽1638pg/ml↑總前列腺特異性抗原：7.55ng/ml↑游離前列腺特異性抗原：1.55ng/ml↑第六頁，共五十七頁。輔助(fǔzhù)檢查胸部(xiōnɡbù)CT：1.符合矽肺貳期表現(xiàn)；

2.雙肺門淋巴結(jié)并右肺中葉部分不張

3.冠脈支架植入術(shù)后，肺動(dòng)脈干增寬；3.右側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔積液較前增加。4.肝臟低密灶，囊腫可能；心電圖示：1.竇性心律，P波異常、ST-T改變；（3.23）

2.頻發(fā)房早，短陣性房速（4.29）

第七頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)措施入院處理：予Ⅰ級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，留陪人，間斷低流量吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)測，口服藥物及輸液化瘀通脈（益心康泰）；抗凝（阿司匹林治療）、擴(kuò)血管（單硝酸異山梨酯、復(fù)方丹參滴丸）、消炎（頭孢米諾、頭孢他啶）止咳化痰（溴己新、強(qiáng)力枇杷露、克咳敏）、平喘（二羥丙茶堿(chájiǎn)）、改善循環(huán)（前列地爾）、抗矽肺（補(bǔ)肺活血）、營養(yǎng)神經(jīng)（胞磷膽堿）、降血糖（精蛋白鋅胰島素）、止血藥（云南白藥、止血敏）強(qiáng)心藥（西地蘭）等治療。第八頁，共五十七頁。知識(shí)(zhīshi)學(xué)習(xí)

咯血(kǎxiě)第九頁，共五十七頁。一、定義

是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出(páichū)者。包括大量咯血、血痰或痰中帶血.是呼吸內(nèi)科常見急癥之一。第十頁，共五十七頁。二、病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制1、支氣管疾病(jíbìng)2、肺部疾病(jíbìng)3、心血管疾病4、其他疾病第十一頁，共五十七頁。1、支氣管疾病(jíbìng)常見的有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性(mànxìng)支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石等。出血(chūxiě)機(jī)制：

★損傷支氣管粘膜★粘膜下血管破裂★病灶處毛細(xì)血管通透性增高第十二頁，共五十七頁。2.肺部疾病(jíbìng)常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺淤血、肺梗死、肺不張、肺真菌病、肺出血等。小血管破裂（中等量咯血）出血機(jī)制(jīzhì)毛細(xì)血管通透性高（少量咯血）小動(dòng)脈瘤破裂（大量咯血）動(dòng)靜脈瘺破裂（大量咯血）第十三頁，共五十七頁。★肺瘀血致肺泡(fèipào)壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂★支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂3、心血管疾病(jíbìng)

常見于二尖瓣狹窄(xiázhǎi)（風(fēng)濕性心臟?。?、急性肺水腫（急性左心衰）、房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。出血機(jī)制：

第十四頁，共五十七頁。4、其他(qítā)疾病血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再生(zàishēng)障礙性貧血、血友病等急性(jíxìng)傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等風(fēng)濕性疾病：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

其它：氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、外傷、異物等。第十五頁，共五十七頁。討論：曲明先咯血(kǎxiě)的原因

患者無明顯誘因突然頻繁出現(xiàn)咳嗽時(shí)見痰中帶血,紅色,每次量約3-15ML,同時(shí)伴有胸悶不適，有時(shí)伴血塊，中上肺聽診少許細(xì)濕啰音，右肺為主，SPO2為93-96%，血壓在135/90mmHg左右,心率80-112次/分,律齊,血氧飽和度：93-95%.1.肺不張2.感染？2.腫瘤？3.心功能？4.肺實(shí)質(zhì)(shízhì)病變？5.肺動(dòng)脈高壓？6.肺血管炎？第十六頁，共五十七頁。咯血是怎樣(zěnyàng)分類的？第十七頁，共五十七頁。分類(fēnlèi)：

痰中帶血少量(shǎoliàng)咯血：每天咯血量小于100ml中量咯血：每天咯血量100-300ml大量咯血：每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于300ml第十八頁，共五十七頁?？┭恼T因(yòuyīn)及先兆常見誘因依次為劇烈咳嗽、重體力勞動(dòng)、情緒緊張、咳嗽，而日光暴曬可也引起咯血(kǎxiě)。先兆：多數(shù)病人咯血前有先兆，最常見的表現(xiàn)有喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或者梗阻感，劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難。其次有情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感，惡心，嘔吐或者呃逆，口干，口渴或者口中異味。其中以胸部不適感或者咽喉部不適為先找表現(xiàn)者居多。

第十九頁，共五十七頁。在臨床工作(gōngzuò)中經(jīng)常遇見吐血，怎樣正確區(qū)分嘔血與咯血。由哪位老師來分享一下該項(xiàng)知識(shí)第二十頁，共五十七頁。

咯血與嘔血(ǒuxuè)的鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀咽喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡習(xí)、嘔吐等出血方式咯出嘔出、可為噴射狀出血顏色鮮紅棕黑色或暗紅色，有時(shí)鮮紅色血內(nèi)混有物泡沫和（或）痰食物殘?jiān)?、胃液黑便無（如咽下血液時(shí)可有）有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日酸堿反應(yīng)堿性酸性第二十一頁，共五十七頁。三、臨床表現(xiàn)1.咯血的表現(xiàn)大咯血:咯出滿口(mǎnkǒu)血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼第二十二頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)4.顏色和性狀:

鐵銹色痰：肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血。

磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌(gǎnjūn)肺炎。

暗紅色：二尖瓣狹窄肺瘀血。

粘稠暗紅色：肺梗塞。

漿液性粉紅色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水腫）。第二十三頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)2.年齡(niánlíng)青壯年咯血多見于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，二尖瓣狹窄等。

40歲以上特別是有長期吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌。

第二十四頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)要點(diǎn)保持呼吸道引流(yǐnliú)通暢控制感染處理咯血必要時(shí)手術(shù)治療。第二十五頁，共五十七頁。2022/11/18藥物(yàowù)止血

1.縮血管藥物

首選垂體后葉素,注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。2.擴(kuò)血管藥物α受體阻滯劑：酚妥拉明作用機(jī)制(jīzhì)主要是：擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對(duì)合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。第二十六頁，共五十七頁。2022/11/183.促進(jìn)凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密(zhìmì)性藥物如安絡(luò)血、維生素C

其他藥物如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥第二十七頁，共五十七頁。四、咯血(kǎxiě)并發(fā)癥1.窒息(zhìxī)2.肺不張3.繼發(fā)感染4.失血性休克第二十八頁，共五十七頁?？┭?kǎxiě)并發(fā)癥窒息咯血直接的死亡原因表現(xiàn)：大咯血過程中咯血突然減少或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫(qīngzǐ)，重者意識(shí)障礙第二十九頁，共五十七頁。咯血(kǎxiě)并發(fā)癥肺不張因血塊堵塞(dǔsè)支氣管所致表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失第三十頁，共五十七頁?？┭?kǎxiě)并發(fā)癥繼發(fā)感染(gǎnrǎn)因咯血后血液滯留于支氣管所致表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音第三十一頁，共五十七頁?？┭?kǎxiě)并發(fā)癥失血性休克失血過多所致脈搏增快、血壓下降(xiàjiàng)、四肢濕冷、煩躁不安、少尿第三十二頁，共五十七頁。五、護(hù)理(hùlǐ)診斷焦慮與頻繁咯血有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與大量咯血所致呼吸道血液(xuèyè)潴留有關(guān)恐懼與咯血有關(guān)體液不足可能與頻繁咯血、進(jìn)食不足所致循環(huán)血量不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與支氣管內(nèi)血液滯留有關(guān)氣體交換受損

清理呼吸道無效活動(dòng)無耐力知識(shí)缺乏

心輸出量減少潛在并發(fā)癥：低血糖、感染、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松第三十三頁，共五十七頁。六、護(hù)理(hùlǐ)措施第三十四頁，共五十七頁。1、一般(yībān)護(hù)理（一）安靜休息避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量(xiǎoliàng)咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。第三十五頁，共五十七頁。

1、一般(yībān)護(hù)理（二）飲食大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量(shǎoliàng)涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時(shí)可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。第三十六頁，共五十七頁。2.吸氧

大咯血(kǎxiě)為大流量吸氧急性期后為低流量吸氧。第三十七頁，共五十七頁。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(jiāncè)咯血的顏色、性質(zhì)、量的變化，咯血量增大、頻繁、色鮮紅或稠厚混有壞色組織，提示活動(dòng)性出血；若咯血量逐漸減少，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提示破損的血管已基本愈合，咯出的暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)的陳舊血。。3、病情(bìngqíng)觀察（一）第三十八頁，共五十七頁。3、病情(bìngqíng)觀察（二）窒息(zhìxī)先兆觀察當(dāng)大咯血患者出現(xiàn)胸悶氣促，咯血不暢，咯出的血有血塊或壞死組織時(shí)可能是窒息先兆。如患者咯血突然停止，明顯缺氧、呼吸困難、面色青紫、煩躁不安、神志不清、牙關(guān)緊閉、大汗淋漓等為窒息應(yīng)及時(shí)搶救。第三十九頁，共五十七頁。4、保持(bǎochí)呼吸道通暢痰多粘稠者可協(xié)助(xiézhù)患者翻身拍背，必要時(shí)通過霧化吸入以濕化氣道以利痰液排出。痰液粘稠無力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。吸痰前后應(yīng)適當(dāng)提高氧濃度，以防引起低氧血癥。第四十頁，共五十七頁。大咯血時(shí)，讓患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，鼓勵(lì)患者咳出積血，不要咽下，可輕拍患者背部協(xié)助他將血排除，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓勵(lì)患者維持正常呼吸頻率，如患者想借屏氣呼吸減少(jiǎnshǎo)出血，應(yīng)進(jìn)行耐心說明，屏氣會(huì)造成喉頭痙攣，使咯血不暢，有窒息危險(xiǎn)，應(yīng)準(zhǔn)備壓舌板、開口器、吸引器及急救藥物，以便發(fā)生窒息時(shí)搶救?？┭獣r(shí)禁用抑制咳嗽和呼吸的藥物，以防窒息發(fā)生。第四十一頁，共五十七頁?？┭獣r(shí)為什么禁用抑制(yìzhì)

咳嗽和呼吸的藥物？咳嗽劇烈者咳嗽劇烈的大咯血患者，可適量給予鎮(zhèn)咳藥，但一定要慎重，禁用劇烈的鎮(zhèn)靜止咳藥，以免過度抑制(yìzhì)咳嗽中樞，使血液淤積氣道，引起窒息。第四十二頁，共五十七頁。劇烈的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)止咳藥有哪些？第四十三頁，共五十七頁。老人(lǎorén)、兒童慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑？第四十四頁，共五十七頁。1、能抑制肺支氣管腺體的分泌，使痰的黏稠度增高，不易咳出，對(duì)那些痰多、痰較黏稠的病人易造成痰咳不出而堵塞氣道，不宜應(yīng)用。

2、年老體弱的病人及嬰幼兒，氣管(qìguǎn)彈力、黏液腺的分泌和纖毛的活動(dòng)功能本來就較差，用后痰不易排出，更會(huì)引起胸悶、氣急、呼吸不暢，因此也不宜使用；3、對(duì)已有呼吸不暢的病人，由于可待因能引起支氣管平滑肌輕度收縮，可增加這類病人呼吸抑制，故支氣管哮喘性咳嗽病人也不宜使用；4、能增加肛門括約肌的緊張性而引起便秘，對(duì)老年有便秘習(xí)慣史者，用時(shí)應(yīng)加以注意。

第四十五頁，共五十七頁。

6、心理護(hù)理病人咯血時(shí)護(hù)士應(yīng)給予細(xì)致觀察與護(hù)理，使之有安全感，并做必要的解釋，使其放松身心，取得病人配合治療。及時(shí)把其咯出的血清理掉，避免讓患者看到，以免刺激患者，讓其精神更加(gènjiā)緊張。第四十六頁，共五十七頁。情景(qíngjǐng)模擬陸翠英，女，60歲。因“反復(fù)咳嗽，咳痰，咯血20余年，加重一天”入院。多予以抗感染，止血等治療后癥狀改善，患者于今晨起出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血絲，下午五時(shí)起咯血加重，為鮮紅色，量約200~300ml，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛，無氣喘，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉?；颊甙l(fā)病以來，精神(jīngshén)食納睡眠差，大小便正常。否認(rèn)“肺結(jié)核、肝炎”等傳染病人接觸史，無糖尿病、高血壓“史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無藥物食物過敏史。第四十七頁，共五十七頁。

請(qǐng)問(qǐngwèn)：1.此患者的醫(yī)療診斷？2.如果你值班，患者突然發(fā)生大咯血你如何搶救？第四十八頁，共五十七頁。回答(huídá)：診斷：支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)伴咯血第四十九頁，共五十七頁。

大咯血(kǎxiě)的急救護(hù)理1.應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不應(yīng)隨意搬動(dòng)。2.宜取患側(cè)臥位，使其患側(cè)胸部受壓，呼吸活動(dòng)受限，出血(chūxiě)肺部得到相對(duì)休息而減少咯血，同時(shí)也可防止血液或分泌物流向健側(cè)肺而引起病灶播散，或流入健側(cè)氣管而引起窒息，對(duì)于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。3.可在患側(cè)胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度，增加舒適感，解除患者的緊張情緒，并可起到局部壓迫作用，限制胸部活動(dòng)，減少咯血。但使用時(shí)應(yīng)避免直接接觸病人的皮膚，并注意其他部位的保暖。4.迅速建立兩路靜脈通路，一路給予止血藥物，另一路補(bǔ)充血容量或給予抗感染、抗癆藥物。5.給予氧氣吸入，流量為2~4L/分，以糾正缺氧狀態(tài)。6.大咯血時(shí)必須密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。第五十頁，共五十七頁。

情景案例：

患者

.男性.69歲.咳嗽,咳血伴右側(cè)胸痛一周入院.一周前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,咳痰.痰為白色黏液痰,咳血,為痰中帶血,有時(shí)有血塊,量不多,且半有右側(cè)胸痛.近兩天病情加重伴呼吸困難.無發(fā)熱,盜汗.既往患者有長期吸煙史.查體:一般情況欠佳,右鎖骨上多個(gè)淋巴結(jié)腫大.質(zhì)硬,右側(cè)胸部稍飽滿,叩濁,呼吸音較低,心率72次/分,律齊,無雜音,腹平軟,肝脾未觸及,余(-).x線:提示右肺門增大,右下肺外高內(nèi)低弧形密度增高影。

問：

該病診斷是什么？護(hù)理(hùlǐ)診斷有哪些？如何護(hù)理(hùlǐ)與教育？第五十一頁，共五十七頁。案例(ànlì)分析：女，55歲，有肺心病病史8年，發(fā)熱，咳嗽咳痰加重4天，神志恍惚1天。體檢：T38.5℃，血壓12/9KPa，嗜睡，紫紺，頸靜脈充盈，兩肺濕啰音，心率130次／分，律齊，下肢浮腫。病理征陰性。尿蛋白(十)，大便隱血(土)。

1、病人最可能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥：

A.腦梗塞B.消化道出血

C.腎功能衰竭D.呼吸衰竭E.彌散性血管內(nèi)凝血

2、為明確診斷應(yīng)首選檢查：

A.胸部X線B.尿素氮、肌酐

C.動(dòng)脈血?dú)夥治鯠.痰細(xì)菌培養(yǎng)

E.頭顱CT

3、如果心電圖示竇性心動(dòng)過速，動(dòng)脈血?dú)鈖H7.20，PaO26.8kPa，PaCO210.8kPa，BE0.2mmol/l，哪項(xiàng)治療不宜使用：

A.持續(xù)低流量吸氧B.碳酸氫鈉糾酸

C.保持呼吸道通暢(tōngchàng)

D.呼吸興奮劑