2022年醫(yī)學(xué)專題-冠心病患者康復(fù)講義

冠心病患者(huànzhě)康復(fù)南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)科第一頁，共五十六頁。概述(ɡàishù)定義脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁沉積，造成管腔狹窄(xiázhǎi)或閉塞心絞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)心源性猝死第二頁，共五十六頁。供氧需氧第三頁，共五十六頁。概述(ɡàishù)發(fā)達(dá)國家，冠心病成為第一位死亡(sǐwáng)原因功能障礙？殘疾人？第四頁，共五十六頁?？祻?fù)(kāngfù)目的使患者在生理、心理、社會(huì)活動(dòng)等方面都達(dá)到理想狀態(tài)阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化過程減少再次(zàicì)心?；蜮赖奈ｋU(xiǎn)緩解心絞痛？第五頁，共五十六頁?？祻?fù)(kāngfù)對(duì)象傳統(tǒng)的康復(fù)(kāngfù)對(duì)象穩(wěn)定性心絞痛病情穩(wěn)定的心?；颊逷TCA術(shù)后及冠脈搭橋術(shù)后患者穩(wěn)定(wěndìng)第六頁，共五十六頁?？祻?fù)(kāngfù)對(duì)象對(duì)象譜擴(kuò)大心臟(xīnzàng)移植術(shù)后心衰患者心律失?；颊叩谄唔?，共五十六頁?？祻?fù)(kāngfù)分期I期急性心肌梗死住院期康復(fù)II期急性心肌梗死出院(chūyuàn)后康復(fù)III期慢性冠心病或慢性期康復(fù)第八頁，共五十六頁。

住院(zhùyuàn)期康復(fù)定義急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后康復(fù)治療介入開始至出院發(fā)病后2周以內(nèi)

第九頁，共五十六頁。住院(zhùyuàn)期康復(fù)原理通過(tōngguò)適當(dāng)活動(dòng)，減少絕對(duì)臥床休息的不利影響第十頁，共五十六頁。住院期康復(fù)(kāngfù)

原理血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)臥床休息回心血(xīnxuè)量增加心臟前負(fù)荷增加心房利鈉肽釋放利鈉利尿每搏量下降代償性心率增快第十一頁，共五十六頁。住院期康復(fù)(kāngfù)

原理血液(xuèyè)流變學(xué)血流量減少(jiǎnshǎo)血流緩慢血液粘滯度增加血栓第十二頁，共五十六頁。住院(zhùyuàn)期康復(fù)原理呼吸(hūxī)呼吸肌活動(dòng)(huódòng)↓肺活量↓肺血管床容量↓通氣/灌流比例失調(diào)胸悶排痰功能障礙墜積性肺炎第十三頁，共五十六頁。住院(zhùyuàn)期康復(fù)原理運(yùn)動(dòng)能力肌力下降運(yùn)動(dòng)耐力下降內(nèi)分泌改變胰島素受體敏感性下降造成(zàochénɡ)高胰島素血癥心理改變第十四頁，共五十六頁。住院(zhùyuàn)期康復(fù)適應(yīng)癥病情(bìngqíng)穩(wěn)定生命(shēngmìng)體征穩(wěn)定無并發(fā)癥最早可在第2天開始禁忌癥病情不穩(wěn)定第十五頁，共五十六頁。住院(zhùyuàn)期康復(fù)目標(biāo)總而言之為減輕(jiǎnqīng)絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響具體（出院標(biāo)準(zhǔn)）低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性正常節(jié)奏連續(xù)行走200米無癥狀體征正常節(jié)奏上下一層樓無癥狀體征第十六頁，共五十六頁。住院(zhùyuàn)期康復(fù)治療內(nèi)容床上、床邊和床下活動(dòng)個(gè)人生活活動(dòng)大小便處理步行訓(xùn)練(xùnliàn)教育心理治療危險(xiǎn)因素控制第十七頁，共五十六頁。住院(zhùyuàn)期康復(fù)治療訓(xùn)練監(jiān)測(jiāncè)不應(yīng)有任何運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)誘發(fā)的癥狀心率增加10－20次/分最好有心電圖監(jiān)測第十八頁，共五十六頁。住院(zhùyuàn)期康復(fù)治療康復(fù)(kāngfù)程序第十九頁，共五十六頁。出院(chūyuàn)后康復(fù)定義(dìngyì)自患者出院開始至病情穩(wěn)定性完全確立時(shí)間為5－6周第二十頁，共五十六頁。出院(chūyuàn)后康復(fù)適應(yīng)癥病情穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)(yùndòng)能力在3MET以上禁忌癥病情不穩(wěn)定第二十一頁，共五十六頁。出院(chūyuàn)后康復(fù)治療目標(biāo)恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力輕度(qīnɡdù)家務(wù)勞動(dòng)娛樂活動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4－6METs第二十二頁，共五十六頁。出院(chūyuàn)后康復(fù)康復(fù)治療內(nèi)容家庭衛(wèi)生廚房活動(dòng)園藝活動(dòng)室內(nèi)外散步鄰近街區(qū)購物(ɡòuwù)作業(yè)治療醫(yī)療體操氣功第二十三頁，共五十六頁。出院(chūyuàn)后康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)測主觀上活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)氣喘疲勞(píláo)大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可進(jìn)行遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)測第二十四頁，共五十六頁。出院(chūyuàn)后康復(fù)注意事項(xiàng)小量、重復(fù)、多次運(yùn)動(dòng)，肢體活動(dòng)(huódòng)兩側(cè)交替，適當(dāng)間隔休息所有上肢超過頭頂?shù)幕顒?dòng)均為高強(qiáng)度活動(dòng)主觀勞累計(jì)分不超過13分第二十五頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)定義自急性心梗、手術(shù)或介入(jièrù)治療后3月開始康復(fù)程序設(shè)計(jì)為2－3月穩(wěn)定性心絞痛、隱匿性冠心病患者可直接進(jìn)入此期第二十六頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理外周效應(yīng)

外周肌肉(jīròu)、循環(huán)系統(tǒng)效應(yīng)中心效應(yīng)危險(xiǎn)因素控制第二十七頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理增加供氧中心(zhōngxīn)效應(yīng)降低(jiàngdī)耗氧外周效應(yīng)第二十八頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理外周效應(yīng)(xiàoyìng)肌肉適應(yīng)性效應(yīng)神經(jīng)適應(yīng)性效應(yīng)生物力學(xué)效應(yīng)第二十九頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理肌肉(jīròu)適應(yīng)性效應(yīng)毛細(xì)血管密度(mìdù)及數(shù)量毛細(xì)血管開放數(shù)和口徑血液－細(xì)胞氣體交換面積和效率例如：10ml血8ml血5mlO2第三十頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理肌肉適應(yīng)性效應(yīng)肌細(xì)胞線粒體數(shù)量及質(zhì)量(zhìliàng)線粒體氧化酶活性肌細(xì)胞胰島素受體激活數(shù)量葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞速率和數(shù)量運(yùn)動(dòng)肌對(duì)氧的利用能力(nénglì)及代謝能力(nénglì)例如：10ml血

5mlO2100ATP6.4ml血

4mlO2

100ATP第三十一頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理神經(jīng)適應(yīng)性效應(yīng)交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)興奮性下降血液兒茶酚胺含量下降心率運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(fǎnyìng)下降收縮壓運(yùn)動(dòng)反應(yīng)下降運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌耗氧量下降第三十二頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理生物力學(xué)效應(yīng)(xiàoyìng)肌肉收縮動(dòng)作合理性增加肌纖維收縮效率增加定量運(yùn)動(dòng)(yùndòng)時(shí)肌肉功率輸出較大能耗相對(duì)較小第三十三頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理中心效應(yīng)側(cè)枝循環(huán)形成冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)血流量增加心肌內(nèi)在收縮力提高第三十四頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)機(jī)理706頁圖48－2第三十五頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)

機(jī)理危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素控制脂質(zhì)代謝異常高血糖與糖耐量異常高血壓高凝及纖溶系統(tǒng)作用戒煙第三十六頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)適應(yīng)癥

病情穩(wěn)定(wěndìng)陳舊性心梗穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病冠狀動(dòng)脈分流術(shù)及腔內(nèi)成形術(shù)后禁忌癥病情不穩(wěn)定第三十七頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)改善和提高(tígāo)體力活動(dòng)能力和心血管功能恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作第三十八頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)基本原則(yuánzé)個(gè)體化原則循序漸進(jìn)原則持之以恒原則興趣性原則全面性原則第三十九頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度訓(xùn)練安排(ānpái)每天運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練頻率運(yùn)動(dòng)總量注意事項(xiàng)藥物(yàowù)處方藥品名稱每次劑量用法每天劑量治療天數(shù)治療總量注意事項(xiàng)第四十頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)方式有氧訓(xùn)練步行、騎車、慢跑、游泳等力量訓(xùn)練作業(yè)訓(xùn)練醫(yī)療體操、氣功第四十一頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)運(yùn)動(dòng)量客觀上每周運(yùn)動(dòng)總量以700-2000kcal為宜，實(shí)際運(yùn)用時(shí)以MET來表達(dá)熱量=METS3.5kg體重(tǐzhòng)/200主觀上運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度氣促，但不影響對(duì)話早晨起床時(shí)感覺舒適，無持續(xù)不適感第四十二頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)強(qiáng)度（靶強(qiáng)度）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式最大心率的70%-85%最大METS的40%-85%年齡預(yù)計(jì)方式靶心率=170（180-年齡）主觀勞累計(jì)分方式主觀勞累計(jì)分13分第四十三頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)心肌(xīnjī)耗氧量運(yùn)動(dòng)(yùndòng)負(fù)荷心肌缺血閾初始訓(xùn)練閾冠心病初始訓(xùn)練強(qiáng)度確定第四十四頁，共五十六頁。第四十五頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)時(shí)間達(dá)到靶強(qiáng)度的時(shí)間為15-20min準(zhǔn)備活動(dòng)與結(jié)束活動(dòng)時(shí)間各為5-10min第四十六頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)訓(xùn)練(xùnliàn)頻率每周3-5次第四十七頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)訓(xùn)練實(shí)施準(zhǔn)備(zhǔnbèi)活動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)結(jié)束活動(dòng)第四十八頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)運(yùn)動(dòng)處方(chǔfāng)舉例男50歲，陳舊性前壁心梗3月，體重85kg，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)至Bruce方案第三級(jí)時(shí)ST下移達(dá)0.1mv，心率為150次/分第四十九頁，共五十六頁。慢性期康復(fù)(kāngfù)確定(quèdìng)每周活動(dòng)總量確定每周活動(dòng)頻率確定活動(dòng)強(qiáng)度確定活動(dòng)方式及每種方式活動(dòng)時(shí)間每周總MET值每天MET值第五十頁，共五十六頁。有氧訓(xùn)練(xùnliàn)定義能提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)氧化代謝(dàixiè)能力的訓(xùn)練方法靶強(qiáng)度為40%-85%VO2max或70%-85%HRmax達(dá)到靶強(qiáng)度時(shí)間至少15min每周3次第五十一頁，共五十六頁。有氧訓(xùn)練(xùnliàn)方法大肌群的周期性或非周期性活動(dòng)(huódòng)如步行、慢跑、騎車、游泳等第五十二頁，共五十六頁。有氧訓(xùn)練(xùnliàn)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)損傷高危損傷類低危損傷類慢跑步行排球騎車跳躍騎固定自行車跳繩游泳有氧舞蹈劃船第五十三頁，共五十六頁。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣(qíngqù)；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。第五十四頁，共五十六頁。第五十