2行為醫(yī)學(心理治療與人格障礙2008)幻燈片

行為醫(yī)學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系

2008年11月1教學內容第一次課：行為醫(yī)學緒論、基礎第二次課：心理、個性與行為方式第三次課：攻擊與自殺行為第四次課：成癮行為（吸毒與酒中毒）第五次課：神經(jīng)癥第六次課：心身疾病2常用的治療技術3治療目的解決患者的心理困難與心理障礙，減少焦慮、憂郁、恐慌等精神癥狀改善非適應性行為，包括對人和事的看法，從而促進其人格成熟使患者以較適當?shù)姆绞絹硖幚韱栴}并適應現(xiàn)實生活4精神分析治療特點：探求個體的心理與行為如何受自己童年期經(jīng)驗的影響而形成的潛意識，經(jīng)過內心的分析，理解自己的內心動機，特別是潛意識中存在的癥結，經(jīng)領悟理解以改善自己的行為意識、前意識、潛意識/原我、自我、超我自由聯(lián)想，釋夢治療輕型精神障礙，如神經(jīng)癥、癔癥、強迫癥5行為療法系統(tǒng)脫敏療法沖擊療法預防法厭惡療法陽性強化法消極練習法自我控制法模仿法7生物反饋療法肌電皮電皮溫腦電脈搏血壓8基本理論：個體對已、對人、對事的看法及觀念，都直接或間接地影響其情緒和行為。其非適應性或非功能性的心理與行為，常是由于不正確的或扭曲的認知而產(chǎn)生的，如果更改或修正這些不正確或扭曲的認知，則可改善其心理和行為。所以，其治療的重點在于矯正其對人、事錯誤的及扭曲的認知多用于抑郁性神經(jīng)癥認知療法9認知理論看人性的弱點天下本無事，庸人自擾之（為情所困）當事者迷無中生有，憑空想象形成信念自毀自救

“人有自毀的傾向，也有自救的能力”10各種精神障礙的認知特征精神障礙認知內容抑郁癥對自己、對周圍世界、對前途的負性認識躁狂癥夸大自己的能力，對前途持過分樂觀的態(tài)度焦慮癥覺得自己的軀體或心理將會受到威脅驚恐癥災難化地解釋自己的軀體或心理體驗恐怖癥認為某些實際無危險的環(huán)境有危險偏執(zhí)狀態(tài)對人持有偏見，把別人的各種態(tài)度都視為敵對行為強迫癥總是不放心、懷疑、生怕不恰當、窮思竭慮疑病癥認為得了不治之癥，到處看病11抑郁癥病人的常見認知方式非此即彼（非黑即白，不成功便成仁）災難化（把一點問題當成世界末日來臨）以偏概全（如一次忘記關辦公室門就認為自己喪失記憶力）選擇性注意（戴著有色眼鏡，只能看到對自己不利的一面）先入為主情緒推理（我有殘疾，所以我沒有前途可言了）個人化（一切錯誤都是自己找出的）12森田療法日本森田正馬核心理論——神經(jīng)質癥理論與治療方法普通神經(jīng)質癥：失眠癥、頭痛、易疲勞、效率降低、胃腸神經(jīng)癥、自卑感、性功能障礙、頭暈、耳鳴、記憶不良，注意力不集中等強迫神經(jīng)質癥（恐怖癥）：社交恐怖、不潔與疾病恐怖、不詳恐怖、尖銳恐怖、高處恐怖等焦慮神經(jīng)質癥（發(fā)作性神經(jīng)癥）：焦慮發(fā)作、發(fā)作性心悸亢進，發(fā)作性呼吸困難等13神經(jīng)質癥的性格特征內向、內省、理智、追求完善感情抑制性，很少感情用事比一般人敏感，愛擔心好強、上進、不安于現(xiàn)狀，容易產(chǎn)生內心沖突執(zhí)著、固執(zhí)、具有堅持性具有一定程度的智能水平14森田療法治療特點不問過去，注重現(xiàn)在：不追究過去的生活經(jīng)歷，而是引導患者把注意力放在當前，鼓勵患者從現(xiàn)在開始，讓現(xiàn)實生活充滿活力不問癥狀，重視行動：引導患者積極地去行動，“行動轉變性格”、“照健康人那樣行動，就能成為健康人”生活中指導，生活中改變：主張在實際生活中象正常人一樣生活，同時改變不良的行為模式和認知陶冶性格，揚長避短：任何性格都有積極面和消極面。應通過積極的社會生活磨煉，發(fā)揮性格中的優(yōu)點，抑制性格中的缺點15森田療法治療原則順其自然：對癥狀采取不在乎的態(tài)度，接受癥狀，既來之則安之，不把其視為特殊問題，以平常心對待忍受痛苦，為所當為：應忍受痛苦投入到實際生活中去，做應該做的事情，癥狀就可以在不知不覺中淡化直到消失目的本位，行動本位：對于不受意志支配的情緒不必予以理睬，唯有行動和行動的成果才能體現(xiàn)個人的價值。“與其想，不如做”。對情緒既來之則安之，不受其控制，要為實現(xiàn)既定的目標去行動克服自卑，保持自信：當徘徊在做與不做之間時，就應該大膽去做，即使沒有自信或可能失敗，也必須去行動。只要努力就可能成功。16催眠療法催眠（hypnosm）是由催眠師誘導而出現(xiàn)的一種類似睡眠又非睡眠的意識恍惚狀態(tài)高度受暗示性——心誠則靈催眠誘導：引起人們被動的放松，反應性降低，注意范圍變得狹窄和幻覺增強17斯坦福催眠感受性量表

暗示的活動通過標準(1)姿勢改變(你彎下身去!)不須強迫就自動彎下身去(2)閉上眼睛(你的眼皮越來越沉重!)不須強迫就自動閉上眼睛(3)手向下垂(你的左手垂下去!)在10秒鐘內左手垂下6英寸(4)手臂定位(你的右臂無法移動!)在10秒鐘內右手舉不到1英寸(5)手指并攏(你的手指無法分開!)在10秒鐘內手指無法張開(6)手臂僵硬(你的左臂開始僵硬!)在10秒鐘內手臂彎曲少于2英寸(7)兩手合攏(你的兩手相向合攏!)在10秒鐘內兩手合攏6英寸之內(8)口語抑制(你說不出自己的姓名!)在10秒鐘內無法說出自己的姓名(9)幻覺現(xiàn)象(你眼前有遺跡一只蒼蠅!)被試揮手試圖將之趕走(10)眼睛失控(你無法支配你的眼睛!)在10秒鐘內睜不開眼睛(11)醒后暗示(醒后請坐另一把椅子!)醒后表現(xiàn)出移動的反應(12)失憶測驗(醒后你將忘記這一切!)所能記憶的催眠中項目少于三個斯坦福催眠感受性量表

181920催眠狀態(tài)下的心理特征感覺麻痹：在催眠狀態(tài)下，有些患者可以接受手術治療而不感到疼痛感覺扭曲和幻覺：在催眠狀態(tài)下的人可出現(xiàn)幻聽和幻視現(xiàn)象。如可以依照指導語將電視機看成方紙盒，或將臭味聞成香味解除抑制：在催眠狀態(tài)下，對一些依據(jù)社會準則不能做的事情的自我抑制被解除，可能根據(jù)催眠者的指示去做，如當眾脫衣、傷人毀物等對催眠經(jīng)驗的記憶消失：催眠暗示不僅指導著被試當時的心理活動，還可影響事后的行為21心理、個性與行為方式22從殺人狂魔看反社會型人格障礙2005-8-4北方網(wǎng)華瑞茁于1989年來京打工，1993年因“頂替”而進入北京某建筑公司當了一名司機，1994年經(jīng)人介紹認識了一位女友并很快確定了戀愛關系。正當華準備與其女友共筑愛巢時，卻意外地發(fā)現(xiàn)對方竟是個賣淫女。華無比憤怒又無可奈何地與女友分手了，但仇恨的種子卻就此深深地種在了他的心中。1998年華與一名四川籍女子結婚并于次年得子，然而當年的那次意外發(fā)現(xiàn)卻使他心中的怨恨與憤怒與日俱增。從1998年7月至2001年6月華以極其殘忍華的作案手法（用手卡、用鐵絲勒、用磚頭砸）先后殺害了14名被他視為“臟東西”的年輕女性，然后一律拋尸野外或水井之中。鑒定結論：反社會型人格障礙，完全責任能力23搶劫10元殺死事主患人格障礙仍判死刑中廣網(wǎng)2004年12月29日據(jù)京華時報報道，2004年9月進入北京北大方正軟件技術學院的20歲的大學生陳立宏，花錢大手大腳，欠下臺球廳老板近5000元的債。2005年6月5日，陳立宏來到朝陽華嚴北里小區(qū)武女士家入室搶劫。為制服武女士的反抗，陳立宏持刀切割其頸部致其死亡。陳立宏隨后搶走一張內存10元的銀行借記卡及身份證等物。一審以搶劫殺人罪判處死刑。司法鑒定：沖動性人格障礙，完全刑事責任能力。24人類的心理活動心理活動是大腦的特殊運動形式，是大腦的高級功能體現(xiàn)心理活動的進化過程感知覺映象記憶思維認知活動情感活動意志活動人類行為注意2526人格的定義人格/個性/性格概念(1):個體的穩(wěn)定的、持續(xù)的、獨特的感知、體驗、思維、應對和行為方式兩層涵義：（1）個體怎樣認知周圍世界－－感知、體驗與思維的方式（2）怎樣適應與反作用與周圍世界－－情感反應、行為方式概念(2):個體對現(xiàn)實的態(tài)度和行為方式中比較穩(wěn)定的、具有核心意義的個性心理特征總和27古希臘Hippocrates氣質分為四類膽汁質（黃膽汁過多）：果斷、勇敢激昂、野心勃勃、傲慢主觀、暴躁易怒多血質（血液過多）：敏捷、樂觀、輕浮、易變粘液質（粘液過多）：冷靜、安閑、柔弱、能辨是非憂郁質（黑膽汁過多）：多慮、多疑、亂想象、悲觀失望、懦弱28血型與性格日本古川竹二A型血：多焦慮、消極保守、疑心重、富感情、冷靜、缺乏決斷、易灰心喪氣B型血：善交際、喜活動、靈活、輕佻、口才好、輕諾寡言、積極AB型血：為A型與B型的混合，常外表為B型而內在為A型O型血：意志堅強、好勝、膽大、自信心強、不愿受人支配29外向/內向性格榮格精神分析學派觀點：性本能有內向與外向尋找出路的兩種對立傾向外向者：欲望、興趣傾向于客體，性格表現(xiàn)與外界環(huán)境密切聯(lián)系，熱心進取、好交際、務實敢干，行動缺乏思考內向者：興趣與注意指向自身及其主觀世界，冷落孤獨、不易與他人隨便接觸，含蓄、沉思、嚴肅、敏感、缺乏自信與行為的勇氣，好幻想30反社會病態(tài)人格美國心理學家舒爾茲《心理學應用》羅杰是州立監(jiān)獄中年僅27歲的囚犯，他被監(jiān)獄精神病專家診斷為慣常的反社會者，有社會病態(tài)人格障礙上小學二年級時他就經(jīng)常違反校規(guī)，用東西砸老師，不服從老師管教，攻擊其他同學，12歲時已被3所學校開除過。之后進了安息日圣經(jīng)學校，他依然毆打傷害教師，經(jīng)常逃學，又被開除。14歲時他被開除出所在城市的整個學校系統(tǒng)，后來父母送他進一所私立學校，他又毆打女管家，以致其他同學拒絕讓他進自己的房間，兩個星期后他又被除名。

31人格障礙個體的人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式臨床特點：行為模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式明顯影響社會功能與職業(yè)功能，并致社會適應不良無智能障礙，但適應不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年后程度上可有改善始于童年期或青少年期，并持續(xù)發(fā)展至成年或終生32心理發(fā)育與人格障礙嬰幼兒心理發(fā)展過程受到精神創(chuàng)傷，對人格的發(fā)育有著重大的影響常見原因(1)母愛或父愛的被剝奪、被遺棄或受繼父母的歧視；(2)父母、親人過分溺愛－－自我中心的思想惡性膨脹，蔑視父母、蔑視學校的校規(guī)與社會紀律(3)幼兒與青少年期受虐待－－產(chǎn)生仇恨與敵視社會心理(4)人格障礙和犯罪者其植物神經(jīng)功能異常－－植物神經(jīng)反應性低下，皮膚電恢復的緩慢，易病素質特征(5)父母或其他撫養(yǎng)者、老師教育方法失當或期望過高，過分強迫、訓斥易造成精神壓力或逆反心理(6)父母品行或行為不良，對兒童的人格發(fā)育影響極大33人格缺陷的特征認知水平低下，缺乏辨別是非的能力需求欲強烈，內心經(jīng)常沖突，難以自我調節(jié)接受不良文化和道德標準的影響，意識偏離常規(guī)法律知識欠缺，對法律持輕視態(tài)度以自我利益為核心，并采取不正當?shù)姆绞絹頋M足性格冷酷無情，富于攻擊性意志薄弱，對錯誤觀念和行為采取放任態(tài)度缺少社會性情感（道德感、理智感、美感等）價值取向錯誤，以錯誤的價值觀作為人生導向具有進行違法活動的智力和特殊能力34人格障礙的類型(CCMD-3)偏執(zhí)性人格障礙分裂樣人格障礙反社會性人格障礙沖動性人格障礙（攻擊性人格障礙）表演性（癔癥性）人格障礙強迫性人格障礙焦慮性人格障礙依賴性人格障礙35人格障礙的診斷標準【癥狀標準】個人的內心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項：(1)認知（感知及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；(2)情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應）的異常偏離；(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；(4)人際關系的異常偏離?！緡乐貥藴省刻厥庑袨槟Ｊ降漠惓Ｆx，使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應不良?！静〕虡藴省块_始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年【排除標準】人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。36反社會性人格障礙與法律關系最為密切無情型人格障礙、悖德型人格障礙、社會病態(tài)人格以行為不符合社會規(guī)范、社交嚴重不良為主要特征患病率：普通人群1.9～2.9％特殊人群（物質濫用、違法人員）60％（國外：罪犯中20～70％屬于人格障礙）反社會人格障礙者終生犯罪幾率可達到50.1％37反社會人格障礙de共同特征早年開始，一般從青春期開始智能正常，甚至會超出常人情緒的爆發(fā)性，脾氣暴躁行為的沖動性，行為受原始欲望支配，目的和動機不明確對社會和他人的痛苦無動于衷，冷酷無情、情感冷淡、仇視、缺乏好感和同情心，不通人情，不重視人際關系，社會適應不良38無道德心和社會責任感，因而缺乏羞恥心，對是非善惡缺乏正確判斷不顧社會準則、法律規(guī)范，常違反社會規(guī)范不能從挫折和懲罰中吸取教訓，缺乏罪惡感，，無自知之明（缺乏自知力和自制力，屢教不改）極端自私和自我中心，不誠實，愛幻想人格障礙一旦形成很難糾正，預后不良39以行為不符合社會規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀，對人冷酷無情為特點，男多于女。病人往往在童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題。成年后（指18歲后）習性不改，主要表現(xiàn)行為不符合社會規(guī)范，甚至違法亂紀。[診斷標準]1符合人格障礙的診斷標準，并至少有下列3項：①嚴重和長期不負責任，無視社會常規(guī)、準則、義務等，如不能維持長久的工作（或學習）經(jīng)常曠工（或曠課）多次無計劃地變換工作；有違反社會規(guī)范的行為，且這修繕行為已構成拘捕的理由（不管拘捕與否）；②行動無計劃或有沖動性，如進行事先未計劃的旅行診斷標準40③不尊重事實，如經(jīng)常撒謊、欺騙他人，以獲得個人利益；④對他人漠不關心，如經(jīng)常不承擔經(jīng)濟義務、拖欠債務、不瞻養(yǎng)子女或父母；⑤不能維持與他人的長久的關系，如不能維持長久的（1年以上）夫妻關系；⑥很容易責怪他人，或對其與社會相沖突的行為進行無理辯解；⑦對挫折耐受性低，微小刺激便可引起沖動，甚至暴力行為；⑧易激惹，并有暴力行為，如反復斗毆或攻擊別人，包括無故毆打配偶或子女；⑨危害別人時缺少內疚感，不能從經(jīng)驗，特別是在受到懲罰的經(jīng)驗中獲益。412在18歲前有品行障礙的證據(jù)，至少有下列3項：⑴反復違反家規(guī)或校規(guī)；⑵反復說謊（不是為了躲避體罰）；⑶習慣必吸煙，喝酒；⑷虐待動物或弱小同伴；⑸反復偷竊；⑹經(jīng)常逃學；⑺至少有2次未向家人說明外出外出過夜⑻過早發(fā)生性活動⑼多次參與破壞公共財物活動⑽反復挑起或參與斗毆⑾被學校開除過，或因行為不軌至少停學一次；⑿被拘留或被公安機關管教過。42偏執(zhí)性人格障礙以猜疑和偏執(zhí)為特點，始于成年早期，男性多于女性?！驹\斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以猜疑和偏執(zhí)為特點，并至少有下列3項：①對挫折和遭遇過度敏感；②對侮辱和傷害不能寬容，長期耿耿于懷；③多疑，容易將別人的中性或友好行為誤解為敵意或輕視；④明顯超過實際情況所需的好斗對個人權利執(zhí)意追求；⑤易有病理性嫉妒，過分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，但不是妄想；⑥過分自負和自我中心的傾向，總感覺受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達目的不肯罷休；⑦具有將其周圍或外界事件解釋為“陰謀”等的非現(xiàn)實性優(yōu)勢觀念，因此過分警惕和抱有敵意。43分裂樣人格障礙以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷漠，及人際關系明顯缺陷為特點。男略多于女?！驹\斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷淡，及人際關系缺陷為特點，并至少有下列3項：①性格明顯內向（孤獨、被動、退縮），與家庭和社會疏遠，除生活或工作中必須接觸的人外，基本不與他人主動交往，缺少知心朋友，過分沉湎于幻想和內??；②表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表達對他人的關心、體貼，及憤怒等③對贊揚和批評反應差或無動于衷；④缺乏愉快感；⑤缺乏親密、信任的人際關系；⑥在遵循社會規(guī)范方面存在困難，導致行為怪異；⑦對與他人之間的性活動不感興趣（考慮年齡)44表演性（癔癥性）人格障礙以過分的感情用事或夸張言行吸引他人的注意為特點。【診斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以過分的感情用事或夸張言行，吸引他人的注意為特點，并至少有下列3項：①富于自我表演性、戲劇性、夸張性地表達情感；②膚淺和易變的情感；③自我中心，自我放縱和不為他人著想；④追求刺激和以自己為注意中心的活動；⑤不斷渴望受到贊賞，情感易受傷害；⑥過分關心軀體的性感，以滿足自己的需要；⑦暗示性高，易受他人影響45強迫性人格障礙以過分的謹小慎微、嚴格要求與完美主義，及內心的不安全感為特征。男多于女2倍，約70%強迫癥病人有強迫性人格障礙【診斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以過分的謹小慎微、嚴格要求與完美主義，及內心的不安全感為特征，并至少有下列3項：①因個人內心深處的不安全感導致優(yōu)柔寡斷、懷疑，及過分謹慎②需在很早以前就對所有的活動作出計劃并不厭其煩；③凡事需反復核對，因對細節(jié)的過分注意，以致忽視全局；④經(jīng)常被討厭的思想或沖動所困擾，但尚未達到強迫癥的程度；⑤過分謹慎、多慮、過分專注于工作成效而不顧個人消遣，及人際關系；⑥刻板和固執(zhí)，要求別人按其規(guī)矩辦事；⑦因循守舊、缺乏表達溫情的能力。46焦慮性人格障礙以一貫感到緊張、提心吊膽、不安全，及自卑為特征，總是需要被人喜歡和接納，對拒絕和批評過分敏感，因習慣性地夸大日常處境中的潛在危險，而有回避某些活動的傾向?！驹\斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以持久和廣泛的內心緊張，及憂慮體驗為特征，并至少有下列3項①一貫的自我敏感、不安全感，及自卑感；②對遭排斥和批評過分敏感；③不斷追求被人接受和受到歡迎；④除非得到保證被他人所接受和不會受到批評，否則拒絕與他人建立人際關系；⑤慣于夸大生活中潛在的危險因素，達到回避某種活動47依賴性人格障礙【診斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以過分依賴為特征，并至少有下列3項：①要求或讓他人為自己生活的重要方面承擔責任；②將自己的需要附屬于所依賴