高血壓急癥的處理講課2021推薦下載課件

高血壓急癥的處理講課高血壓急癥的處理講課1內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類2定義和分類以往的文獻(xiàn)和教科書(shū)中曾出現(xiàn)過(guò)的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語(yǔ)有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂。2021年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥(hytertensiveurgenciesandemergencies)的分類和定義。定義和分類以往的文獻(xiàn)和教科書(shū)中曾出現(xiàn)過(guò)的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語(yǔ)3定義和分類高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高〔DP>120或130mmHg〕，并伴發(fā)進(jìn)展性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到平安水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到平安水平。定義和分類高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。4內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類5常見(jiàn)的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動(dòng)脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷……常見(jiàn)的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫6高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病有關(guān)高血壓危象——一定有誘因?。?！停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？重要臟器供血缺乏？靶器官損害可以在血壓升高之前。高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明7內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類8急診面對(duì)高血壓急癥的思考高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。急診面對(duì)高血壓急癥的思考治療高血壓急癥的常用藥物高血壓急癥的處理治療原則即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。5ug/（kgmin），可用至6ug/（kg/min），口服20-40mg，3/d持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；一般劑量?10mg加入5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。有時(shí)候不需要使用降壓藥硝普鈉(nitroprussidesodium)血壓增高的誘因是什么？高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時(shí)候不需要使用降壓藥有時(shí)候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護(hù)器官——器官第一緊急降壓應(yīng)盡量使用靜脈制劑重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用顧及到潛在的容量缺乏，尤其是老年人急診面對(duì)高血壓急癥的思考高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的9高血壓急癥的治療原那么迅速、平安、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)展病因治療，以穩(wěn)固治療。

高血壓急癥的治療原那么迅速、平安、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥10高血壓急癥的治療原那么持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮怀跏冀祲耗繕?biāo)是在數(shù)分至1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓不超過(guò)25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，防止過(guò)度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；對(duì)于缺血性腦卒中，沒(méi)有明確的證據(jù)支持快速降壓.溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于160/100mmHg.主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。高血壓急癥的治療原那么持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?1內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類12高血壓急癥的理想藥物不影響腎小球?yàn)V過(guò)率以及腎血流量；很少或沒(méi)有藥物相互作用，尤其是與麻醉劑以及血管活性劑合用時(shí)；很少或無(wú)惡化并發(fā)癥的潛在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作以及輕微低血壓的偏移作用(“矯枉過(guò)正〞)；極少需要持續(xù)BP監(jiān)測(cè)以及頻繁的滴定；無(wú)急性耐藥性；方便易用；平安——無(wú)毒性代謝產(chǎn)物；低本錢(qián)〔包括藥物和監(jiān)護(hù)的總本錢(qián)〕；可以屢次重復(fù)配制用于短期及長(zhǎng)期治療的藥劑；極小的交感神經(jīng)激活作用高血壓急癥的理想藥物不影響腎小球?yàn)V過(guò)率以及腎血流量；13高血壓急癥的常用注射藥物高血壓急癥的常用注射藥物14硝普鈉(nitroprussidesodium)

硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。硝普鈉(nitroprussidesodium)

硝普鈉對(duì)15硝普鈉(nitroprussidesodium)用法用量

將本藥2550mg溶于5％10％葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，起始10ug/min，可逐漸增至200-300ug/min。立即起效，停藥后持續(xù)1～2分鐘用前配置，避光使用。6小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不超過(guò)72小時(shí)。只能用5%GS配置。靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓下降幅度過(guò)大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜。硝普鈉(nitroprussidesodium)用法用量16硝普鈉(nitroprussidesodium)連續(xù)使用２４～４８ｈ應(yīng)做血氰化物測(cè)定，正常值＜１０ｍｇ／１００ｍｌ。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過(guò)一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。副作用硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反響。硝普鈉(nitroprussidesodium)連續(xù)使用２17硝酸甘油(nitroglycerin)特點(diǎn)本藥?kù)o脈滴注發(fā)揮作用快，停頓靜脈滴注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。硝酸甘油(nitroglycerin)特點(diǎn)18硝酸甘油(nitroglycerin)用法用量

一般劑量為510mg參加5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min靜脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)較硝普鈉簡(jiǎn)單。5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘。副作用副作用少，主要副作用為局部患者感頭部脹痛。青光眼禁用，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性硝酸甘油(nitroglycerin)19壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)特點(diǎn)該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后α1受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等的α２受體阻斷作用,阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過(guò)激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反響調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴(kuò)張劑改善心功能，治療充血性心衰，使用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)特點(diǎn)20壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)用法用量壓寧定25mg50mg參加10％250500ml溶液中靜脈滴注,亦可10-50mg參加10％葡萄糖2040ml溶液中緩慢靜脈推注。后以0.4-2mg/min靜滴維持，維持降壓作用。待病情穩(wěn)定后改口服壓寧定膠囊口服，60mg，2/d。15分鐘起效，停藥后作用持續(xù)2～8小時(shí)副作用副作用少。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓過(guò)度降低。壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)用法用量21酚妥拉明(phentolamine)特點(diǎn)

本藥為α受體阻滯劑，擴(kuò)張動(dòng)脈的作用較靜脈強(qiáng)，最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。酚妥拉明(phentolamine)特點(diǎn)22酚妥拉明(phentolamine)用法用量5-10mg參加10％葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，1-2分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下降后，改用10-20mg酚妥拉明參加5–10％葡萄糖溶液250ml內(nèi)以每分鐘20-30滴速度滴注，維持降壓效果。副作用由于對(duì)抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個(gè)別病人可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，還可引起容量缺乏，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。故對(duì)伴冠心病者慎用。酚妥拉明(phentolamine)用法用量23尼卡地平

(nicardipine)特點(diǎn)二氫吡啶類鈣拮抗劑。有擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈作用。適用于缺血性腦病，對(duì)急性血壓升高伴基底動(dòng)脈供血缺乏的高血壓危象患者，連續(xù)靜滴１４天。擴(kuò)張外周血管作用與硝苯地平相近，對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周血管更強(qiáng)１．２４∶１。心臟抑制作用是硝苯地平的１／１０，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用。對(duì)急性心功能不全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺動(dòng)脈鍥壓和末梢血管阻力下降。尼卡地平

(nicardipine)特點(diǎn)24尼卡地平

(nicardipine)用法用量起始0.5ug/〔kgmin〕，可用至6ug/〔kg/min〕，口服20-40mg，3/d5～10分鐘起效，停藥后維持1～4小時(shí)副作用對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者禁用；極嚴(yán)重心功能低下者慎用。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦水腫時(shí)慎用，顱內(nèi)出血禁用尼卡地平

(nicardipine)用法用量25舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在平安范圍。舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件26舌下含服的藥物心痛定〔硝苯吡啶〕心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。舌下含服的藥物心痛定〔硝苯吡啶〕27舌下含服的藥物硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等病癥。舌下含服的藥物硝酸甘油28舌下含服的藥物卡托普利〔開(kāi)博通〕舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降。總有效率可達(dá)95%。作用可持續(xù)3-6小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。連續(xù)用藥局部病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見(jiàn)。舌下含服的藥物卡托普利〔開(kāi)博通〕29內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類30

各種高血壓急癥

的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥

的降壓治療要點(diǎn)31高血壓腦病高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變。高血壓腦病高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，32高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到防止使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定〔拉貝洛爾〕靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純?chǔ)率荏w阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmH33急進(jìn)性-惡性高血壓急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過(guò)程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列的神經(jīng)—血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBP大于130mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出〔Keith-Wagerener眼底分級(jí)Ⅲ級(jí)〕，如不及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視乳頭水種〔Keith-Wagerener眼底分級(jí)Ⅳ級(jí)〕，常伴有嚴(yán)重腎功能損害，假設(shè)不積極降壓治療那么很快死亡。急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是高血壓病開(kāi)展過(guò)程中的兩個(gè)不同階段。

急進(jìn)性-惡性高血壓急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過(guò)程中由于某34急進(jìn)性-惡性高血壓血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低水平?！惨话阏J(rèn)為要稍高于正?！臣边M(jìn)性-惡性高血壓血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。35急性主動(dòng)脈夾層-1主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。急性主動(dòng)脈夾層-1主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。36急性主動(dòng)脈夾層-2首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓到達(dá)目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動(dòng)脈夾層病人血壓不高甚至降低！急性主動(dòng)脈夾層-237急性主動(dòng)脈夾層-3為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開(kāi)場(chǎng)后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。急性主動(dòng)脈夾層-338子癇和先兆子癇先兆子癇血壓160/110mmHg，或尿蛋白++.++++，24小時(shí)尿蛋白定量5g，伴水腫及頭痛等病癥，三項(xiàng)中有一項(xiàng)者。子癇妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。子癇和先兆子癇先兆子癇血壓160/110mmHg，或39子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到平安的范圍〔160-170/100-110mmHg〕，以后逐漸過(guò)渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射?？捎孟跗这c、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí)控制抽搐〔如安定5-20mg靜脈注射〕，降低顱壓〔如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注〕對(duì)癥治療〔如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法〕。子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到平安的范圍〔160-170/140妊娠高血壓不宜使用的藥物ACEIARB利尿劑可使用的降壓藥拉貝洛爾α-1受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑妊娠高血壓41急性左心衰突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。紫紺,咳粉紅色泡沫痰。兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。急性左心衰突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。42急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑〔速尿〕靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平。急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要43急性左心衰常用的藥物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭急性左心衰常用的藥物44急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。急性左心衰病癥緩解后不要立即停頓靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓〔二級(jí)〕的患者，一個(gè)劑量的嗎啡加速尿就可能使動(dòng)脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過(guò)度！急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必45急性冠脈綜合征對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。急性冠脈綜合征46急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時(shí)可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過(guò)治療心肌缺血時(shí)的數(shù)倍〔容量缺乏和個(gè)別敏感者除外〕。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血病癥的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能防止24小時(shí)持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒(méi)有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠47急性冠脈綜合征推薦的策略硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量到達(dá)30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭枴：侠硎褂免}拮抗劑——降壓、解痙。早期開(kāi)場(chǎng)使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！急性冠脈綜合征推薦的策略48急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對(duì)冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交49圍手術(shù)期高血壓

血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物，可選用硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉圍手術(shù)期高血壓

血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物，可選50內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類51急性腦血管病的降壓治療臨床證據(jù)證實(shí)，腦血管病伴隨高血壓時(shí)要給予降壓治療，但對(duì)于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)展，防止造成直立性低血壓。當(dāng)使用溶栓藥物時(shí)，要仔細(xì)檢測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時(shí)才考慮用靜脈制劑控制血壓。JNC7在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。急性腦血管病的降壓治療臨床證據(jù)證實(shí)，腦血管病伴隨高血壓時(shí)要給52腦出血ＤＢＰ＞１３０ｍｍＨｇ或ＳＢＰ＞２００ｍｍＨｇ時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在６～１２ｈ內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于２５％；血壓不能低于１４０～１６０／９０～１１０ｍｍＨｇ，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥。腦出血ＤＢＰ＞１３０ｍｍＨｇ或ＳＢＰ＞２００ｍｍＨｇ時(shí)會(huì)53腦堵塞一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非ＢＰ＞２００／１３０ｍｍＨｇ；２４ｈ內(nèi)血壓下降應(yīng)＜２５％，ＤＢＰ＜１２０ｍｍＨｇ。降壓過(guò)快可使堵塞面積加大。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)１８0／１１０ｍｍＨｇ就應(yīng)降壓治療。腦堵塞一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非ＢＰ＞54內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類55老年高血壓急癥的特點(diǎn)器官功能減退，對(duì)血壓波動(dòng)更敏感，更容易出現(xiàn)靶器官損害，甚至多個(gè)靶器官受損收縮壓升高更明顯血壓的“脆性〞問(wèn)題開(kāi)展快，危險(xiǎn)度高常有潛在的容量缺乏老年高血壓急癥的特點(diǎn)器官功能減退，對(duì)血壓波動(dòng)更敏感，更容易出56老年高血壓急癥的治療問(wèn)題注意“脆性〞與“頑固性〞注意根底血容量注意舒張壓降壓不要太快！注意藥物不良反響注意臟器的低灌注可能更加有害注意原來(lái)的治療方案老年高血壓急癥的治療問(wèn)題注意“脆性〞與“頑固性〞57內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類58急診面對(duì)高血壓急癥的思考是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標(biāo)血壓是多少？有沒(méi)有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？什么時(shí)間開(kāi)場(chǎng)用口服降壓藥？………….急診面對(duì)高血壓急癥的思考是否屬于高血壓急癥？59高血壓急癥的處理講課2021推薦下載課件60高血壓急癥的處理講課高血壓急癥的處理講課61內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類62定義和分類以往的文獻(xiàn)和教科書(shū)中曾出現(xiàn)過(guò)的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語(yǔ)有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂。2021年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥(hytertensiveurgenciesandemergencies)的分類和定義。定義和分類以往的文獻(xiàn)和教科書(shū)中曾出現(xiàn)過(guò)的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語(yǔ)63定義和分類高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高〔DP>120或130mmHg〕，并伴發(fā)進(jìn)展性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到平安水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到平安水平。定義和分類高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。64內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類65常見(jiàn)的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動(dòng)脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷……常見(jiàn)的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫66高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病有關(guān)高血壓危象——一定有誘因！??！停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？重要臟器供血缺乏？靶器官損害可以在血壓升高之前。高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明67內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類68急診面對(duì)高血壓急癥的思考高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。急診面對(duì)高血壓急癥的思考治療高血壓急癥的常用藥物高血壓急癥的處理治療原則即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。5ug/（kgmin），可用至6ug/（kg/min），口服20-40mg，3/d持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮灰话銊┝繛?10mg加入5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。有時(shí)候不需要使用降壓藥硝普鈉(nitroprussidesodium)血壓增高的誘因是什么？高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時(shí)候不需要使用降壓藥有時(shí)候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護(hù)器官——器官第一緊急降壓應(yīng)盡量使用靜脈制劑重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用顧及到潛在的容量缺乏，尤其是老年人急診面對(duì)高血壓急癥的思考高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的69高血壓急癥的治療原那么迅速、平安、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)展病因治療，以穩(wěn)固治療。

高血壓急癥的治療原那么迅速、平安、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥70高血壓急癥的治療原那么持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮怀跏冀祲耗繕?biāo)是在數(shù)分至1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓不超過(guò)25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，防止過(guò)度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；對(duì)于缺血性腦卒中，沒(méi)有明確的證據(jù)支持快速降壓.溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于160/100mmHg.主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。高血壓急癥的治療原那么持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?1內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類72高血壓急癥的理想藥物不影響腎小球?yàn)V過(guò)率以及腎血流量；很少或沒(méi)有藥物相互作用，尤其是與麻醉劑以及血管活性劑合用時(shí)；很少或無(wú)惡化并發(fā)癥的潛在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作以及輕微低血壓的偏移作用(“矯枉過(guò)正〞)；極少需要持續(xù)BP監(jiān)測(cè)以及頻繁的滴定；無(wú)急性耐藥性；方便易用；平安——無(wú)毒性代謝產(chǎn)物；低本錢(qián)〔包括藥物和監(jiān)護(hù)的總本錢(qián)〕；可以屢次重復(fù)配制用于短期及長(zhǎng)期治療的藥劑；極小的交感神經(jīng)激活作用高血壓急癥的理想藥物不影響腎小球?yàn)V過(guò)率以及腎血流量；73高血壓急癥的常用注射藥物高血壓急癥的常用注射藥物74硝普鈉(nitroprussidesodium)

硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。硝普鈉(nitroprussidesodium)

硝普鈉對(duì)75硝普鈉(nitroprussidesodium)用法用量

將本藥2550mg溶于5％10％葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，起始10ug/min，可逐漸增至200-300ug/min。立即起效，停藥后持續(xù)1～2分鐘用前配置，避光使用。6小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不超過(guò)72小時(shí)。只能用5%GS配置。靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓下降幅度過(guò)大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜。硝普鈉(nitroprussidesodium)用法用量76硝普鈉(nitroprussidesodium)連續(xù)使用２４～４８ｈ應(yīng)做血氰化物測(cè)定，正常值＜１０ｍｇ／１００ｍｌ。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過(guò)一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。副作用硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反響。硝普鈉(nitroprussidesodium)連續(xù)使用２77硝酸甘油(nitroglycerin)特點(diǎn)本藥?kù)o脈滴注發(fā)揮作用快，停頓靜脈滴注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。硝酸甘油(nitroglycerin)特點(diǎn)78硝酸甘油(nitroglycerin)用法用量

一般劑量為510mg參加5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min靜脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)較硝普鈉簡(jiǎn)單。5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘。副作用副作用少，主要副作用為局部患者感頭部脹痛。青光眼禁用，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性硝酸甘油(nitroglycerin)79壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)特點(diǎn)該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后α1受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等的α２受體阻斷作用,阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過(guò)激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反響調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴(kuò)張劑改善心功能，治療充血性心衰，使用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)特點(diǎn)80壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)用法用量壓寧定25mg50mg參加10％250500ml溶液中靜脈滴注,亦可10-50mg參加10％葡萄糖2040ml溶液中緩慢靜脈推注。后以0.4-2mg/min靜滴維持，維持降壓作用。待病情穩(wěn)定后改口服壓寧定膠囊口服，60mg，2/d。15分鐘起效，停藥后作用持續(xù)2～8小時(shí)副作用副作用少。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓過(guò)度降低。壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)用法用量81酚妥拉明(phentolamine)特點(diǎn)

本藥為α受體阻滯劑，擴(kuò)張動(dòng)脈的作用較靜脈強(qiáng)，最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。酚妥拉明(phentolamine)特點(diǎn)82酚妥拉明(phentolamine)用法用量5-10mg參加10％葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，1-2分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下降后，改用10-20mg酚妥拉明參加5–10％葡萄糖溶液250ml內(nèi)以每分鐘20-30滴速度滴注，維持降壓效果。副作用由于對(duì)抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個(gè)別病人可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，還可引起容量缺乏，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。故對(duì)伴冠心病者慎用。酚妥拉明(phentolamine)用法用量83尼卡地平

(nicardipine)特點(diǎn)二氫吡啶類鈣拮抗劑。有擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈作用。適用于缺血性腦病，對(duì)急性血壓升高伴基底動(dòng)脈供血缺乏的高血壓危象患者，連續(xù)靜滴１４天。擴(kuò)張外周血管作用與硝苯地平相近，對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周血管更強(qiáng)１．２４∶１。心臟抑制作用是硝苯地平的１／１０，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用。對(duì)急性心功能不全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺動(dòng)脈鍥壓和末梢血管阻力下降。尼卡地平

(nicardipine)特點(diǎn)84尼卡地平

(nicardipine)用法用量起始0.5ug/〔kgmin〕，可用至6ug/〔kg/min〕，口服20-40mg，3/d5～10分鐘起效，停藥后維持1～4小時(shí)副作用對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者禁用；極嚴(yán)重心功能低下者慎用。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦水腫時(shí)慎用，顱內(nèi)出血禁用尼卡地平

(nicardipine)用法用量85舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在平安范圍。舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件86舌下含服的藥物心痛定〔硝苯吡啶〕心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。舌下含服的藥物心痛定〔硝苯吡啶〕87舌下含服的藥物硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等病癥。舌下含服的藥物硝酸甘油88舌下含服的藥物卡托普利〔開(kāi)博通〕舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降?？傆行士蛇_(dá)95%。作用可持續(xù)3-6小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。連續(xù)用藥局部病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見(jiàn)。舌下含服的藥物卡托普利〔開(kāi)博通〕89內(nèi)容定義和分類常見(jiàn)的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原那么治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考內(nèi)容定義和分類90

各種高血壓急癥

的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥

的降壓治療要點(diǎn)91高血壓腦病高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變。高血壓腦病高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，92高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到防止使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定〔拉貝洛爾〕靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純?chǔ)率荏w阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmH93急進(jìn)性-惡性高血壓急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過(guò)程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列的神經(jīng)—血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBP大于130mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出〔Keith-Wagerener眼底分級(jí)Ⅲ級(jí)〕，如不及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視乳頭水種〔Keith-Wagerener眼底分級(jí)Ⅳ級(jí)〕，常伴有嚴(yán)重腎功能損害，假設(shè)不積極降壓治療那么很快死亡。急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是高血壓病開(kāi)展過(guò)程中的兩個(gè)不同階段。

急進(jìn)性-惡性高血壓急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過(guò)程中由于某94急進(jìn)性-惡性高血壓血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低水平?！惨话阏J(rèn)為要稍高于正?！臣边M(jìn)性-惡性高血壓血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。95急性主動(dòng)脈夾層-1主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。急性主動(dòng)脈夾層-1主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。96急性主動(dòng)脈夾層-2首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓到達(dá)目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動(dòng)脈夾層病人血壓不高甚至降低！急性主動(dòng)脈夾層-297急性主動(dòng)脈夾層-3為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開(kāi)場(chǎng)后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。急性主動(dòng)脈夾層-398子癇和先兆子癇先兆子癇血壓160/110mmHg，或尿蛋白++.++++，24小時(shí)尿蛋白定量5g，伴水腫及頭痛等病癥，三項(xiàng)中有一項(xiàng)者。子癇妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。子癇和先兆子癇先兆子癇血壓160/110mmHg，或99子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到平安的范圍〔160-170/100-110mmHg〕，以后逐漸過(guò)渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射?？捎孟跗这c、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí)控制抽搐〔如安定5-20mg靜脈注射〕，降低顱壓〔如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注〕對(duì)癥治療〔如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法〕。子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到平安的范圍〔160-170/1100妊娠高血壓不宜使用的藥物ACEIARB利尿劑可使用的降壓藥拉貝洛爾α-1受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑妊娠高血壓101急性左心衰突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。紫紺,咳粉紅色泡沫痰。兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。急性左心衰突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。102急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑〔速尿〕靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平。急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要103急性左心衰常用的藥物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭急性左心衰常用的藥物104急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。急性左心衰病癥緩解后不要立即停頓靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓〔二級(jí)〕的患者，一個(gè)劑量的嗎啡加速尿就可能使動(dòng)脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過(guò)度！急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必105急性冠脈綜合征對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。急性冠脈綜合征106急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時(shí)可以應(yīng)用硝酸甘