心房顫動(dòng)進(jìn)展課件

心房顫動(dòng)進(jìn)展心房顫動(dòng)進(jìn)展1最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動(dòng)指南2014美國(guó)AHA/ACC/HRS房顫指南2015中國(guó)：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范2016年7月7～10日，第四屆心房顫動(dòng)國(guó)際論壇（CAFS2016）十最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動(dòng)指南2心房顫動(dòng)進(jìn)展課件3心房顫動(dòng)進(jìn)展課件4心房顫動(dòng)進(jìn)展課件5心房顫動(dòng)進(jìn)展課件6心房顫動(dòng)進(jìn)展課件7心房顫動(dòng)進(jìn)展課件8病理生理學(xué)機(jī)制

心房重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用病理生理學(xué)機(jī)制9房顫健康心臟房顫的機(jī)制-微小折返激動(dòng)房顫健康心臟房顫的機(jī)制-微小折返激動(dòng)10臨床評(píng)估-癥狀和病史1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無(wú)明顯癥狀，或僅有胸悶、心悸；初發(fā)房顫中21％無(wú)癥狀。3.頭暈、心絞痛、心衰。臨床評(píng)估-癥狀和病史1.心排血量可減少25%以上。11臨床評(píng)估-癥狀和病史4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。

風(fēng)心病房顫患者中60％、非瓣膜病房顫患者中90％以上心源性血栓來(lái)自左心耳。5.房顫的臨床類(lèi)型（陣發(fā)，持續(xù)，永久）

—有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素—藥物療效臨床評(píng)估-癥狀和病史4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。12臨床評(píng)估-體格檢查心律絕對(duì)不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。臨床評(píng)估-體格檢查心律絕對(duì)不齊13心電圖特征心電圖特征14臨床評(píng)估-心電圖心電圖：

——心律（證實(shí)房顫）

——有無(wú)左室肥厚，既往心梗

——有無(wú)預(yù)激，束支阻滯

——測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用

——有無(wú)其他心律失常臨床評(píng)估-心電圖心電圖：15臨床評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體臨床評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)16臨床評(píng)估-影像學(xué)檢查二維超聲經(jīng)食道心臟超聲（TEE）X線胸片多排CT心臟MRI臨床評(píng)估-影像學(xué)檢查二維超聲17臨床評(píng)估-心臟彩超超聲心動(dòng)圖：

——瓣膜情況

——左右心房大小

——左室大小和功能

——右室峰壓

——左室肥厚

——左房血栓

——心包疾病臨床評(píng)估-心臟彩超超聲心動(dòng)圖：18臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)睡眠呼吸檢測(cè)儀臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖19臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖：

——診斷未明確的心律失常

——評(píng)價(jià)心室率控制情況運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

——心室率是否滿(mǎn)意控制

——運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫

——選擇Ⅰc類(lèi)藥物時(shí)除外心肌缺血食管超聲：

——檢測(cè)有無(wú)左房血栓

——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查：

——了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制

——了解起始心律失常

——是否可進(jìn)行消融治療臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖：20房顫治療新策略：2010ESC1.抗凝治療：升為第一位

2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因房顫的治療目標(biāo)及策略房顫治療新策略：2010ESC房顫的治療目標(biāo)及策略21治療方法1、藥物治療目前仍屬最常用的治療方法2、非藥物治療外科手術(shù)：如迷宮手術(shù)介入治療：導(dǎo)管射頻消融起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等治療方法1、藥物治療22抗凝（抗栓）治療房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的5.6倍；瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍?？鼓顾ǎ┲委煼款澦履X卒中占所有腦卒中的20%。232010年ESC《心房顫動(dòng)治療指南》卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

1糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2總分

6危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

2糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾?。╒）

1年齡65－74歲（A）

1性別（女性）（Sc）

1總分

9CHADS2評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分

根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。

2010年ESC《心房顫動(dòng)治療指南》卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)分24HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓（收縮壓>160mmHg）1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓（收25HAS-BLED評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀HAS-BLED評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)26抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素27依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達(dá)比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或C28

如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換29抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC

(口服抗凝藥)，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低30華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測(cè)量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測(cè)1次。華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗319058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;1509058名房顫患者抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHea32華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∪A法林禁忌圍手術(shù)期或外傷33影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥34INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR>9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>335房顫抗凝治療的建議

（ACC/AHA/ESC）

臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者

治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房顫抗凝治療的建議

（ACC/AHA/ESC）臨36房顫特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。航ㄗh此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。房顫特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病：37房顫特殊人群的抗凝治療房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)：1、急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療。房顫特殊人群的抗凝治療房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介38房顫特殊人群的抗凝治療

3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（3-6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。房顫特殊人群的抗凝治療3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減39房顫特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中1、在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗凝治療。2、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150—300mg。3、發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。房顫特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中40房顫特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。房顫特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)41復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無(wú)血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素緊急轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法令(INR2.042“率與律”之爭(zhēng)

人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用華法林，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的麻煩。

“率與律”之爭(zhēng)人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心43“率與律”之爭(zhēng)

但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長(zhǎng)期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會(huì)房顫復(fù)發(fā)，但因?yàn)橛盟幒螅ㄓ绕溆冒返馔](méi)有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關(guān)注。“率與律”之爭(zhēng)但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久44控制心室率目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。45控制心室率目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息時(shí)心室率＜80bpm）；左室功能正常的無(wú)癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時(shí)心室率＜110bpm）46控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息時(shí)心室1.β受體阻滯劑2.非二氫吡啶鈣拮抗劑3.洋地黃4.上述藥物無(wú)效時(shí)：胺碘酮5.決奈達(dá)隆控制心室率藥物1.β受體阻滯劑控制心室率藥物47控制心室率的藥物靜脈注射常規(guī)口服β受體阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用，可聯(lián)用其他藥物包括洋地黃）美托洛爾（CR/XL）2.5-5mg100-200mgqd比索洛爾N/A2.5-10mgqd艾司洛爾10mgN/A卡維地洛N/A3.125-25mgtid非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）維拉帕米5mg40mgbid-360mg（ER）qd地爾硫唑N/A60mgtid-360mg（ER）qd洋地黃類(lèi)（非一線藥，尤適用于有心衰者，可聯(lián)用β－RB或非二氫吡啶CCB）地高辛0.5-1mg0.125mg-0.5mgqd洋地黃毒甙0.4-0.6mg0.05mg-0.1mgqd其他胺碘酮：地位明顯降低0.5mg/kg1h50mg/h維持100-200mgqd決奈達(dá)隆N/A400mgbid控制心室率的藥物靜脈注射常規(guī)口服β受體阻滯劑（有心衰或低血壓48胺碘酮2014美國(guó)指南：

1、靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無(wú)預(yù)激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時(shí)，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低胺碘酮2014美國(guó)指南：

49控制心室率

預(yù)激綜合征（WPW）伴房顫：用普羅帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黃類(lèi)，維拉帕米，地爾硫卓，β阻滯劑β-阻滯劑、胺碘酮具有一定爭(zhēng)議控制心室率預(yù)激綜合征（WPW）伴房顫：50推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑控制心室率IB無(wú)預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療IB心率控制推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-51節(jié)律控制直流電復(fù)律藥物復(fù)律維持竇律52節(jié)律控制直流電復(fù)律52推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復(fù)律為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的一種方法；如果復(fù)律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進(jìn)行再次直流電復(fù)律嘗試IB快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導(dǎo)致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復(fù)律IC房撲或房顫合并預(yù)激的患者，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦電復(fù)律IC直流電復(fù)律推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電53直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮1、成功率80％—88％，加上藥物幾乎達(dá)到100％2、術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮3、能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J～200J4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥措施：直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮措施：54推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無(wú)藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對(duì)某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB藥物復(fù)律推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊55轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/kg靜脈超過(guò)1小時(shí)50mg/h低血壓、心動(dòng)過(guò)緩延遲復(fù)律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kgiv超過(guò)10min或200-300mgpoN/A對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長(zhǎng)QT間期，因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率伊布利特1mg靜脈10min以上10min后重復(fù)前述劑量QT間期延長(zhǎng)和Tdp普羅帕酮2mg/kg靜脈10min以上或450-600mg口服對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率維納卡蘭3mg/kgiv10min以上15min后給2mg/kgiv10min以上轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/k56維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預(yù)防心電圖減慢房室結(jié)雙異丙吡胺100-250mgtid心衰同用QT延長(zhǎng)藥QT>500ms無(wú)氟卡胺氟卡胺XL100-200mgtid200mgqdCCr<50mg/ml，冠心病，LVEF↓傳導(dǎo)疾病無(wú)普羅帕酮普羅帕酮SR150-300mgtid225-425mgbid冠心病、LVEF↓傳導(dǎo)疾病、腎功不全輕索他洛爾80-160mgbidLV肥大、心衰、QT延長(zhǎng)、低血鉀、CCr<50mg/mlQT>500ms與高劑量b-blocher同胺碘酮600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd同用QT延長(zhǎng)藥心衰慎用、用VKA、地高辛?xí)r減量QT>500ms房顫時(shí)，10-12bpm決奈達(dá)隆400mgbidIII-IV級(jí)心衰，同用QT延長(zhǎng)藥、CYP3A4抑制劑、CCr<30mg/ml，洋地黃減量QT>500ms房顫時(shí)，10-12bpm維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預(yù)防心電圖減慢房室結(jié)雙異丙吡胺57房顫的非藥物治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD）

外科迷宮術(shù)新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法――經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)58房顫的非藥物治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療58房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融2015年中國(guó)房顫指南中寫(xiě)到：對(duì)于癥狀明顯，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（Ⅰ，A）房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融2015年中國(guó)房顫指南中寫(xiě)到59房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融60房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融61房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融2014年美國(guó)房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無(wú)效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（Ⅰ，A），對(duì)陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無(wú)效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（Ⅱa，A），證據(jù)等級(jí)由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（Ⅱa，B），進(jìn)入一線治療；房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融2014年美國(guó)房管理指南中導(dǎo)62上游治療1.定義通常將針對(duì)房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱(chēng)為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEIARB他汀類(lèi)降脂藥Ω3多不飽和脂肪酸醛固酮受體拮抗劑上游治療1.定義63推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平LVEF減低的心衰患者，對(duì)預(yù)防新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防，使用一種ACEI或ARB藥物治療是合理的IIaB高血壓患者，預(yù)防新發(fā)房顫，可以考慮用ACEI或ARBIIbB冠脈移植術(shù)后，預(yù)防新發(fā)房顫，他汀治療是合理的IIbA無(wú)心血管疾病的患者，房顫的一級(jí)預(yù)防，ACEI、ARB、或他汀治療無(wú)益III：無(wú)益B上游治療推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平LVEF減低的心衰患者，對(duì)預(yù)防新發(fā)房顫的64特殊人群的房顫患者特殊人群的房顫患者65推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評(píng)分無(wú)關(guān)IB預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，胺碘酮或雙異丙吡胺可聯(lián)合一種β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑IIaC使用抗心律失常藥物控制節(jié)律無(wú)效或不能耐受時(shí)，房顫導(dǎo)管消融治療可能有益IIaB可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達(dá)隆用于節(jié)律控制IIbC肥厚型心肌病（HCM）推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者，與C66推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平血流動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫IC無(wú)心衰、血流動(dòng)力學(xué)障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的ACS患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑ICACS合并CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林IC出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙和心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢心率IIbC僅僅在無(wú)明顯心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，才可能考慮使用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑IIbC合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的房顫患者推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平血流動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不67推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平除非禁忌，推薦使用β-阻滯劑IC不能使用β-阻滯劑時(shí)，推薦非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑控制心室率IC甲狀腺功能亢進(jìn)癥推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平慢性阻塞性肺病合并房顫，推薦非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑IC肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該嘗試直流電心臟電復(fù)律IC肺疾病推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平除非禁忌，推薦使用β-阻滯劑IC不能使用68推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，推薦立即直流電復(fù)律IC發(fā)作快速的心室率但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率，也可選普羅帕酮或口服胺碘酮IC有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融旁路IC腺苷、洋地黃類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑可能有害，因?yàn)檫@些治療可使心室率加快，β阻滯劑、靜脈胺碘酮有爭(zhēng)議。III：有害B預(yù)激綜合征（WPW）推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血69推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平射血分?jǐn)?shù)保留的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑控制靜息心率IB房顫不合并預(yù)激時(shí)，急性期推薦靜脈用β-阻滯劑，但低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者需謹(jǐn)慎IB心衰患者不合并預(yù)激時(shí)，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)價(jià)心率的控制情況并調(diào)整藥物治療，保持心率在生理范圍IC射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，對(duì)控制靜息心室率地高辛有效IC心力衰竭推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平射血分?jǐn)?shù)保留的代償性心衰患者合并持續(xù)性或70推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平房顫患者，地高辛聯(lián)合β-阻滯劑（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者聯(lián)合非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑），對(duì)控制靜息和運(yùn)動(dòng)心率是合理的IIaB當(dāng)藥物治療不理想或不能耐受時(shí)，房室結(jié)消融聯(lián)合心室起搏對(duì)控制心率是合理的IIaB房顫患者，其他治療措施不成功或禁忌時(shí)，靜脈用胺碘酮對(duì)控制心率可能有用IIaC使用β-阻滯劑或地高辛，單用或聯(lián)合不能滿(mǎn)意控制靜息和運(yùn)動(dòng)心率時(shí)，可以考慮口服胺碘酮IIbC心力衰竭推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平房顫患者，地高辛聯(lián)合β-阻滯劑（射血分?jǐn)?shù)71推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平除非禁忌，推薦用β-阻滯劑治療心臟術(shù)后發(fā)生的房顫IA手術(shù)后房顫患者，當(dāng)β-阻滯劑不能滿(mǎn)意控制心率時(shí)，推薦使用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑IB心臟手術(shù)前使用胺碘酮減低患者房顫的發(fā)生率，以及對(duì)術(shù)后房顫高危的患者作為預(yù)防性治療是合理的IIaA心臟手術(shù)后有發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮預(yù)防性使用索他洛爾IIbB心臟和胸外手術(shù)后推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平除非禁忌，推薦用β-阻滯劑治療心臟術(shù)后發(fā)72總結(jié)--四大關(guān)鍵變化CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導(dǎo)管消融的地位更加突出

我國(guó)患者評(píng)估和治療不充分。總結(jié)--四大關(guān)鍵變化CHA2DS2-VASc取代CHADS273心房顫動(dòng)進(jìn)展課件74心房顫動(dòng)進(jìn)展心房顫動(dòng)進(jìn)展75最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動(dòng)指南2014美國(guó)AHA/ACC/HRS房顫指南2015中國(guó)：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范2016年7月7～10日，第四屆心房顫動(dòng)國(guó)際論壇（CAFS2016）十最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動(dòng)指南76心房顫動(dòng)進(jìn)展課件77心房顫動(dòng)進(jìn)展課件78心房顫動(dòng)進(jìn)展課件79心房顫動(dòng)進(jìn)展課件80心房顫動(dòng)進(jìn)展課件81心房顫動(dòng)進(jìn)展課件82病理生理學(xué)機(jī)制

心房重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用病理生理學(xué)機(jī)制83房顫健康心臟房顫的機(jī)制-微小折返激動(dòng)房顫健康心臟房顫的機(jī)制-微小折返激動(dòng)84臨床評(píng)估-癥狀和病史1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無(wú)明顯癥狀，或僅有胸悶、心悸；初發(fā)房顫中21％無(wú)癥狀。3.頭暈、心絞痛、心衰。臨床評(píng)估-癥狀和病史1.心排血量可減少25%以上。85臨床評(píng)估-癥狀和病史4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。

風(fēng)心病房顫患者中60％、非瓣膜病房顫患者中90％以上心源性血栓來(lái)自左心耳。5.房顫的臨床類(lèi)型（陣發(fā)，持續(xù)，永久）

—有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素—藥物療效臨床評(píng)估-癥狀和病史4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。86臨床評(píng)估-體格檢查心律絕對(duì)不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。臨床評(píng)估-體格檢查心律絕對(duì)不齊87心電圖特征心電圖特征88臨床評(píng)估-心電圖心電圖：

——心律（證實(shí)房顫）

——有無(wú)左室肥厚，既往心梗

——有無(wú)預(yù)激，束支阻滯

——測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用

——有無(wú)其他心律失常臨床評(píng)估-心電圖心電圖：89臨床評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體臨床評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)90臨床評(píng)估-影像學(xué)檢查二維超聲經(jīng)食道心臟超聲（TEE）X線胸片多排CT心臟MRI臨床評(píng)估-影像學(xué)檢查二維超聲91臨床評(píng)估-心臟彩超超聲心動(dòng)圖：

——瓣膜情況

——左右心房大小

——左室大小和功能

——右室峰壓

——左室肥厚

——左房血栓

——心包疾病臨床評(píng)估-心臟彩超超聲心動(dòng)圖：92臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)睡眠呼吸檢測(cè)儀臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖93臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖：

——診斷未明確的心律失常

——評(píng)價(jià)心室率控制情況運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

——心室率是否滿(mǎn)意控制

——運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫

——選擇Ⅰc類(lèi)藥物時(shí)除外心肌缺血食管超聲：

——檢測(cè)有無(wú)左房血栓

——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查：

——了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制

——了解起始心律失常

——是否可進(jìn)行消融治療臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖：94房顫治療新策略：2010ESC1.抗凝治療：升為第一位

2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因房顫的治療目標(biāo)及策略房顫治療新策略：2010ESC房顫的治療目標(biāo)及策略95治療方法1、藥物治療目前仍屬最常用的治療方法2、非藥物治療外科手術(shù)：如迷宮手術(shù)介入治療：導(dǎo)管射頻消融起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等治療方法1、藥物治療96抗凝（抗栓）治療房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的5.6倍；瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍?？鼓顾ǎ┲委煼款澦履X卒中占所有腦卒中的20%。972010年ESC《心房顫動(dòng)治療指南》卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

1糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2總分

6危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

2糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾?。╒）

1年齡65－74歲（A）

1性別（女性）（Sc）

1總分

9CHADS2評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分

根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。

2010年ESC《心房顫動(dòng)治療指南》卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)分98HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓（收縮壓>160mmHg）1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓（收99HAS-BLED評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀HAS-BLED評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)100抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素101依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達(dá)比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或C102

如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換103抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC

(口服抗凝藥)，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低104華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測(cè)量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測(cè)1次。華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗1059058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;1509058名房顫患者抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHea106華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∪A法林禁忌圍手術(shù)期或外傷107影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥108INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR>9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3109房顫抗凝治療的建議

（ACC/AHA/ESC）

臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者

治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房顫抗凝治療的建議

（ACC/AHA/ESC）臨110房顫特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病：建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。房顫特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?11房顫特殊人群的抗凝治療房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)：1、急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療。房顫特殊人群的抗凝治療房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介112房顫特殊人群的抗凝治療

3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（3-6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。房顫特殊人群的抗凝治療3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減113房顫特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中1、在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗凝治療。2、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150—300mg。3、發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。房顫特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中114房顫特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。房顫特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)115復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無(wú)血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素緊急轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法令(INR2.0116“率與律”之爭(zhēng)

人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用華法林，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的麻煩。

“率與律”之爭(zhēng)人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心117“率與律”之爭(zhēng)

但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長(zhǎng)期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會(huì)房顫復(fù)發(fā)，但因?yàn)橛盟幒螅ㄓ绕溆冒返馔](méi)有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關(guān)注?！奥逝c律”之爭(zhēng)但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久118控制心室率目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。119控制心室率目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息時(shí)心室率＜80bpm）；左室功能正常的無(wú)癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時(shí)心室率＜110bpm）120控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息時(shí)心室1.β受體阻滯劑2.非二氫吡啶鈣拮抗劑3.洋地黃4.上述藥物無(wú)效時(shí)：胺碘酮5.決奈達(dá)隆控制心室率藥物1.β受體阻滯劑控制心室率藥物121控制心室率的藥物靜脈注射常規(guī)口服β受體阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用，可聯(lián)用其他藥物包括洋地黃）美托洛爾（CR/XL）2.5-5mg100-200mgqd比索洛爾N/A2.5-10mgqd艾司洛爾10mgN/A卡維地洛N/A3.125-25mgtid非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）維拉帕米5mg40mgbid-360mg（ER）qd地爾硫唑N/A60mgtid-360mg（ER）qd洋地黃類(lèi)（非一線藥，尤適用于有心衰者，可聯(lián)用β－RB或非二氫吡啶CCB）地高辛0.5-1mg0.125mg-0.5mgqd洋地黃毒甙0.4-0.6mg0.05mg-0.1mgqd其他胺碘酮：地位明顯降低0.5mg/kg1h50mg/h維持100-200mgqd決奈達(dá)隆N/A400mgbid控制心室率的藥物靜脈注射常規(guī)口服β受體阻滯劑（有心衰或低血壓122胺碘酮2014美國(guó)指南：

1、靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無(wú)預(yù)激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時(shí)，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低胺碘酮2014美國(guó)指南：

123控制心室率

預(yù)激綜合征（WPW）伴房顫：用普羅帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黃類(lèi)，維拉帕米，地爾硫卓，β阻滯劑β-阻滯劑、胺碘酮具有一定爭(zhēng)議控制心室率預(yù)激綜合征（WPW）伴房顫：124推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑控制心室率IB無(wú)預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療IB心率控制推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-125節(jié)律控制直流電復(fù)律藥物復(fù)律維持竇律126節(jié)律控制直流電復(fù)律52推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復(fù)律為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的一種方法；如果復(fù)律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進(jìn)行再次直流電復(fù)律嘗試IB快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導(dǎo)致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復(fù)律IC房撲或房顫合并預(yù)激的患者，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦電復(fù)律IC直流電復(fù)律推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電127直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮1、成功率80％—88％，加上藥物幾乎達(dá)到100％2、術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮3、能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J～200J4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥措施：直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮措施：128推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無(wú)藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除β-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對(duì)某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB藥物復(fù)律推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊129轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/kg靜脈超過(guò)1小時(shí)50mg/h低血壓、心動(dòng)過(guò)緩延遲復(fù)律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kgiv超過(guò)10min或200-300mgpoN/A對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長(zhǎng)QT間期，因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率伊布利特1mg靜脈10min以上10min后重復(fù)前述劑量QT間期延長(zhǎng)和Tdp普羅帕酮2mg/kg靜脈10min以上或450-600mg口服對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率維納卡蘭3mg/kgiv10min以上15min后給2mg/kgiv10min以上轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/k130維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預(yù)防心電圖減慢房室結(jié)雙異丙吡胺100-250mgtid心衰同用QT延長(zhǎng)藥QT>500ms無(wú)氟卡胺氟卡胺XL100-200mgtid200mgqdCCr<50mg/ml，冠心病，LVEF↓傳導(dǎo)疾病無(wú)普羅帕酮普羅帕酮SR150-300mgtid225-425mgbid冠心病、LVEF↓傳導(dǎo)疾病、腎功不全輕索他洛爾80-160mgbidLV肥大、心衰、QT延長(zhǎng)、低血鉀、CCr<50mg/mlQT>500ms與高劑量b-blocher同胺碘酮600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd同用QT延長(zhǎng)藥心衰慎用、用VKA、地高辛?xí)r減量QT>500ms房顫時(shí)，10-12bpm決奈達(dá)隆400mgbidIII-IV級(jí)心衰，同用QT延長(zhǎng)藥、CYP3A4抑制劑、CCr<30mg/ml，洋地黃減量QT>500ms房顫時(shí)，10-12bpm維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預(yù)防心電圖減慢房室結(jié)雙異丙吡胺131房顫的非藥物治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD）

外科迷宮術(shù)新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法――經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)132房顫的非藥物治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療58房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融2015年中國(guó)房顫指南中寫(xiě)到：對(duì)于癥狀明顯，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（Ⅰ，A）房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融2015年中國(guó)房顫指南中寫(xiě)到133房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融134房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融135房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融2014年美國(guó)房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無(wú)效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（Ⅰ，A），對(duì)陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無(wú)效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（Ⅱa，A），證據(jù)等級(jí)由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前