腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理第1頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五營(yíng)養(yǎng)泵能全力百普力康全力康全甘瑞代瑞高…一次性使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器/袋鼻胃(腸)管造口管

胃經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管(PEG)球囊型胃造口管（G-Tube）腸經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口螺旋型空腸管(PEJ)空腸造口管(Jejunokath)標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)選擇安全的輸注方式第2頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五概述相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面：胃腸道、代謝、感染、機(jī)械以及精神第3頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過(guò)多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位、鼻咽部黏膜糜爛等感染:吸入性肺炎、鼻竇炎等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥第4頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五一.腹瀉是EN最常見(jiàn)的并發(fā)癥定義很重要，但模糊，一般指稀便>3次／d或稀便>200g/d。發(fā)生率可高達(dá)65％第5頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腹瀉的主要原因吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749第6頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過(guò)敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入第7頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ?、腸道病變/切除D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低：

低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人

第8頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五

血糖控制不良的糖尿病患者

優(yōu)化血糖控制:建議危重癥患者血糖>10．0mmol／L時(shí)予以胰島素治療，并將血糖控制在7．8～10．0mmol／L!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!

代謝紊亂導(dǎo)致腹瀉

代謝紊亂第9頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五低鈉血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制!

低白蛋白血癥(<35g/l)

血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第10頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五

藥物治療所致排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)抗生素(菌群失調(diào))藥物導(dǎo)致腹瀉

使用益生菌，增加膳食纖維

建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)請(qǐng)不要使用以下藥物:

山梨醇、鎂制劑、乳糖、或高滲透壓藥物!第11頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腹瀉處理推薦意見(jiàn)量由少到多,速度由慢到快嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑推薦對(duì)于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無(wú)乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或添加益生菌使用持續(xù)加溫器,保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時(shí),及早查找原因,及早治療,加強(qiáng)皮膚護(hù)理臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版第12頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五二.惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周?chē)装Y④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過(guò)低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過(guò)快②推注③滴注失去控制第13頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五胃排空功能障礙—胃潴留的處理胃殘留液>100ml時(shí)，加用氯普胺、紅霉素等胃動(dòng)力藥物(C級(jí)推薦)或暫停喂養(yǎng)(D級(jí)推薦)。超過(guò)24h仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)(D級(jí)推薦)。上消化道出血(隱血試驗(yàn)證實(shí))：臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物<100rnl時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速(2O～50ml／h)喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)(D級(jí)推薦)。第14頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五三.便秘也是常見(jiàn)的并發(fā)癥便秘(0次／3d）會(huì)使患者排便困難，若不能及時(shí)改善該癥狀，由于糞便在腸道內(nèi)儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)引起腹痛，腹脹等癥狀并發(fā)癥的觀察和處理第15頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五便秘的原因長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱床上排便習(xí)慣改變無(wú)力排便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹并發(fā)癥的觀察和處理第16頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五便秘的預(yù)防及處理勤翻身拍背抬高床頭活動(dòng)四肢腹部按摩、針灸無(wú)效時(shí)，給予口服緩瀉劑服中藥大黃5~10g，每日三次治療2~3次無(wú)效時(shí)，開(kāi)塞露/利索灌腸加強(qiáng)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡并發(fā)癥的觀察和處理第17頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五便秘處理推薦意見(jiàn)選用加入膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑術(shù)后病人或危重患者及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以緩解便秘推薦攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動(dòng)量，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘并發(fā)癥的觀察和處理第18頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五四.腹脹的原因腸道排空障礙感染時(shí)毒素作用引起腸麻痹應(yīng)用廣譜抗菌素，使腸道正常菌群失調(diào)BIPAP呼吸機(jī)使用，吞入大量氣體人工氣道氣囊沖氣不足與氣管食管瘺有關(guān)警惕腸道血管性疾病(特別是老年人)并發(fā)癥的觀察和處理第19頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五按摩腹部，活動(dòng)肢體合理應(yīng)用抗生素定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓，使壓力維持在1.96~2.45KPa使用中藥大黃定時(shí)聽(tīng)診腸鳴音，觀察腹脹變化加強(qiáng)排便的觀察使用Bipap呼吸機(jī)患者，做好健康宣教仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)(D級(jí)推薦)。必要時(shí)行胃腸減壓腹脹的預(yù)防及處理并發(fā)癥的觀察和處理第20頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五并發(fā)癥的觀察和處理五.誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％，意識(shí)障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(enteraltubefeeding，ETB)約為50％，氣管插管約為50％～75％誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等,嚴(yán)重者并發(fā)ARDS，則病死率在40％～50％第21頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五誤吸的原因胃腸的排空延遲導(dǎo)致胃內(nèi)潴留賁門(mén)括約肌功能減弱至賁門(mén)閉鎖不全導(dǎo)致返流人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸并發(fā)癥的觀察和處理第22頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五誤吸的預(yù)防及處理---胃內(nèi)潴留通常每6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲(chǔ)留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動(dòng)力藥并發(fā)癥的觀察和處理中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）推薦意見(jiàn):

經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量(E級(jí))第23頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五

誤吸的預(yù)防及處理---床頭抬高30～45°[1,2,3]

臨床研究表明,可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生Kollef等提出,機(jī)械通氣第1個(gè)24h內(nèi),仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)(VAP)致病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素１.吳玉琴.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(8):763～7642.王慧.機(jī)械通氣病人致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的相關(guān)因素探討.現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(8)3.史倩.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用及護(hù)理.臨床護(hù)理雜志.2005,4(4)第24頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五推薦意見(jiàn):

重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45度(D級(jí))第25頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五誤吸的預(yù)防及處理---翻身翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼翻身后聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，判斷氣管插管無(wú)移位后繼續(xù)管飼滴入并發(fā)癥的觀察和處理第26頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰管插人不宜過(guò)深誤吸的預(yù)防及處理---吸痰并發(fā)癥的觀察和處理第27頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五誤吸的預(yù)防及護(hù)理---返流返流時(shí)應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)返流物暫停管飼記錄返物的色、質(zhì)、量必要時(shí)行氣管切開(kāi)做好口腔護(hù)理并發(fā)癥的觀察和處理第28頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五意識(shí)障礙患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物抬高床頭30-45°盡量幽門(mén)后置管采用泵輸注，低流速營(yíng)養(yǎng)制劑恒溫每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，延緩EN人工氣道患者行聲門(mén)下吸引1次/4h檢查有無(wú)誤吸危險(xiǎn)因素，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4h腹腔高壓的患者定時(shí)測(cè)定腹腔壓力誤吸處理推薦意見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和處理第29頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五導(dǎo)管堵塞為管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械并發(fā)癥之一，保持營(yíng)養(yǎng)管通暢是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，對(duì)改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)有著重要意義針對(duì)導(dǎo)管堵塞，防大于治六.堵管是常見(jiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察和處理第30頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五堵管的原因注入藥物選用導(dǎo)管的管徑過(guò)細(xì)營(yíng)養(yǎng)液稠厚整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH<5時(shí)，沖洗不充分并發(fā)癥的觀察和處理第31頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五堵管處理推薦意見(jiàn)預(yù)防在先使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注定時(shí)沖洗管道，連續(xù)輸注時(shí)每4～6小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次，每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥，必須導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全，充分溶解，給藥后立沖洗導(dǎo)管一旦堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸，必要時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管并發(fā)癥的觀察和處理第32頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五七.胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問(wèn)題EN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來(lái)越受到重視醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無(wú)菌觀念。市售制劑在開(kāi)瓶時(shí)是無(wú)菌的，但在輸注過(guò)程中，污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。23.8%飲食—輸注系統(tǒng)菌落數(shù)在24h時(shí)可達(dá)105cfu/ml第33頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五我