腸外營養(yǎng)的臨床應用(文字)

關于腸外營養(yǎng)的臨床應用(文字)第1頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五Outlines營養(yǎng)不良腸外營養(yǎng)支持第2頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

營養(yǎng)不良

Malnutrition第3頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良常見于急、慢性?。?0%家庭慢性病人營養(yǎng)不良；30-60%住院病人營養(yǎng)不良:Elderly–50%Respiratorydisease–45%Inflammatoryboweldisease–80%Malignanttumors–85%第4頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五國家 病人類型 發(fā)生率（％）英國 普外科 24－40％美國 普內科 44％荷蘭 腫瘤科 40％荷蘭 普外科 50％丹麥 腹部外科 28％數(shù)據(jù)來源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA. Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.臨床營養(yǎng)不良的發(fā)生率在各國均較高第5頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五營養(yǎng)不良主要原因

食欲下降；消化、吸收功能受損；分解代謝創(chuàng)傷、手術、感染等；合成代謝

蛋白質合成

第6頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

分解代謝和能量攝入不足時：

1.

蛋白質及脂肪消耗增加：蛋白質分解及脂肪氧化增加，機體加速利用脂肪。

2.

糖代謝紊亂:與內分泌變化有關。

3.

體重下降:肌肉和脂肪組織消耗增加。

第7頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五營養(yǎng)不良分類和特征成人消瘦型營養(yǎng)不良

(Adultmarasus)：

能量缺乏型

-

人體測量指標下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(Hypoproteinmalnutrition)

蛋白質缺乏型-

水腫型/惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor)

血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白下降,組織水腫,細胞免疫功能下降,人體測量指標基本正常。3.混合型營養(yǎng)不良(mixedmalnutrition):

蛋白質-能量缺乏型–

兼兩種特征,較嚴重、預后差；可伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。第8頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

人體組成研究：

20%的機體蛋白質丟失可導致呼吸和肌肉功能急速下降。機體蛋白質丟失50%、機體脂肪95%，是危及生命的標志。

（HillGL.JPEN1992）營養(yǎng)不良后果第9頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

感染并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道吸收功能受損住院時間延長醫(yī)療費用增高死亡率增加營養(yǎng)不良后果第10頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

減少應激狀態(tài)下機體的自身消耗；預防或糾正營養(yǎng)不良；保證機體代謝正常運轉。

(細胞、組織、器官)營養(yǎng)支持目的第11頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)臨床營養(yǎng)第12頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五臨床營養(yǎng)概念的發(fā)展

1970~1974人工胃腸(Artificialgut)

-美國Scribner和法國Solassol提出。

1975~靜脈高營養(yǎng)

胃腸外營養(yǎng)

1985~

腸外、腸內營養(yǎng)支持

1998~

免疫營養(yǎng)治療：ESPEN提出。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

腸外營養(yǎng)

ParenteralNutrition

第14頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

腸外營養(yǎng)支持

概念、發(fā)展史臨床應用：適應癥、方法注意事項：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測四.

新型腸外營養(yǎng)制劑第15頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

腸外營養(yǎng)

(ParenteralNutrition,PN)

從靜脈供應病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素，使病人在不進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五腸外營養(yǎng)基質的發(fā)展史1831ThomasLatta靜脈輸入鹽水

1911 Kansch靜脈滴注葡萄糖

1912確立了谷氨酰胺蛋白代謝中的作用

1939RobertElman靜脈氨基酸溶液

1995 谷氨酰胺雙肽制劑：

Glamine

Dipeptiven(力肽)

第17頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五目前輸液制劑基礎輸液制劑復方電解質輸液制劑代血漿制劑第18頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五1.基礎輸液制劑5%葡萄糖10%葡萄糖50%葡萄糖0.9%氯化鈉液林格液第19頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五2.復方電解質輸液制劑5%葡萄糖氯化鈉液復方電解質葡萄糖液復方乳酸鈉葡萄糖液復方乳酸鈉山梨醇液第20頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五3.代血漿制劑6%右旋糖酐10%右旋糖酐6%羥乙基淀粉10%羥乙基淀粉第21頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五血制品新鮮全血紅細胞血小板凍干血漿白蛋白丙種球蛋白第22頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（1）

1961瑞典ArvidWretlind

脂肪乳注射液

長鏈脂肪乳劑(LCT)

:Intralipid(10%,20%,30%)中-長鏈脂肪乳劑(LCT/MCT):Lipofundin,力能MCT結構脂肪乳劑:Structolipid：魚油:Omegaven(1997)混合脂肪乳劑:MCT+LCT+fishoil+/-oliveoiltriglycerides

第23頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（2）

1967美國StanleyDudrick

中心靜脈置管

外周靜脈中心靜脈經外周靜脈至中心靜脈(PICC)第24頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（3）1972法國Solassol和Joyeux

全合一腸外營養(yǎng)袋(AllInOne)：全合一優(yōu)于多瓶串輸。硅膠聚氯乙烯(PVC)聚乙烯醋酸酯(EVA)

雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):

更方便、安全、節(jié)省。腸外營養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物)

常溫下保存24個月。

第25頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五腸外營養(yǎng)的臨床效果1972JeejeebhoypublishedthefirstcaseoflongtermPNathome.1978年北京協(xié)和醫(yī)院外科:

全國外科會議上報告中國第一篇臨床營養(yǎng)支持文章。

上海中山醫(yī)院外科:Long-termPNhaskeptMs.ZhouQSalivesince1986.Shegavebirthtohergaughterin1992.第26頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

腸外營養(yǎng)適應癥

證據(jù)醫(yī)學I級資料表明：

營養(yǎng)不良病人:

腸外營養(yǎng)明顯降低并發(fā)癥及死亡率；非營養(yǎng)不良病人:

腸外營養(yǎng)增加并發(fā)癥，或無顯效。-應嚴格掌握腸外營養(yǎng)適應癥，避免并發(fā)癥及浪費。第27頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

營養(yǎng)物質的需要與分類

1.

能量物質：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質：構成身體主要成份,生命的基礎；

3.

各種元素：各種電解質、微量元素。第28頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—機體多數(shù)細胞燃料：

-中樞/周圍神經系統(tǒng)

-血細胞

-愈合組織

Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa.

Energyvalueroughly4kcal/gMinimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg輸入速率：<5mg/kg/hmolofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2

呼吸商(RQ)forglucose=1.0第29頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五氨基酸Aminoacids提供蛋白質合成底物：

-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g第30頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五脂肪乳劑Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：

-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護肝功能

-減輕呼吸負荷

RQ-forlongchainfattyacids(LCTs)=0.7提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories

輸入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/hMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore第31頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五能量需求病人能量消耗和代謝能力決定能量需求：

住院病人(包括ICU)合并應激和營養(yǎng)不良，能量消耗(Energyexpenditure)

<2000Kcal/d過量營養(yǎng)(Overfeeding)導致并發(fā)癥和副作用。目標：保存功能、減少消耗。

-早期營養(yǎng)支持、控制入量；

-高代謝期應接受低量營養(yǎng)(Underfeeding)；

-恢復期或合成期增加營養(yǎng)攝入量。第32頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

電解質鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol第33頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg

腸外營養(yǎng)每日推薦量

第34頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五外科手術病人的能量與蛋白質需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度應激）營養(yǎng)不良20-250.6-1.0150:1中度應激25-301.0-1.5120:1高代謝、應激30-351.5-2.090-120:1

燒傷35-402.0-2.590-120:1第35頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五成人每天一般基質的供應量：

氮入量(Nitrogen)0.10-0.15gm/kg

熱卡量 96－134KJ/kg

(24-32Kcal)/kg

熱量比(Kcal) 脂肪:糖=1:1或3:7

氮(N):鉀(K) 1gm：5-10

mmol

鈉(Na) 50-100mmol

第36頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥

1.機械性并發(fā)癥。

2.感染性并發(fā)癥。

3.代謝性并發(fā)癥。

4.其它并發(fā)癥。 第37頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五機械性并發(fā)癥中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞、導管異位、心律失常等）中心靜脈導管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內膜炎、靜脈內血栓形成、導管栓塞、乳糜胸等)靜脈炎：插管機械損傷。第38頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥

(1)全身肝素化或凝血機制嚴重障礙者;

(2)嚴重肺氣腫病人;

(3)胸廓畸形者;

(4)作過頸或胸部手術者。第39頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五導管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥

感染性并發(fā)癥：第40頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五氨基酸代謝異常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、?；撬?、谷氨酰胺等缺乏）高氯性代謝性酸中毒（腎功能不全）糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克。脂代謝異常：必需脂肪酸缺乏和高脂血癥。代謝性并發(fā)癥：第41頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥

1.膽汁滯留性肝炎；

2.

膽汁淤積性膽囊炎、膽囊結石；

代謝性骨病無機鹽類代謝障礙微量元素缺乏維生素缺乏腸功能障礙

其它并發(fā)癥第42頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五

腸外營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測

1.中心靜脈插管后監(jiān)測；

2.對導管有關的感染的監(jiān)測；

微生物培養(yǎng)檢查。

3.輸液系統(tǒng)的監(jiān)護:

除塵濾器,泵及各個連接點。

4.體液平衡等監(jiān)測:

水、電解質、氮平衡的監(jiān)測。第43頁，共47頁，2022年，5月20日，21點34分，星期五肝臟并發(fā)癥危險因素