肝功能異常時腸外營養(yǎng)中氨基酸的應(yīng)用

關(guān)于肝功能異常時腸外營養(yǎng)中氨基酸的應(yīng)用第1頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝臟是最重要的代謝器官肝臟是機(jī)體最大的中心代謝器官，兩套血供門靜脈供血70%、供氧30%肝動脈供血30%、供氧70%肝功能不全病人營養(yǎng)支持需考慮肝損特殊疾病過程和病理生理肝臟的代謝改變提供營養(yǎng)支持的目的和效果第2頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝功能不全的病理生理代謝底物和產(chǎn)物可誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)一些酶系統(tǒng)的合成，并調(diào)節(jié)肝細(xì)胞的功能多臟器功能衰竭時發(fā)生肝功能衰竭的一種病因假說肝臟對過度應(yīng)激的反應(yīng)，是以犧牲維持生命必需的結(jié)構(gòu)性和功能性蛋白質(zhì)為代價(jià)來維持糖異生的積極的營養(yǎng)支持才能緩解這種蛋白質(zhì)消耗肝臟慢性損害時，治療和營養(yǎng)支持存在矛盾第3頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝功能不全的代謝改變糖代謝改變胰高血糖素和胰島素降解減少（糖耐量異常和低血糖）分解代謝表現(xiàn)為典型的胰高血糖素與胰島素的不平衡其他如糖皮質(zhì)和生長激素等也可影響病人的糖耐量肝硬化病人的肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)減少胰島素受體大量肝細(xì)胞壞死低血糖第4頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝功能不全的代謝改變脂類代謝的改變饑餓時：脂肪利用率，糖異生膽固醇合成減少；嚴(yán)重肝損時，膽固醇、膽固醇脂及載脂蛋白合成均肝內(nèi)脂肪酸氧化分解＋磷脂和載脂蛋白合成，肝內(nèi)脂肪不能以脂蛋白的形式輸出脂肪肝50%存在脂肪吸收障礙第5頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝功能不全的代謝改變氨基酸和蛋白質(zhì)的改變血漿氨基酸譜改變

BCAA、AAA和蛋AA，其中色AA可增加50%-300%低蛋白血癥 急性肝病時，白蛋白常正?；蜉p度；而慢性肝病時，血漿白蛋白的下降與肝臟損害的程度平行血氨增高和肝性腦病 鳥氨酸循環(huán)功能＋門腔分流，來源于門靜脈的氨直接進(jìn)入體循環(huán)第6頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝臟的病理生理及其代謝腸外營養(yǎng)中的氨基酸選擇理想的肝病氨基酸制劑肝用氨基酸的臨床應(yīng)用肝功能異常時?—細(xì)節(jié)決定成敗主要內(nèi)容第7頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)第8頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五氨基酸攝入不足氨基酸比例失調(diào)氨基酸過度消耗氨基酸代謝失衡外源性補(bǔ)充氨基酸增加氨基酸攝入調(diào)整氨基酸比例糾正負(fù)氮平衡－－代謝支持補(bǔ)充氨基酸的主要目的降低血氨－－營養(yǎng)藥理第9頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五氨基酸代謝失衡肝功能不全腎功能不全基礎(chǔ)疾病平衡型氨基酸肝用氨基酸腎用氨基酸氨基酸應(yīng)用時的合理選擇嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)氨基酸總量減少高支鏈氨基酸第10頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝功能不全引起的氨基酸代謝失衡肝功能不全白蛋白合成減少，游離色氨酸升高苯丙氨酸轉(zhuǎn)化酪氨酸受阻肌蛋白大量分解芳香族氨基酸升高肌肉攝取支鏈氨基酸增加支鏈氨基酸作為能量被消耗增加支鏈氨基酸下降支鏈氨基酸可以在骨骼肌中代謝芳香族氨基酸必須在肝臟代謝第11頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝臟的病理生理及其代謝腸外營養(yǎng)中的氨基酸選擇理想的肝病氨基酸制劑肝用氨基酸的臨床應(yīng)用肝功能異常時?—細(xì)節(jié)決定成敗主要內(nèi)容第12頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五研發(fā)背景普通氨基酸溶液不能改善肝功能不全引起的氨基酸代謝失衡只含有支鏈氨基酸或成份不全的氨基酸溶液不能減輕分解代謝研制目標(biāo)治療氨基酸代謝失衡抑制分解代謝良好的安全性理想的肝用氨基酸制劑

安平的研發(fā)基礎(chǔ)第13頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平的主要特點(diǎn)源自

安平的獨(dú)特研發(fā)工藝研發(fā)前研發(fā)中目的：了解肝病患者體內(nèi)氨基酸的失衡情況了解特定氨基酸的清除率比較方法：藥代動力學(xué)方法檢測結(jié)果：健康組[n=8]肝硬變患者組[n=22]BCAA清除率22.9%BCAA清除率32.7%目的：按需要提供各種氨基酸應(yīng)激狀態(tài)下的氨基酸攝取率血漿氨基酸池防止氨基酸氧化方法：轉(zhuǎn)換速率模型氮?dú)夤嘧⒔Y(jié)果：維持血漿氨基酸的體內(nèi)平衡和確保所有相關(guān)的血漿氨基酸成比例地升高不含亞硫酸鹽安平誕生！第14頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平的獨(dú)特研發(fā)工藝

不含亞硫酸鹽孟紫強(qiáng)等，《食品科學(xué)》，2005,vol.26,No.10,203-2051.添加亞硫酸鹽是為了防止氨基酸氧化2.安平采用獨(dú)特的加氮工藝防止氧化3.亞硫酸鹽的主要毒性作用：易破壞B族維生素造成肝損傷導(dǎo)致嚴(yán)重的哮喘反應(yīng)嚴(yán)重的亞硫酸鹽蓄積會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第15頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五理想的肝用氨基酸制劑包含蛋白質(zhì)合成所需的所有氨基酸符合肝功能不全患者的氨基酸比例失衡特點(diǎn)良好的安全性目標(biāo)補(bǔ)充配方完整20種氨基酸提高支鏈氨基酸比例，降低芳香族氨基酸比例途徑含20種完整氨基酸配方的氨基酸制劑高支鏈氨基酸比例不添加亞硫酸鹽標(biāo)準(zhǔn)第16頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五理想的肝用氨基酸制劑

－－安平的主要特點(diǎn)理想的肝用氨基酸安平含20種完整氨基酸生物利用率優(yōu)良特別添加鳥氨酸、天冬酰胺提供高效營養(yǎng)誘導(dǎo)合成代謝促進(jìn)氨代謝，降低病理性升高的血氨水平高支鏈氨基酸比例含33%支鏈氨基酸,芳香族氨基酸和蛋氨酸含量降低改善肝硬變導(dǎo)致的血漿氨基酸失衡，預(yù)防肝性腦病不添加亞硫酸鹽類抗氧化劑不含亞硫酸鹽無生物毒性，無過敏反應(yīng)第17頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平與其他氨基酸的主要區(qū)別

安平與3種支鏈氨基酸

3種支鏈氨基酸安平配方特點(diǎn)

只含3種BCAABCAA33％含20種氨基酸含鳥氨酸、天冬酰胺NEAA種類完整，EAA/NEAA比例約1:1產(chǎn)品特性

分解代謝增加改善分解代謝

亞硫酸鹽的毒性作用不含亞硫酸鹽無生物毒性無過敏反應(yīng)第18頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平與其他氨基酸的主要區(qū)別

安平與高支鏈氨基酸

高支鏈氨基酸安平配方特點(diǎn)BCAA濃度過高達(dá)45%BCAA36％，芳香族氨基酸及蛋氨酸含量過高BCAA33％AAA及蛋氨酸含量降低15種氨基酸18種氨基酸20種不含鳥氨酸、天冬酰胺含鳥氨酸、天冬酰胺NEAA種類不全，EAA比重過大，E/N為1.72

NEAA種類完整EAA/NEAA比例約1：1產(chǎn)品特性為重癥病人設(shè)計(jì)的，而不是肝病病人增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)，不適合肝病病人專門針對肝功能不全患者設(shè)計(jì)的配方亞硫酸鹽的毒性作用不含亞硫酸鹽無生物毒性無過敏反應(yīng)第19頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平與其他氨基酸的主要區(qū)別

安平與復(fù)方肝用氨基酸

復(fù)方肝用氨基酸安平配方特點(diǎn)BCAA34％BCAA27.55％BCAA33％15AA17AA20種不含鳥氨酸、天冬酰胺，谷氨酸，蛋氨酸，酪氨酸不含鳥氨酸、天冬酰胺、谷氨酸含鳥氨酸、天冬酰胺NEAA種類不全，E/N為1.15NEAA種類不全NEAA種類完整，EAA/NEAA比例約1：1產(chǎn)品特性未含降血氨作用的氨基酸促進(jìn)降血氨亞硫酸鹽的毒性作用

不含亞硫酸鹽無生物毒性無過敏反應(yīng)第20頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平與其他氨基酸的主要區(qū)別

安平與普通平衡型氨基酸

普通平衡型氨基酸安平配方特點(diǎn)BCAA不超過20%，芳香族氨基酸含量過大BCAA33％AAA及蛋氨酸含量降低凡命17種氨基酸，其余18種20種不含鳥氨酸、天冬酰胺含鳥氨酸、天冬酰胺NEAA種類不全NEAA種類完整EAA/NEAA比例約1：1產(chǎn)品特性肝臟代謝壓力增大，不能糾正肝功能不全患者病理性氨基酸失衡，反而使其加重專門針對肝功能不全患者設(shè)計(jì)的配方亞硫酸鹽的毒性作用不含亞硫酸鹽無生物毒性無過敏反應(yīng)第21頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝臟的病理生理及其代謝腸外營養(yǎng)中的氨基酸選擇理想的肝病氨基酸制劑肝用氨基酸的臨床應(yīng)用肝功能異常時?—細(xì)節(jié)決定成敗主要內(nèi)容第22頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五200100020010002001000200100020010002001000INFUSIONINFUSIONINFUSIONINFUSIONINFUSIONINFUSION[mol/l][mol/l][mol/l][mol/l][mol/l][mol/l]PHENYLALANINE苯丙氨酸VALINE纈氨酸TYROSINE酪氨酸LEUCINE亮氨酸METHIONINE蛋氨酸ISOLEUCINE異亮氨酸芳香族氨基酸支鏈氨基酸Leweling,H.,Knauff,H.G.,Nitschke,J.DieTheinfluenceofutilisation-adaptedaminoacidmixturesonpathologicalaminoacidandammonialevels.安平的臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ

糾正血漿氨基酸失衡患者高度改變的氨基酸模式得到顯著改善病理性升高的蛋氨酸、苯丙氨酸以及酪氨酸濃度水平降低30％纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸同時升高270％第23頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平的臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅱ

降低血氨Leweling,H.,Knauff,H.G.,Nitschke,J.DieTheinfluenceofutilisation-adaptedaminoacidmixturesonpathologicalaminoacidandammonialevels.INFUSIONP≤0.015004003002001000[g/dl][g/dl]5004003002001000病理性升高的血氨水平下降43.6％第24頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平的臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅲ

改善分解代謝，增加蛋白質(zhì)合成LewelingH.,Tschepe,A.,Sch?ffner,S.,Staedt,U.,Ritz,R.Pharmacokineticconceptionandclinicaluseofanaminoacidmixtureforparenteralnutritioninliverfailure.視黃醇結(jié)合蛋白增加46.7％凝血酶原活動度增加15.8％第25頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平的臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅳ

支持部分肝功能的恢復(fù)LewelingH.,Tschepe,A.,Sch?ffner,S.,Staedt,U.,Ritz,R.Pharmacokineticconceptionandclinicaluseofanaminoacidmixtureforparenteralnutritioninliverfailure.膽紅素下降34.9％血氨下降48.8％磷酸酯酶下降17.7％

第26頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五安平在肝移植術(shù)后病人PN中的運(yùn)用目的：評價(jià)肝移植術(shù)后病人以高支鏈氨基酸為氮源的靜脈營養(yǎng)支持效果對象：選擇肝移植術(shù)后病人20例，隨機(jī)分為高支鏈氨基酸組和平衡氨基酸組，每組各10例用藥、給藥方式及劑量高支鏈氨基酸組應(yīng)用10％安平平衡氨基酸組應(yīng)用8.5％樂凡命兩組均用20％MCT/LCT脂乳術(shù)后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予PN1周測定肝功能生化指標(biāo)，氮平衡測定Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007第27頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五20例肝移植病人臨床資料Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007第28頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五移植術(shù)后肝功能檢測指標(biāo)Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007與平衡氨基酸比較，*P＜0.05第29頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五表三移植術(shù)后兩組病人氮平衡資料比較Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007第30頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五結(jié)果和結(jié)論術(shù)后第8天高支鏈氨基酸組血清清蛋白水平顯著高于平衡氨基酸組（P＜0.05）術(shù)后第3天起，高支鏈氨基酸組氮平衡明顯高于平衡氨基酸組（P＜0.05）肝移植術(shù)后應(yīng)用高支鏈氨基酸安全、有效，與平衡性氨基酸相比節(jié)氮效果更明顯，可取得良好的營養(yǎng)支持效果Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007第31頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五小結(jié)補(bǔ)充氨基酸的主要目的：糾正負(fù)氮平衡補(bǔ)充氨基酸的主要選擇：平衡型、肝用、腎用、其他肝功能不全的氨基酸代謝失衡的主要特點(diǎn)：BCAA下降、AAA升高理想的肝用氨基酸制劑配方完整、比例恰當(dāng)不含亞硫酸鹽類抗氧化劑安平：全面改善肝功能不全患者的氨基酸代謝失衡 安平的滲透壓為875mOsm/L，可以選擇使用外周靜脈輸注！第32頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝臟的病理生理及其代謝腸外營養(yǎng)中的氨基酸選擇理想的肝病氨基酸制劑肝用氨基酸的臨床應(yīng)用肝功能異常時?—細(xì)節(jié)決定成敗主要內(nèi)容第33頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝功能異常時?—細(xì)節(jié)決定成敗肝功能異常在臨床上發(fā)生率很高如燒傷數(shù)據(jù):Czaja(1975)81例BSA:46.8%,肝損58%

劉世恒(1980)199例BSA:65.8%肝功能不全28.6%

楊宗城統(tǒng)計(jì)20例MOF,其中肝功能不全24%

肝損病人病死率更高!第34頁，共38頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)12分，星期五肝功能異常時?—細(xì)節(jié)決定成敗Jeschke(2007):102例燒傷患兒,BSA58%