靜脈血栓栓塞VTE診斷治療和預(yù)防優(yōu)秀課件

靜脈血栓栓塞VTE診斷治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞VTE診斷治療和預(yù)防1內(nèi)容提要什么是VTE？VTE的發(fā)病機(jī)制VTE的表現(xiàn)和診斷VTE的治療VTE的預(yù)防內(nèi)容提要什么是VTE？什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(VTE)的概念靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism)簡稱VTE，是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)VTE為常見病癥，是患者發(fā)病和死亡的重要原因之一1,21.CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.DobeshPP.Pharmacotherapy2021;29:943?953靜脈血栓栓塞癥(VTE)的概念靜脈血栓栓塞癥(VenousDVT與PE的聯(lián)系DVT與PE的聯(lián)系VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅RogerVL,etal.Circulation.2021;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅RogerVL,etal.如不預(yù)防，住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險極高患者人群靜脈血栓發(fā)生率％(DVT)*卒中30－60％急性心肌梗死5－35％充血性心衰>12％普外科15－40％髖、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)40－60％嚴(yán)重創(chuàng)傷者40－80％脊髓損傷60－80％危重患者10－80％*基于對為進(jìn)行抗栓治療患者的客觀診斷指標(biāo)而診斷HirshJetal.Chest.2021:133(suppl):71S-110S如不預(yù)防，住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險極高患者人群靜脈血栓發(fā)生率肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國，每年導(dǎo)致約300,000例死亡2根據(jù)一項歐盟6國有關(guān)VTE發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE發(fā)生總數(shù)估計超過100萬3VTE流行病學(xué)HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2021:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZet血栓后綜合癥Post-thromboticSyndrome（PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍靜脈血栓栓塞（VTE）的遠(yuǎn)期危害血栓后綜合癥靜脈血栓栓塞（VTE）的遠(yuǎn)期危害中華外科雜志2021年7月第50卷第7期血栓栓塞性疾病——“住院患者”中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。中華外科雜志2021年7月第50卷第7期血栓栓塞性疾?。╒TE）發(fā)病率高，是常見于多個臨床學(xué)科的嚴(yán)重疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)能夠識別VTE的危險因素，并用物理、藥物等方法積極預(yù)防VTE的發(fā)生。ArchInternMed.2007;5(4):692-699.對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。2006;166:729-736.肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.2006-10-6靜脈性營養(yǎng)不良中華外科雜志2021年7月第50卷第7期2006-10-6靜VTE是如何發(fā)生的？VTE是如何發(fā)生的？血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期創(chuàng)傷、燒傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)腎病綜合征紅細(xì)胞增多癥感染、膿毒血癥易栓癥炎性腸道疾病口服避孕藥激素治療化療、免疫抑制治療創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管（中心靜脈置管）房顫左心室功能障礙活動受限（術(shù)后制動）或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈受壓高凝狀態(tài)血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（Virchow’striad）惡性腫瘤創(chuàng)傷或手術(shù)房顫高凝狀態(tài)血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病

——“住院患者”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)癌癥患者的VTE風(fēng)險是非癌癥患者的至少六倍癌癥患者DVT的風(fēng)險增加數(shù)倍，住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險更大?；谌巳旱难芯堪l(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險增加4.1倍，接受化療的患者風(fēng)險增加6.5倍。癌癥患者VTE的發(fā)生與發(fā)展和生存率的大幅度降低有關(guān)。JClinOncol

Dec，2007HirshJ,etal.Chest2021;133:381S-453S癌癥患者的VTE風(fēng)險是非癌癥患者的至少六倍癌癥患者DVT的風(fēng)VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一靜脈血栓栓塞癥（VTE）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%-20%。VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。尸檢發(fā)現(xiàn)，癌癥患者VTE發(fā)生率為50%。JClinOncol.

Dec,2007VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE的綜合防治十分重要，預(yù)防和治療措施中，抗凝治療占有基礎(chǔ)性的重要位置。NaessIA,etal.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期兩版中國DVT指南均建議:

DVT患者長期抗凝治療2007;5(4):692-699.VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。和檢測方法也有一定關(guān)系，血栓栓塞性疾病——“住院患者”中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期VTE的綜合防治十分重要，預(yù)防和治療措施中，抗凝治療占有基礎(chǔ)性的重要位置。靜脈血栓發(fā)生率％(DVT)*1989;82:203–205DVT的臨床癥狀和體征血栓栓塞性疾?。╒TE）發(fā)病率高，是常見于多個臨床學(xué)科的嚴(yán)重疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)能夠識別VTE的危險因素，并用物理、藥物等方法積極預(yù)防VTE的發(fā)生。中華外科雜志2021年7月第50卷第7期血漿D-dimer持續(xù)陽性GeertsWH,etal.Greenfield(titanium)DVT臨床可能性評分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)惡性腫瘤進(jìn)展期（治療6個月內(nèi)，或減輕）3.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個腿腫脹1.0分單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）1.0分單側(cè)凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預(yù)測可能性分級：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lanet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8VTE的綜合防治十分重要，預(yù)防和治療措施中，抗凝治療占有基礎(chǔ)PE臨床可能性評分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率>100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預(yù)測可能性分級：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20PE臨床可能性評分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀分型上肢深靜脈血栓形成上、下腔靜脈血栓形成 上腔靜脈DVT：腫瘤壓迫等原因下腔靜脈DVT：下肢DVT蔓延所致下肢深靜脈血栓形成

最常見深靜脈血栓形成（DVT）分型深靜脈血栓形成（DVT）警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后較長時間制動后下地活動后發(fā)生警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹警惕VTE的早期表現(xiàn)警惕VTE的早期表現(xiàn)診斷輔助手段多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”CTV：對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對于小腿血栓的診斷率仍較低核素：99mTc-apcitide，敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動脈CT）：診斷肺栓塞（PE）D-二聚體的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測方法也有一定關(guān)系，診斷輔助手段多普勒彩超：無創(chuàng)，首選臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除VTE的治療VTE的治療VTE的治療抗凝：VTE的一線治療方案導(dǎo)管溶栓/碎栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器VTE的治療抗凝：VTE的一線治療方案中國DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期中國DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物抗凝藥物普通肝素Xa因子抑制劑溶栓治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期溶栓治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療對于急性導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）溶栓導(dǎo)管栓內(nèi)直接注入溶栓藥物（介入下）提高血栓溶解效率減少了藥物用量(出血風(fēng)險)增加近期的血管通暢率降低遠(yuǎn)期的血栓后綜合征（生活質(zhì)量）導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthr導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）入路：腘靜脈大隱靜脈小隱靜脈逆行溶栓藥物:尿激酶(首選)重組t-PA鏈激酶導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthr手術(shù)治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓；對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期手術(shù)治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療對于急性下腔靜脈濾器植入方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓；對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期下腔靜脈濾器植入方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療永久型TrapeaseGreenfield(titanium)Birdsnest可回收型（臨時濾器）OpteaseBardRecoveryCook-GuntherTulip腔靜脈濾器類型永久型可回收型（臨時濾器）腔靜脈濾器類型下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入臨時濾器的取出臨時濾器的取出VTE的預(yù)防VTE的預(yù)防DVT預(yù)防方法基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防DVT預(yù)防方法基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂基本預(yù)防措施手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置壓力梯度彈力襪壓力梯度彈力襪抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率GeertsWH,etal.Chest2001；ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2021；LassenMR,etal.NEnglJMed.2021總體

DVT發(fā)生率(%)（X因子抑制劑）抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率GeertsWH,eta兩版中國DVT指南均建議:

DVT患者長期抗凝治療2021年指南2021年指南3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。兩版中國DVT指南均建議:

DVT患者長期抗凝治療2021各種類型的手術(shù)VTE的風(fēng)險評估危險度分級指標(biāo)低危簡單小手術(shù)，年齡<40歲，有臨床危險因素中危大手術(shù)/小手術(shù)，年齡>40歲，無其他危險因素小手術(shù)，有危險因素高危大手術(shù)，年齡>60歲，無其他危險因素大手術(shù)，年齡>40歲，有其他危險因素極高危大手術(shù)，年齡>40歲，有血栓栓塞史/惡性腫瘤/高凝狀態(tài)大得骨科手術(shù)或髖部骨折、中風(fēng)、多發(fā)創(chuàng)傷、脊髓損傷邱貴興等中華骨科雜志June2021,Vol29,No.6各種類型的手術(shù)VTE的風(fēng)險評估危險度分級指標(biāo)低危簡單小手術(shù)藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物藥物預(yù)防方法普通肝素Xa因子抑制劑藥物預(yù)防禁忌癥近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于上20×109/L肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌癥近期活動性出血及凝血障礙理想的抗凝藥物口服起效迅速治療窗寬固定劑量不需要凝血功能的監(jiān)測與食物和其他藥物之間相互作用少理想的抗凝藥物口服2021中國DVT指南：新型口服抗凝藥物（NOACs）2021年抗凝治療推薦藥物2021年普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉直接II因子抑制劑（達(dá)比加群）1.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期2.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期2021中國DVT指南：新型口服抗凝藥物（NOACs）2022021中國DVT指南：新型口服抗凝藥物

早期治療推薦直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）2021中國DVT指南：新型口服抗凝藥物

早期治療推薦直接X50VTE預(yù)防新選擇：利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白原(凝血酶)纖維蛋白血栓形成利伐沙班╳╳╳口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100％)快速起效(給藥后2－4小時血藥濃度達(dá)峰)固定劑量無需凝血功能監(jiān)測不受食物影響╳全球第一個直接Xa因子抑制劑（單靶點）(凝血酶原)50VTE預(yù)防新選擇：利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIX

30 25 20 15 10 5 0累積發(fā)生率(%)年012345678首次癥狀性DVT后復(fù)發(fā)風(fēng)險一所意大利大學(xué)血栓門診的前瞻性的隊列研究，納入355例,1986年1月－1991年12月發(fā)生首次癥狀性DVT的患者Prandonietal.AnnInternMed.1996;125:1-7. 累積發(fā)生率(%)年012345678首次癥狀性DVT后復(fù)發(fā)不同誘因?qū)е碌氖装l(fā)VTE后

復(fù)發(fā)VTE風(fēng)險非外科因素：骨折、內(nèi)科疾病、制動、旅行或服用激素Lancet.2003;362:523-526.2年內(nèi)VTE的再發(fā)率(%)不同誘因?qū)е碌氖装l(fā)VTE后

復(fù)發(fā)VTE風(fēng)險非外科VTE復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)展期腫瘤制動的慢性疾病患者原發(fā)性或特發(fā)性VTE易栓癥家族史具有血栓形成傾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等）抗磷脂綜合征等風(fēng)濕性血管疾病肥胖（BMI>30）血漿D-dimer持續(xù)陽性近端靜脈殘存血栓腔靜脈濾器置入者ArchInternMed.2000;160:761-768.Blood.2002;100:3484-3488ArteriosclerThrombVascBiol.2021;29:298-310.ArchInternMed.2006;166:729-736.ThrombHaemost.2001;86:452-463.AnnInternMed.2021;149:481-490.VTE復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)展期腫瘤ArchInternM2021中國DVT指南：新型口服抗凝藥物

長期治療推薦直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）2021中國DVT指南：新型口服抗凝藥物

長期治療推薦直接X總

結(jié)血栓栓塞性疾?。╒TE）發(fā)病率高，是常見于多個臨床學(xué)科的嚴(yán)重疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)能夠識別VTE的危險因素，并用物理、藥物等方法積極預(yù)防VTE的發(fā)生。VTE的綜合防治十分重要，預(yù)防和治療措施中，抗凝治療占有基礎(chǔ)性的重要位置。新型口服抗凝藥物可以降低出血并發(fā)癥發(fā)生率，提高抗凝的安全性。通過接觸性溶栓、濾器植入等方法，配合抗凝早期積極治療VTE，減少VTE急性期的致命性PE風(fēng)險，降低遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生率，具有重要意義?？?結(jié)血栓栓塞性疾?。╒TE）發(fā)病率高，是常見于多個臨床學(xué)科防治VTE，世界更美好！感謝您的關(guān)注！防治VTE，世界更美好！謝謝觀看謝謝觀看靜脈血栓栓塞VTE診斷治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞VTE診斷治療和預(yù)防58內(nèi)容提要什么是VTE？VTE的發(fā)病機(jī)制VTE的表現(xiàn)和診斷VTE的治療VTE的預(yù)防內(nèi)容提要什么是VTE？什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(VTE)的概念靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism)簡稱VTE，是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)VTE為常見病癥，是患者發(fā)病和死亡的重要原因之一1,21.CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.DobeshPP.Pharmacotherapy2021;29:943?953靜脈血栓栓塞癥(VTE)的概念靜脈血栓栓塞癥(VenousDVT與PE的聯(lián)系DVT與PE的聯(lián)系VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅RogerVL,etal.Circulation.2021;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅RogerVL,etal.如不預(yù)防，住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險極高患者人群靜脈血栓發(fā)生率％(DVT)*卒中30－60％急性心肌梗死5－35％充血性心衰>12％普外科15－40％髖、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)40－60％嚴(yán)重創(chuàng)傷者40－80％脊髓損傷60－80％危重患者10－80％*基于對為進(jìn)行抗栓治療患者的客觀診斷指標(biāo)而診斷HirshJetal.Chest.2021:133(suppl):71S-110S如不預(yù)防，住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險極高患者人群靜脈血栓發(fā)生率肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國，每年導(dǎo)致約300,000例死亡2根據(jù)一項歐盟6國有關(guān)VTE發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE發(fā)生總數(shù)估計超過100萬3VTE流行病學(xué)HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2021:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZet血栓后綜合癥Post-thromboticSyndrome（PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍靜脈血栓栓塞（VTE）的遠(yuǎn)期危害血栓后綜合癥靜脈血栓栓塞（VTE）的遠(yuǎn)期危害中華外科雜志2021年7月第50卷第7期血栓栓塞性疾病——“住院患者”中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。中華外科雜志2021年7月第50卷第7期血栓栓塞性疾病（VTE）發(fā)病率高，是常見于多個臨床學(xué)科的嚴(yán)重疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)能夠識別VTE的危險因素，并用物理、藥物等方法積極預(yù)防VTE的發(fā)生。ArchInternMed.2007;5(4):692-699.對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。2006;166:729-736.肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.2006-10-6靜脈性營養(yǎng)不良中華外科雜志2021年7月第50卷第7期2006-10-6靜VTE是如何發(fā)生的？VTE是如何發(fā)生的？血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期創(chuàng)傷、燒傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)腎病綜合征紅細(xì)胞增多癥感染、膿毒血癥易栓癥炎性腸道疾病口服避孕藥激素治療化療、免疫抑制治療創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管（中心靜脈置管）房顫左心室功能障礙活動受限（術(shù)后制動）或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈受壓高凝狀態(tài)血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（Virchow’striad）惡性腫瘤創(chuàng)傷或手術(shù)房顫高凝狀態(tài)血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病

——“住院患者”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)癌癥患者的VTE風(fēng)險是非癌癥患者的至少六倍癌癥患者DVT的風(fēng)險增加數(shù)倍，住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險更大?；谌巳旱难芯堪l(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險增加4.1倍，接受化療的患者風(fēng)險增加6.5倍。癌癥患者VTE的發(fā)生與發(fā)展和生存率的大幅度降低有關(guān)。JClinOncol

Dec，2007HirshJ,etal.Chest2021;133:381S-453S癌癥患者的VTE風(fēng)險是非癌癥患者的至少六倍癌癥患者DVT的風(fēng)VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一靜脈血栓栓塞癥（VTE）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%-20%。VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。尸檢發(fā)現(xiàn)，癌癥患者VTE發(fā)生率為50%。JClinOncol.

Dec,2007VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE的綜合防治十分重要，預(yù)防和治療措施中，抗凝治療占有基礎(chǔ)性的重要位置。NaessIA,etal.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期兩版中國DVT指南均建議:

DVT患者長期抗凝治療2007;5(4):692-699.VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。和檢測方法也有一定關(guān)系，血栓栓塞性疾病——“住院患者”中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期VTE的綜合防治十分重要，預(yù)防和治療措施中，抗凝治療占有基礎(chǔ)性的重要位置。靜脈血栓發(fā)生率％(DVT)*1989;82:203–205DVT的臨床癥狀和體征血栓栓塞性疾?。╒TE）發(fā)病率高，是常見于多個臨床學(xué)科的嚴(yán)重疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)能夠識別VTE的危險因素，并用物理、藥物等方法積極預(yù)防VTE的發(fā)生。中華外科雜志2021年7月第50卷第7期血漿D-dimer持續(xù)陽性GeertsWH,etal.Greenfield(titanium)DVT臨床可能性評分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)惡性腫瘤進(jìn)展期（治療6個月內(nèi)，或減輕）3.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個腿腫脹1.0分單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）1.0分單側(cè)凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預(yù)測可能性分級：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lanet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8VTE的綜合防治十分重要，預(yù)防和治療措施中，抗凝治療占有基礎(chǔ)PE臨床可能性評分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率>100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預(yù)測可能性分級：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20PE臨床可能性評分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀分型上肢深靜脈血栓形成上、下腔靜脈血栓形成 上腔靜脈DVT：腫瘤壓迫等原因下腔靜脈DVT：下肢DVT蔓延所致下肢深靜脈血栓形成

最常見深靜脈血栓形成（DVT）分型深靜脈血栓形成（DVT）警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后較長時間制動后下地活動后發(fā)生警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對稱性腫脹警惕VTE的早期表現(xiàn)警惕VTE的早期表現(xiàn)診斷輔助手段多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”CTV：對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對于小腿血栓的診斷率仍較低核素：99mTc-apcitide，敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動脈CT）：診斷肺栓塞（PE）D-二聚體的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測方法也有一定關(guān)系，診斷輔助手段多普勒彩超：無創(chuàng)，首選臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除VTE的治療VTE的治療VTE的治療抗凝：VTE的一線治療方案導(dǎo)管溶栓/碎栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器VTE的治療抗凝：VTE的一線治療方案中國DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛?。可考慮使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期中國DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物抗凝藥物普通肝素Xa因子抑制劑溶栓治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期溶栓治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療對于急性導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）溶栓導(dǎo)管栓內(nèi)直接注入溶栓藥物（介入下）提高血栓溶解效率減少了藥物用量(出血風(fēng)險)增加近期的血管通暢率降低遠(yuǎn)期的血栓后綜合征（生活質(zhì)量）導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthr導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）入路：腘靜脈大隱靜脈小隱靜脈逆行溶栓藥物:尿激酶(首選)重組t-PA鏈激酶導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthr手術(shù)治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓；對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期手術(shù)治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療對于急性下腔靜脈濾器植入方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓；對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期下腔靜脈濾器植入方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療永久型TrapeaseGreenfield(titanium)Birdsnest可回收型（臨時濾器）OpteaseBardRecoveryCook-GuntherTulip腔靜脈濾器類型永久型可回收型（臨時濾器）腔靜脈濾器類型下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入臨時濾器的取出臨時濾器的取出VTE的預(yù)防VTE的預(yù)防DVT預(yù)防方法基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防DVT預(yù)防方法基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂基本預(yù)防措施手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置壓力梯度彈力襪壓力梯度彈力襪抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率GeertsWH,etal.Chest2001；ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2021；LassenMR,etal.NEnglJMed.2021總體

DVT發(fā)生率(%)（X因子抑制劑）抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率GeertsWH,eta兩版中國DVT指南均建議:

DVT患者長期抗凝治療2021年指南2021年指南3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。兩版中國DVT指南均建議:

DVT患者長期抗凝治療2021各種類型的手術(shù)VTE的風(fēng)險評估危險度分級指標(biāo)低危簡單小手術(shù)，年齡<40歲，有臨床危險因素中危大手術(shù)/小手術(shù)，年齡>40歲，無其他危險因素小手術(shù)，有危險因素高危大手術(shù)，年齡>60歲，無其他危險因素大手術(shù)，年齡>40歲，有其他危險因素極高危大手術(shù)，年齡>40歲，有血栓栓塞史/惡性腫瘤/高凝狀態(tài)大得骨科手術(shù)或髖部骨折、中風(fēng)、多發(fā)創(chuàng)傷、脊髓損傷邱貴興等中華骨科雜志June2021,Vol29,No.6各種類型的手術(shù)VTE的風(fēng)險評估危險度分級指標(biāo)低危簡單小手術(shù)藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接