老年人血液系統(tǒng)疾病 老年醫(yī)學(xué) 課件

第十章老年人血液系統(tǒng)疾病石嘴山市第二人民醫(yī)院

《老年醫(yī)學(xué)》P225第十章老年人血液系統(tǒng)疾病石嘴山市第二人民醫(yī)院《老年醫(yī)學(xué)》P概述老年人定義：

WHO：60周歲以上的人群

我國(guó)：60周歲以上，稱60周歲為“花甲”西方發(fā)達(dá)國(guó)家:65周歲以上.社會(huì)老齡化日益加重。2012.10.23日，全國(guó)老齡委發(fā)布消息稱，2013年我國(guó)60歲以上老年人將突破2億.2概述老年人定義：2血液系統(tǒng)

血漿

血液血細(xì)胞RBCWBCPLT血液系統(tǒng)

造血器官骨髓（出生后）

胸腺

脾

淋巴結(jié)3血液系統(tǒng)3血液系統(tǒng)疾?。褐冈l(fā)（如白血?。┗蛑饕奂把汉驮煅鞴俚募膊。ㄈ缛辫F性貧血IDA）.

4血液系統(tǒng)疾?。?造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞(HSC)

各種血細(xì)胞與免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞.

HSC具有不斷自我復(fù)制與多向分化增殖的能力

造血器官與HSC場(chǎng)所

胚胎:胎肝出生后四周:骨髓

（疾病狀態(tài)下）5造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞(HSC)5第一節(jié)老年人血液系統(tǒng)的生理性改變一

老年人血液系統(tǒng)的特點(diǎn)：骨髓中造血的紅骨髓容量減少，造血功能的應(yīng)激能力下降T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞發(fā)生功能變化，免疫功能減低，易發(fā)生感染和腫瘤血液循環(huán)中丙種球蛋白增加，可使血沉加快血小板黏附性和聚集性增加6第一節(jié)老年人血液系統(tǒng)的生理性改變一老年人血液系統(tǒng)的特點(diǎn)二老年人骨髓造血功能的生理性改變

紅骨髓：參與造血的骨髓，造血干細(xì)胞.

黃骨髓：脂肪組織為主的骨髓.骨髓中的造血組織隨年齡增長(zhǎng)而下降：造血干細(xì)胞數(shù)量、質(zhì)量↓脂肪組織替代造血組織增加，黃骨髓↑紅骨髓↓網(wǎng)狀骨質(zhì)減少7二老年人骨髓造血功能的生理性改變紅骨髓：參與造三老年人造血生長(zhǎng)因子的生理性改變老年人造血干、祖細(xì)胞增殖能力減弱紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少其他造血生長(zhǎng)因子減少：粒細(xì)胞集落刺激因子、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素↓8三老年人造血生長(zhǎng)因子的生理性改變老年人造血干、祖細(xì)胞增殖能力四老年人血液成分的生理性改變1.紅細(xì)胞

男性：Hb121-149g/L

女性：Hb117-138g/L2.粒細(xì)胞:計(jì)數(shù)和分類無(wú)明顯變化，65歲后有減少趨勢(shì)3.血小板：PLT數(shù)量無(wú)明顯變化,功能衰減

凝血因子：Ⅷ↑ⅤⅦⅨ活性增加4.血液中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：RBC攝入Fe減少，

葉酸、VitB12減少

9四老年人血液成分的生理性改變1.紅細(xì)胞男性：Hb12五老年人淋巴系統(tǒng)的生理性改變淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度減少但淋巴系統(tǒng)免疫功能衰老降低細(xì)胞免疫、體液免疫↓，

易感染、易患腫瘤10五老年人淋巴系統(tǒng)的生理性改變淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度減少10六老年人常見(jiàn)或多發(fā)血液病老年人貧血老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤

慢淋白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤老年人出血性與血栓性疾病11六老年人常見(jiàn)或多發(fā)血液病老年人貧血11第二節(jié)老年人貧血缺鐵性貧血(IDA)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血(

MA)慢性系統(tǒng)性疾病的貧血再生障礙性貧血(AA)老年人以營(yíng)養(yǎng)不良性貧血多見(jiàn)12第二節(jié)老年人貧血缺鐵性貧血(IDA)12一.概述

貧血是指外周血中單位容積的RBC、Hb、紅細(xì)胞比容（壓積）均低于正常范圍的下限.我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：成年男性Hb＜120g/L女性Hb＜110g/L孕婦Hb＜100g/L即為貧血

WHO標(biāo)準(zhǔn)（1972）：男＜130g/L

女

＜120g/L13一.概述13分類按貧血進(jìn)展速度分：急性、慢性貧血

按RBC形態(tài)分類:按貧血程度分類:按骨髓紅系增生情況分：增生性、增生不良性貧血

按病因或發(fā)病機(jī)制分

：可反映貧血的病理本質(zhì)

紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過(guò)多、失血性貧血14分類14貧血程度分類輕度：120g/L＞Hb＞90g/L中度：Hb60-90g/L重度：Hb30-59g/L極重度：Hb＜30g/L

?

Hb＜60g/L為輸血指征

15貧血程度分類15貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類

類型

MCV（fl）MCHC（%）常見(jiàn)疾病

大細(xì)胞性貧血＞10032-36巨幼貧、溶貧、MDS

正常細(xì)胞性貧血80-10032-36再障AA、急性失血 溶血性貧血、白血病小細(xì)胞低色素性貧血＜80＜32IDA、鐵粒幼貧血 海洋性貧血

MCV平均紅細(xì)胞體積MCHC平均血紅蛋白濃度16貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類MCV平均紅細(xì)胞體積16貧血的骨髓增生程度分類

骨髓增生分類相關(guān)疾病增生不良性貧血再障AA

增生性貧血除AA以外的貧血

17貧血的骨髓增生程度分類17貧血臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)：全身無(wú)力、疲乏、困倦

1皮膚粘膜：蒼白、粗糙、無(wú)光澤、潰瘍2循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心律失常、心衰3呼吸系統(tǒng)：重度時(shí)呼吸增快，氣短，端坐呼吸4神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏頭痛、眩暈、失眠、多夢(mèng)、耳鳴、眼花、記憶力↓、嗜睡、暈厥

5消化系統(tǒng)：食欲↓、腹脹、惡心、便秘/腹瀉

6泌尿系統(tǒng)：輕度蛋白尿，尿濃縮功能減退.

18貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：全身無(wú)力、疲乏、困倦18貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)

7內(nèi)分泌系統(tǒng)：功能紊亂，如甲狀腺、性腺、胰腺功能↓

8生殖系統(tǒng)：男性特征減弱（睪酮分泌↓）女性閉經(jīng)/月經(jīng)過(guò)多

9免疫系統(tǒng)：免疫功能↓，易于感染

10血液系統(tǒng)：溶貧有肝脾大，骨纖和脾亢有 脾大。19貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)19貧血臨床表現(xiàn)不同病因的貧血有各自特殊表現(xiàn)：溶貧:黃疸，脾大巨幼貧:四肢麻木、感覺(jué)障礙20貧血臨床表現(xiàn)不同病因的貧血有各自特殊表現(xiàn)：20貧血臨床表現(xiàn)影響因素：貧血病因：不同病因的貧血除具有貧血的共同表 現(xiàn)外還有一些特殊表現(xiàn)，如溶貧有

黃疸、IDA則無(wú)貧血的程度：貧血越重，臨床表現(xiàn)也越多、越重

貧血的速度：貧血發(fā)生的速度越快，癥狀越重

心腦血管的代償能力：

代償能力越強(qiáng)，癥狀越輕21貧血臨床表現(xiàn)影響因素：21一、病史詢問(wèn)二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細(xì)胞骨髓檢查貧血病因檢查貧血診斷22一、病史詢問(wèn)貧血診斷22缺鐵性貧血

(IronDeficientAnemia，IDA

)缺鐵性貧血：

各種原因造成的體內(nèi)儲(chǔ)存鐵缺乏而引起血紅蛋白合成障礙所發(fā)生的貧血。典型的缺鐵性貧血為小細(xì)胞低色素性，在老年人中常見(jiàn)。23缺鐵性貧血

(IronDeficientAnemi鐵代謝

鐵分布

功能狀態(tài)鐵①血紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵67%）

70%②肌紅蛋白鐵（占15%）③轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（0.12%），含鐵酶（0.2%）

貯存鐵：男性1000mg，女性300－400mg

30%①鐵蛋白②含鐵血黃素24鐵代謝鐵分布24鐵代謝

鐵總量：3-5g

成年男性50－55mg／kg女性35－40mg／kg鐵來(lái)源：每天造血需Fe20-50mg釋放鐵---衰老的RBC釋放的鐵

攝入鐵---每天從食物攝入的鐵1－1.5mg

動(dòng)物食品中鐵吸收率高（20%）植物食品中鐵吸收率低（1%－7%）25鐵代謝鐵總量：3-5g25鐵代謝鐵的吸收

吸收部位：十二指腸及空腸上段

影響鐵吸收因素：

①Fe3+需還原成Fe2+才易被吸收②胃酸利于鐵的吸收③體內(nèi)鐵貯存量少則吸收↑④VitC利于鐵吸收（使Fe3+還原成Fe2+）26鐵代謝鐵的吸收26鐵代謝鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)：

Fe2+→血液

Fe3+組織、骨髓鐵的排泄：

排泄途徑：主要糞便（通過(guò)腸粘膜脫落細(xì)胞）

少量尿液、汗夜、乳汁.成年男性排鐵約1mg/d

月經(jīng)期婦女約2mg/d銅藍(lán)蛋白氧化轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合27鐵代謝鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)：銅藍(lán)蛋白氧化轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合27缺鐵性貧血病因慢性失血:消化道，泌尿系，咯血，陰道出血攝入不足：含鐵低的食物，吞咽困難吸收不良:胃粘膜萎縮、胃酸減少、胃大部切除28缺鐵性貧血病因28缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血象：小細(xì)胞低色素MCV<80fl

MCH<27pg，MCHC<32%，血涂片RBC形態(tài)不一，小細(xì)胞多見(jiàn)，中心淡染區(qū)擴(kuò)大.Ret↑骨髓象：增生活躍，幼紅增生明顯活躍，早中幼紅增生為主，粒系、巨核細(xì)胞系正常，“老核幼漿”現(xiàn)象.鐵染色：鐵粒幼細(xì)胞（細(xì)胞內(nèi)鐵）極少<15％、細(xì)胞外鐵缺乏血清鐵蛋白：↓<12ug/L血清鐵、總鐵結(jié)合力：

血清鐵↓＜8.95μmol/L（50μg/dl）

總鐵結(jié)合力↑＞64.44μmol/L（360μg/dl）.29缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血象：小細(xì)胞低色素MCV<80flIDA30血象骨髓象IDA30血象骨髓象缺鐵性貧血診斷診斷：

根據(jù)原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：小細(xì)胞低色素性貧血2.血清鐵蛋白<12ug/L3.骨髓：中晚幼紅細(xì)胞增生為主，細(xì)胞外鐵（-）內(nèi)鐵<15%4.血清鐵↓總鐵結(jié)合力↑5.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%6.FEP/Hb>4.5ug/gHb31缺鐵性貧血診斷診斷：31缺鐵性貧血治療治療病因治療鐵劑治療

1.口服鐵劑：首選療法

2.注射鐵劑32缺鐵性貧血治療治療32口服鐵劑方法：無(wú)機(jī)鐵—硫酸亞鐵

0.1-0.3g，tid

有機(jī)鐵—①右旋糖酐鐵

50mg，tid②琥珀酸亞鐵

0.1-0.2g

③富馬酸亞鐵

0.2g,tid

多糖鐵復(fù)合物150mgbid

葡萄糖酸亞鐵山梨醇鐵注意事項(xiàng)：①餐后服用，以減輕對(duì)胃腸刺激②茶、乳類、谷類可減少鐵的吸收③肉類、魚(yú)、vitc可增加鐵的吸收療效觀察:①口服鐵劑5-10天Ret↑達(dá)高峰②二周后Hb開(kāi)始↑③二個(gè)月左右Hb可達(dá)正常④Hb正常后再服鐵劑4-6個(gè)月（以補(bǔ)足貯存鐵）33口服鐵劑方法：無(wú)機(jī)鐵—硫酸亞鐵0.1-0.3g，tid33注射鐵劑副作用多方法：

右旋糖酐鐵：首次50mg，im，以后100mg，im，gd/god

補(bǔ)鐵總量mg

=(Hb量150-患者Hb）×體重kg×0.33指征：①口服不能耐受者②口服不能吸收者34注射鐵劑副作用多方法：34三營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：指葉酸和（或）維生素B12缺乏引起細(xì)胞核DNA合成障礙所致的貧血.老年人發(fā)病率為5.7%-6.5%，男性多見(jiàn)，

男女之比2.3：135三營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：35營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血病因葉酸缺乏：攝入量不足；吸收不良；

葉酸利用障礙；需要量增加維生素B12缺乏：攝入量不足；

吸收不良-主要原因；

藥物影響；

需要量增加36營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血病因36營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn):貧血表現(xiàn)消化道癥狀：食欲減退、腹脹、腹瀉、舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，稱“牛肉舌”，伴疼痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：VitＢ１2缺乏：四肢麻木，軟弱無(wú)力，共濟(jì)失調(diào)，行走困難，感覺(jué)障礙，腱反射減退或消失，大小便功能障礙，精神癥狀。37營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn):37營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血象:大細(xì)胞性貧血：MCV>100fL,Ret可正常血涂片：可見(jiàn)大橢圓形紅細(xì)胞，大小不一，

中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多骨髓象：增生活躍，紅系為主；各系巨幼變（胞體大，胞漿成熟，老漿幼核），成熟粒細(xì)胞多分葉；巨核細(xì)胞減少，體積增大分葉過(guò)多；骨髓鐵染色增多38營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查38營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血生化檢查

血清葉酸:正常≥7ng/ml

缺乏時(shí)＜3ng/ml（

6.8nmol/L）

紅細(xì)胞葉酸：正常165-600ng/ml紅細(xì)胞

缺乏時(shí)＜150ng/ml紅細(xì)胞血清VitＢ１2：正常150-300pg/ml缺乏時(shí)＜90pg/ml,

惡性貧血＜40pg/ml39營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血生化檢查39巨幼細(xì)胞性貧血

骨髓象血象40巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象血象40營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血治療1.病因治療

2.補(bǔ)充葉酸或VitB12

葉酸缺乏：口服葉酸5-10mgtid貧血消失停用（如伴VitB12缺乏，需補(bǔ)充vitB12，否則加重NS癥狀）

維生素B12缺乏：50-100ugimqd

貧血糾正后100ug,每月1次3.輸注紅細(xì)胞4.皮質(zhì)激素治療：惡性貧血（胃粘膜萎縮者）41營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血治療1.病因治療41四慢性系統(tǒng)性疾病的貧血慢性系統(tǒng)性疾病的貧血：指繼發(fā)于其他系統(tǒng)慢性疾病，直接或間接影響造血組織而導(dǎo)致的一組慢性貧血（如肝臟、慢腎衰、內(nèi)分泌異常）.癥狀無(wú)特征性，除原發(fā)病外，還有貧血和其他血液學(xué)異常，易漏診、誤診.42四慢性系統(tǒng)性疾病的貧血慢性系統(tǒng)性疾病的貧血：指繼發(fā)于其他系慢性系統(tǒng)性疾病的貧血（一）.慢性腎性貧血發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞生產(chǎn)減少紅細(xì)胞破壞增加出血紅細(xì)胞無(wú)效生成其他43慢性系統(tǒng)性疾病的貧血（一）.慢性腎性貧血43慢性腎性貧血慢性腎性貧血

臨床表現(xiàn)：慢性腎臟疾病及腎衰的臨床癥狀與體征貧血的癥狀與體征44慢性腎性貧血44慢性腎性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能檢查：BUNCr↑血常規(guī):正細(xì)胞正色素貧血骨髓涂片檢查：一般正常治療：血液透析、腎移植藥物：重組人紅細(xì)胞生成素50u/kgiv/ih3次/周

鐵劑、葉酸、維生素B1245慢性腎性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查：45（二）肝臟疾病所致貧血肝臟疾病所致貧血發(fā)病機(jī)制：消化道出血食欲下降，吸收障礙紅細(xì)胞壽命縮短血容量增加46（二）肝臟疾病所致貧血肝臟疾病所致貧血46肝臟疾病所致貧血臨床及實(shí)驗(yàn)室特征變性各種肝病的臨床癥狀與體征貧血骨髓片：增生正常/活躍，紅系常明顯活躍治療治療原發(fā)病補(bǔ)充造血物質(zhì)，必要時(shí)輸血47肝臟疾病所致貧血臨床及實(shí)驗(yàn)室特征變性47（三）內(nèi)分泌疾病所致貧血甲亢、甲減、垂體前葉功能不全、

腎上腺皮質(zhì)功能減退等伴貧血原發(fā)病臨床表現(xiàn)+貧血正細(xì)胞正色素治療：原發(fā)病治療補(bǔ)充造血原料48（三）內(nèi)分泌疾病所致貧血甲亢、甲減、垂體前葉功能不全、48（四）慢性病性貧血慢性病性貧血：

感染性疾病、結(jié)締組織病和惡性腫瘤

所發(fā)生的貧血，常有典型的鐵代謝失常和相似的血象變化。49（四）慢性病性貧血慢性病性貧血：49慢性病性貧血臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)+中度貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：正細(xì)胞正色素貧血骨髓象：增生活躍鐵代謝失常：Fe、總鐵結(jié)合力↓治療：

針對(duì)原發(fā)病，一般的抗貧血治療對(duì)本病無(wú)效50慢性病性貧血臨床表現(xiàn)50五再生障礙性貧血（AA）再障是多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床表現(xiàn):嚴(yán)重貧血、出血、感染一般無(wú)肝脾、淋巴結(jié)腫大免疫抑制劑治療有效51五再生障礙性貧血（AA）再障是多種病因引起的骨髓造血功能衰第三節(jié)老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤一、慢粒白血病二、慢淋白血病三、多發(fā)骨髓瘤MM52第三節(jié)老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤一、慢粒白血病52thank

you53thankyou53第十章老年人血液系統(tǒng)疾病石嘴山市第二人民醫(yī)院

《老年醫(yī)學(xué)》P225第十章老年人血液系統(tǒng)疾病石嘴山市第二人民醫(yī)院《老年醫(yī)學(xué)》P概述老年人定義：

WHO：60周歲以上的人群

我國(guó)：60周歲以上，稱60周歲為“花甲”西方發(fā)達(dá)國(guó)家:65周歲以上.社會(huì)老齡化日益加重。2012.10.23日，全國(guó)老齡委發(fā)布消息稱，2013年我國(guó)60歲以上老年人將突破2億.55概述老年人定義：2血液系統(tǒng)

血漿

血液血細(xì)胞RBCWBCPLT血液系統(tǒng)

造血器官骨髓（出生后）

胸腺

脾

淋巴結(jié)56血液系統(tǒng)3血液系統(tǒng)疾?。褐冈l(fā)（如白血?。┗蛑饕奂把汉驮煅鞴俚募膊。ㄈ缛辫F性貧血IDA）.

57血液系統(tǒng)疾?。?造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞(HSC)

各種血細(xì)胞與免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞.

HSC具有不斷自我復(fù)制與多向分化增殖的能力

造血器官與HSC場(chǎng)所

胚胎:胎肝出生后四周:骨髓

（疾病狀態(tài)下）58造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞(HSC)5第一節(jié)老年人血液系統(tǒng)的生理性改變一

老年人血液系統(tǒng)的特點(diǎn)：骨髓中造血的紅骨髓容量減少，造血功能的應(yīng)激能力下降T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞發(fā)生功能變化，免疫功能減低，易發(fā)生感染和腫瘤血液循環(huán)中丙種球蛋白增加，可使血沉加快血小板黏附性和聚集性增加59第一節(jié)老年人血液系統(tǒng)的生理性改變一老年人血液系統(tǒng)的特點(diǎn)二老年人骨髓造血功能的生理性改變

紅骨髓：參與造血的骨髓，造血干細(xì)胞.

黃骨髓：脂肪組織為主的骨髓.骨髓中的造血組織隨年齡增長(zhǎng)而下降：造血干細(xì)胞數(shù)量、質(zhì)量↓脂肪組織替代造血組織增加，黃骨髓↑紅骨髓↓網(wǎng)狀骨質(zhì)減少60二老年人骨髓造血功能的生理性改變紅骨髓：參與造三老年人造血生長(zhǎng)因子的生理性改變老年人造血干、祖細(xì)胞增殖能力減弱紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少其他造血生長(zhǎng)因子減少：粒細(xì)胞集落刺激因子、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素↓61三老年人造血生長(zhǎng)因子的生理性改變老年人造血干、祖細(xì)胞增殖能力四老年人血液成分的生理性改變1.紅細(xì)胞

男性：Hb121-149g/L

女性：Hb117-138g/L2.粒細(xì)胞:計(jì)數(shù)和分類無(wú)明顯變化，65歲后有減少趨勢(shì)3.血小板：PLT數(shù)量無(wú)明顯變化,功能衰減

凝血因子：Ⅷ↑ⅤⅦⅨ活性增加4.血液中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：RBC攝入Fe減少，

葉酸、VitB12減少

62四老年人血液成分的生理性改變1.紅細(xì)胞男性：Hb12五老年人淋巴系統(tǒng)的生理性改變淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度減少但淋巴系統(tǒng)免疫功能衰老降低細(xì)胞免疫、體液免疫↓，

易感染、易患腫瘤63五老年人淋巴系統(tǒng)的生理性改變淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度減少10六老年人常見(jiàn)或多發(fā)血液病老年人貧血老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤

慢淋白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤老年人出血性與血栓性疾病64六老年人常見(jiàn)或多發(fā)血液病老年人貧血11第二節(jié)老年人貧血缺鐵性貧血(IDA)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血(

MA)慢性系統(tǒng)性疾病的貧血再生障礙性貧血(AA)老年人以營(yíng)養(yǎng)不良性貧血多見(jiàn)65第二節(jié)老年人貧血缺鐵性貧血(IDA)12一.概述

貧血是指外周血中單位容積的RBC、Hb、紅細(xì)胞比容（壓積）均低于正常范圍的下限.我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：成年男性Hb＜120g/L女性Hb＜110g/L孕婦Hb＜100g/L即為貧血

WHO標(biāo)準(zhǔn)（1972）：男＜130g/L

女

＜120g/L66一.概述13分類按貧血進(jìn)展速度分：急性、慢性貧血

按RBC形態(tài)分類:按貧血程度分類:按骨髓紅系增生情況分：增生性、增生不良性貧血

按病因或發(fā)病機(jī)制分

：可反映貧血的病理本質(zhì)

紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過(guò)多、失血性貧血67分類14貧血程度分類輕度：120g/L＞Hb＞90g/L中度：Hb60-90g/L重度：Hb30-59g/L極重度：Hb＜30g/L

?

Hb＜60g/L為輸血指征

68貧血程度分類15貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類

類型

MCV（fl）MCHC（%）常見(jiàn)疾病

大細(xì)胞性貧血＞10032-36巨幼貧、溶貧、MDS

正常細(xì)胞性貧血80-10032-36再障AA、急性失血 溶血性貧血、白血病小細(xì)胞低色素性貧血＜80＜32IDA、鐵粒幼貧血 海洋性貧血

MCV平均紅細(xì)胞體積MCHC平均血紅蛋白濃度69貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類MCV平均紅細(xì)胞體積16貧血的骨髓增生程度分類

骨髓增生分類相關(guān)疾病增生不良性貧血再障AA

增生性貧血除AA以外的貧血

70貧血的骨髓增生程度分類17貧血臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)：全身無(wú)力、疲乏、困倦

1皮膚粘膜：蒼白、粗糙、無(wú)光澤、潰瘍2循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心律失常、心衰3呼吸系統(tǒng)：重度時(shí)呼吸增快，氣短，端坐呼吸4神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏頭痛、眩暈、失眠、多夢(mèng)、耳鳴、眼花、記憶力↓、嗜睡、暈厥

5消化系統(tǒng)：食欲↓、腹脹、惡心、便秘/腹瀉

6泌尿系統(tǒng)：輕度蛋白尿，尿濃縮功能減退.

71貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：全身無(wú)力、疲乏、困倦18貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)

7內(nèi)分泌系統(tǒng)：功能紊亂，如甲狀腺、性腺、胰腺功能↓

8生殖系統(tǒng)：男性特征減弱（睪酮分泌↓）女性閉經(jīng)/月經(jīng)過(guò)多

9免疫系統(tǒng)：免疫功能↓，易于感染

10血液系統(tǒng)：溶貧有肝脾大，骨纖和脾亢有 脾大。72貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)19貧血臨床表現(xiàn)不同病因的貧血有各自特殊表現(xiàn)：溶貧:黃疸，脾大巨幼貧:四肢麻木、感覺(jué)障礙73貧血臨床表現(xiàn)不同病因的貧血有各自特殊表現(xiàn)：20貧血臨床表現(xiàn)影響因素：貧血病因：不同病因的貧血除具有貧血的共同表 現(xiàn)外還有一些特殊表現(xiàn)，如溶貧有

黃疸、IDA則無(wú)貧血的程度：貧血越重，臨床表現(xiàn)也越多、越重

貧血的速度：貧血發(fā)生的速度越快，癥狀越重

心腦血管的代償能力：

代償能力越強(qiáng)，癥狀越輕74貧血臨床表現(xiàn)影響因素：21一、病史詢問(wèn)二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細(xì)胞骨髓檢查貧血病因檢查貧血診斷75一、病史詢問(wèn)貧血診斷22缺鐵性貧血

(IronDeficientAnemia，IDA

)缺鐵性貧血：

各種原因造成的體內(nèi)儲(chǔ)存鐵缺乏而引起血紅蛋白合成障礙所發(fā)生的貧血。典型的缺鐵性貧血為小細(xì)胞低色素性，在老年人中常見(jiàn)。76缺鐵性貧血

(IronDeficientAnemi鐵代謝

鐵分布

功能狀態(tài)鐵①血紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵67%）

70%②肌紅蛋白鐵（占15%）③轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（0.12%），含鐵酶（0.2%）

貯存鐵：男性1000mg，女性300－400mg

30%①鐵蛋白②含鐵血黃素77鐵代謝鐵分布24鐵代謝

鐵總量：3-5g

成年男性50－55mg／kg女性35－40mg／kg鐵來(lái)源：每天造血需Fe20-50mg釋放鐵---衰老的RBC釋放的鐵

攝入鐵---每天從食物攝入的鐵1－1.5mg

動(dòng)物食品中鐵吸收率高（20%）植物食品中鐵吸收率低（1%－7%）78鐵代謝鐵總量：3-5g25鐵代謝鐵的吸收

吸收部位：十二指腸及空腸上段

影響鐵吸收因素：

①Fe3+需還原成Fe2+才易被吸收②胃酸利于鐵的吸收③體內(nèi)鐵貯存量少則吸收↑④VitC利于鐵吸收（使Fe3+還原成Fe2+）79鐵代謝鐵的吸收26鐵代謝鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)：

Fe2+→血液

Fe3+組織、骨髓鐵的排泄：

排泄途徑：主要糞便（通過(guò)腸粘膜脫落細(xì)胞）

少量尿液、汗夜、乳汁.成年男性排鐵約1mg/d

月經(jīng)期婦女約2mg/d銅藍(lán)蛋白氧化轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合80鐵代謝鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)：銅藍(lán)蛋白氧化轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合27缺鐵性貧血病因慢性失血:消化道，泌尿系，咯血，陰道出血攝入不足：含鐵低的食物，吞咽困難吸收不良:胃粘膜萎縮、胃酸減少、胃大部切除81缺鐵性貧血病因28缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血象：小細(xì)胞低色素MCV<80fl

MCH<27pg，MCHC<32%，血涂片RBC形態(tài)不一，小細(xì)胞多見(jiàn)，中心淡染區(qū)擴(kuò)大.Ret↑骨髓象：增生活躍，幼紅增生明顯活躍，早中幼紅增生為主，粒系、巨核細(xì)胞系正常，“老核幼漿”現(xiàn)象.鐵染色：鐵粒幼細(xì)胞（細(xì)胞內(nèi)鐵）極少<15％、細(xì)胞外鐵缺乏血清鐵蛋白：↓<12ug/L血清鐵、總鐵結(jié)合力：

血清鐵↓＜8.95μmol/L（50μg/dl）

總鐵結(jié)合力↑＞64.44μmol/L（360μg/dl）.82缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血象：小細(xì)胞低色素MCV<80flIDA83血象骨髓象IDA30血象骨髓象缺鐵性貧血診斷診斷：

根據(jù)原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：小細(xì)胞低色素性貧血2.血清鐵蛋白<12ug/L3.骨髓：中晚幼紅細(xì)胞增生為主，細(xì)胞外鐵（-）內(nèi)鐵<15%4.血清鐵↓總鐵結(jié)合力↑5.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%6.FEP/Hb>4.5ug/gHb84缺鐵性貧血診斷診斷：31缺鐵性貧血治療治療病因治療鐵劑治療

1.口服鐵劑：首選療法

2.注射鐵劑85缺鐵性貧血治療治療32口服鐵劑方法：無(wú)機(jī)鐵—硫酸亞鐵

0.1-0.3g，tid

有機(jī)鐵—①右旋糖酐鐵

50mg，tid②琥珀酸亞鐵

0.1-0.2g

③富馬酸亞鐵

0.2g,tid

多糖鐵復(fù)合物150mgbid

葡萄糖酸亞鐵山梨醇鐵注意事項(xiàng)：①餐后服用，以減輕對(duì)胃腸刺激②茶、乳類、谷類可減少鐵的吸收③肉類、魚(yú)、vitc可增加鐵的吸收療效觀察:①口服鐵劑5-10天Ret↑達(dá)高峰②二周后Hb開(kāi)始↑③二個(gè)月左右Hb可達(dá)正常④Hb正常后再服鐵劑4-6個(gè)月（以補(bǔ)足貯存鐵）86口服鐵劑方法：無(wú)機(jī)鐵—硫酸亞鐵0.1-0.3g，tid33注射鐵劑副作用多方法：

右旋糖酐鐵：首次50mg，im，以后100mg，im，gd/god

補(bǔ)鐵總量mg

=(Hb量150-患者Hb）×體重kg×0.33指征：①口服不能耐受者②口服不能吸收者87注射鐵劑副作用多方法：34三營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：指葉酸和（或）維生素B12缺乏引起細(xì)胞核DNA合成障礙所致的貧血.老年人發(fā)病率為5.7%-6.5%，男性多見(jiàn)，

男女之比2.3：188三營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：35營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血病因葉酸缺乏：攝入量不足；吸收不良；

葉酸利用障礙；需要量增加維生素B12缺乏：攝入量不足；

吸收不良-主要原因；

藥物影響；

需要量增加89營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血病因36營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn):貧血表現(xiàn)消化道癥狀：食欲減退、腹脹、腹瀉、舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，稱“牛肉舌”，伴疼痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：VitＢ１2缺乏：四肢麻木，軟弱無(wú)力，共濟(jì)失調(diào)，行走困難，感覺(jué)障礙，腱反射減退或消失，大小便功能障礙，精神癥狀。90營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn):37營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血象:大細(xì)胞性貧血：MCV>100fL,Ret可正常血涂片：可見(jiàn)大橢圓形紅細(xì)胞，大小不一，

中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多骨髓象：增生活躍，紅系為主；各系巨幼變（胞體大，胞漿成熟，老漿幼核），成熟粒細(xì)胞多分葉；巨核細(xì)胞減少，體積增大分葉過(guò)多；骨髓鐵染色增多91營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查38營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血生化檢查

血清葉酸:正?！?ng/ml