腰椎間盤突出癥PBL課件

學習目標掌握腰椎間盤突出癥的有關解剖發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及診斷（重點）治療方法并發(fā)癥學習目標掌握腰椎間盤突出癥的1第一幕：病例介紹男，50歲，農民主訴：勞累后腰痛伴右側臀部及大腿后側疼痛2個月?？人浴⒋驀娞鐣r疼痛加重不能久坐久站及長距離行走否認糖尿病、高血壓、肺結核、肝炎等病史無外傷史及手術、輸血史第一幕：病例介紹男，50歲，農民2?？茩z查腰椎正常生理彎曲存在，無側彎腰5棘突及棘突旁壓痛（+）“4”字試驗（-）骨盆擠壓試驗（-）屈頸試驗（-）右側直腿抬高試驗30度（+），加強試驗(+)股神經牽拉試驗（-）右下肢肌力較左下肢弱？？（不具體）專科檢查3提問及討論（1）1.問診技巧2.體格檢查內容及意義脊柱曲度直腿抬高試驗、加強試驗屈頸試驗股神經牽拉試驗3.初步診斷及鑒別診斷4.下一步如何處理（做哪些檢查？為什么？）5.椎間盤解剖6.坐骨神經、股神經構成提問及討論（1）1.問診技巧4小結（1）腰腿痛問診技巧主訴很關鍵疼痛急緩、有無誘因、部位、程度、性質、規(guī)律有無夜間疼痛明顯，甚至影響睡眠休息后是否緩解，活動后加重或緩解伴隨癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等既往有無類似發(fā)作有無其他關節(jié)腫痛、變形及功能障礙家族史：如強直性脊柱炎曾經治療情況：用過何種藥物或其他治療，有無效果小結（1）腰腿痛問診技巧5主要癥狀主要癥狀：腰痛+坐骨神經痛（97%）多有搬重物史多先腰痛后腿痛，咳、打噴嚏等腹壓增高時疼痛加重可有鞍區(qū)疼痛、麻木、二便障礙、性功能障礙（中央型突出壓迫馬尾神經）--馬尾綜合征可有股前側疼痛（高位間盤突出）常間歇發(fā)作，發(fā)作時一般止痛藥無效主要癥狀主要癥狀：腰痛+坐骨神經痛（97%）6主要體征局部壓痛（tenderness）及放射痛（radiatingpain）直腿抬高試驗（SLRtest）60度以內（+）及加強試驗（+）股神經牽張試驗（+）：L3-4disc脊柱姿勢改變：腰椎側突（scoliosis）（突出間盤在神經根內側時脊柱突向健側，突出間盤在神經根外側時脊柱突向患側）、前突消失腰部活動受限神經系統(tǒng)檢查：感覺異常、肌力下降、反射異常主要體征局部壓痛（tenderness）及放射痛（r7體格檢查脊柱彎曲度、活動度壓痛及放射痛脊柱：4個生理彎曲體格檢查脊柱：4個生理彎曲8直腿抬高試驗及加強試驗股神經牽拉試驗“4”字試驗（鑒別診斷用）直腿抬高試驗及加強試驗9下肢肌力檢查感覺反射生理反射病理反射下肢肌力檢查10神經檢查椎間盤L3-4L4-5L5-S1中央型突出壓迫神經L4L5S1馬尾神經肌力減退股四頭肌、脛前肌↓踝、拇、趾背伸力↓腓腸肌↓肛門括約肌腱反射膝反射↓不明顯跟腱反射↓肛門反射感覺異常踝內側小腿前外側、足內側外踝、足外鞍區(qū)側疼痛分布股前側股后側、小腿外側神經檢查椎間盤L3-4L4-5L5-S1中央型突出11鑒別診斷馬尾腫瘤：無外傷史；疼痛進行性加重無緩解期；夜疼重；腰椎無明顯壓痛點及活動受限；脊髓造影及MRI可明確診斷第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突尖端壓痛；疼痛可放射至臀部或大腿后，一般不達小腿；腹壓增高無影響；下肢感覺肌力反射正常；局部封閉效果很好其他：腰肌勞損、腰椎結核、脊柱腫瘤；梨狀肌綜合征；腰椎管狹窄癥；盆腔疾?。ㄑ装Y、腫瘤）；脊椎滑脫；下肢血管病變；股骨頭壞死鑒別診斷馬尾腫瘤：無外傷史；疼痛進行性加重無緩解期；夜疼重；12腰椎間盤突出癥PBL課件13下一步輔助檢查措施X光平片CTMRI下一步輔助檢查措施14椎間盤突出有關解剖椎間盤脫出與神經根受壓的關系坐骨神經構成股神經構成腰34、腰45、腰5骶1椎間盤脫出癥的特點椎間盤突出有關解剖15腰椎間盤解剖軟骨板：厚約1mm，有微孔髓核：膠凍狀，含水分80%，有豐富蛋白粘多糖，具彈性纖維環(huán)：后外側薄，約12層，承受縱向壓力能力強，但抗扭轉力差纖維環(huán)表面有血管和神經支配，軟骨板、髓核則無血供及神經支配，故椎間盤損傷后難以自行修復腰椎間盤解剖軟骨板：厚約1mm，有微孔16坐骨神經（sciatic）：腰4、5、骶1、2、3脊神經前支組成股神經：腰2、3、4脊神經前支組成L4-5椎間盤突出壓迫L5神經根（行走根）L5-S1椎間盤突出壓迫S1神經根（行走根）坐骨神經（sciatic）：腰4、5、骶1、2、3脊神經前支17椎間盤突出常常壓迫下一位神經根（行走根）

少數(shù)腰椎間盤突出壓迫同節(jié)段神經根（極外側型突出far-lateral）椎間盤突出常常壓迫下一位神經根（行走根）

少數(shù)腰椎間盤突出壓18脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經，腰、骶神經根向后下外出椎間孔脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經，腰、骶神經根向后下外出椎間孔19第二幕：輔助檢查結果腰椎正側位X線平片：腰椎曲度變直、椎體邊緣退變、骨贅形成，腰4-5椎間隙變窄腰椎MRI：腰4-5椎間盤向右后方突出接診醫(yī)生建議保守治療臥床休息腰背肌鍛煉口服NSAIDs，塞來昔布膠囊（西樂葆）第二幕：輔助檢查結果腰椎正側位X線平片：腰椎曲度變直、椎體邊20腰椎間盤突出癥PBL課件21提示問題及討論（2）腰椎間盤突出癥病因、發(fā)病機制腰椎間盤突出癥非手術治療的適應證腰椎間盤突出癥非手術治療的方法提示問題及討論（2）腰椎間盤突出癥病因、發(fā)病機制22小結（2）小結（2）23病因椎間盤退行性變（degeneration）：基本因素或前置因素（predisposingfactor），15歲已開始退變損傷（injuryorstrain）遺傳因素（hereditaryfactor）：有色人種少妊娠（pregnancy）病因椎間盤退行性變（degeneration）：基本因素24椎間盤內壓力測定站立100%坐位150%站位前屈210%坐位前屈270%椎間盤內壓力測定站立100%25分型膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整、光滑，保守治療多可緩解或治愈突出型：纖維環(huán)完全破裂，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或菜花狀，多需手術脫垂游離型Schmorl結節(jié)及經骨突出型：僅腰痛，無神經根壓迫癥狀分型膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整、光滑，保守治療多可26發(fā)病情況好發(fā)年齡：20—50歲男女之比約4-6：1好發(fā)部位L4-5、L5-S1間隙發(fā)病率最多，占90%以上L3-4間隙較少，L3-4及以上突出為高位椎間盤突出可有多個間隙同時發(fā)病，5-22%發(fā)病情況好發(fā)年齡：20—50歲27坐骨神經痛的原因：破裂椎間盤組織產生化學物質的刺激及自身免疫反應—神經根炎癥神經根受壓—靜脈回流受阻---水腫加重---疼痛敏感性增高受壓的神經根缺血坐骨神經痛的原因：28非手術治療非手術治療適應證：1.初發(fā)或病程較短；2.休息后癥狀可緩解；3.全身或局部情況不能手術者；4.不同意手術者。非手術治療方法（約80%可緩解或治愈）1.嚴格臥床休息:3周,2.然后帶腰圍(corset,backbrace)下床,3月內勿彎腰負重3.牽引:7—15kg，2周，bid，1-2小時4.理療非手術治療非手術治療適應證：29腰椎間盤突出癥PBL課件30第三幕：半年后復發(fā)半年后，患者坐車時突遇急剎車致腰骶部疼痛再發(fā)并加重出現(xiàn)小腿外側及足背麻木大小便正常體格檢查：腰5棘突及棘突旁壓痛（+）直腿抬高試驗30度（+），加強試驗（+）股神經牽拉試驗（-）右側踇趾背伸肌力3級MRI：腰4-5椎間盤向右后方突出住院完善術前檢查后手術（經椎板間髓核切除術）術后疼痛緩解，2周拆線出院第三幕：半年后復發(fā)半年后，患者坐車時突遇急剎車致31問題及討論（3）有必要再做一次MRI嗎？是否有必要做腰椎CT檢查？腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素？腰椎間盤突出癥手術治療適應證？腰椎間盤突出癥手術治療方法有哪些？腰椎間盤突出癥手術治療并發(fā)癥？腰椎間盤突出癥的預防及術后康復治療？問題及討論（3）有必要再做一次MRI嗎？是否有必要做腰椎CT32小結（3）小結（3）33腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素腹壓增加腰部姿勢不正突然負重妊娠外傷腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素34腰椎間盤突出癥手術治療適應證（重點）：腰腿痛癥狀嚴重，反復發(fā)作，經半年非手術治療無效，病情漸加重，影響工作及生活者中央型腰椎間盤突出有馬尾綜合征，括約肌功能障礙者，應急診手術有明顯的神經受累表現(xiàn)者《外科學》，人民衛(wèi)生出版社，第8版，2013，P757腰椎間盤突出癥手術治療適應證（重點）：35腰椎間盤突出癥手術治療方法（了解）全椎板切除髓核摘除術半椎板切除髓核摘除術椎板間開窗髓核摘除術（可用顯微鏡及顯微器械）微創(chuàng)治療經皮椎間盤鏡髓核摘除術（后路MED、椎間孔鏡）：學習曲線，最好有常規(guī)手術經驗或基礎消融術（臭氧、熱凝、激光）：適應證有限髓核溶解術（膠原酶）？人工椎間盤置換腰椎間盤突出癥手術治療方法（了解）36腰椎間盤突出癥PBL課件37腰椎間盤突出癥PBL課件38腰椎間盤突出癥手術治療并發(fā)癥（了解）術中并發(fā)癥定位錯誤神經根損傷馬尾神經損傷硬膜損傷血管損傷-死亡術后并發(fā)癥刀口、椎間隙感染血腫壓迫腦脊液漏馬尾綜合征脊柱不穩(wěn)壓瘡肺部、泌尿系感染下肢靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE）--死亡內固定失敗、融合器移位腰椎間盤突出癥手術治療并發(fā)癥（了解）39腰椎間盤突出癥PBL課件40腰椎間盤突出癥的預防及術后康復治療？注意正確站立、彎腰搬重物、坐位姿勢加強腰背肌鍛煉術后防止血栓、褥瘡等并發(fā)癥直腿抬高防止神經根粘連下地活動時間？恢復工作、勞動時間？腰椎間盤突出癥的預防及術后康復治療？41腰椎間盤突出癥PBL課件42腰椎間盤突出癥PBL課件43學習目標掌握腰椎間盤突出癥的有關解剖發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及診斷（重點）治療方法并發(fā)癥學習目標掌握腰椎間盤突出癥的44第一幕：病例介紹男，50歲，農民主訴：勞累后腰痛伴右側臀部及大腿后側疼痛2個月?？人?、打噴嚏時疼痛加重不能久坐久站及長距離行走否認糖尿病、高血壓、肺結核、肝炎等病史無外傷史及手術、輸血史第一幕：病例介紹男，50歲，農民45?？茩z查腰椎正常生理彎曲存在，無側彎腰5棘突及棘突旁壓痛（+）“4”字試驗（-）骨盆擠壓試驗（-）屈頸試驗（-）右側直腿抬高試驗30度（+），加強試驗(+)股神經牽拉試驗（-）右下肢肌力較左下肢弱？？（不具體）?？茩z查46提問及討論（1）1.問診技巧2.體格檢查內容及意義脊柱曲度直腿抬高試驗、加強試驗屈頸試驗股神經牽拉試驗3.初步診斷及鑒別診斷4.下一步如何處理（做哪些檢查？為什么？）5.椎間盤解剖6.坐骨神經、股神經構成提問及討論（1）1.問診技巧47小結（1）腰腿痛問診技巧主訴很關鍵疼痛急緩、有無誘因、部位、程度、性質、規(guī)律有無夜間疼痛明顯，甚至影響睡眠休息后是否緩解，活動后加重或緩解伴隨癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等既往有無類似發(fā)作有無其他關節(jié)腫痛、變形及功能障礙家族史：如強直性脊柱炎曾經治療情況：用過何種藥物或其他治療，有無效果小結（1）腰腿痛問診技巧48主要癥狀主要癥狀：腰痛+坐骨神經痛（97%）多有搬重物史多先腰痛后腿痛，咳、打噴嚏等腹壓增高時疼痛加重可有鞍區(qū)疼痛、麻木、二便障礙、性功能障礙（中央型突出壓迫馬尾神經）--馬尾綜合征可有股前側疼痛（高位間盤突出）常間歇發(fā)作，發(fā)作時一般止痛藥無效主要癥狀主要癥狀：腰痛+坐骨神經痛（97%）49主要體征局部壓痛（tenderness）及放射痛（radiatingpain）直腿抬高試驗（SLRtest）60度以內（+）及加強試驗（+）股神經牽張試驗（+）：L3-4disc脊柱姿勢改變：腰椎側突（scoliosis）（突出間盤在神經根內側時脊柱突向健側，突出間盤在神經根外側時脊柱突向患側）、前突消失腰部活動受限神經系統(tǒng)檢查：感覺異常、肌力下降、反射異常主要體征局部壓痛（tenderness）及放射痛（r50體格檢查脊柱彎曲度、活動度壓痛及放射痛脊柱：4個生理彎曲體格檢查脊柱：4個生理彎曲51直腿抬高試驗及加強試驗股神經牽拉試驗“4”字試驗（鑒別診斷用）直腿抬高試驗及加強試驗52下肢肌力檢查感覺反射生理反射病理反射下肢肌力檢查53神經檢查椎間盤L3-4L4-5L5-S1中央型突出壓迫神經L4L5S1馬尾神經肌力減退股四頭肌、脛前肌↓踝、拇、趾背伸力↓腓腸肌↓肛門括約肌腱反射膝反射↓不明顯跟腱反射↓肛門反射感覺異常踝內側小腿前外側、足內側外踝、足外鞍區(qū)側疼痛分布股前側股后側、小腿外側神經檢查椎間盤L3-4L4-5L5-S1中央型突出54鑒別診斷馬尾腫瘤：無外傷史；疼痛進行性加重無緩解期；夜疼重；腰椎無明顯壓痛點及活動受限；脊髓造影及MRI可明確診斷第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突尖端壓痛；疼痛可放射至臀部或大腿后，一般不達小腿；腹壓增高無影響；下肢感覺肌力反射正常；局部封閉效果很好其他：腰肌勞損、腰椎結核、脊柱腫瘤；梨狀肌綜合征；腰椎管狹窄癥；盆腔疾?。ㄑ装Y、腫瘤）；脊椎滑脫；下肢血管病變；股骨頭壞死鑒別診斷馬尾腫瘤：無外傷史；疼痛進行性加重無緩解期；夜疼重；55腰椎間盤突出癥PBL課件56下一步輔助檢查措施X光平片CTMRI下一步輔助檢查措施57椎間盤突出有關解剖椎間盤脫出與神經根受壓的關系坐骨神經構成股神經構成腰34、腰45、腰5骶1椎間盤脫出癥的特點椎間盤突出有關解剖58腰椎間盤解剖軟骨板：厚約1mm，有微孔髓核：膠凍狀，含水分80%，有豐富蛋白粘多糖，具彈性纖維環(huán)：后外側薄，約12層，承受縱向壓力能力強，但抗扭轉力差纖維環(huán)表面有血管和神經支配，軟骨板、髓核則無血供及神經支配，故椎間盤損傷后難以自行修復腰椎間盤解剖軟骨板：厚約1mm，有微孔59坐骨神經（sciatic）：腰4、5、骶1、2、3脊神經前支組成股神經：腰2、3、4脊神經前支組成L4-5椎間盤突出壓迫L5神經根（行走根）L5-S1椎間盤突出壓迫S1神經根（行走根）坐骨神經（sciatic）：腰4、5、骶1、2、3脊神經前支60椎間盤突出常常壓迫下一位神經根（行走根）

少數(shù)腰椎間盤突出壓迫同節(jié)段神經根（極外側型突出far-lateral）椎間盤突出常常壓迫下一位神經根（行走根）

少數(shù)腰椎間盤突出壓61脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經，腰、骶神經根向后下外出椎間孔脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經，腰、骶神經根向后下外出椎間孔62第二幕：輔助檢查結果腰椎正側位X線平片：腰椎曲度變直、椎體邊緣退變、骨贅形成，腰4-5椎間隙變窄腰椎MRI：腰4-5椎間盤向右后方突出接診醫(yī)生建議保守治療臥床休息腰背肌鍛煉口服NSAIDs，塞來昔布膠囊（西樂葆）第二幕：輔助檢查結果腰椎正側位X線平片：腰椎曲度變直、椎體邊63腰椎間盤突出癥PBL課件64提示問題及討論（2）腰椎間盤突出癥病因、發(fā)病機制腰椎間盤突出癥非手術治療的適應證腰椎間盤突出癥非手術治療的方法提示問題及討論（2）腰椎間盤突出癥病因、發(fā)病機制65小結（2）小結（2）66病因椎間盤退行性變（degeneration）：基本因素或前置因素（predisposingfactor），15歲已開始退變損傷（injuryorstrain）遺傳因素（hereditaryfactor）：有色人種少妊娠（pregnancy）病因椎間盤退行性變（degeneration）：基本因素67椎間盤內壓力測定站立100%坐位150%站位前屈210%坐位前屈270%椎間盤內壓力測定站立100%68分型膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整、光滑，保守治療多可緩解或治愈突出型：纖維環(huán)完全破裂，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或菜花狀，多需手術脫垂游離型Schmorl結節(jié)及經骨突出型：僅腰痛，無神經根壓迫癥狀分型膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整、光滑，保守治療多可69發(fā)病情況好發(fā)年齡：20—50歲男女之比約4-6：1好發(fā)部位L4-5、L5-S1間隙發(fā)病率最多，占90%以上L3-4間隙較少，L3-4及以上突出為高位椎間盤突出可有多個間隙同時發(fā)病，5-22%發(fā)病情況好發(fā)年齡：20—50歲70坐骨神經痛的原因：破裂椎間盤組織產生化學物質的刺激及自身免疫反應—神經根炎癥神經根受壓—靜脈回流受阻---水腫加重---疼痛敏感性增高受壓的神經根缺血坐骨神經痛的原因：71非手術治療非手術治療適應證：1.初發(fā)或病程較短；2.休息后癥狀可緩解；3.全身或局部情況不能手術者；4.不同意手術者。非手術治療方法（約80%可緩解或治愈）1.嚴格臥床休息:3周,2.然后帶腰圍(corset,backbrace)下床,3月內勿彎腰負重3.牽引:7—15kg，2周，bid，1-2小時4.理療非手術治療非手術治療適應證：72腰椎間盤突出癥PBL課件73第三幕：半年后復發(fā)半年后，患者坐車時突遇急剎車致腰骶部疼痛再發(fā)并加重出現(xiàn)小腿外側及足背麻木大小便正常體格檢查：腰5棘突及棘突旁壓痛（+）直腿抬高試驗30度（+），加強試驗（+）股神經牽拉試驗（-）右側踇趾背伸肌力3級MRI：腰4-5椎間盤向右后方突出住院完善術前檢查后手術（經椎板間髓核切除術）術后疼痛緩解，2周拆線出院第三幕：半年后復發(fā)半年后，患者坐車時突遇急剎車致74問題及討論（3）有必要再做一次MRI嗎？是否有必要做腰椎CT