霍奇金淋巴瘤的放療 醫(yī)學(xué)課件

HD放療靶區(qū)的演變

FromSTNItoINRTHD放療靶區(qū)的演變

FromSTNItoINRTHD的治療在20世紀(jì)內(nèi)取得了突破，被譽(yù)為20世紀(jì)腫瘤學(xué)的重大成就HD的治療在20世紀(jì)內(nèi)取得了突破，被譽(yù)為20世紀(jì)腫瘤學(xué)的重90%15-20%90%15-20%HD治療取得突破關(guān)鍵因素正確分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、Ⅱ期：高劑量大面積放療技術(shù)斗篷野、倒Y野、TLI、STLI

照射劑量：40-44GyⅢ、Ⅳ期：MOPP化療HD治療取得突破關(guān)鍵因素正確分期：剖腹探查和下肢淋巴造影HD治療進(jìn)展（一）分期方法進(jìn)展

1.下肢淋巴造影

—CT、MRI、US、

Ga67、PET

HD治療進(jìn)展（一）分期方法進(jìn)展2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高臨床分期的正確性

CTFDG

敏感性84%88%

特異性 31%83%

準(zhǔn)確性 54%85%

2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高臨床分期的正確性PET的優(yōu)點(diǎn)◆可檢出常規(guī)方法不能檢出的病灶

upstage:3-16%◆可檢出受侵的結(jié)外器官

50%◆可檢出骨髓受侵 準(zhǔn)確性50pts78%upstage:10%PET的優(yōu)點(diǎn)◆可檢出常規(guī)方法不能檢出的病灶（2）評(píng)價(jià)療后殘存腫塊的性質(zhì)◆特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值好

CTFDG

特異性 17% 92%

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60%94%

陰性預(yù)測(cè)值87%83%

◆FDG與CT結(jié)合能更好的評(píng)判腫塊性質(zhì)

復(fù)發(fā)率 CTFDG 26% 陽(yáng)性陰性

10% 陰性陰性

（2）評(píng)價(jià)療后殘存腫塊的性質(zhì)◆特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值好（3）PET可預(yù)測(cè)療效

KostakogluL.etal.(JNM43(8):1018,2002)

一周期化療后18F-FDG-PET

18F-FDG-PET+18F-FDG-PET–

復(fù)發(fā)132緩解213總計(jì)1515中位PFS(月）0未達(dá)（3）PET可預(yù)測(cè)療效一周期化療和化療結(jié)束時(shí)18F-FDG-PET比較

一周期后療程結(jié)束時(shí)

PET+PET–PET+PET–復(fù)發(fā)9256緩解111111總計(jì)1013617中位PFS5未達(dá)0未達(dá)

(月）一周期化療和化療結(jié)束時(shí)18F-FDG-PET比較總體評(píng)價(jià)

全組病人（23）預(yù)后不佳（18）

一周期后療程結(jié)束一周期后療程結(jié)束

敏感性8245.58245.5特異性92928686陰性預(yù)測(cè)值85657550陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90839083準(zhǔn)確性87708361總體評(píng)價(jià)全組霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件3.病理分期（PS）—臨床分期（CS）

分期性剖腹探查已很少應(yīng)用CS的療效和PS相同分期性剖腹探查有一定并發(fā)癥可用臨床因素來(lái)判定腹腔侵犯的幾率3.病理分期（PS）—臨床分期（CS）（二）治療方法的進(jìn)展

1.傳統(tǒng)的Ⅰ、Ⅱ期HD治療（1）放療為主照射野：次全淋巴結(jié)照射全淋巴結(jié)照射照射劑量：病灶區(qū)44Gy

亞臨床灶40Gy（二）治療方法的進(jìn)展InvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmall

marginofadjacentnormaltissue.

ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfield

toincludepara-aorticnodes.

TotalnodalirradiationMantleandinverted“Y”fieldwithorwithout

coveragesplenichilumorpelvicnodes.Fieldfor

prophylactichepaticirradiationnotshown.InvolvedfieldExtendedfieldTotalnodalirradiationInvolvedfieldRadiationtI、II期HD放療療效I、II期HD放療療效早期HD療后生存情況

（Ferme）15年死亡率比普通人群增加31%死亡原因：HD67.1%其他原因：第二原發(fā)腫瘤38%

感染21%

急性心梗13%早期HD療后生存情況

（Ferme）15年死亡率比普通人群增霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件3.早期HD治療趨勢(shì)按預(yù)后好、壞分組決定治療方針綜合治療：縮小放療范圍降低放療劑量探索療效好、低毒化療方案最佳化療周期數(shù)

3.早期HD治療趨勢(shì)化療加累及野照射的研究

化療加累及野照射的研究

EORTC-GPMCH7,F,U實(shí)驗(yàn)結(jié)果

NoordijkEM,etal.JCO2006,24:3128EORTC-GPMCH7,F,U實(shí)驗(yàn)結(jié)果NoordiⅠ、Ⅱ期HD（預(yù)后好）CH+IFRT結(jié)果

（Meerwaldtetal）1993-1999：543例中位隨訪期42月

病例數(shù)46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP/ABV×32719999+IFRTP<0.001NS(LeukLymphoma42(s2):12,2001)Ⅰ、Ⅱ期HD（預(yù)后好）CH+IFRT結(jié)果

（MeerwalGHSGHD8實(shí)驗(yàn)結(jié)果

（EngertAetal.JCO21(19):3601,2003）1993-1998：HDI、Ⅱ期，預(yù)后不好，1064例中位隨訪期：54月

COPP+ABVD×2COPP+ABVD×2+STNI+IF病例數(shù)532532CR98.5%97.2%復(fù)發(fā)6.4%7.7%5年FFTF85.8%84.2%5年OS90.8%92.4%第二原發(fā)瘤4.5%2.8%GHSGHD8實(shí)驗(yàn)結(jié)果

（EngertAetal.4.早期HD治療原則預(yù)后好

PSI、II期：斗篷野照射30-36GyCS

I、II期

（1）綜合治療ABVD×4化療+累及野照射36Gy

（2）單獨(dú)放療：STNI30-36Gy

預(yù)后不好：

CS

I、II期綜合治療ABVD×4-6化療+累及野照射36-40Gy4.早期HD治療原則預(yù)后好照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實(shí)體瘤）Extended-fieldInvolved-field中位隨訪期6.6年12年5年累積發(fā)生率2.7%0%10年累積發(fā)生率11.1%6.9%15年累積發(fā)生率28.7%11.4%ChronowskiG.M.etal.,Int.J.RadiatOncolBiolPhys55(1):36,2003照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實(shí)體瘤）照射范圍對(duì)第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響KnootzB,etal.DukeUniv研究,JCO2006,24:605-611照射范圍對(duì)第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響KnootzB,et

（三）累及野設(shè)計(jì)的原則1.照射一個(gè)淋巴區(qū)，不是個(gè)別的淋巴結(jié)2.累及野包括化療前受累的所有淋巴區(qū)及部位3.鎖骨上淋巴結(jié)是頸淋巴結(jié)的一部分。單獨(dú)受侵或伴有頸淋巴結(jié)受累，照射單側(cè)全頸。如鎖骨上淋巴結(jié)受累是縱隔病變擴(kuò)展，頸部其他區(qū)域無(wú)受侵時(shí)同側(cè)上頸部可不照射。

（三）累及野設(shè)計(jì)的原則1.照射一個(gè)淋巴區(qū)，不是個(gè)別的淋巴4.照射野的邊界應(yīng)以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)，用模擬機(jī)定位5.縱隔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域需有CT資料,按化療后病變的大小來(lái)設(shè)計(jì)照射野6.設(shè)計(jì)照射野時(shí)應(yīng)有化療前、后受侵淋巴結(jié)部位及大小的資料?；羝娼鹆馨土龅姆暖熱t(yī)學(xué)課件單側(cè)頸部淋巴結(jié)野單側(cè)頸部淋巴結(jié)野頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體。頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體。鎖骨上淋巴結(jié)受累時(shí)，內(nèi)界設(shè)在對(duì)側(cè)橫突處；無(wú)內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的Ⅰ期病人，喉及喉以上的椎體可以鉛擋。鎖骨上淋巴結(jié)受累時(shí)，內(nèi)界設(shè)在對(duì)側(cè)橫突處；無(wú)內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的縱隔肺門區(qū)（縱隔肺門野）

縱隔和/或肺門受侵時(shí)，射野包括縱隔和雙側(cè)肺門和鎖骨上區(qū)上界：頸5-6間隙下界：隆突下5cm或化療前腫瘤下緣下2cm

外界：化療后體積+1.5cm邊緣肺門：包括1cm邊緣，如果肺門受侵，則包括

1.5cm邊緣縱隔肺門區(qū)（縱隔肺門野）縱隔野縱隔野縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受累縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受累縱隔和頸淋巴結(jié)受侵區(qū)（縱隔雙頸野或縱隔單頸野）腫瘤侵及縱隔和雙頸淋巴結(jié)，射野為未包括腋窩的小斗篷野腫瘤侵及縱隔和一側(cè)頸部淋巴結(jié)，射野應(yīng)保護(hù)椎體、對(duì)側(cè)上頸部和喉由于頸部照射劑量高（射野中心位于上縱隔），喉以上頸部在30.6Gy以上保護(hù)腫瘤侵及心旁淋巴結(jié)時(shí)，全心治療14.4Gy，受侵淋巴結(jié)照射30.6Gy

縱隔和頸淋巴結(jié)受侵區(qū)（縱隔雙頸野或縱隔單頸野）腋窩野包括同側(cè)腋窩，鎖骨上、下區(qū)最好用CT作計(jì)劃上臂位置：akimbo或上舉上界：頸5-6之間下界：肩胛角下或最低淋巴結(jié)下2cm內(nèi)界：頸椎橫突，骨性胸廓內(nèi)1cm外界：Flashaxilla.腋窩野腋窩野腋窩野腹主動(dòng)脈旁野

上界：胸11椎體上緣和化療前病變上至少2cm

下界：L4下緣和化療前體積下至少2cm

側(cè)界：椎體橫突邊緣和化療前體積外至少2cm

肝門區(qū)受侵時(shí)，用CT確定肝門區(qū)照射腹主動(dòng)脈旁野腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)野腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)野腹股溝/股三角/髂外淋巴區(qū)(盆腔腹股溝野)

上界：骶髂關(guān)節(jié)中部下界：股骨小轉(zhuǎn)子下5cm

外界：股骨大轉(zhuǎn)子和受侵淋巴結(jié)外2cm

內(nèi)界：閉孔中緣，至少要超出受累淋巴結(jié)外2cm.

髂總淋巴結(jié)受侵時(shí)，射野上界為L(zhǎng)4-L5間隙和受侵淋巴結(jié)上至少2cm腹股溝/股三角/髂外淋巴區(qū)(盆腔腹股溝野)腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野近年來(lái)HD研究的動(dòng)向近年來(lái)HD研究的動(dòng)向一.放化療綜合的最佳方案研究GHSGHD10研究（DiehlV.etal.JCO2005；21(suppl1):561s）1998.5—2002.51131CSⅠ，ⅡHD無(wú)預(yù)后不良因素ABVD4+IFRT30GyABVD4+IFRT20GyABVD2+IFRT30GyABVD2+IFRT20Gy結(jié)果：全組CR98.4%，NC+PD0.9%，復(fù)發(fā)率2.5%一.放化療綜合的最佳方案研究GHSGHD10研究中位隨訪期4年FFTF94%，OS97%各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義中位隨訪期4年GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD預(yù)后好ABVD2ABV2AVD2AV2——IFRT30GyGHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD預(yù)后好ABVD2——IF二.早期HD單獨(dú)化療的研究EORTCH9FtrailEFS%EBVPⅡ6+IFRT(36Gy)87%EBVPⅡ6+IFRT(20Gy)84%EBVPⅡ669%P=0.001單獨(dú)化療組復(fù)發(fā)率高而提前終止二.早期HD單獨(dú)化療的研究EORTCH9FtrailCCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-ⅣHD

Nachmanetal.JCO2002;20:3765IFRTCT-CR

Follow-up(829)(501)未做放療組復(fù)發(fā)率高而停止試驗(yàn)3年EFS:CT+IFRT93%;CT86%,P=0.005CCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-Mumbai,India研究Laskeretal.JCO2004;22:62IFRTFollow-upCH+IFRTCHP8年EFS88%76%0.018年OS100%89%0.002ABVD6(25例)CR（179例）Mumbai,India研究Laskeretal.三.降低放療副作用的研究

累及野的照射范圍由淋巴區(qū)病灶部位三.降低放療副作用的研究累及野的照射范圍由淋巴區(qū)Ⅰ,Ⅱ期HD單獨(dú)化療后復(fù)發(fā)部位的分析1980—1996：Ⅰ,Ⅱ期HD61例作單獨(dú)化療中位年齡：32（15-80）

IA6例（10%）；IB2例（3%）；ⅡA37例（61%）；

ⅡB16例（26%）大病變：縱隔15例（25%）；其他28例（46%）化療周期：中位值6（2-10）中位隨訪期：6.5年（2月-17年）

ShahidiM.etal.RadiothOncol.2006;78(1):1-5Ⅰ,Ⅱ期HD單獨(dú)化療后復(fù)發(fā)部位的分析1980—1996：Ⅰ24例復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率40%%

原病變部位1145

其他區(qū)417

原病變部位+

其他區(qū)938

總計(jì)2410024例復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率40%早期HD受累淋巴結(jié)照射（INRT）INRT治療原則：放療醫(yī)生必須在化療前檢查病人化療前及化療后CT掃描時(shí)體位應(yīng)與放療時(shí)體位一致放療時(shí)要采用3D-CRT或IMRT技術(shù)，常規(guī)分割治療（1.8-2Gy/天，每周5天）治療開(kāi)始必須對(duì)每個(gè)照射野作射野驗(yàn)證，療中每周重復(fù)一次GirinskyT,etal.RadiatOncol2006;79(3):270-277早期HD受累淋巴結(jié)照射（INRT）INRT治療原則：Giri照射野設(shè)計(jì)化療后達(dá)CR或CRu者CTV為化療前淋巴結(jié)病變的體積。療前受擠壓或推移的正常組織及鄰近血管不包括在內(nèi)。PTV=CTV+1cm周圍組織縱隔病變化療后達(dá)CR者CTV的側(cè)界不要超出縱隔邊界，CRu者應(yīng)把殘存病灶包括在內(nèi)。CTV的長(zhǎng)度為化療前病變長(zhǎng)度，寬度則為化療后病變的寬度。照射野設(shè)計(jì)PTV=CTV+1cm周圍組織淋巴結(jié)病變化療后達(dá)PR者：

GTV=殘存病灶

CTV=化療前病灶的體積

PTV=CTV+1cm兩個(gè)淋巴結(jié)病變間距>5cm時(shí)，應(yīng)分別作計(jì)劃治療PTV=CTV+1cm周圍組織霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件HD放療靶區(qū)的演變

FromSTNItoINRTHD放療靶區(qū)的演變

FromSTNItoINRTHD的治療在20世紀(jì)內(nèi)取得了突破，被譽(yù)為20世紀(jì)腫瘤學(xué)的重大成就HD的治療在20世紀(jì)內(nèi)取得了突破，被譽(yù)為20世紀(jì)腫瘤學(xué)的重90%15-20%90%15-20%HD治療取得突破關(guān)鍵因素正確分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、Ⅱ期：高劑量大面積放療技術(shù)斗篷野、倒Y野、TLI、STLI

照射劑量：40-44GyⅢ、Ⅳ期：MOPP化療HD治療取得突破關(guān)鍵因素正確分期：剖腹探查和下肢淋巴造影HD治療進(jìn)展（一）分期方法進(jìn)展

1.下肢淋巴造影

—CT、MRI、US、

Ga67、PET

HD治療進(jìn)展（一）分期方法進(jìn)展2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高臨床分期的正確性

CTFDG

敏感性84%88%

特異性 31%83%

準(zhǔn)確性 54%85%

2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高臨床分期的正確性PET的優(yōu)點(diǎn)◆可檢出常規(guī)方法不能檢出的病灶

upstage:3-16%◆可檢出受侵的結(jié)外器官

50%◆可檢出骨髓受侵 準(zhǔn)確性50pts78%upstage:10%PET的優(yōu)點(diǎn)◆可檢出常規(guī)方法不能檢出的病灶（2）評(píng)價(jià)療后殘存腫塊的性質(zhì)◆特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值好

CTFDG

特異性 17% 92%

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60%94%

陰性預(yù)測(cè)值87%83%

◆FDG與CT結(jié)合能更好的評(píng)判腫塊性質(zhì)

復(fù)發(fā)率 CTFDG 26% 陽(yáng)性陰性

10% 陰性陰性

（2）評(píng)價(jià)療后殘存腫塊的性質(zhì)◆特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值好（3）PET可預(yù)測(cè)療效

KostakogluL.etal.(JNM43(8):1018,2002)

一周期化療后18F-FDG-PET

18F-FDG-PET+18F-FDG-PET–

復(fù)發(fā)132緩解213總計(jì)1515中位PFS(月）0未達(dá)（3）PET可預(yù)測(cè)療效一周期化療和化療結(jié)束時(shí)18F-FDG-PET比較

一周期后療程結(jié)束時(shí)

PET+PET–PET+PET–復(fù)發(fā)9256緩解111111總計(jì)1013617中位PFS5未達(dá)0未達(dá)

(月）一周期化療和化療結(jié)束時(shí)18F-FDG-PET比較總體評(píng)價(jià)

全組病人（23）預(yù)后不佳（18）

一周期后療程結(jié)束一周期后療程結(jié)束

敏感性8245.58245.5特異性92928686陰性預(yù)測(cè)值85657550陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90839083準(zhǔn)確性87708361總體評(píng)價(jià)全組霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件3.病理分期（PS）—臨床分期（CS）

分期性剖腹探查已很少應(yīng)用CS的療效和PS相同分期性剖腹探查有一定并發(fā)癥可用臨床因素來(lái)判定腹腔侵犯的幾率3.病理分期（PS）—臨床分期（CS）（二）治療方法的進(jìn)展

1.傳統(tǒng)的Ⅰ、Ⅱ期HD治療（1）放療為主照射野：次全淋巴結(jié)照射全淋巴結(jié)照射照射劑量：病灶區(qū)44Gy

亞臨床灶40Gy（二）治療方法的進(jìn)展InvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmall

marginofadjacentnormaltissue.

ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfield

toincludepara-aorticnodes.

TotalnodalirradiationMantleandinverted“Y”fieldwithorwithout

coveragesplenichilumorpelvicnodes.Fieldfor

prophylactichepaticirradiationnotshown.InvolvedfieldExtendedfieldTotalnodalirradiationInvolvedfieldRadiationtI、II期HD放療療效I、II期HD放療療效早期HD療后生存情況

（Ferme）15年死亡率比普通人群增加31%死亡原因：HD67.1%其他原因：第二原發(fā)腫瘤38%

感染21%

急性心梗13%早期HD療后生存情況

（Ferme）15年死亡率比普通人群增霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件3.早期HD治療趨勢(shì)按預(yù)后好、壞分組決定治療方針綜合治療：縮小放療范圍降低放療劑量探索療效好、低毒化療方案最佳化療周期數(shù)

3.早期HD治療趨勢(shì)化療加累及野照射的研究

化療加累及野照射的研究

EORTC-GPMCH7,F,U實(shí)驗(yàn)結(jié)果

NoordijkEM,etal.JCO2006,24:3128EORTC-GPMCH7,F,U實(shí)驗(yàn)結(jié)果NoordiⅠ、Ⅱ期HD（預(yù)后好）CH+IFRT結(jié)果

（Meerwaldtetal）1993-1999：543例中位隨訪期42月

病例數(shù)46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP/ABV×32719999+IFRTP<0.001NS(LeukLymphoma42(s2):12,2001)Ⅰ、Ⅱ期HD（預(yù)后好）CH+IFRT結(jié)果

（MeerwalGHSGHD8實(shí)驗(yàn)結(jié)果

（EngertAetal.JCO21(19):3601,2003）1993-1998：HDI、Ⅱ期，預(yù)后不好，1064例中位隨訪期：54月

COPP+ABVD×2COPP+ABVD×2+STNI+IF病例數(shù)532532CR98.5%97.2%復(fù)發(fā)6.4%7.7%5年FFTF85.8%84.2%5年OS90.8%92.4%第二原發(fā)瘤4.5%2.8%GHSGHD8實(shí)驗(yàn)結(jié)果

（EngertAetal.4.早期HD治療原則預(yù)后好

PSI、II期：斗篷野照射30-36GyCS

I、II期

（1）綜合治療ABVD×4化療+累及野照射36Gy

（2）單獨(dú)放療：STNI30-36Gy

預(yù)后不好：

CS

I、II期綜合治療ABVD×4-6化療+累及野照射36-40Gy4.早期HD治療原則預(yù)后好照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實(shí)體瘤）Extended-fieldInvolved-field中位隨訪期6.6年12年5年累積發(fā)生率2.7%0%10年累積發(fā)生率11.1%6.9%15年累積發(fā)生率28.7%11.4%ChronowskiG.M.etal.,Int.J.RadiatOncolBiolPhys55(1):36,2003照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實(shí)體瘤）照射范圍對(duì)第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響KnootzB,etal.DukeUniv研究,JCO2006,24:605-611照射范圍對(duì)第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響KnootzB,et

（三）累及野設(shè)計(jì)的原則1.照射一個(gè)淋巴區(qū)，不是個(gè)別的淋巴結(jié)2.累及野包括化療前受累的所有淋巴區(qū)及部位3.鎖骨上淋巴結(jié)是頸淋巴結(jié)的一部分。單獨(dú)受侵或伴有頸淋巴結(jié)受累，照射單側(cè)全頸。如鎖骨上淋巴結(jié)受累是縱隔病變擴(kuò)展，頸部其他區(qū)域無(wú)受侵時(shí)同側(cè)上頸部可不照射。

（三）累及野設(shè)計(jì)的原則1.照射一個(gè)淋巴區(qū)，不是個(gè)別的淋巴4.照射野的邊界應(yīng)以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)，用模擬機(jī)定位5.縱隔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域需有CT資料,按化療后病變的大小來(lái)設(shè)計(jì)照射野6.設(shè)計(jì)照射野時(shí)應(yīng)有化療前、后受侵淋巴結(jié)部位及大小的資料。霍奇金淋巴瘤的放療醫(yī)學(xué)課件單側(cè)頸部淋巴結(jié)野單側(cè)頸部淋巴結(jié)野頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體。頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體。鎖骨上淋巴結(jié)受累時(shí)，內(nèi)界設(shè)在對(duì)側(cè)橫突處；無(wú)內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的Ⅰ期病人，喉及喉以上的椎體可以鉛擋。鎖骨上淋巴結(jié)受累時(shí)，內(nèi)界設(shè)在對(duì)側(cè)橫突處；無(wú)內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的縱隔肺門區(qū)（縱隔肺門野）

縱隔和/或肺門受侵時(shí)，射野包括縱隔和雙側(cè)肺門和鎖骨上區(qū)上界：頸5-6間隙下界：隆突下5cm或化療前腫瘤下緣下2cm

外界：化療后體積+1.5cm邊緣肺門：包括1cm邊緣，如果肺門受侵，則包括

1.5cm邊緣縱隔肺門區(qū)（縱隔肺門野）縱隔野縱隔野縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受累縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受累縱隔和頸淋巴結(jié)受侵區(qū)（縱隔雙頸野或縱隔單頸野）腫瘤侵及縱隔和雙頸淋巴結(jié)，射野為未包括腋窩的小斗篷野腫瘤侵及縱隔和一側(cè)頸部淋巴結(jié)，射野應(yīng)保護(hù)椎體、對(duì)側(cè)上頸部和喉由于頸部照射劑量高（射野中心位于上縱隔），喉以上頸部在30.6Gy以上保護(hù)腫瘤侵及心旁淋巴結(jié)時(shí)，全心治療14.4Gy，受侵淋巴結(jié)照射30.6Gy

縱隔和頸淋巴結(jié)受侵區(qū)（縱隔雙頸野或縱隔單頸野）腋窩野包括同側(cè)腋窩，鎖骨上、下區(qū)最好用CT作計(jì)劃上臂位置：akimbo或上舉上界：頸5-6之間下界：肩胛角下或最低淋巴結(jié)下2cm內(nèi)界：頸椎橫突，骨性胸廓內(nèi)1cm外界：Flashaxilla.腋窩野腋窩野腋窩野腹主動(dòng)脈旁野

上界：胸11椎體上緣和化療前病變上至少2cm

下界：L4下緣和化療前體積下至少2cm

側(cè)界：椎體橫突邊緣和化療前體積外至少2cm

肝門區(qū)受侵時(shí)，用CT確定肝門區(qū)照射腹主動(dòng)脈旁野腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)野腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)野腹股溝/股三角/髂外淋巴區(qū)(盆腔腹股溝野)

上界：骶髂關(guān)節(jié)中部下界：股骨小轉(zhuǎn)子下5cm

外界：股骨大轉(zhuǎn)子和受侵淋巴結(jié)外2cm

內(nèi)界：閉孔中緣，至少要超出受累淋巴結(jié)外2cm.

髂總淋巴結(jié)受侵時(shí)，射野上界為L(zhǎng)4-L5間隙和受侵淋巴結(jié)上至少2cm腹股溝/股三角/髂外淋巴區(qū)(盆腔腹股溝野)腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野近年來(lái)HD研究的動(dòng)向近年來(lái)HD研究的動(dòng)向一.放化療綜合的最佳方案研究GHSGHD10研究（DiehlV.etal.JCO2005；21(suppl1):561s）1998.5—2002.51131CSⅠ，ⅡHD無(wú)預(yù)后不良因素ABVD4+IFRT30GyABVD4+IFRT20GyABVD2+IFRT30GyABVD2+IFRT20Gy結(jié)果：全組CR98.4%，NC+PD0.9%，復(fù)發(fā)率2.5%一.放化療綜合的最佳方案研究GHSGHD10研究中位隨訪期4年FFTF94%，OS97%各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義中位隨訪期4年GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD預(yù)后好ABVD2ABV2AVD2AV2——IFRT30GyGHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD預(yù)后好ABVD2——IF二.早期HD單獨(dú)化療的研究EORTCH9FtrailEFS%EBVPⅡ6+IFRT(36Gy)87%E