外科學課件：心臟及主動脈疾病

心臟及主動脈疾病心臟及主動脈疾病先天性心臟病的外科治療先天性心臟病的外科治療

概述發(fā)病率6~8‰自然死亡率5歲以內(nèi)50%，其中40%

死于6月以內(nèi)

手術(shù)是唯一有效的治療方法，目前常見先心病的手術(shù)成功率已達99％概述發(fā)病率6~8

病因內(nèi)在因素：與遺傳有關(guān)，染色體畸變、易位外在因素：宮內(nèi)感染放射線接觸藥物影響代謝性疾病病因內(nèi)在因素：

分類左向右分流型（潛伏青紫型）艾森曼格綜合癥（Eisenmenger）右向左分流型（青紫型）無分流型分類左向右分流型（潛伏青紫型）

診斷病史，體檢心電圖胸片心超心導管心血管造影CT、MRI診斷病史，體檢

臨床表現(xiàn)吃奶費力，哭聲不響反復上呼吸道感染活動能力減弱，活動后胸悶、氣促蹲距現(xiàn)象發(fā)紺常見并發(fā)癥：心衰、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膿腫、缺氧發(fā)作等臨床表現(xiàn)吃奶費力，哭聲不響

治療原則急診手術(shù)擇期手術(shù)臨床觀察、等待手術(shù)在安全、合適的情況下越早越好治療原則急診手術(shù)

體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）

定義：利用特殊人工裝置將回心靜血引出體外進行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）定義：利用特殊人工裝置將

裝置血泵：代替心臟排血功能氧合器：代替肺的氧合功能變溫器：調(diào)節(jié)體溫濾器：過慮氣體，微栓等裝置血泵：代替心臟排血功能

體外循環(huán)體外循環(huán)

血泵與變溫器血泵與變溫器

氧合器氧合器

濾器濾器手術(shù)實物圖(一)主刀手術(shù)全景第一助手第二助手司械護士手術(shù)實物圖(一)主刀手術(shù)全景第一助手第二助手司械護士外科學課件：心臟及主動脈疾病外科學課件：心臟及主動脈疾病手術(shù)實物圖(二)體外循環(huán)的建立下腔V插管上腔V插管主A插管主A阻斷鉗心肌灌注管上腔V手術(shù)實物圖(二)體外循環(huán)的建立下腔V插管上腔V插管主A插管主

心肌保護減少心內(nèi)直視手術(shù)心肌缺血缺氧造成損害的措施與方法稱為心肌保護維持冠狀動脈正常血供和心肌充分有氧代謝、提供無血靜止的手術(shù)野心肌保護減少心內(nèi)直視手術(shù)心肌缺血缺氧造成損害的措施與方法

圍手術(shù)期心肌保護的概念術(shù)前：吸氧、強心、利尿、心肌營養(yǎng)液術(shù)中：心肌停博液外科操作術(shù)后：心肺功能的支持水電平衡圍手術(shù)期心肌保護的概念術(shù)前：

心臟停博液組成和機制

高鉀：

20mmol/L心臟迅速停博，減少能量消耗

低溫：降低心肌代謝灌注含氧血：維持心肌有氧代謝，滿足能量供應外源性物質(zhì)：

Mg2＋、Ca2＋、Na＋普魯卡因、激素、白蛋白、鈣通道阻滯劑穩(wěn)定細胞膜、防治心肌水腫心臟停博液組成和機制

室間隔缺損--VSD室間隔缺損--VSD

干下型室上嵴上型室上嵴下型隔瓣下型膜周型膜部型肌部型分型干下型室上嵴上型分型外科學課件：心臟及主動脈疾病

病理生理心室水平，左右分流分流量的大小決定于：左右心室的壓力階差缺損的大小肺血管的阻力左心室負荷增加肺動脈高壓，右室肥厚病理生理心室水平，左右分流

臨床表現(xiàn)及體征反復的呼吸道感染肺炎伴心衰心悸、急促、發(fā)育障礙胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音伴震顫，P2↑臨床表現(xiàn)及體征X線左心大肺血多肺動脈段隆主動脈結(jié)小X線左心大X線胸片X線胸片

心電圖正常電軸左偏左室高電壓左室大左、右心室大右室大伴癆損心電圖正常

特檢超聲波室間隔中斷Dopple室水平左右分流心導管特檢超聲波室間隔中斷

心超心超

多普勒多普勒

治療內(nèi)科治療防治合并癥外科治療VSD修補術(shù)治療內(nèi)科治療

手術(shù)指征大型室缺>1.0cm

隨時手術(shù)中等室缺>0.5~1.0cm2歲以前小型室缺<0.5cm

學齡前手術(shù)指征

介入治療

手術(shù)方案體外循環(huán)下修補術(shù)直接縫合補片修補

手術(shù)示意圖

直接縫合手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

縫合后手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

直接修補手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

縫合中手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

縫合后手術(shù)示意圖手術(shù)實物圖(三)室間隔缺損手術(shù)實物圖(三)室間隔缺損手術(shù)實物圖(四)滌綸補片手術(shù)實物圖(四)滌綸補片手術(shù)實物圖(五)間斷縫合補片修補室缺后手術(shù)實物圖(五)間斷縫合補片修補室缺后

動脈導管未閉--PDA動脈導管未閉--PDA

動脈導管未閉動脈導管-------胎兒血液經(jīng)肺動脈至主動脈的道路功能性閉合-------出生后呼吸建立完全性閉合-------一周至一月不閉合-------動脈導管未閉動脈導管未閉動脈導管-------胎兒血液經(jīng)肺動脈至主動

分型管型漏斗型窗型動脈瘤型啞鈴型分型管型

病理生理動脈水平左向右分流分流量大小

主肺動脈壓力階差導管粗細左心室負荷增加肺動脈高壓，右室肥厚病理生理動脈水平左向右分流

臨床癥狀無癥狀易患上呼吸道感染肺炎心衰臨床癥狀無癥狀

體征胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音。向左鎖骨和頸部傳導，p2↑脈壓增寬、水沖脈股動脈槍擊音（+）差異性發(fā)紺體征胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音。向左鎖骨

診斷心電圖：左心大X線：左心，大肺充血，主動脈結(jié)大超聲心動圖：看到未閉的動脈導管

Dopple證實左→右分流心導管和造影：診斷心電圖：左心大

手術(shù)適應癥兒童期擇期手術(shù)新生兒期發(fā)生呼吸窘迫癥、心衰抗列腺素E1等藥物：消炎痛急診手術(shù)手術(shù)適應癥兒童期

手術(shù)禁忌癥肺動脈血管阻力>8u/m2Eisenmenger綜合癥手術(shù)禁忌癥

手術(shù)方法結(jié)扎法切斷縫扎法體外循環(huán)下直接縫合法介入治療手術(shù)方法結(jié)扎法手術(shù)入路

手術(shù)操作示意圖手術(shù)入路手術(shù)操作示意圖手術(shù)操作示意圖結(jié)扎法手術(shù)操作示意圖結(jié)扎法

手術(shù)操作示意圖切斷縫扎法手術(shù)操作示意圖切斷縫扎法

房間隔缺損

--ASD房間隔缺損--ASD

概述房間隔的發(fā)生，吸收，融合出現(xiàn)異常概述房間隔的發(fā)生，吸收，融合出現(xiàn)異常

分類繼發(fā)孔型ASD冠狀靜脈竇后上方原發(fā)孔型ASD冠狀靜脈竇前下方分類繼發(fā)孔型ASD冠狀靜脈竇后上方外科學課件：心臟及主動脈疾病外科學課件：心臟及主動脈疾病

分型中央型上腔型下腔型混合型分型外科學課件：心臟及主動脈疾病外科學課件：心臟及主動脈疾病

病理生理心房水平左→右分流分流量大小決定于左右心房壓力階差缺損的大小右心負荷增大，右房、右室大原發(fā)性房缺常伴有二尖瓣返流，病情重病理生理心房水平左→右分流

臨床癥狀及體征心悸、氣促、易上感右心衰竭的表現(xiàn)胸骨左緣2、3肋間收縮期吹風樣雜音，常無震顫，P2↑分裂

臨床癥狀及體征

心電圖電軸右偏右房、右室大不完全、完全性右束支傳導阻滯原發(fā)孔性房缺：電軸左偏，P－R間期延長，可有左室高電壓、左心室肥大

心電圖電軸右偏X線肺血增多，肺動脈段隆主動脈結(jié)小右房，右室大X線肺血增多，肺動脈段隆

超聲房隔中斷Dopple房水平左→右分流超聲房隔中斷

右心導管通過間隔進入左房右心房的氧含量大于上、下腔靜脈2容積%右心導管

手術(shù)指征分流量超過體循環(huán)的50％均應手術(shù)學齡前艾森曼格綜合癥是禁忌癥手術(shù)指征

手術(shù)方法體循環(huán)下修補術(shù)直接修補補片修補介入治療手術(shù)方法手術(shù)操作示意圖

手術(shù)入路房間隔缺損手術(shù)操作示意圖手術(shù)入路手術(shù)修補示意圖直接修補補片修補手術(shù)修補示意圖直接修補介入治療

介入治療

法洛氏四聯(lián)癥--

TOF法洛氏四聯(lián)癥--TOF

病理解剖室間隔缺損：大室缺、連接不良型、嵴下型、干下型肺動脈狹窄：右室流出道、肺瓣、瓣環(huán)狹窄、肺動脈總干、左右肺A主動脈騎跨右室肥大病理解剖室間隔缺損：

胚胎學圓錐動脈干的發(fā)育畸形分隔不均旋轉(zhuǎn)不良圓錐部分未參加室間隔形成胚胎學圓錐動脈干的發(fā)育畸形外科學課件：心臟及主動脈疾病

病理生理右室流出道狹窄，右室排血減少右室壓力可超過左室，右向左分流主動脈騎跨、接受兩心室的血病理生理

病理生理肺動脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少肺動脈狹窄→右心排血受阻→右心壓力↑→右心負荷增加→右心大肺動脈狹窄→通過VSD→右→左分流→通過騎跨的主動脈→發(fā)紺病理生理肺動脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少

臨床表現(xiàn)及體征發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作胸骨左腺2～4肋間的收縮噴射性雜音，P2↓杵狀指臨床表現(xiàn)及體征發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作

杵狀指杵狀指

實驗室檢查血紅蛋白15~20g紅血球壓積↑50%左右實驗室檢查血紅蛋白15~20g

心電圖電軸右偏右心大心肌勞損心電圖電軸右偏X線心影不大，呈木靴形主動脈影增寬肺動脈段凹陷右室大肺血少X線心影不大，呈木靴形

確診超聲心動圖可確診右心導管和造影確診超聲心動圖

心超心超

手術(shù)指征兩側(cè)肺動脈發(fā)育良好足夠大的左心室舒張末期容量禁忌癥：頑固性心衰、呼衰、腎衰、廣泛的肺動脈及分支狹窄手術(shù)指征兩側(cè)肺動脈發(fā)育良好姑息性手術(shù)

目的：增加肺的血流量提高體循環(huán)血氧飽和度術(shù)式：

體肺分流

Blalack—Taussig法

Waterston法

Potts法

右室流出道擴大疏通法姑息性手術(shù)

目的：增加肺的血流量體肺分流

根治術(shù)修補室間隔缺損擴大右室流出道根治術(shù)修補室間隔缺損

手術(shù)示意圖

補片修補室缺手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

右室流出道疏通手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

擴大右室流出道手術(shù)示意圖后天性心臟病的外科治療后天性心臟病的外科治療

慢性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎

定義

是由于心包慢性炎癥所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。定義是由于心包慢性炎癥所導致心包

病因結(jié)核性化膿性創(chuàng)傷性非特異性其他：寄生蟲，惡性腫瘤病因結(jié)核性

病理及病理生理心包壁層和臟層之間粘連，增厚，甚至鈣化，普遍增厚的心包束縛心臟心臟舒張受限，充盈量減少，心室舒張壓升高，靜脈回流受限，靜脈壓升高，全身各臟器淤血心肌收縮力減弱心肌早期發(fā)生廢用性萎縮，晚期可發(fā)生心肌纖維化病理及病理生理心包壁層和臟層之間粘連，增厚，甚至鈣化，普

臨床表現(xiàn)及體征右心功能不全：腹脹、食欲減退、腹水、肝大乃致全身水腫肺淤血：氣促，呼吸困難，端坐呼吸體征：慢性病容中心靜脈壓升高，頸部淺靜脈怒張，肝頸征陽性，肝臟腫大血壓處于低水平，脈壓差變窄，奇脈心尖搏動減弱或消失，心音弱臨床表現(xiàn)及體征右心功能不全：腹脹、食欲減退、腹水、肝大

輔助檢查X線心電圖超聲心動圖右心導管檢查實驗室檢查輔助檢查X線

心電圖心電圖X線X線

診斷病史體格檢查輔助檢查診斷病史

外科治療原則確定診斷，應盡早手術(shù)充分術(shù)前準備：限制鈉鹽、適當應用利尿劑維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)結(jié)核性病人抗癆治療，適量排胸水腹水外科治療原則確定診斷，應盡早手術(shù)

外科治療原則手術(shù)經(jīng)路：胸骨正中切口，左前外切口心包剝離順序：左心尖，左室→左房→右室流出道，右室→右房，上腔→下腔術(shù)中、術(shù)后注意強心，利尿外科治療原則手術(shù)經(jīng)路：胸骨正中切口，左前外切口

風濕性心臟病風濕性心臟病

發(fā)病概況風濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病二尖瓣發(fā)病率最高，其次為主動脈，三尖瓣少尖見，肺動脈瓣極為罕見風濕性病變中可以單獨損害一個瓣膜，也可以損害多個瓣膜，最為常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變發(fā)病概況風濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病

心臟瓣膜心臟瓣膜

心臟瓣膜心臟瓣膜

心臟瓣膜心臟瓣膜

風濕性二尖瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄

病理特點瓣葉交界粘連融合瓣葉增厚、攣縮、變硬、鈣化瓣下結(jié)構(gòu)腱索、乳頭肌纖維鈣化、攣縮僵硬的瓣葉失去開閉功能，后瓣較前瓣嚴重病理特點瓣葉交界粘連融合

分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連漏斗型：大小瓣均增厚、攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，將瓣葉下拉，瓣口狹窄呈魚口狀，常有關(guān)閉不全分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連

病理生理

正常二尖瓣口面積為4～5cm2輕度狹窄：瓣口面積2～2.5cm2僅在劇烈活動后才出現(xiàn)癥狀。中度狹窄：瓣口面積在1.1～2.0cm2體力活動后即可出現(xiàn)癥狀。重度狹窄：瓣口面積在1.0cm2以下在休息時亦有癥狀

病理生理正常二尖瓣口面積為4～5cm2

病理生理左房壓升高，左房擴大，肺靜脈性淤血，肺高壓、肺水腫靜脈性肺動脈高壓，右心衰病理生理

臨床表現(xiàn)

癥狀主要取決于瓣口狹窄的程度左心房代償期：左心房衰竭期：氣促、咳嗽、咯血和發(fā)紺等癥狀，嚴重時可引起端坐呼吸右心衰竭期：除上述癥狀外，還可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫等右心功能衰竭表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀主要取決于瓣口狹窄的程度

體征二尖瓣面容心房顫動、心律不齊心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期震顫、貓喘開瓣音P2↑體征二尖瓣面容

心電圖電軸右偏P波增寬，呈雙峰右心室肥大心房顫動心電圖電軸右偏

心電圖心電圖X線檢查左心房擴大食管壓跡雙心房陰影主動脈結(jié)小、肺動脈段隆出肺淤血、Kerley線X線檢查左心房擴大

X線檢查X線檢查

X線檢查X線檢查

超聲心動圖M型超聲心動圖：瓣葉活動受限，大瓣正常活動波消失，代之以城墻垛樣的長方波

二維超聲心動圖：直接顯現(xiàn)二尖瓣瓣葉增厚、變形、活動異常，瓣口狹小、左房增大超聲心動圖M型超聲心動圖：

超聲心動圖超聲心動圖

超聲心動圖超聲心動圖心導管檢查可以測量肺動脈壓力和肺毛細血管契壓，以反映左房壓力結(jié)合心排血量和心率計算二尖瓣口面積心導管檢查可以測量肺動脈壓力和肺毛細血管

診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動圖等檢查，二尖瓣狹窄診斷并不困難注意與左房粘液瘤相鑒別。左房粘液瘤患者常有體循環(huán)栓塞史，雜音可隨體位改變，腫瘤可突然堵塞二尖瓣孔而產(chǎn)生嚴重癥狀診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動圖等檢查，二尖瓣狹

手術(shù)治療

手術(shù)適應癥：心功能Ⅱ級以上心功能Ⅳ級者，最好先改善心功能風濕不活動左房血栓形成，反復全身栓塞史病變程度較重者，雖然心功能較好（發(fā)病早期），亦應及時手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)適應癥：

手術(shù)方法

隔膜型：球囊擴張、閉式擴張術(shù)漏斗型：直視下交界分離術(shù)、成形術(shù)，人工瓣膜替換術(shù)手術(shù)方法

球囊擴張球囊擴張

閉式二尖瓣交界分離術(shù)閉式二尖瓣交界分離術(shù)

人工瓣膜的種類機械瓣生物瓣組織工程瓣

人工瓣膜的種類機械瓣

二尖瓣替換術(shù)

二尖瓣替換術(shù)

風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全

病理特點瓣葉變形、增厚、鈣化，活動受限，不能嚴密閉合常伴有不同程度的主動脈狹窄

病理特點瓣葉變形、增厚、鈣化，活動受限，不能嚴密

病理生理舒張期主動脈血返流入左心室→左心室充盈過度→逐漸擴大、肥厚→左心衰→左心房、肺動脈壓力升高冠狀動脈灌注量減少心肌供血不足左心肥厚，耗氧量增加

病理生理舒張期主動脈血返流入左心室→左心室充盈過度

臨床表現(xiàn)關(guān)閉不全輕者，無明顯癥狀心悸、心前區(qū)不適，頭部有搏動感心絞痛呼吸困難、端坐呼吸，急性肺水腫臨床表現(xiàn)關(guān)閉不全輕者，無明顯癥狀

體征心界向左下方擴大，心尖部抬舉性搏動胸骨左緣第3、4肋間和主動脈瓣區(qū)嘆息樣舒張期雜音重者有水沖脈、動脈槍擊音、毛細血管搏動征體征心界向左下方擴大，心尖部抬舉性搏動

心電圖電軸左偏左心室肥大左心房肥大心電圖電軸左偏X線檢查左心室擴大主動脈隆出升主動脈、弓部增寬X線檢查左心室擴大

X線檢查

X線檢查

超聲心動圖

二維超聲心動圖：直接顯現(xiàn)主動脈瓣瓣葉增厚、變形、活動異常，舒張期未能對攏閉合超聲心動圖

診斷根據(jù)病史體征X線及超聲心動圖等輔助檢查診斷根據(jù)病史

手術(shù)治療出現(xiàn)心絞痛、左心衰或心臟逐漸增大，應盡早手術(shù)手術(shù)以人工瓣膜置換術(shù)為主手術(shù)治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

定義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是因冠狀動脈內(nèi)膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種心臟病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡外科學課件：心臟及主動脈疾病

病理特點冠狀動脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯動脈主干及其近段的分支左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高。病理特點冠狀動脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、

臨床表現(xiàn)輕度無明顯癥狀心絞痛心肌梗死心律失常猝死臨床表現(xiàn)輕度無明顯癥狀

診斷方法典型胸疼史心肌酶學檢查心電圖心超冠狀動脈造影，左室造影(金標準)核素檢查心肌存活細胞診斷方法典型胸疼史

治療內(nèi)科藥物：主要有四類

介入治療：PTCA外科治療：CABG治療內(nèi)科藥物：主要有四類

外科治療

術(shù)前應行冠狀動脈造影，明確狹窄的部位、范圍及遠側(cè)端冠狀動脈通暢情況手術(shù)適應征藥物給療無效的心絞痛主干或主要分支病變，狹窄超過50％狹窄遠端血流通暢吻合處冠脈直徑≥1.0mm左室功能較好，射血分數(shù)≥30％

外科治療術(shù)前應行冠狀動脈造影，明確狹窄的部位、范

手術(shù)方法目的：應用冠狀動脈旁路移植為缺血心肌重建血運，改善供血、供氧通常采用自體大隱靜脈作為血管橋乳內(nèi)動脈、橈動脈作為血管橋胃網(wǎng)膜動脈作為血管橋手術(shù)方法目的：應用冠狀動脈旁路移植為缺血心肌重建血運

示意圖示意圖

胸主動脈瘤

胸主動脈瘤

定義各種原因造成主動脈壁彈力纖維結(jié)構(gòu)的破壞，使主動脈壁變得脆弱，主動脈在血流壓力的作用下逐漸擴大，形成動脈瘤胸主動脈瘤包括升主動脈瘤，主動脈弓部瘤和降主動脈瘤定義各種原因造成主動脈壁彈力纖維結(jié)構(gòu)的破壞，使主動脈

病因動脈硬化主動脈壁囊性中層壞死創(chuàng)傷性動脈瘤細菌感染梅毒其他病因動脈硬化

分類真性動脈瘤：全層瘤變和擴大假性動脈瘤：無動脈壁的全層結(jié)構(gòu)，僅有內(nèi)膜面覆蓋的纖維結(jié)締組織夾層動脈瘤分類真性動脈瘤：全層瘤變和擴大

臨床癥狀壓迫癥狀出血癥狀缺血癥狀胸痛主動脈關(guān)閉不全，心衰臨床癥狀壓迫癥狀

診斷關(guān)鍵在于重視本病的存在主要靠影象學診斷X線胸主動脈造影CT，MRI（三維重建）心超診斷關(guān)鍵在于重視本病的存在X線X線

胸主動脈造影胸主動脈造影

CT（三維重建）CT（三維重建）MRIMRI

治療手術(shù)切除動脈瘤補片修補人工血管替換介入治療治療手術(shù)切除動脈瘤

人工血管替換人工血管替換

人工血管替換人工血管替換

介入治療介入治療謝謝謝謝心臟及主動脈疾病心臟及主動脈疾病先天性心臟病的外科治療先天性心臟病的外科治療

概述發(fā)病率6~8‰自然死亡率5歲以內(nèi)50%，其中40%

死于6月以內(nèi)

手術(shù)是唯一有效的治療方法，目前常見先心病的手術(shù)成功率已達99％概述發(fā)病率6~8

病因內(nèi)在因素：與遺傳有關(guān)，染色體畸變、易位外在因素：宮內(nèi)感染放射線接觸藥物影響代謝性疾病病因內(nèi)在因素：

分類左向右分流型（潛伏青紫型）艾森曼格綜合癥（Eisenmenger）右向左分流型（青紫型）無分流型分類左向右分流型（潛伏青紫型）

診斷病史，體檢心電圖胸片心超心導管心血管造影CT、MRI診斷病史，體檢

臨床表現(xiàn)吃奶費力，哭聲不響反復上呼吸道感染活動能力減弱，活動后胸悶、氣促蹲距現(xiàn)象發(fā)紺常見并發(fā)癥：心衰、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膿腫、缺氧發(fā)作等臨床表現(xiàn)吃奶費力，哭聲不響

治療原則急診手術(shù)擇期手術(shù)臨床觀察、等待手術(shù)在安全、合適的情況下越早越好治療原則急診手術(shù)

體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）

定義：利用特殊人工裝置將回心靜血引出體外進行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）定義：利用特殊人工裝置將

裝置血泵：代替心臟排血功能氧合器：代替肺的氧合功能變溫器：調(diào)節(jié)體溫濾器：過慮氣體，微栓等裝置血泵：代替心臟排血功能

體外循環(huán)體外循環(huán)

血泵與變溫器血泵與變溫器

氧合器氧合器

濾器濾器手術(shù)實物圖(一)主刀手術(shù)全景第一助手第二助手司械護士手術(shù)實物圖(一)主刀手術(shù)全景第一助手第二助手司械護士外科學課件：心臟及主動脈疾病外科學課件：心臟及主動脈疾病手術(shù)實物圖(二)體外循環(huán)的建立下腔V插管上腔V插管主A插管主A阻斷鉗心肌灌注管上腔V手術(shù)實物圖(二)體外循環(huán)的建立下腔V插管上腔V插管主A插管主

心肌保護減少心內(nèi)直視手術(shù)心肌缺血缺氧造成損害的措施與方法稱為心肌保護維持冠狀動脈正常血供和心肌充分有氧代謝、提供無血靜止的手術(shù)野心肌保護減少心內(nèi)直視手術(shù)心肌缺血缺氧造成損害的措施與方法

圍手術(shù)期心肌保護的概念術(shù)前：吸氧、強心、利尿、心肌營養(yǎng)液術(shù)中：心肌停博液外科操作術(shù)后：心肺功能的支持水電平衡圍手術(shù)期心肌保護的概念術(shù)前：

心臟停博液組成和機制

高鉀：

20mmol/L心臟迅速停博，減少能量消耗

低溫：降低心肌代謝灌注含氧血：維持心肌有氧代謝，滿足能量供應外源性物質(zhì)：

Mg2＋、Ca2＋、Na＋普魯卡因、激素、白蛋白、鈣通道阻滯劑穩(wěn)定細胞膜、防治心肌水腫心臟停博液組成和機制

室間隔缺損--VSD室間隔缺損--VSD

干下型室上嵴上型室上嵴下型隔瓣下型膜周型膜部型肌部型分型干下型室上嵴上型分型外科學課件：心臟及主動脈疾病

病理生理心室水平，左右分流分流量的大小決定于：左右心室的壓力階差缺損的大小肺血管的阻力左心室負荷增加肺動脈高壓，右室肥厚病理生理心室水平，左右分流

臨床表現(xiàn)及體征反復的呼吸道感染肺炎伴心衰心悸、急促、發(fā)育障礙胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音伴震顫，P2↑臨床表現(xiàn)及體征X線左心大肺血多肺動脈段隆主動脈結(jié)小X線左心大X線胸片X線胸片

心電圖正常電軸左偏左室高電壓左室大左、右心室大右室大伴癆損心電圖正常

特檢超聲波室間隔中斷Dopple室水平左右分流心導管特檢超聲波室間隔中斷

心超心超

多普勒多普勒

治療內(nèi)科治療防治合并癥外科治療VSD修補術(shù)治療內(nèi)科治療

手術(shù)指征大型室缺>1.0cm

隨時手術(shù)中等室缺>0.5~1.0cm2歲以前小型室缺<0.5cm

學齡前手術(shù)指征

介入治療

手術(shù)方案體外循環(huán)下修補術(shù)直接縫合補片修補

手術(shù)示意圖

直接縫合手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

縫合后手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

直接修補手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

縫合中手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

縫合后手術(shù)示意圖手術(shù)實物圖(三)室間隔缺損手術(shù)實物圖(三)室間隔缺損手術(shù)實物圖(四)滌綸補片手術(shù)實物圖(四)滌綸補片手術(shù)實物圖(五)間斷縫合補片修補室缺后手術(shù)實物圖(五)間斷縫合補片修補室缺后

動脈導管未閉--PDA動脈導管未閉--PDA

動脈導管未閉動脈導管-------胎兒血液經(jīng)肺動脈至主動脈的道路功能性閉合-------出生后呼吸建立完全性閉合-------一周至一月不閉合-------動脈導管未閉動脈導管未閉動脈導管-------胎兒血液經(jīng)肺動脈至主動

分型管型漏斗型窗型動脈瘤型啞鈴型分型管型

病理生理動脈水平左向右分流分流量大小

主肺動脈壓力階差導管粗細左心室負荷增加肺動脈高壓，右室肥厚病理生理動脈水平左向右分流

臨床癥狀無癥狀易患上呼吸道感染肺炎心衰臨床癥狀無癥狀

體征胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音。向左鎖骨和頸部傳導，p2↑脈壓增寬、水沖脈股動脈槍擊音（+）差異性發(fā)紺體征胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音。向左鎖骨

診斷心電圖：左心大X線：左心，大肺充血，主動脈結(jié)大超聲心動圖：看到未閉的動脈導管

Dopple證實左→右分流心導管和造影：診斷心電圖：左心大

手術(shù)適應癥兒童期擇期手術(shù)新生兒期發(fā)生呼吸窘迫癥、心衰抗列腺素E1等藥物：消炎痛急診手術(shù)手術(shù)適應癥兒童期

手術(shù)禁忌癥肺動脈血管阻力>8u/m2Eisenmenger綜合癥手術(shù)禁忌癥

手術(shù)方法結(jié)扎法切斷縫扎法體外循環(huán)下直接縫合法介入治療手術(shù)方法結(jié)扎法手術(shù)入路

手術(shù)操作示意圖手術(shù)入路手術(shù)操作示意圖手術(shù)操作示意圖結(jié)扎法手術(shù)操作示意圖結(jié)扎法

手術(shù)操作示意圖切斷縫扎法手術(shù)操作示意圖切斷縫扎法

房間隔缺損

--ASD房間隔缺損--ASD

概述房間隔的發(fā)生，吸收，融合出現(xiàn)異常概述房間隔的發(fā)生，吸收，融合出現(xiàn)異常

分類繼發(fā)孔型ASD冠狀靜脈竇后上方原發(fā)孔型ASD冠狀靜脈竇前下方分類繼發(fā)孔型ASD冠狀靜脈竇后上方外科學課件：心臟及主動脈疾病外科學課件：心臟及主動脈疾病

分型中央型上腔型下腔型混合型分型外科學課件：心臟及主動脈疾病外科學課件：心臟及主動脈疾病

病理生理心房水平左→右分流分流量大小決定于左右心房壓力階差缺損的大小右心負荷增大，右房、右室大原發(fā)性房缺常伴有二尖瓣返流，病情重病理生理心房水平左→右分流

臨床癥狀及體征心悸、氣促、易上感右心衰竭的表現(xiàn)胸骨左緣2、3肋間收縮期吹風樣雜音，常無震顫，P2↑分裂

臨床癥狀及體征

心電圖電軸右偏右房、右室大不完全、完全性右束支傳導阻滯原發(fā)孔性房缺：電軸左偏，P－R間期延長，可有左室高電壓、左心室肥大

心電圖電軸右偏X線肺血增多，肺動脈段隆主動脈結(jié)小右房，右室大X線肺血增多，肺動脈段隆

超聲房隔中斷Dopple房水平左→右分流超聲房隔中斷

右心導管通過間隔進入左房右心房的氧含量大于上、下腔靜脈2容積%右心導管

手術(shù)指征分流量超過體循環(huán)的50％均應手術(shù)學齡前艾森曼格綜合癥是禁忌癥手術(shù)指征

手術(shù)方法體循環(huán)下修補術(shù)直接修補補片修補介入治療手術(shù)方法手術(shù)操作示意圖

手術(shù)入路房間隔缺損手術(shù)操作示意圖手術(shù)入路手術(shù)修補示意圖直接修補補片修補手術(shù)修補示意圖直接修補介入治療

介入治療

法洛氏四聯(lián)癥--

TOF法洛氏四聯(lián)癥--TOF

病理解剖室間隔缺損：大室缺、連接不良型、嵴下型、干下型肺動脈狹窄：右室流出道、肺瓣、瓣環(huán)狹窄、肺動脈總干、左右肺A主動脈騎跨右室肥大病理解剖室間隔缺損：

胚胎學圓錐動脈干的發(fā)育畸形分隔不均旋轉(zhuǎn)不良圓錐部分未參加室間隔形成胚胎學圓錐動脈干的發(fā)育畸形外科學課件：心臟及主動脈疾病

病理生理右室流出道狹窄，右室排血減少右室壓力可超過左室，右向左分流主動脈騎跨、接受兩心室的血病理生理

病理生理肺動脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少肺動脈狹窄→右心排血受阻→右心壓力↑→右心負荷增加→右心大肺動脈狹窄→通過VSD→右→左分流→通過騎跨的主動脈→發(fā)紺病理生理肺動脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少

臨床表現(xiàn)及體征發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作胸骨左腺2～4肋間的收縮噴射性雜音，P2↓杵狀指臨床表現(xiàn)及體征發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作

杵狀指杵狀指

實驗室檢查血紅蛋白15~20g紅血球壓積↑50%左右實驗室檢查血紅蛋白15~20g

心電圖電軸右偏右心大心肌勞損心電圖電軸右偏X線心影不大，呈木靴形主動脈影增寬肺動脈段凹陷右室大肺血少X線心影不大，呈木靴形

確診超聲心動圖可確診右心導管和造影確診超聲心動圖

心超心超

手術(shù)指征兩側(cè)肺動脈發(fā)育良好足夠大的左心室舒張末期容量禁忌癥：頑固性心衰、呼衰、腎衰、廣泛的肺動脈及分支狹窄手術(shù)指征兩側(cè)肺動脈發(fā)育良好姑息性手術(shù)

目的：增加肺的血流量提高體循環(huán)血氧飽和度術(shù)式：

體肺分流

Blalack—Taussig法

Waterston法

Potts法

右室流出道擴大疏通法姑息性手術(shù)

目的：增加肺的血流量體肺分流

根治術(shù)修補室間隔缺損擴大右室流出道根治術(shù)修補室間隔缺損

手術(shù)示意圖

補片修補室缺手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

右室流出道疏通手術(shù)示意圖

手術(shù)示意圖

擴大右室流出道手術(shù)示意圖后天性心臟病的外科治療后天性心臟病的外科治療

慢性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎

定義

是由于心包慢性炎癥所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。定義是由于心包慢性炎癥所導致心包

病因結(jié)核性化膿性創(chuàng)傷性非特異性其他：寄生蟲，惡性腫瘤病因結(jié)核性

病理及病理生理心包壁層和臟層之間粘連，增厚，甚至鈣化，普遍增厚的心包束縛心臟心臟舒張受限，充盈量減少，心室舒張壓升高，靜脈回流受限，靜脈壓升高，全身各臟器淤血心肌收縮力減弱心肌早期發(fā)生廢用性萎縮，晚期可發(fā)生心肌纖維化病理及病理生理心包壁層和臟層之間粘連，增厚，甚至鈣化，普

臨床表現(xiàn)及體征右心功能不全：腹脹、食欲減退、腹水、肝大乃致全身水腫肺淤血：氣促，呼吸困難，端坐呼吸體征：慢性病容中心靜脈壓升高，頸部淺靜脈怒張，肝頸征陽性，肝臟腫大血壓處于低水平，脈壓差變窄，奇脈心尖搏動減弱或消失，心音弱臨床表現(xiàn)及體征右心功能不全：腹脹、食欲減退、腹水、肝大

輔助檢查X線心電圖超聲心動圖右心導管檢查實驗室檢查輔助檢查X線

心電圖心電圖X線X線

診斷病史體格檢查輔助檢查診斷病史

外科治療原則確定診斷，應盡早手術(shù)充分術(shù)前準備：限制鈉鹽、適當應用利尿劑維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)結(jié)核性病人抗癆治療，適量排胸水腹水外科治療原則確定診斷，應盡早手術(shù)

外科治療原則手術(shù)經(jīng)路：胸骨正中切口，左前外切口心包剝離順序：左心尖，左室→左房→右室流出道，右室→右房，上腔→下腔術(shù)中、術(shù)后注意強心，利尿外科治療原則手術(shù)經(jīng)路：胸骨正中切口，左前外切口

風濕性心臟病風濕性心臟病

發(fā)病概況風濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病二尖瓣發(fā)病率最高，其次為主動脈，三尖瓣少尖見，肺動脈瓣極為罕見風濕性病變中可以單獨損害一個瓣膜，也可以損害多個瓣膜，最為常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變發(fā)病概況風濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病

心臟瓣膜心臟瓣膜

心臟瓣膜心臟瓣膜

心臟瓣膜心臟瓣膜

風濕性二尖瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄

病理特點瓣葉交界粘連融合瓣葉增厚、攣縮、變硬、鈣化瓣下結(jié)構(gòu)腱索、乳頭肌纖維鈣化、攣縮僵硬的瓣葉失去開閉功能，后瓣較前瓣嚴重病理特點瓣葉交界粘連融合

分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連漏斗型：大小瓣均增厚、攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，將瓣葉下拉，瓣口狹窄呈魚口狀，常有關(guān)閉不全分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連

病理生理

正常二尖瓣口面積為4～5cm2輕度狹窄：瓣口面積2～2.5cm2僅在劇烈活動后才出現(xiàn)癥狀。中度狹窄：瓣口面積在1.1～2.0cm2體力活動后即可出現(xiàn)癥狀。重度狹窄：瓣口面積在1.0cm2以下在休息時亦有癥狀

病理生理正常二尖瓣口面積為4～5cm2

病理生理左房壓升高，左房擴大，肺靜脈性淤血，肺高壓、肺水腫靜脈性肺動脈高壓，右心衰病理生理

臨床表現(xiàn)

癥狀主要取決于瓣口狹窄的程度左心房代償期：左心房衰竭期：氣促、咳嗽、咯血和發(fā)紺等癥狀，嚴重時可引起端坐呼吸右心衰竭期：除上述癥狀外，還可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫等右心功能衰竭表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀主要取決于瓣口狹窄的程度

體征二尖瓣面容心房顫動、心律不齊心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期震顫、貓喘開瓣音P2↑體征二尖瓣面容

心電圖電軸右偏P波增寬，呈雙峰右心室肥大心房顫動心電圖電軸右偏

心電圖心電圖X線檢查左心房擴大食管壓跡雙心房陰影主動脈結(jié)小、肺動脈段隆出肺淤血、Kerley線X線檢查左心房擴大

X線檢查X線檢查

X線檢查X線檢查

超聲心動圖M型超聲心動圖：瓣葉活動受限，大瓣正?；顒硬ㄏ?，代之以城墻垛樣的長方波

二維超聲心動圖：直接顯現(xiàn)二尖瓣瓣葉增厚、變形、活動異常，瓣口狹小、左房增大超聲心動圖M型超聲心動圖：

超聲心動圖超聲心動圖

超聲心動圖超聲心動圖心導管檢查可以測量肺動脈壓力和肺毛細血管契壓，以反映左房壓力結(jié)合心排血量和心率計算二尖瓣口面積心導管檢查可以測量肺動脈壓力和肺毛細血管

診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動圖等檢查，二尖瓣狹窄診斷并不困難注意與左房粘液瘤相鑒別。左房粘液瘤患者常有體循環(huán)栓塞史，雜音可隨體位改變，腫瘤可突然堵塞二尖瓣孔而產(chǎn)生嚴重癥狀診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動圖等檢查，二尖瓣狹

手術(shù)治療

手術(shù)適應癥：心功能Ⅱ級以上心功能Ⅳ級者，最好先改善心功能風濕不活動左房血栓形成，反復全身栓塞史病變程度較重者，雖然心功能較好（發(fā)病早期），亦應及時手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)適應癥：

手術(shù)方法

隔膜型：球囊擴張、閉式擴張術(shù)漏斗型：直視下交界分離術(shù)、成形術(shù)，人工瓣膜替換術(shù)手術(shù)方法

球囊擴張球囊擴張

閉式二尖瓣交界分離術(shù)閉式二尖瓣交界分離術(shù)

人工瓣膜的種類機械瓣生物瓣組織工程瓣

人工瓣膜的種類機械瓣

二尖瓣替換術(shù)

二尖瓣替換術(shù)

風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全