疼痛診療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

疼痛診療的現(xiàn)狀與進(jìn)展南京軍區(qū)南京總醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心金毅第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。疼痛醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興學(xué)科上世紀(jì)60年代－專(zhuān)門(mén)的疼痛診療機(jī)構(gòu)1975年－成立了國(guó)際疼痛研究會(huì)，同年出版了Pain雜志。疼痛治療作為一個(gè)新興的專(zhuān)業(yè)已在世界各國(guó)開(kāi)展起來(lái)，尤以美國(guó)、日本、西歐等國(guó)開(kāi)展得較普遍。

上世紀(jì)80年代初，－開(kāi)設(shè)了疼痛治療門(mén)診和病房。1988年9月－中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)疼痛治療專(zhuān)業(yè)組。1989年9月－中華疼痛研究會(huì)(CASP)。《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛》和《疼痛》。國(guó)家衛(wèi)生部2007年227號(hào)文件：在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加一級(jí)診療科目“疼痛科”，代碼：“27”?！疤弁纯啤钡闹饕獦I(yè)務(wù)范圍為：慢性疼痛的診斷治療。第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。疼痛醫(yī)學(xué)在我院的發(fā)展第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。疼痛醫(yī)學(xué)中心模式第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。疼痛伴隨人的一生持續(xù)的/持久的/轉(zhuǎn)化因素第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。疼痛抑郁消極的觀念缺少活動(dòng)藥物依賴(lài)失眠社會(huì)功能喪失慢性疼痛是一種疾病第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。Coghilletal,2003疼痛越嚴(yán)重=腦部活動(dòng)越多腦部活動(dòng)越多=更多的可塑性改變持續(xù)存在的可塑性改變=慢性疼痛第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。神經(jīng)可塑性變化的三種狀態(tài)激活(activation)可逆自身敏化和上揚(yáng)(wind-up)重復(fù)刺激后發(fā)生慢性可逆性的中樞敏化，包括神經(jīng)遞質(zhì)、受體和離子通道的變化發(fā)生于持續(xù)的強(qiáng)烈刺激或神經(jīng)損傷后，長(zhǎng)期持續(xù)的病理性改變調(diào)節(jié)(modulation)改變(modification)WoolfandSalter,Science288:1765-1768,2000急性疼痛慢性疼痛第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。外周興奮度增加中樞敏化丘腦對(duì)外界刺激閾值降低自發(fā)性活動(dòng)增加感受域擴(kuò)大痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)超敏組織損傷神經(jīng)損傷自發(fā)性疼痛AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)臨床上的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能上的變化中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的重要發(fā)病機(jī)制第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。中樞敏化所導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn)麻木感覺(jué)減退感覺(jué)缺失痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)超敏自發(fā)性疼痛陽(yáng)性癥狀陰性癥狀陰性和陽(yáng)性癥狀可以并存電擊樣痛麻木射痛、閃痛燒灼痛搏動(dòng)痛(跳痛)刺痛(發(fā)麻)刺痛/刀割痛神經(jīng)病理性疼痛特點(diǎn)蟻行感瘙癢麻刺感其它感覺(jué)疼痛感覺(jué)第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。癥狀描述陽(yáng)性癥狀自發(fā)性疼痛持續(xù)性燒灼痛，間歇性電擊樣或刀割樣疼痛痛覺(jué)超敏正常情況下不產(chǎn)生疼痛的刺激引起的疼痛(如，觸摸，移動(dòng)，冷熱刺激)痛覺(jué)過(guò)敏正常情況下導(dǎo)致疼痛的刺激產(chǎn)生過(guò)度反應(yīng)(如，冷熱刺激，針刺)感覺(jué)異常自發(fā)的或誘發(fā)的一種不愉快的異常感覺(jué)(如：射擊樣)感覺(jué)麻木自發(fā)的或誘發(fā)的一種并非不愉快的異常感覺(jué)(如：麻刺感，蜂鳴樣，振動(dòng)感)陰性癥狀感覺(jué)減退對(duì)刺激產(chǎn)生的感覺(jué)減退，不包括特殊的感覺(jué)(如，觸摸，疼痛)感覺(jué)缺失總體感覺(jué)缺失(尤其觸覺(jué)敏感性)痛覺(jué)減退正常情況下導(dǎo)致疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛降低痛覺(jué)缺失對(duì)正常情況下導(dǎo)致疼痛的刺激無(wú)反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛癥狀與臨床表現(xiàn)Baron.ClinJPain.2000;16:S12-S20.MerskeyHetal.(Eds)In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。混合性疼痛BaronR,BinderA.2004Orthopade2004;33(5):568-575ChernyNI,etal.Neurology1994;44(5):857-861GrondS,etal.Pain1999;79(1):15-20對(duì)慢性疼痛的再認(rèn)識(shí)傷害感受性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛并存！腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后慢性疼痛綜合征（CPSP）創(chuàng)傷后（CRPS）骨性關(guān)節(jié)炎纖維肌痛綜合征腫瘤侵犯神經(jīng)腫瘤壓迫神經(jīng)腫瘤術(shù)后神經(jīng)痛內(nèi)臟痛帶狀皰疹&帶狀皰疹后神經(jīng)痛第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。臨床評(píng)估與治療策略疼痛強(qiáng)度的評(píng)估：藥物治療的三階梯原則

非甾類(lèi)抗炎藥氨酚曲馬多、弱阿片強(qiáng)阿片類(lèi)藥物疼痛病理生理的評(píng)估：藥物選擇的依據(jù)

傷害感受性疼痛非傷害感受性疼痛非甾類(lèi)抗炎藥抗驚厥、抗抑郁藥氨酚曲馬多、弱阿片氨酚曲馬多、弱阿片強(qiáng)阿片類(lèi)藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物重視精神、心理治療抗焦慮抗抑郁改善睡眠……第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛在骨科纖維肌痛綜合癥(MFS)慢性下腰痛(MLBP)椎板切除術(shù)后綜合征(PLS)第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。纖維肌痛綜合征臨床主要癥狀慢性彌漫性疼痛（100%）乏力（96%-100%）睡眠障礙（86%-98%）田新平，唐福林；《應(yīng)重視纖維肌痛綜合征的臨床研究》；中華醫(yī)學(xué)雜志；2004；84（9）：712-713診斷標(biāo)準(zhǔn)包括二部分:廣泛疼痛的病史（3個(gè)月）18個(gè)壓痛點(diǎn)中有11個(gè)或以上壓痛點(diǎn)有壓痛不需除外其他疾病或?qū)嶒?yàn)室/放射線檢查異常,

即不再區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)纖維肌痛綜合征第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。纖維肌痛綜合征的本質(zhì)痛閾減低/痛覺(jué)過(guò)敏：5-羥色胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁胺和多巴胺。CSF神經(jīng)遞質(zhì)：P物質(zhì)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子功能MRI顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加神經(jīng)源性炎癥第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。乏力睡眠障礙疼痛焦慮癥或抑郁癥纖維肌痛綜合征的核心是疼痛FMS的治療：2008年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR指南推薦使用：加巴噴丁、普瑞巴林不建議使用：NSAIDs、強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性下腰痛Richard和Deyo提出的分類(lèi)：機(jī)械性的脊柱疾病,如腰肌勞損(70%),椎間盤(pán)突出,椎管狹窄(3%),這一類(lèi)共占97%;非機(jī)械性的脊柱疾病,如腫瘤(017%),感染(0101%),炎性關(guān)節(jié)炎(013%),這一類(lèi)共約占1%;

內(nèi)臟疾病占2%。椎間盤(pán)性腰痛最早由Crock于1970年提出.Schwarzer等的臨床研究表明,其占慢性腰痛的39%。第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。椎間盤(pán)神經(jīng)支配第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。椎間盤(pán)源性腰痛第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。椎板切除術(shù)后綜合征椎板切除術(shù)后綜合征(Postlaminectomysyndrome):特指在一次或多次脊椎手術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛。手術(shù)相關(guān)因素包括：選擇不適宜手術(shù)治療或不宜過(guò)早實(shí)施手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)不可逆脊髓或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的持續(xù)性疼痛直接損傷或神經(jīng)元壞死慢性神經(jīng)損傷不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、脊柱不穩(wěn)定、廣泛融合術(shù)造成繼發(fā)的姿態(tài)不良、骨質(zhì)愈合延遲等非手術(shù)因素相關(guān)因素包括：術(shù)前慢性反復(fù)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛有創(chuàng)性診斷導(dǎo)致的感染或蛛網(wǎng)膜炎術(shù)后脊膜的瘢痕或炎癥（蛛網(wǎng)膜纖維化或蛛網(wǎng)膜炎）第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。持續(xù)疼痛功能障礙治療困難療效不佳許多FBSS患者都經(jīng)歷過(guò)長(zhǎng)期的疼痛困饒、多次的治療失敗、并因慢性疼痛而在經(jīng)濟(jì)和心理上處于困境。PLS臨床特點(diǎn)第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。癌性神經(jīng)病理性疼痛腫瘤侵犯椎管內(nèi)腫瘤椎體轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫肺癌脊柱、盆骨轉(zhuǎn)移垂死的獅像第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。癌性神經(jīng)病理性不是單一疾病繼發(fā)三叉神經(jīng)痛帶狀皰疹

椎管狹窄神經(jīng)病變

丘腦痛第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。WHO三階梯——阿片類(lèi)藥評(píng)估診斷——神經(jīng)病理性疼痛阿片類(lèi)藥物增量協(xié)同用藥《2010NCCN成人癌痛指南》《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則》理想鎮(zhèn)痛的藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)能夠最大限度的控制疼痛VAS評(píng)分3分以下每天的爆發(fā)痛小于3次每日的解救給藥小于3次無(wú)不可耐受的不良反應(yīng)侵入性治療椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛硬膜外鞘內(nèi)（蛛網(wǎng)膜下腔）微創(chuàng)介入治療神經(jīng)阻滯（毀損）姑息性手術(shù)（神經(jīng)離斷、椎體成形）10%~20%專(zhuān)科治療80%~90%爆發(fā)痛的治療：即釋阿片—作用機(jī)制相同，迅速提高藥物

濃度；氨酚曲馬多—迅速起效，機(jī)制相加，減少

爆發(fā)痛發(fā)生抗驚厥藥—機(jī)制相加，減少爆發(fā)痛的發(fā)生，

起效慢癌性神經(jīng)病理性疼痛的治療策略第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。脊髓感覺(jué)皮層邊緣皮層外周中樞上行傳入下行調(diào)節(jié)局部麻醉藥外用止痛藥抗驚厥藥(如卡馬西平2)加巴噴丁普瑞巴林多途徑抑制疼痛，療效更優(yōu)MARKSTILLMAN,MD.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE2006;73(8):726-739IvoW.Tremont-Lukats,etal.Drugs2000;60(5)YuichiTakeuchietal.Neuropharmacology2007;53:842-853H.-J.YOU,etal.Neuroscience.2009:1845–1853StephenP.Huntetal.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.2010:83-91NMDA-受體拮抗劑神經(jīng)妥樂(lè)平TCAs/SNRI抗抑郁劑1文拉法辛度洛西汀阿片類(lèi)藥物炎癥非甾類(lèi)抗炎藥26第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。有關(guān)藥物治療的再思考！-早期全程干預(yù)急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病。沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹是AHZ的表象。急性帶狀皰疹的本質(zhì)為病毒性神經(jīng)炎（炎性疼痛為主），具有以下特點(diǎn)：自限性疾?。怀３０橛袆×业奶弁?；早期伴有神經(jīng)系統(tǒng)的損傷疼痛遷延帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpeticneuralgia,PHN)第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。AZH到PHN的轉(zhuǎn)歸≥1個(gè)月AZHPHN明顯的組織損傷：皮損、神經(jīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)：神經(jīng)源性疼痛損傷修復(fù)后疼痛消失：自限性疼痛長(zhǎng)達(dá)1月甚至更久2皮損修復(fù)后疼痛仍存在2持續(xù)性疼痛導(dǎo)致中速敏化和神經(jīng)重塑ColeBE.HospPhysician2002;38:23-30TurkDC,OkifujiA.Bonica’sManagementofPain2001:17-25ChapmanCR,StillmanM.PainandTouch.1996:315-342<1個(gè)月病毒感染免疫損傷第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。有關(guān)藥物治療的再思考！-早期全程干預(yù)針對(duì)病毒的治療-去除病因抗病毒藥：足程足量（4W？2W?。┬叵匐模ㄈ者_(dá)仙）-雙向免疫調(diào)節(jié)劑，縮短病程，減輕損傷干擾素的應(yīng)用？局部使用可能更合理免疫球蛋白？-加重癥狀和周?chē)窠?jīng)的免疫損傷早期抗炎治療-預(yù)防外周敏化糖皮質(zhì)激素的使用：時(shí)機(jī)？全身使用or局部使用？神經(jīng)阻滯可以有效預(yù)防PHN，降低PHN發(fā)生率神經(jīng)妥樂(lè)平非甾類(lèi)抗炎藥的使用？疼痛控制-預(yù)防外周和中樞敏化神經(jīng)妥樂(lè)平抗驚厥藥：加巴噴丁曲馬多阿片類(lèi)藥物？容易忽視的問(wèn)題：神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)妥樂(lè)平甲鈷胺神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。急性帶狀皰疹急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病。沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹是AHZ的表象。急性帶狀皰疹的本質(zhì)為病毒性神經(jīng)炎（炎性疼痛為主），具有以下特點(diǎn)：自限性疾??；常常伴有劇烈的疼痛；疼痛遷延帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpeticneuralgia,PHN)第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。對(duì)AHZ治療的再思考針對(duì)病毒的治療-去除病因抗病毒藥：足程足量（4W？2W?。┬叵匐模ㄈ者_(dá)仙）-雙向免疫調(diào)節(jié)劑，縮短病程，減輕損傷干擾素的應(yīng)用？局部使用可能更合理免疫球蛋白？-加重癥狀和周?chē)窠?jīng)的免疫損傷早期抗炎治療-預(yù)防外周敏化糖皮質(zhì)激素的使用：時(shí)機(jī)？全身使用or局部使用？神經(jīng)阻滯可以有效預(yù)防PHN，降低PHN發(fā)生率神經(jīng)妥樂(lè)平非甾類(lèi)抗炎藥的使用？第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。對(duì)AHZ治療的再思考疼痛控制-預(yù)防外周和中樞敏化抗驚厥藥：普瑞巴林、加巴噴丁曲馬多阿片類(lèi)藥物？容易忽視的問(wèn)題：神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)妥樂(lè)平甲鈷胺神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。早期應(yīng)用有效預(yù)防外周和中樞敏化急性疼痛慢性疼痛病毒感染免疫損傷慢性神經(jīng)病理性疼痛病程≥3-6個(gè)月抗炎、抗水腫、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)：急性帶狀皰疹糖尿病末梢神經(jīng)病變周?chē)窠?jīng)損傷脊柱、開(kāi)胸手術(shù)后增強(qiáng)疼痛下行抑制系統(tǒng)，抑制下丘腦神經(jīng)元過(guò)度活動(dòng)PHN、PDN、FBSS、CRPS、殘肢痛……丘腦痛、幻肢痛……<3個(gè)月神經(jīng)妥了平加巴噴丁、普瑞巴林、抗病毒

抗炎免疫調(diào)節(jié)

疼痛控制第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。有關(guān)藥物治療的再思考！-長(zhǎng)期用藥神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的基本原則：用藥2-4周后方可進(jìn)行療效評(píng)估；正如對(duì)高血壓和糖尿病的治療一樣，當(dāng)導(dǎo)致病理性疼痛的病因不明或者難以去除時(shí)，緩解疼痛的治療是基本原則；同時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)記住由神經(jīng)病理性疼痛帶來(lái)的伴隨疾病如睡眠障礙，焦慮及情緒失常的處理也非常重要。第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。有關(guān)藥物治療的再思考！-長(zhǎng)期用藥時(shí)間？劑量02-4周評(píng)估？？？？？？合適的有效劑量（VAS<3）有效劑量（VAS<3）有效劑量（VAS<3）最低有效劑量（VAS<3）2-4周評(píng)估第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性疼痛的非藥物治療第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。神經(jīng)阻滯敏感點(diǎn)阻滯：腱鞘、肩周、關(guān)節(jié)周…關(guān)節(jié)腔阻滯：手指、肩、膝、髖、骶髂、脊柱小關(guān)節(jié)…三叉神經(jīng)（三叉神經(jīng)節(jié)）神經(jīng)根阻滯：（頸、腰、胸）、側(cè)隱窩、硬膜外內(nèi)臟神經(jīng)叢：腹腔神經(jīng)叢、上腹下神經(jīng)叢、奇神經(jīng)節(jié)…第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。根據(jù)國(guó)際肌肉骨骼沖擊波治療學(xué)會(huì)規(guī)定,ESWT的標(biāo)準(zhǔn)指征包括：肩關(guān)節(jié)肌腱炎肱骨外上髁炎足底筋膜炎(足跟痛)假關(guān)節(jié)Haglund’s外生性骨疣肱骨內(nèi)上髁炎岡上肌腱綜合征跟腱痛髕骨腱炎缺血性股骨頭壞死骨不連肢體攣縮性癥物理治療-沖擊波第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。腹腔神經(jīng)叢阻滯第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。上腹下神經(jīng)叢阻滯

第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。慢性疼痛的微創(chuàng)介入治療脊柱源性疼痛頸椎病下腰痛方法激光臭氧等離子射頻旋切椎間孔鏡保守治療藥物理療……開(kāi)放手術(shù)治療微創(chuàng)介入治療第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。臭氧氧化前

臭氧氧化后

頸椎等離子消融IDET（纖維環(huán)成型術(shù)）等離子靶點(diǎn)消融術(shù)激光汽化前激光汽化后第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。Disc-FXSystem第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。Disc-FX第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。Disc-FX第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。神經(jīng)調(diào)控治療電刺激適應(yīng)癥包括兩大類(lèi)：神經(jīng)病理性疼痛外周神經(jīng)損傷性疼痛腰背部手術(shù)綜合癥慢性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛復(fù)雜性局部疼痛綜合癥等；缺血性疾病引起的疼痛：糖尿病足周?chē)鷦?dòng)脈梗阻性疾病雷諾氏病頑固性心絞痛等。第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。神經(jīng)電刺激的應(yīng)用PHN截癱外周神經(jīng)電刺激脊髓電刺激臂叢神經(jīng)電刺激第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。SchematicofTrigeminalNucleusandUpperCervicalNerveRootsSCS治療三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)脊髓束與脊髓核第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。電極放置4觸點(diǎn)穿刺電極（SJM3146），在C1-C2水平面；參數(shù)：1+2-3+；頻率：60Hz；脈寬：400us；電流強(qiáng)度：第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。SCS治療PAOD適應(yīng)癥:確診的慢性PAOD病情穩(wěn)定>2周–無(wú)手術(shù)（血管成形、重建、旁路搭橋）適應(yīng)癥–藥物控制不佳的靜息痛–伴或不伴有有限的組織缺失.–ABI<0.35禁忌癥：–無(wú)靜息痛或組織缺失–巨大潰瘍(直徑>4cm)–濕性壞疽–敗血癥–凝血障礙–認(rèn)知功能障礙/精神異常–預(yù)期壽命<1年緩解疼痛改善缺血PhilippeGersbach.Neurostimulationforcardiovasculardiseases.CardiovascularMedicine2010;13(3):97–103第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。患者資料一般資料：男，77歲病史：雙下肢缺血性疼痛動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成糖尿病周?chē)懿∽兊谖迨豁?yè)，共六十五頁(yè)?；颊呓?jīng)皮氧分壓的變化第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。神經(jīng)調(diào)控治療鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)主要適應(yīng)征：癌痛背部手術(shù)后頑固性疼痛骨質(zhì)疏松性疼痛復(fù)雜性局灶性疼痛綜合癥；軸性軀干性疼痛其他，如蛛網(wǎng)膜炎，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等。第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)?？芍踩胨幈每芍踩胼斪⒏蹆?yōu)點(diǎn)感染機(jī)會(huì)少不依賴(lài)外部設(shè)備行動(dòng)方便缺點(diǎn)價(jià)格昂貴容量受限（20ml、40ml）優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單價(jià)格適宜容量大(視外接輸入泵容量)缺點(diǎn)依賴(lài)外部設(shè)備增加感染機(jī)會(huì)便利性差需要精心管理和護(hù)理第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)?？芍踩胼斪⒏矍蕛?nèi)導(dǎo)管植入Port蝶形針穿刺針?biāo)淼泪樳^(guò)濾器手術(shù)刀手術(shù)刀第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。癌痛經(jīng)三階梯治療效果不佳頑固性癌痛綜合征T8以下神經(jīng)壓迫痛非癌痛帶狀皰疹后遺痛骨質(zhì)疏松痛其他頑固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他應(yīng)用顱高壓、鞘內(nèi)化療、康復(fù)訓(xùn)練植入式藥泵鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置的適應(yīng)癥鞘內(nèi)常用藥物阿片類(lèi)嗎啡氫嗎啡酮二醋嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類(lèi)局麻藥布比卡因羅哌卡因齊考諾肽可樂(lè)定巴氯芬氯胺酮咪達(dá)唑侖右美托米啶第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。遠(yuǎn)程無(wú)線自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)

第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。PCA患者自控鎮(zhèn)痛（Patientcontrolledanalgesia,PCA）技術(shù)是當(dāng)今最能滿足患者個(gè)體化給藥的鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要用于醫(yī)院內(nèi)手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，用