肝性腦病的診治

關(guān)于肝性腦病的診治第1頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五門體性肝性腦病

肝性腦病是伴隨急性或慢性肝病一個神經(jīng)精神綜合征，是多種因素作用的結(jié)果。基本生理病理變化：體循環(huán)中神經(jīng)活性及潛在致昏迷物質(zhì)積聚。

急性 代謝紊亂 神志改變亞急性肝病 腦智力障礙慢性 個性異常 肌肉運動

生活質(zhì)量第2頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五PSE FHF

實質(zhì)損害血流改變

先天性分流后肝硬化門肝硬化伴暴發(fā)性肝門體分流腦病體性腦病酒精性肝炎功能衰竭第3頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝性腦病的命名（2002）類型 名稱 亞類 亞組A 急性肝衰的腦病B 存在門體分流而無內(nèi)在 肝細胞疾病的腦病C 肝硬化及門脈高壓/或 門體分流的腦病 輕微腦病 發(fā)作性腦病誘發(fā) 自發(fā) 復(fù)發(fā) 持續(xù)性腦病 輕 重 治療依賴第4頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

輕微 治療制約的

發(fā)作性 誘發(fā)的 自發(fā)的顯性 復(fù)發(fā)的

持續(xù)性 輕度（2級） 嚴重（3.4級）僅有運動治療制約的異常

修改的分類 （輕微、穩(wěn)定的1.2級→“低級HE”）（持續(xù)時間長短－28天）

kevinO.mullen SeminarsintiverDuease2007Suppl27:3-9B型C型第5頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝性腦病

急性肝衰 肝硬化 急性肝腦 慢性肝腦 腦水腫 Alzheimer

死亡 Ⅱ型細胞第6頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五神經(jīng)解剖改變水腫彌漫性星形細胞腫脹 皮質(zhì) 皮質(zhì)下＋腦干核皮質(zhì)萎縮大腦變性MRI示對稱性高強度 蒼白球 基底節(jié)第7頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五發(fā)病機理

急性肝功能衰竭與門體性肝性腦病發(fā)病機理不盡相同。

學(xué)說：氨與谷氨酰胺假神經(jīng)遞質(zhì) 氨基酸不平衡

GABA

內(nèi)源性苯二氮卓 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)皮細胞激活內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子 錳

第8頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五氨中毒學(xué)說氨對腦組織的毒性作用干擾腦能量代謝干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)干擾神經(jīng)細胞膜離子轉(zhuǎn)運增加腦水腫改變基因表達線粒體通透性轉(zhuǎn)變(MPT)第9頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五氨直接毒性：腦血流↓

糖代謝紊亂 突觸前、后神經(jīng)興奮與抑制作用間接作用：腦谷氨酰胺↑第10頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

干擾腦能量代謝

(disturbingenergymetabolism)NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗過多，呼吸鏈遞氫受阻；ATP產(chǎn)生（3）ATP消耗過多。（1）進入三羧酸循環(huán)的-酮戊二酸，ATP產(chǎn)生第11頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)第12頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五干擾神經(jīng)細胞膜離子轉(zhuǎn)運(disturbingmembraneiontransport)氨可干擾神經(jīng)細胞膜上的鈉泵的活性，影響復(fù)極后期膜的離子轉(zhuǎn)運，使膜電位變化和興奮性異常。氨與鉀離子有競爭作用，影響在神經(jīng)細胞膜內(nèi)外的正常分布，從而干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)活動。細胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3第13頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五氨的其它作用刺激大腦對L－精氨酸的攝取

NO產(chǎn)生及抑制星形細胞攝取谷氨酸鹽的能力 （谷氨酸鹽是主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)）第14頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

氨 星形細胞

氧化應(yīng)激

↓亞硝化應(yīng)激 線粒體通透性改變

(MitochondriaPermeabilitytransition) MPT第15頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五氧化應(yīng)激（Oxydativestress）與

亞硝化應(yīng)激（nitrosativestress）

氨增加 減少 增加超氧化物 抗氧化酶 一氧化氮合酶(NOS)

谷胱甘肽過氧化物酶 超氧化物岐化酶（SOD） NO↑

過氧化氫酶

線粒體通透性改變 （mitochondriapermeabilitytransitionMPT）第16頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五線粒體通透性改變（MPT）

線粒體內(nèi)膜對小溶質(zhì)通透性增加（離子<1500Da分子）結(jié)果：線粒體內(nèi)膜電位消除線粒體基質(zhì)出現(xiàn)膠體滲透性腫脹氧化磷酸化缺陷ATP合成停止自由基產(chǎn)生大腦功能發(fā)生障礙第17頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

抗氧化劑 NOS抑制劑（N-乙烯半胱氨酸） （硝基精氨酸）

(－)(－)

氨 MPT

誘導(dǎo)

證明氨可誘導(dǎo)氧自由基與NO第18頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五谷氨酰胺大腦中無氨的尿素循環(huán)

NH3谷氨酸谷氨酰胺↑（ATP）谷氨酰胺合成酶（星形細胞）第19頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

星形細胞（谷氨酰胺↑） 滲透壓↑腫脹核大小、形態(tài)改變核仁↑、染色體↑（AlzheimerⅡ型細胞）

AlzheimerⅡ型細胞在基底神經(jīng)節(jié)，絞狀體最明顯第20頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五AlzheimertypeⅡastrocytes第21頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五谷氨酰胺PSE愈嚴重，持續(xù)時間延長，星形細胞改變愈明顯肝硬化死亡病人大腦及CSF中谷氨酰胺水平明顯↑谷氨酰胺合成酶抑制劑L－氨基亞砜蛋氨酸（L-methioinice）抑制谷氨酰胺↑，防止腦水分的↑，改善星形細胞腫脹及動物高血氨所致行為異常第22頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

正常

CSF

星形細胞

glnglngln①glugln

突觸前②NH3

gluglu

突觸后受體第23頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

高氨血癥

CSF

星形細胞

glnglnglngln

突觸前NH3

glu

突觸后受體第24頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五第25頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五其它

內(nèi)毒素，IL-1，IL-6，TNF

第26頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝硬化患者的腸道菌群研究肝硬化組：37例 正常對照組：18例結(jié)論：肝硬化患者的雙歧桿菌、真桿菌、擬桿菌明顯低于對照組同時，產(chǎn)氣莢膜桿菌、大腸桿菌則高于對照組華靜等，肝硬化患者腸道菌群的研究 《胃腸病學(xué)》1997年第2卷第4期菌種對照組（lgn/g）肝硬化組（lgn/g）P值總厭氧菌12.26±0.9112.08±1.21>0.05雙歧桿菌10.94±1.328.52±4.08<0.05乳酸桿菌8.95±1.199.00±1.91>0.05真桿菌9.30±1.397.17±4.29<0.05擬桿菌9.27±1.255.12±4.85<0.05產(chǎn)氣莢膜梭菌8.01±0.738.82±1.27<0.05腸球菌6.06±1.026.92±1.82>0.05大腸桿菌7.21±0.718.26±1.57<0.05第27頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝硬化患者

大腸桿菌與血內(nèi)毒素的關(guān)系結(jié)論：大腸桿菌在正常組、ChildB級組、ChildC級組呈漸進性升高與血內(nèi)毒素水平升高平行，有顯著相關(guān)性（ｒ=0.367,P<0.005）肝硬化患者的血內(nèi)毒素明顯高于正常組，并與肝功能分級有關(guān)*：與正常組比較，P<0.05**:與正常組以及ChildB組比較，P<0.05華靜等，肝硬化患者腸道菌群的研究 《胃腸病學(xué)》1997年第2卷第4期正常組ChildB級組ChildC級組n=18n=20n=17大腸桿菌（lgn/g）7.23±0.797.72±1.448.75±1.50**血內(nèi)毒素(pg/ml)5.96±0.618.24±3.71*11.11±4.69**第28頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

正常人肝硬化

(Igc.f.u/g)(Igc.f.u/g)菌種n=20 n=50腸球菌 7.50±1.44 9.04±1.52**腸桿菌 8.81±6.81 9.79±1.25** 酵母菌 3.75±0.51 4.39±1.51雙歧桿菌 10.04±0.78 9.48±1.13*乳酸桿菌 9.73±0.96 9.11±1.76擬桿菌 11.04±0.75 11.01±0.98梭狀芽胞桿菌 9.30±1.41 10.41±1.17***P<0.05vs正常對照**P<0.01vs正常

ZhaoHaiYingetal.ChineseJournalofDigestiveDiseases2004;5:64-67第29頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝臟病時腸道菌叢失衡的可能原因1.腸道動力減慢，絨毛損傷及腸道清除降低，導(dǎo)致外來的細菌粘附增強。因門體分流造成的腸道激素及肽類循環(huán)濃度改變，可能也是小腸傳輸延遲的原因。2.慢性肝病病人腸道動力分泌吸收等消化道清除降低。3.抗體（IgA）、溶酶體、粘液、酸和堿減少形成細菌生長的有利條件。4.腸粘膜充血水腫降低了局部的抵抗力。5.升高的pH影響腸道菌叢的生長。6.腸道膽鹽缺少。7.酒精攝入過多而引起空腸菌叢質(zhì)和量的變化。8.環(huán)境因素，諸如營養(yǎng)不良及抗菌素應(yīng)用與細菌過度生長有關(guān)。第30頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝性腦病分期0期：人格與行為無可發(fā)現(xiàn)的變化，無撲翼樣震顫

1期：意識細微改變，欣快或焦慮，注意時間縮短， 加減能力受損，嗜睡或失眠，睡眠倒錯，可見撲翼樣震顫。

2期：怠倦、冷漠、失定向、行為異常、言語含糊、 撲翼樣震顫明顯。

3期：明顯失定向，行為古怪，半木僵-木僵，通常 無撲翼樣震顫，刺激有反應(yīng)。

4期：昏迷（刺激無反應(yīng)）第31頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝性腦病的分級肝性腦病分級睡眠障礙欣快/抑郁行為異常定向力障礙嗜睡精神模糊意識喪失精神癥狀神經(jīng)癥狀撲翼樣震顫言語不清昏迷眼球震顫共濟失調(diào)反射改變反射消失第32頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五診斷

血氨 腦電圖 對mHE（SHE）與Ⅰ期肝性腦病價值小第33頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五數(shù)字連接試驗

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB第34頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五Base-lineNCTdataofthecontrolgroup

(meanandstandarddeviationinseconds)

NCTA NCTB n MeanSD MeanSD Wholegroup 31.6 11.8 78.7 33.424918~30years 23.2 7.0 55.2 15.2 8131~40years 29.2 8.9 72.626.8 5241~50years 34.8 10.3 84.127.1 4651~60years 38.1 10.3 95.228.6 39>60years 45.0 11.9 121.940.0 31Bluecollar 35.1 11.9 92.536.0130Whitecollar 27.9 10.8 63.622.6 108Schoolgrade1 43.3 11.4 117.635.852Schoolgrade2 31.2 9.9 75.423.5127Schoolgrade3 23.8 8.0 56.019.370

WeissenbornK.etal第35頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五韋氏成人智力量表

IntellectualquotienttestIQ(WAIS)

語言

information 常識 comprehension 領(lǐng)悟 arithmetic 算術(shù) similarity 相似性 digitspan 數(shù)字廣度 vocabulary 詞匯 操作

digitsymbol

數(shù)字符號 picturecompletion 填圖

blockdesign

木塊圖 picturearrangement 圖片排列 objectassembly 圖形組合

line-tracing 連線serialdotting 系列打點第36頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

Digitsymboltest

第37頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

神經(jīng)生理測定視覺誘發(fā)電位

Visualevokedpotentials(VEPs)腦干聽覺誘發(fā)電位Brainstemauditory-evoked potentials(BAEPs)軀體感覺誘發(fā)電位

Somatosensory-evoked potentials(SSEPs)

P300

P3a P36N70N200第38頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

神經(jīng)生理測定較心理智能檢測更客觀不受年齡和教育的影響不需要訓(xùn)練診斷敏感性不及心理智能檢測需要復(fù)雜儀器第39頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五診斷mHE（SHE）常用而簡易的方法 數(shù)字連接試驗A、B（NCTA.B） 木塊圖試驗（blockdesign） 數(shù)字符號試驗（DST） 軌跡連線linetracing 系列打點serialdotting

需嚴格按照說明書操作第40頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五其它檢測方法

1.臨界閃爍頻率

Criticalflickerfrequency 2.平穩(wěn)跟蹤眼球運動

Smoothpersuiteyemovement 3.抑制控制試驗

Inhibitorycontroltest第41頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五CriticalFlickerFrequency(CFF)

(臨界視覺閃爍頻率）Background LowgradeastrocyteswellingisanearlypathogeneticeventofHE.

Astrocyteswelling(AlzheimertypeII)alterglioneuronalcommunication. RetinalglialcellsmorphologicchangesinHEsiminaltoAlzheimertypeIIastrocytes第42頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五CriticalFlickerFrequency(CFF)

(臨界視覺閃爍頻率）HypothesisRetinalgliopathycouldserveasamarkerofcerebralgliopathyinHE?MethodAssessmentofvisualfunctionbydeterminethecriticalflicker-fusionfrequencyfordiagnosisandquantificationoflowgradeHE.

KircheisG.etal Hepatology2002:35(2):357.第43頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五第44頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

Criticalflickerfrequency(CFF)

(conclusion)

CFFisasensitive,simple,andreliableparameterforquantificationoflow-gradeHEseverityincirrhoticpatientsandmaybeusefulforthedetectionandmonitoringofSHE

KircheisGetalHepatology2002;35(2):357第45頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五其它檢測方法

1.臨界閃爍頻率

Criticalflickerfrequency

2.平衡跟蹤眼球運動

Smoothpersuiteyemovement 3.抑制控制試驗

Inhibitorycontroltest第46頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五第47頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五其它檢測方法

1.臨界閃爍頻率

Criticalflickerfrequency 2.平衡跟蹤眼球運動

Smoothpersuiteyemovement

3.抑制控制試驗

Inhibitorycontroltest第48頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五抑制控制試驗

（Inhibitorycontroltest）熒光屏上出現(xiàn)一系列字母每500ms出現(xiàn)一個其中交替出現(xiàn)的X、Y為目標(biāo)共212個，非交替出現(xiàn)的X、Y為誘餌共40個字，對誘餌的反應(yīng)要抑制，檢測其控制能力。第49頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝性腦病的治療

目前肝性腦病的診斷與處理尚無金標(biāo)準

治療原則：

1.查明及去除誘因

2.減少腸內(nèi)氮質(zhì)

3.長期治療的估計第50頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五誘因一、氮負荷↑消化道出血、過多飲食蛋白 氮質(zhì)血癥、便秘二、電解質(zhì)失衡低Na、低K、代謝性堿中毒/酸中毒、低O2、低容量三、藥物麻醉、安靜、安眠四、其它感染外科手術(shù)、重疊急性肝病、肝病進展、TIPS第51頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五誘因

一、氮負荷↑ 消化道出血 過多飲食蛋白 氮質(zhì)血癥 便秘第52頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五肝硬化蛋白質(zhì)代謝障礙

肝硬化→血漿氨基酸失衡→蛋白分解代謝↑→產(chǎn)氨多→肝臟 尿素循環(huán)③肌肉中BCAA分解肌肉萎縮 高胰島素血癥谷氨酰胺合成酶?↓大腦通過首次（肌肉此酶代謝50％ 效應(yīng)攝取A中A中的氨）①35～50％的氨由星狀細胞谷氨酰胺合成酶 作用②

一般無肝性腦病時不應(yīng)限制蛋白攝入

1.2g/kg

第53頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

一般無肝性腦病時不應(yīng)限制蛋白攝入

1.2g/kg

如不能耐受動物蛋白植物蛋白

BCAA第54頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五誘因

二、電解質(zhì)失衡 低Na

低K

代謝性堿中毒/酸中毒 低O2

低容量第55頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五誘因

三、藥物 麻醉、安靜、安眠

四、其它 感染 外科手術(shù) 重疊急性肝病 肝病進展

TIPS第56頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五降氨措施*乳果糖大腸短鏈脂肪酸

（乳梨醇）細菌分解（乳酸、乙酸、丁酸）作用：腸內(nèi)NH3保留在腸內(nèi)及形成NH4NH3＋細菌→參入含氮物質(zhì)合成改變腸道菌叢，尿酶產(chǎn)生菌↓非尿酶產(chǎn)生菌↑(乳桿菌)

高滲→輕瀉大便容積↑→氮排泄↑4倍→毒性脂肪酸↓劑量口服30-45ml，調(diào)整至大便2-3次/日灌腸：乳果糖300ml＋1L生理鹽水，保留1小時結(jié)論：經(jīng)濟效益，易獲得，效果好。第57頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五杜密克?：作用過程1、小腸中不存在分解乳果糖的酶，因此杜密克可完整到達大腸2、杜密克被腸道細菌分解為乳酸和醋酸等，使腸道pH值降低。3、杜密克通過增加腸道滲透壓而軟化大便、降低腸道pH值從而加快腸蠕動，故具有自然導(dǎo)瀉作用。滲透壓增加4倍pH7.0pH4.8

杜密克第58頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五作用機理杜密克H＋H＋H＋H＋H＋H＋NH3＋H＋NH4＋NH3血管乳果糖減低結(jié)腸內(nèi)pH值，結(jié)合氨為銨根離子增加結(jié)腸酸度第59頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五乳果糖對腸道微生態(tài)的作用

增加糞便中的雙歧桿菌(1,2,3)，和乳酸桿菌(1)

降低擬桿菌、梭狀芽胞桿菌和腸桿菌的數(shù)量

(1,2).

增加短鏈脂肪酸SCFA(1,3)

減少糞便中促致癌酶類的活性(1,3).Ballongueetal,ScandJGastroenterol1997Murawakietal,HepatolRes2000Bouhniketal,AlimentPharmacolTher2004第60頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五杜密克?-促進腸道有益菌群增殖雙歧桿菌在乳果糖環(huán)境中抑制作用的對照及系列培養(yǎng)**

BallongueJetal.Invitrostudyoftheeffectoflactuloseandlactitolongrowthandmetabolismofintestialbacteria.Gut1995,37(Suppl.2:A48)logCFU/g雙歧桿菌梭狀芽孢桿菌第61頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五杜密克?-對腸道菌群的影響乳果糖治療前后梭形桿菌和雙歧桿菌的體外濃度**BallongueJ,SchumannC,QuignonP.EffectsofLactuloseandLactitolonColonicMicrofloraandEnzymaticActivity.ScandJGastroenterol1997;32Suppl222:41-44.治療前治療中治療后（周）logCFU/g第62頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五MHE61例乳果糖31例30~60ml/2~3次對照30例不予乳果糖療程3個月觀察指標(biāo)2個NCTs2個FCTs

畫圖2次，木塊圖

HRQOL(Sickimpactprofile,SIP問卷）第63頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五結(jié)果

治療組 對照組

治前治后治前治后

NP 2.740.752.472.55p=0.001SIP(M)10.393.7710.3610.39p=0.002

結(jié)論:乳果糖治療MHE降低血氨有效,易獲得,

有經(jīng)濟效益，可作為MHE的治療選擇。

PrasadS.etal.LactuloseImprovesCognitiveFunctionsandHealth-RelatedQualityofLifeinPatientswithCirrhosisWhoHaveMinimalHepaticEncephalopathyHepatology2007;45(3):549第64頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五杜密克治療輕微型肝性腦病乳果糖臨床試驗協(xié)作組 肝臟1999，4：66-6936例輕微型肝性腦病，杜密克治療前后比較杜密克：30mlt.i.d.,按個體化調(diào)整至每天2-3次軟便，治療4-8周在杜密克治療觀察期間，無一例輕微型肝性腦病患者發(fā)展為肝性腦病第65頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五*口服抗菌素、新霉素、巴隆霉素、甲硝唑、萬古霉素利福昔明：合成、結(jié)構(gòu)似利福平廣譜抗菌：厭氧、需氧菌系統(tǒng)吸收少，幾無副作用短期用無細菌耐藥劑量1200-2400ml/分三次/日103例3級HE利福昔明5-10天有效率與雙糖相似均>80%癥狀改善或消失第66頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五增強肝臟清除氨的能力鳥氨酸-門冬氨酸 提供尿素及谷氨酰胺合成的基質(zhì)氮源性負荷時預(yù)防氨的增加第67頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五

門冬氨酸鳥氨酸的作用機理線粒體胞液谷氨酰氨尿素谷氨酰氨酶NH4+NH4+氨基甲酰磷酸酶Cbm-PHCO3-CitCitOrnArgArg-SucOrn+谷氨酰氨線粒體ZytosolNH4+谷氨酰氨谷氨酰氨合成酶谷氨酰氨尿素鳥氨酸+a-酮戊二酸門冬氨酸蘋果酸a-Keto-glutarate胞液第68頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五L鳥氨酸-L天門冬氨酸(LOLA)

126例肝硬化、高血氨、HE患者

LOLA組：LOLA20giv/4h×7天 安慰劑組：不用LOLA

結(jié)果：LOLA組血氨↓，臨床改善生理檢測好轉(zhuǎn)第69頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五鋅尿素循環(huán)中許多肝酶的輔因子 肝硬化時由于營養(yǎng)不良及增加尿中的排泄而缺乏 顯著鋅缺乏可引起肝性腦病 醋酸鋅200mgtid第70頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五其它降氨措施*阿卡波斯糖

L.葡萄糖酐酶抑制劑

107例2型糖尿病和肝硬化

1-2級HE

100mg口服3次/日Vs安慰劑交叉試驗8周結(jié)果腦病總積分（數(shù)字聯(lián)結(jié)試驗，血氨水平，精神狀態(tài)）較安慰劑明顯改善第71頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五*阿卡波斯糖缺點：腹脹、痛、排氣、大便次數(shù)↑機制：不清，可能使多糖進入結(jié)腸后促進腸道分解糖的細菌增生超過蛋白分解的細菌。第72頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五*左旋-卡尼丁(L-carnitine)卡尼丁是必須氨基酸賴氨酸的降解產(chǎn)物線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運長鏈脂肪酸必須因子通過促進代謝能量的產(chǎn)生及促進尿素生成而↓血氨

150例肝硬化HE患者(輕微1.2級) 2gBid×90天進行性、明顯的改善血氨水平，數(shù)字符號試驗與搭積木試驗第73頁，共83頁，2022年，5月20日，21點15分，星期五神經(jīng)調(diào)節(jié)藥：氟馬西尼（安易醒）作用短暫，對使用安定者尤佳

527例3-4級HE

iv.1mg

神智狀態(tài)，神經(jīng)功能及EEG迅速改善，作用短暫薈萃分析對照試驗結(jié)論氟馬西尼較安慰劑明顯改善HE