兒童急性上呼吸道感染臨床路徑(2019自用版)

兒童急性上呼吸道感染臨床路徑表單(自用2019版)一、兒童急性上呼吸道感染編碼國家衛(wèi)計委原編碼：疾病名稱及編碼：急性上呼吸道感染(ICD-10:J15.901)修改編碼：疾病名稱及編碼：急性鼻咽炎(ICD-10:JO0)急性咽炎(ICD-10:JO02)【除潰瘍性(ICD-10:J02.903)】急性扁桃體炎(ICD-10:J03)急性喉炎(ICDT0:J04.0)(3度以下)急性咽喉炎(ICDT0:J06.0)急性上呼吸道感染(ICDT0:J06.9)流行性感冒伴有呼吸道表現(xiàn)，流感病毒被標(biāo)明(ICD-10：J101)流行性感冒伴有呼吸道表現(xiàn)，病毒未標(biāo)明(ICD-10：JI1.1)皰疹性咽峽炎(ICD-10:BO8.501)二、臨床路徑檢索方法J0/J02/J03/J04.0(3度以下)/J06?90/J10.1/J11.1/B08.501且年齡W14三、兒童急性上呼吸道感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象第一診斷為急性上呼吸道感染(ICD-10：J15.901)。釋義■本路徑適用對象為臨床診斷急性上呼吸道的患者，或者口鼻咽部局部炎癥的患者,如急性化膿性扁桃體炎、急性咽炎、咽結(jié)合膜熱、疤疹性咽峽炎?！鋈绯霈F(xiàn)以下情況需退出本路徑，進入其他相應(yīng)路徑：合并支氣管炎、支氣管肺炎。2?感染擴數(shù)，導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)炎、咽后壁膿腫、化膿性中耳炎、上傾骨骨髓炎、喉炎（3度及以上）、急性會厭炎。3?病原菌通過血液循環(huán)播散到全身：如細(xì)菌感染并發(fā)敗血癥，細(xì)菌感染導(dǎo)致化膿性病灶;如皮下膿腫、心包炎、腹膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、腦膿腫、泌尿系感染等。4?病初診斷為急性上呼吸道感染，但最后確診為風(fēng)濕熱、川崎病、腎炎、心肌炎、紫瘤、類風(fēng)濕病及其他結(jié)締組織病等。（二） 診斷依據(jù)根據(jù)《兒科學(xué)》（第8版）（人民衛(wèi)生出版社）。上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染，病情輕重程度相差大，一般年長兒輕，嬰幼兒重。鼻部癥狀如鼻塞、鼻涕、發(fā)熱、咽痛，嬰幼兒可有嘔吐、腹瀉。重癥為高熱、頭痛、乏力、咳嗽，可引起高熱驚厥、急性腹痛。查體咽喉壁淋巴組織充血、淋巴結(jié)腫大，皰疹性咽炎，咽部可有皰疹、潰瘍。急性扁桃體炎，扁桃體表面可見斑點狀白色滲出物。病毒感染一般白細(xì)胞數(shù)偏低或正常。細(xì)菌感染時白細(xì)胞數(shù)多增高，嚴(yán)重者可減低，但是中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)仍增高。釋義■本路徑的制訂主要參考《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8版）?！霾∈泛团R床癥狀是診斷急性上呼吸道感染的初步依據(jù)。多數(shù)患者病程短，＜5天，表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛、輕微咳嗽，可伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、肌肉酸痛等全身癥狀。查體：咽部充血、扁桃體腫大，疤疹性咽炎咽部可有疤疹、潰瘍，急性化膿性扁桃體炎，扁桃體表面可見斑點狀白色滲出物，肺部聽診正常。血常規(guī)：白細(xì)胞可正?；蛏?，個別可以下降。因病程短，下呼吸道癥狀不明顯，胸部X線檢查不作為常規(guī)檢查項目?！錾俨糠謰胗變涸谄鸩『?~2天可因高熱引起驚厥，抽描控制后精神狀態(tài)良好，沒有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征仍可進入路徑。（三）治療方案的選擇根據(jù)《兒科學(xué)》（第8版）（人民衛(wèi)生出版社）。充分休息、合理飲食、良好通風(fēng)、預(yù)防并發(fā)癥。病毒感染多采用對癥，細(xì)菌感染合理應(yīng)用抗生素，支持療法、局部治療釋義■急性上呼吸道感染90%左右由病毒引起，病毒感染具有自限性，一般3~7天痊愈。主要是對癥治療，同時需防止繼發(fā)細(xì)菌等感染及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。■除病毒感染外，其他病原也可引起本病。提示細(xì)菌感染的證據(jù)有外周血白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞計數(shù)升高，CRP增高，PCT增高，需用抗菌藥物治療。上呼吸道感染多為G+球菌感染，可經(jīng)驗性選用覆蓋球菌的抗生素。對于反復(fù)感染的細(xì)胞免疫功能低下患者，可加用免疫調(diào)節(jié)劑匹多莫德，縮短癥狀消退時間，減少反復(fù)發(fā)作次數(shù)?！鰧ΠY治療：高熱可給予布洛芬或?qū)σ阴０被油藷幔蛭锢斫禍?。出現(xiàn)熱性驚厥者可給予鎮(zhèn)靜劑治療。黏稠痰液或膿性分泌物，可選用糜蛋白酶晦等黏液溶解藥，使其黏稠性降低，便于咳出。疤疹性咽峽炎可酌情采用局部治療。■我國中醫(yī)中藥在治療兒童上呼吸道感染方面積累了豐富的經(jīng)驗。部分中藥制劑具有抗病毒、抗菌、抗內(nèi)毒素、抗炎、解熱作用。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3~5天釋義■診斷急性上呼吸道感染的患者入院后，入院第1天完善相關(guān)血液檢查，根據(jù)病史、查體以及化驗結(jié)果給予對癥支持治療。住院期間觀察體溫變化、有無波及下呼吸道癥狀及體征、有無其他系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)?！鲆蚣毙陨虾粑栏腥咀匀徊〕潭酁?~7天，去除院外發(fā)病時間，住院時間不超過5天符合本路徑要求?！鲞B續(xù)2~3天腋溫〈37.5*，無其他系統(tǒng)并發(fā)癥即可出院。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10:J15.901急性上呼吸道感染疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進人路徑。釋義■進入本路徑患者的第一診斷為急性上呼吸道感染，一旦出現(xiàn)咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、支氣管炎、支氣管肺炎等并發(fā)癥，需退出本路徑?！鋈朐汉蟪Ｒ?guī)檢查發(fā)現(xiàn)有基礎(chǔ)疾病，如營養(yǎng)性貧血、佝僂病、輕度腹瀉病、肝功能受累等，經(jīng)系統(tǒng)評估后對第一診斷急性上呼吸道感染治療無特殊影響者，亦可進入路徑。但可能增加醫(yī)療費用，延長住院時間。（六）住院期間檢查項目必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2） C反應(yīng)蛋白（CRP）、病毒抗體。（3） 肝腎功能、血電解質(zhì)、心肌酶譜。根據(jù)患兒的病情，懷疑膿毒癥時做降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng);懷疑EBV感染時做外周血細(xì)胞形態(tài);有反復(fù)呼吸道感染者細(xì)胞免疫、體液免疫等。必需復(fù)查的檢查項目：（1） 血常規(guī)、CRP,（2） 肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）。釋義■血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)是最基本的入院常規(guī)檢查，進入路徑的患者均需完成。肝、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)評估有無臟器損傷及并發(fā)癥出現(xiàn)，為必查項目，一旦異?？赡苡绊懽≡簳r間和費用。■病情評估需依據(jù)患兒的一般狀態(tài)、熱峰、發(fā)熱間隔、有無寒戰(zhàn)以及血常規(guī)、CRP的化驗結(jié)果。如懷疑細(xì)菌感染，除查血常規(guī)、CRP外，應(yīng)行降鈣素原及血細(xì)菌培養(yǎng)檢查;如懷疑EBV感染時，需做外周血白細(xì)胞形態(tài)、EBV抗體及（或）EBV-DNA檢測;有反復(fù)呼吸道感染者應(yīng)進一步微免疫球蛋白測定及外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)等檢測，以排除有無免疫功能方面的異常。（七） 藥物選擇與使用時機抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（八） 出院標(biāo)準(zhǔn)一般狀況良好。連續(xù)3天腋溫〈37.5°C。釋義■患者出院前體溫平穩(wěn)，連續(xù)2~3天腋溫〈37.51,—般狀態(tài)較好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，所有必需檢查項目恢復(fù)正常或接近正常，無明顯藥物相關(guān)不良反應(yīng)，即可出院。（九）變異及原因分析合并以下并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長：（1） 感染自鼻咽部蔓延至附近器官，如鼻竇炎、喉炎、中耳炎、頸部淋巴結(jié)炎、上頜骨骨髓炎、支氣管炎、支氣管肺炎等。（2） 病原菌通過血液循環(huán)播散到全身，細(xì)菌感染并發(fā)敗血癥時可導(dǎo)致化膿性病灶，如皮下膿腫、心包炎、腹膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、腦膿腫、泌尿系感染等。（3） 由于感染和變態(tài)反應(yīng)，可發(fā)生風(fēng)濕熱、腎炎、肝炎、心肌炎、紫癜、類風(fēng)濕病及其他結(jié)締組織病等。診斷時須與其他疾病鑒別，如流感、過敏性鼻炎（花粉癥）、急性氣管支氣管炎、細(xì)菌性肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥及各種發(fā)疹性疾病等，還要與重癥感染早期鑒別。釋義■治療過程中，如持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加重、甚至出現(xiàn)肺部啰音，或胸部影像檢查提示肺部炎癥，需退出本路徑而轉(zhuǎn)入支氣管炎或支氣管肺炎路徑?！鋈缁純涸谧≡浩陂g發(fā)現(xiàn)有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄉ虾粑栏腥局皇窃摬∽畛醯囊粋€臨床癥狀），則需調(diào)整治療方案，及時中止本路徑?！稣J(rèn)可的變異原因主要是指患者入選路徑后，在檢查及治療過程中發(fā)現(xiàn)患者合并存在事前未預(yù)知的、對本路徑治療可能產(chǎn)生一定影響的情況，如增加治療費用或延長治療時間，仍可以完成路徑，但醫(yī)師需在表單中明確說明?！鲆蚧颊叻矫娴闹饔^原因?qū)е聢?zhí)行路徑出現(xiàn)變異，如提前結(jié)束治療、中途退出路徑，需醫(yī)師在表單中予以說明。四、兒童急性上呼吸道感染給藥方案用藥選擇】針對發(fā)熱治療：低熱主張物理降溫，散熱為主;如出現(xiàn)高熱，每次口服布洛芬5~10mg/kg，間隔4~6小時以上，或?qū)σ阴０被用看?~10mg/kg口服治療，也可以采用冰敷及溫水浴。如出現(xiàn)高熱驚厥,可以給5%水合氯醛每次1-2ml/kg肛注或苯巴比妥鎮(zhèn)靜。膿性或非膿性痰液黏稠積存于上呼吸道不易咳出，可選用糜蛋白酶等黏液溶解藥，降低痰液黏稠度，便于咳出。根據(jù)患兒具體癥狀，可酌情采用中西醫(yī)結(jié)合療法，如伴有實熱證的急性上呼吸道感染可用小兒肺熱咳喘口服液等。急性上呼吸道感染如果由病毒引起，因病毒感染多具有自限性，故以觀察、支持及對癥治療為主。目前尚無特效的抗病毒藥物，可試用利巴韋林10~15mg/(kg?d)口服或靜脈;若為流感病毒感染可用磷酸奧司他韋口服。也可用具有抗病毒、清熱功效的熱毒寧注射液。急性上呼吸道感染如果由細(xì)菌引起，或病毒性上呼吸道感染合并細(xì)菌或肺炎支原體感染可以應(yīng)用抗生素，前者可以選用青霉素或頭孢菌素類抗生素，后者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。對于反復(fù)感染的細(xì)胞免疫功能低下患者，可加用免疫調(diào)節(jié)劑匹多莫德，縮短癥狀消退時間，減少反復(fù)發(fā)作次數(shù)。五、急性上呼吸道感染臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性上呼吸道感染(ICD-10：J15.901)急性上呼吸道感染臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期 出院日期 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-5天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（出院日）E庁作□詢問病史及體格檢杳□上級醫(yī)師杳房□完成入院檢查有觀察并發(fā)鑒別診斷，了解是否□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□評據(jù)病情結(jié)果及治療反應(yīng)再□向患者及家屬交待病情及其注意事項□上級醫(yī)師杳房，同意其出院□通知出院處□通知患者及家屬準(zhǔn)備出院□完成出院小結(jié)□出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項，如加強護理、改善營養(yǎng)以及環(huán)境等，避免誘發(fā)因素□如果患者不蠶蠹療的方記□完成病歷書與□開化驗單□診斷醫(yī)師杳房，初步確□對癥支持治療□病情初步評估，患可能屬告知病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□二級護理□根據(jù)病情、年齡飲食□對癥處理□合并細(xì)菌感染時抗菌約物：阿莫西林克拉維酸鉀頭抱呋辛鈉頭抱唑林鈉/五水頭抱唑林頭抱曲松□其他對癥治療：穴位貼敷治療中醫(yī)定向透約療法壓縮霧化治療干擾素霧化長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□二級護理□根據(jù)病情飲食□對癥處理□合并細(xì)菌感染時抗菌藥物（同第一天）□其他醫(yī)囑（同第天）臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、crp□必要時復(fù)查pct、肝腎功、心肌酶等培復(fù)查骨常等檢查標(biāo),必要時血培養(yǎng)、冃穿寺檢查□其他醫(yī)囑退熱等出院醫(yī)囑：□出院□門診隨診

乙酰半胱氨酸霧化短波紫外線照射治療□口服藥物氨酚黃那敏顆粒四季抗病毒合劑蒲地藍(lán)肺力咳寒喘祖帕顆粒開喉劍小兒抗感顆粒臨時醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、□病毒抗體（呼吸道病毒基因檢測）、CRP□必要時PCT、血培養(yǎng)、細(xì)胞免疫、體液免疫、外周血細(xì)胞形態(tài)等□必要時心電圖□必要X線胸片檢杳□其他醫(yī)囑藥物皮試退熱：布洛芬對乙酰氨基酚一般物理降溫必要時霧化后口腔護理必要時鼻塞時鼻腔沖洗中藥灌腸主要護理工作□介纟口病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化□出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性上呼吸道感染臨床路徑表單（詳單）患者姓名： 性別： 年齡:門診號： 住院號： 患者姓名： 性別： 年齡:門診號： 住院號： 住院日期 出院日期 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-5天時間住院第1天護理記賬主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□完成病歷書與□開化驗單□上級醫(yī)師杳房，初步確定診斷□對癥支持治療□病情初步訐估/有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并向患者家屬告知病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□二級護理□根據(jù)病情、年齡飲食□母乳喂養(yǎng)□人工喂養(yǎng)□母乳+輔食□普通飲食□對癥支持處理（選用）5%GS250ml+VitC50-100mg/kg/d+VitB65-10mg/kg/d□抗病毒治療（選用）□干擾素100萬U+NS5ml壓縮霧化吸入bidNS100ml+阿糖腺苷5mg/kg/dqd□合并細(xì)菌感染時抗菌約物（選用）：NS50ml+阿莫西林克拉維酸鉀30mg/kg/次q8hNS50ml+頭抱呋辛鈉30mg/kg/次q8h□NS50ml+頭抱唑林鈉/五水頭抱唑林050mg/kg/次q12h□NS50ml+頭抱曲松30-80mg/kg/次qd□其他對癥治療：（選用）□穴位貼敷治療bid□中醫(yī)定向透約療法2部位qd□壓縮霧化治療□十?dāng)_素霧化bid□乙酰半胱氨酸0.3壓縮霧化吸入bid□短波紫外線照射治療□機械深度排痰bid□口服藥物

□氨酚黃那敏顆?！跛募究共《竞蟿跗训厮{(lán)□肺力咳□黃龍止咳顆?！鹾媾令w?！蹰_喉劍□小兒抗感顆粒□中藥協(xié)定方□其它對癥藥物臨時醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、□病毒抗體（呼吸道病毒基因檢測）、CRP□必要時PCTS血培養(yǎng)、細(xì)胞免疫、體液免疫、外周血細(xì)胞形態(tài)等□必要時心電圖□必要X線胸片檢杳□其他醫(yī)囑□藥物皮試□退熱：□布洛芬5-10mg/kg□對乙酰氨基酚10-15mg/kg□一般物理降溫□必要時霧化后口腔護理□鼻塞時鼻腔沖洗□中藥灌腸□其它對癥治療主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2天護理記賬主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成入院檢杳□觀察病情鑒別診斷，了解是否有嚴(yán)重并發(fā)癥□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書與□根據(jù)檢杳結(jié)果及治療反應(yīng)再次評估病情□向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□二級護理□根據(jù)病情飲食□母乳喂養(yǎng)□人工喂養(yǎng)□母乳+輔食□普通飲食□對癥處理5%GS250ml+VitC50-100mg/kg/d+VitB65-10mg/kg/d選用□抗病毒治療選用□干擾素100萬U+NS5ml壓縮霧化吸入NS100ml+阿糖腺苷5mg/kg/dqd□合并細(xì)菌感染時抗菌約物：選用NS50ml+阿莫西林克拉維酸鉀30mg/kg/次q8hNS50ml+頭抱呋辛鈉30mg/kg/次q8h□NS50ml+頭抱唑林鈉/五水頭抱唑林/五水頭抱唑林050mg/kg/次ql2h□NS50ml+頭抱曲松30-80mg/kg/次qd□其他對癥治療：選用□穴位貼敷治療bid□中醫(yī)定向透約療法2部位qd□壓縮霧化治療□十?dāng)_素霧化bid□乙酰半胱氨酸0.3壓縮霧化吸入bid□短波紫外線照射治療2部位qd□機械深度排痰bid□口服藥物□氨酚黃那敏顆粒□四季抗病毒合劑□蒲地藍(lán)□肺力咳□黃龍止咳顆?！鹾媾令w粒□開喉劍

□小兒抗感顆?！踔兴巺f(xié)定方□其它藥物臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、crp□必要時復(fù)杳pct、肝腎功、心肌酶等□復(fù)杳異?；炛笜?biāo)，必要時血培養(yǎng)、骨穿等檢杳□其他醫(yī)囑□退熱等□布洛芬5-10mg/抗感□對乙酰氨基酚10-15mg/kg□一般物理降溫□必要時霧化后口腔護理□鼻塞時鼻腔沖洗□中藥灌腸主要護理工作□觀察患者病情變化病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天護理記賬主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成入院檢杳□觀察病情鑒別診斷，了解是否有嚴(yán)重并發(fā)癥□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書與□根據(jù)檢杳結(jié)果及治療反應(yīng)再次評估病情□向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□二級護理□根據(jù)病情飲食□母乳喂養(yǎng)

□人工喂養(yǎng)□母乳+輔食□普通飲食□對癥處理5%GSxxxml+VitC50-100mg/kg/d+VitB65-10mg/kg/d選用□抗病毒治療選用□干擾素100萬U+NS5ml壓縮霧化吸入NSxxxml+阿糖腺苷5mg/kg/dqd□合并細(xì)菌感染時抗菌約物：選用NS50ml+阿莫西林克拉維酸鉀30mg/kg/次q8hNS50ml+頭抱呋辛鈉30mg/kg/次q8h□NS50ml+頭抱唑林鈉/五水頭抱唑林050mg/kg/次q12h選用□NS50ml+頭抱曲松30-80mg/kg/次qd□其他對癥治療：選用□穴位貼敷治療bid□中醫(yī)定向透約療法2部位qd□壓縮霧化治療□十?dāng)_素霧化bid□乙酰半胱氨酸0.3壓縮霧化吸入bid□短波紫外線照射治療2部位qd□機械深度排痰bid□口服藥物選用□氨酚黃那敏顆?！跛募究共《竞蟿跗训厮{(lán)□肺力咳□黃龍止咳顆?！鹾媾令w粒□開喉劍□小兒抗感顆?！踔屑s協(xié)定方□其它藥物臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、crp□必要時復(fù)杳pct、肝腎功、心肌酶等□復(fù)杳異?；炛笜?biāo)，必要時血培養(yǎng)、骨穿等檢杳□其他醫(yī)囑□退熱等□布洛芬5-10mg/kg□對乙酰氨基酚10-15mg/kg□一般物理降溫□必要時霧化后口腔護理□鼻塞時鼻腔沖洗

□中藥灌腸□其它對癥治療主要護理工作□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成入院檢杳□觀察病情鑒別診斷，了解是否有嚴(yán)重并發(fā)癥□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書與□根據(jù)檢杳結(jié)果及治療反應(yīng)再次評估病情□向患者及家屬