腸系膜血管缺血性疾病的診治

關(guān)于腸系膜血管缺血性疾病的診治第1頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜血管缺血疾病第2頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五

因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死。臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻。急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認(rèn)識不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預(yù)后兇險，死亡率很高。腸系膜血管缺血疾病第3頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五①腸系膜上動脈栓塞，栓子多來自心臟，如心肌梗塞后的壁栓，心瓣膜病、心房纖顫。②腸系膜上動脈血栓形成，大多在動脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生，常涉及整個腸系膜上動脈，也有較局限者。③腸系膜上靜脈血栓形成，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓致血流淤滯。真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成血管損傷等。

腸系膜血管缺血疾病第4頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五第5頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五第6頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五第7頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸系膜靜脈血栓形成分類與病因急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見）慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥,其治療的重點(diǎn)在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。第8頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸系膜靜脈血栓形成病理生理如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延;而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成,則由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞,即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞,也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。MVT成導(dǎo)致的腸梗死僅占6%。第9頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五

當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時,腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚,最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出,此時動脈血管收縮明顯但腸壁仍有動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時,很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔,導(dǎo)致低血容量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加,導(dǎo)致粘膜下出血,靜脈毛細(xì)血管充血和腸梗死。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)癥狀與體征嚴(yán)重不符！第11頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)第12頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)很大程度上取決于血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。第13頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞,腸管處于淤血期,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適,陣發(fā)性腹痛,排便習(xí)慣改變,常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查無特異性變化。腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后,腸壁淤血、缺血、滲出進(jìn)一步加重,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液,出現(xiàn)頻繁嘔吐,血壓下降,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達(dá)250cm以上,病死率達(dá)87.4%第14頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腸系膜靜脈血栓臨床體征要點(diǎn)：嚴(yán)重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)?；颊呖梢試I暗紅色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。第15頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查只能提示可能性,但不能證實(shí)或排除診斷。。Boley報道2/3的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10,并且多形核白細(xì)胞增多。而Rhee的資料中只有49%的病人白細(xì)胞增多,并且大多數(shù)病人的血清乳酸和淀粉酶不高。教科書提示：白細(xì)胞早期可以明顯升高。20*109/l以上。主要提示血液濃縮表現(xiàn)，間接證據(jù)。第16頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五D二聚體測定。血漿D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)后,再經(jīng)過纖維溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解物。而血管內(nèi)血栓形成時也會引起繼發(fā)性血漿纖維溶解酶活性增強(qiáng),因而相應(yīng)的血漿D-二聚體的含量也會隨之增高。DIC篩查★D-二聚體:1.214mg/L。曾有報道急性可異常升高二十至三十倍。方法準(zhǔn)確、快速、簡單、為臨床診斷提供參考。另外可以注意相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查第17頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷本病最有價值的方法。腹部平片：無明顯特征性改變，但是有鑒別意義。超色多普勒超聲的敏感性為80%,它可以證實(shí)血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。但Rhee等認(rèn)為DSA對MVT的敏感性不是太高。第18頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五影像學(xué)檢查腹部CT增強(qiáng):一種重要的檢查手段,有報道其對MVT診斷的正確性在90%以上。在AMVT診斷上甚至可以達(dá)到100%。片中可直接顯示腸系膜靜脈血栓。另外腸管異常的表現(xiàn),如腸壁增厚、積氣、條索狀腸系膜等均強(qiáng)烈支持的診斷。CT三維重建技術(shù)可獲得腸系膜上靜脈的清晰影像,從而能對MVT做出及時、可靠的診斷。第19頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五CT特征性表現(xiàn)第20頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五CT特征性表現(xiàn)第21頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五第22頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五治療原則腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。第23頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五手術(shù)治療切除病變腸段、吻合、二期探查。血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈,可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓,不宜實(shí)施取拴術(shù)。術(shù)后需要抗凝治療預(yù)防復(fù)發(fā)。第24頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五非手術(shù)治療明確診斷腸系膜靜脈血栓，但尚無腹膜炎腸壞死表現(xiàn)。給予立即采用抗凝、溶拴治療,并嚴(yán)密觀察。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)。溶栓采用尿激酶,常規(guī)用量25萬單位,每日2次,靜脈滴注?？鼓捎玫头肿恿扛嗡厮俦亓?.4mL,每日2次皮下注射;祛聚采用低分子右旋糖酐500mL,每日1次,靜脈滴注。上述用藥一般維持7～10天之后口服華法林抗凝治療,其間監(jiān)測凝血三項(xiàng),使血小板PT、激活全血凝固時間APTT維持在正常值的1.5～2.5倍之間,治療3～6個月。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五腹腔鏡應(yīng)介入治療應(yīng)用用探查曾有報道使用腹腔鏡進(jìn)行探查。術(shù)中如果見缺血腸段腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無蠕動，部分腸管淤血、壞死，伴有散在出血斑，相應(yīng)腸系膜腫脹增厚之表現(xiàn)。但是由于缺乏直觀手法探查觸診，并且需要施行全麻的局限性。但是可以對鑒別診斷有一定幫助。如排除腹腔粘連所致或手術(shù)后的內(nèi)疝形成。第26頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五介入治療應(yīng)用適應(yīng)癥：

1.有癥狀的急性亞急性血栓形成,同時無明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據(jù)。

2.外科治療后血栓復(fù)發(fā),無再次手術(shù)

3.局部因素如腫瘤、外科術(shù)后造成的PVS、MV阻塞合并血栓,無外科治療指征者,可用介入技術(shù)開通阻塞。第27頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五介入治療應(yīng)用經(jīng)SMA途徑溶栓。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。TIPS途徑溶栓第28頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。處理脾靜脈保護(hù)血管壁完整性。脾切除術(shù)中注意脾窩處理。嚴(yán)格按照術(shù)后抗凝治療。定期復(fù)查，建議將血管檢查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。第29頁，共31頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)37分，星期五預(yù)后急性MVT的死亡率為20%