頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件

頭頸部惡性腫瘤診治頭頸部惡性腫瘤診治1概述頭頸部惡性腫瘤是指自顱底到鎖骨上、頸椎前的所有惡性腫瘤，有頭面部軟組織、耳、鼻、咽、喉、口腔、唾腺、頸部軟組織及甲狀腺等部位的惡性腫瘤，一般不包括顱內(nèi)、頸椎及眼內(nèi)腫瘤約占全身惡性腫瘤的5%左右惡性腫瘤位列第6位腫瘤相關(guān)死亡原因位列第8位概述頭頸部惡性腫瘤是指自顱底到鎖骨上、頸椎前的所有惡性腫瘤，2以年齡>50歲的男性多見，值得注意的是，近10年女性發(fā)病呈明顯上升趨勢吸煙和嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌癥的共同危險(xiǎn)因素EB病毒(EBV)感染與鼻咽癌的發(fā)病相關(guān)人乳頭瘤病毒(HPv)感染與大約50％的口咽癌相關(guān)在美國HPV陽性的頭頸部鱗癌發(fā)生率增加，而HPV陰性（煙草和酒精相關(guān)）的頭頸部鱗癌在下降以年齡>50歲的男性多見，值得注意的是，近10年女性發(fā)病呈明3病理類型最常見為各種分化程度的鱗癌(約90%），其次為各類腺癌，未分化癌及肉瘤較少見治愈率約為40%～70%，頭頸部鱗癌5年生存率約42%，男性39%，女性51%，以甲狀腺癌、腮腺癌、喉癌鼻咽癌等療效較好，下咽癌、口咽癌最差頭頸部腫瘤由于部位特殊，且需兼顧功能保留與美容及生活質(zhì)量的需求，因此多學(xué)科綜合治療至關(guān)重要病理類型最常見為各種分化程度的鱗癌(約90%），其次為各類腺4治療方法局部治療——手術(shù)、放療全身治療——化療、分子靶向治療治療方法局部治療——手術(shù)、放療5多學(xué)科綜合治療原則系統(tǒng)評估：合理檢查，準(zhǔn)確診斷（包括分型、分期）整體規(guī)劃：根據(jù)腫瘤情況和患者個體情況制定治療計(jì)劃密切隨訪：治療期間密切觀察，定期復(fù)查實(shí)時調(diào)整：根據(jù)療效和耐受性及時調(diào)整多學(xué)科綜合治療原則系統(tǒng)評估：合理檢查，準(zhǔn)確診斷（包括分型、分6頭頸部惡性腫瘤的綜合治療根據(jù)病人的機(jī)體情況、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨勢，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，即手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療以期較大幅度地提高腫瘤治愈率、器官功能保留、延長生存期、提高病人生活質(zhì)量頭頸部惡性腫瘤的綜合治療根據(jù)病人的機(jī)體情況、腫瘤發(fā)生部位、腫7MDT團(tuán)隊(duì)有效的治療必須由多學(xué)科共同努力，包括頭頸外科放療科化療科神經(jīng)外科整形外科口腔外科語言治療醫(yī)生營養(yǎng)學(xué)家社會工作者臨床護(hù)士鎮(zhèn)痛神經(jīng)治療醫(yī)生MDT團(tuán)隊(duì)有效的治療必須由多學(xué)科共同努力，包括頭頸外科語言治8多數(shù)頭頸部惡性腫瘤生物學(xué)行為主要表現(xiàn)為為局部擴(kuò)散和侵潤，隨后發(fā)生有規(guī)律的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期患者以局部治療為主的綜合治療多數(shù)頭頸部惡性腫瘤生物學(xué)行為主要表現(xiàn)為為局部擴(kuò)散和侵潤，隨后9大部分病人需要全身治療初診時已屬局部晚期或晚期（T3-4、N+、M+）；某些解剖部位的腫瘤如下咽癌，即使頸淋巴結(jié)陰性，常已產(chǎn)生隱匿、微小轉(zhuǎn)移局部復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（局部復(fù)發(fā)率50%～60%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率20%～30%）單純手術(shù)和/或放療作為解救治療達(dá)到治愈或長期姑息治療的機(jī)會不到10%，證明局部治療手段尚不能根治這些晚期腫瘤的患者大部分病人需要全身治療10大約40%的患者為早期病例(T1-2N0)可僅行手術(shù)或放療這樣單一的治療方式，根據(jù)原發(fā)部位不同選擇治療手段，兩種治療手段生存率相當(dāng)，5年生存率達(dá)70%～90%60%的局部晚期患者需行多種方式的聯(lián)合治療手術(shù)+術(shù)后放療有高危特征（淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或R1切除）手術(shù)+術(shù)后同步化放療，化療藥物為鉑類單藥對于可切除但預(yù)期不能保留器官功能或難以修復(fù)或不可切除病例，首選同步化放療±手術(shù)放療+C225與單純放療相比有較高緩解率、較長PFS和OS局限期大約40%的患者為早期病例(T1-2N0)可僅行手術(shù)或11廣泛期或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例以化療為主的姑息治療部分局限復(fù)發(fā)病例也可聯(lián)合放療或手術(shù)靶向藥物的應(yīng)用是目前關(guān)注的熱點(diǎn)，并有證據(jù)顯示改善生存廣泛期或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例以化療為主的姑息治療12頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期13新輔助化療即誘導(dǎo)化療，是將化療提前到局部治療之前進(jìn)行，即根治性手術(shù)或放療前的化療，一般至少給予2-4周期左右，不超過6周期新輔助化療即誘導(dǎo)化療，是將化療提前到局部治療之前進(jìn)行，即根治14目的使瘤體縮小，以利于局部根治性治療（手術(shù)切除或局部放療），提高治愈率，改善生存；保留器官功能（如保喉率），提高生活質(zhì)量對手術(shù)標(biāo)本的病理觀察可以幫助判斷新輔助化療療效，從而篩選合適的藥物組成最佳方案破壞腫瘤細(xì)胞活力，防止手術(shù)時的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移避免在原發(fā)灶局部治療后因腫瘤細(xì)胞減量而引起潛伏繼發(fā)灶的快速生長早期用藥減少抗藥性產(chǎn)生的機(jī)會目的使瘤體縮小，以利于局部根治性治療（手術(shù)切除或局部放療），15病人一般情況良好，能耐受化療和手術(shù)或放療估計(jì)化療后能夠進(jìn)行根治性手術(shù)切除或根治性放療（病變未發(fā)生大范圍擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移）重要器官功能正常實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功正常等新輔助化療適應(yīng)癥病人一般情況良好，能耐受化療和手術(shù)或放療新輔助化療適應(yīng)癥16Single-CycleInductionChemotherapySelectsPatientsWith

AdvancedLaryngealCancerforCombinedChemoradiation:

ANewTreatmentParadigm目的：誘導(dǎo)化療是否能提高器官保留率和生存率誘導(dǎo)及輔助化療方案

DDP100mg/m2d1

或卡鉑AUC=65-FU1000mg/m2d1-5civ

JClinOncol24:593-598.?2006byAmericanSocietyofClinicalOncology文獻(xiàn)1Single-CycleInductionChemoth17同步化療：DDP100mg/m2d1、d22、d43

或卡鉑AUC=697例Ⅲ或Ⅳ喉癌1周期化療腫瘤縮?。?0%喉切除腫瘤縮小≥50%同步化放療CR殘留病灶輔助化療2周期挽救性手術(shù)同步化療：DDP100mg/m2d1、d1897例73例縮小>50%，CCRT10例挽救性手術(shù)24例誘導(dǎo)失?。s?。?0%）早期手術(shù)6例后期復(fù)發(fā)再手術(shù)3例化放療后1例因放射性軟骨壞死喉切除治療情況誘導(dǎo)后63例無手術(shù)97例73例縮小>50%，CCRT10例挽救性手術(shù)24例誘19術(shù)后同步化放療與術(shù)后單純放療比較治療目的：延長生存時間，維持一定的生活質(zhì)量，少數(shù)病例治愈416例可評價(jià)，中位隨訪45.不可切除的局部晚期頭頸部磷癌25期間行“吉西他濱+順鉑”輔助化療2周期結(jié)果：3年OS64%；需全喉切除晚期下咽癌首選治療方法為誘導(dǎo)化療+放療/或同步放化療±挽救性手術(shù)考慮肝多發(fā)血管瘤，建議隨訪以除外合并轉(zhuǎn)移可能；全身治療——化療、分子靶向治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療受體的二聚體化啟動了細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)和基因活化，從而促進(jìn)細(xì)胞周期的進(jìn)程Taxol是新近使用的一種同步化療藥物，臨床進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中全身治療——化療、分子靶向治療病人一般情況良好，能耐受化療和手術(shù)或放療14予GEM+DDP方案誘導(dǎo)化療2周期，腫瘤達(dá)PRPFS：CCRT好于RT，分ArmC(放療+聯(lián)合化療）結(jié)果中位隨訪41.9月3年總生存率85%保喉率70%（69例）結(jié)論：這個結(jié)果與歷史對照，提高保喉率和改善總生存率術(shù)后同步化放療與術(shù)后單純放療比較結(jié)果20評價(jià)誘導(dǎo)化療+同步化放療的組織學(xué)完全緩解率、器官保留率及挽救性手術(shù)率誘導(dǎo)及輔助化療方案

文獻(xiàn)2OrganPreservationforAdvancedResectableCanceroftheBaseofTongueandHypopharynx:ASouthwestOncologyGroupTrialJClinOncol23:88-95.?2005byAmericanSocietyofClinicalOncologyDDP100mg/m2d15-FU1000mg/m2d1-5評價(jià)誘導(dǎo)化療+同步化放療的組織學(xué)完全緩解率、器官保留率及挽救21同步化放療方案RT72GY+DDP100mg/m259例Ⅲ或Ⅳ期舌或下咽癌誘導(dǎo)化療2周期＜PR立即手術(shù)≥PR同步化放療輔助化療3周期同步化放療方案RT72GY+DDP100mg/m2522頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件232周期誘導(dǎo)化療后2周期誘導(dǎo)化療后24同步化放療后同步化放療后25挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)26結(jié)果：3年OS64%；PFS（保留器官）52%結(jié)論：在不損失生存率的前提下，有較好的器官保留率結(jié)果：3年OS64%；PFS（保留器官）52%27病例男性，11歲，住院號：145555以“發(fā)現(xiàn)右頸腫物伴疼痛、低熱1月余”為主訴于2021年10月8日入院口咽部CT示：左側(cè)口咽、鼻咽旁間隙巨大占位性病變，伴左側(cè)頜下及頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大MRI示：1.考慮鼻咽癌累及顱底并左頸、左鎖骨上、雙咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并累及左舌下神經(jīng)及左頸后肌群病理示：鼻咽非角化性未分化型癌病例男性，11歲，住院號：14555528診斷鼻咽非角化性未分化癌累及顱底、左舌下神經(jīng)及左頸后肌群并左II、III、IV、V組及雙咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4N2M0IVa期先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）術(shù)后左側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療后雙側(cè)肘關(guān)節(jié)先天性畸形右手拇指并指切除術(shù)后診斷鼻咽非角化性未分化癌累及顱底、左舌下神經(jīng)及左頸后肌群并左29治療過程2021.10.17-2021.11.14予GEM+DDP方案誘導(dǎo)化療2周期，腫瘤達(dá)PR2021-11-30開始IMRT，2021-12-04及2021-12-25行“DDP（DDP總量70mg/m2）”同步化療2周期，腫瘤達(dá)CRU2021.02.18-201.3.25期間行“吉西他濱+順鉑”輔助化療2周期現(xiàn)無病生存治療過程2021.10.17-2021.11.14予GEM+302周期化療后治療前2周期化療后治療前31治療前化療2周期后同步化放療后治療前化療2周期后同步化放療后32治療前化療2周期后同步化放療后治療前化療2周期后同步化放療后33同步化放療后化療2周期后治療前同步化放療后化療2周期后治療前34化療前2周期化療后同步放化療后化療前2周期化療后同步放化療后35對可手術(shù)切除的局部晚期頭頸部癌，尤其是局部晚期喉癌、下咽癌和口咽癌可選擇誘導(dǎo)化療+同步放化療誘導(dǎo)化療+放療同步化放療與放療相比不僅可以提高器官保留率，而且可提高患者2-3年的生存率，但不影響OS需全喉切除晚期下咽癌首選治療方法為誘導(dǎo)化療

+放療/或同步放化療±挽救性手術(shù)頭頸部腫瘤綜合治療中國專家共識對可手術(shù)切除的局部晚期頭頸部癌，尤其是局部晚期喉癌、下咽癌和36新輔助化療一般選擇含鉑方案，首選含鉑類的聯(lián)合化療方案新輔助化療療效對預(yù)測放療療效有一定的價(jià)值，一般來說化療敏感者對放療亦可能敏感，對化療無效者對放療療效亦可能較差新輔助化療后手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本中腫瘤組織對化療反應(yīng)在指導(dǎo)術(shù)后輔助化療方案的選擇有一定價(jià)值新輔助化療一般選擇含鉑方案，首選含鉑類的聯(lián)合化療方案37頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期38同步化放療對局部晚期不能手術(shù)（包括無法切凈）或手術(shù)可能影響器官功能的病例，放療同時給予化療，除保持基本治療療效外，還可通過增加或協(xié)同作用提高局部控制，降低微小轉(zhuǎn)移對于這部分病人，同步化放療是一個重要的治療手段在利用同步放化療給局部晚期頭頸部腫瘤患者帶來生存獲益的同時，也要注意其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)對患者生存質(zhì)量所造成的影響以及老年患者的安全性同步化放療對局部晚期不能手術(shù)（包括無法切凈）或手術(shù)可能影響器39為了減輕同步化放療的毒副反應(yīng)，常采用單藥化療、藥物減量和分割放療已經(jīng)證實(shí)有放射增敏作用的藥物：DDP、Taxol、Taxotere、MMC、MTX、5-Fu、BLM、Hu等與放療較好的安全的同步化療藥物是鉑類抗癌藥。放療同時給予DDP，CR可高達(dá)90%，較單一放療顯著提高療效Taxol是新近使用的一種同步化療藥物，臨床進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中為了減輕同步化放療的毒副反應(yīng)，常采用單藥化療、藥物減量和分割40左側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療后男性，11歲，住院號：145555目前認(rèn)為同步放化療是局部晚期SCCHN的標(biāo)準(zhǔn)治療頭頸部癌術(shù)后高?；颊?，同步化放療顯著改善局控率和無病生存JClinOncol21:92-98.受體的二聚體化啟動了細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)和基因活化，從而促進(jìn)細(xì)胞周期的進(jìn)程同步化放療組DFS更高416例可評價(jià)，中位隨訪45.JClinOncol24:593-598.肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)較前增大、增多，考慮轉(zhuǎn)移可能。?2005byAmericanSocietyofClinicalOncologyEGFR單克隆抗體與EGFR胞外部分結(jié)合不可手術(shù)局部晚期頭頸部腫瘤同步化放療與單純放療比較左側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療后不可手術(shù)局部晚期頭頸部腫瘤同步化放療與41AnIntergroupPhaseIIIComparisonofStandardRadiation

TherapyandTwoSchedulesofConcurrentChemoradiotherapy

inPatientsWithUnresectableSquamousCellHeadand

NeckCancer不可切除的局部晚期頭頸部磷癌1992-1999年共295例，分三組主要終點(diǎn)OS，其次CR、毒性反應(yīng)JClinOncol21:92-98.?2003byAmericanSocietyofClinicalOncology.文獻(xiàn)1AnIntergroupPhaseIIICompar42(70Gy)(DDP100mg/m2d1、22、43）(5-FU1000mg/m2d1-4DDP75mg/m2d1q28d)對于接受手術(shù)治療患者，手術(shù)期間中斷放療(70Gy)(DDP100mg/m2d1、22、43）43結(jié)果CRP值A(chǔ)rmA（單放）27.4%A-C0.002A-B0.07ArmB（放療+單藥化療）40.2%ArmC(放療+聯(lián)合化療）49.4%結(jié)果CRP值A(chǔ)rmA（單放）27.4%A-C0.0044中位隨訪41月3年OS中位生存P值A(chǔ)rmA（單放）23%12.6月A-B0.014ArmB（放療+單藥化療）37%19.1月ArmC(放療+聯(lián)合化療）27%13.8月C與B或A無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異中位隨訪41月3年OS中位生存P值A(chǔ)rmA（單放）23%145結(jié)論同步大劑量順鉑單藥與常規(guī)放療的聯(lián)合模式，可改善局部晚期頭頸部磷癌的生存，盡管毒性有所增加，但可以接受ArmC的分段化放療，化療方案為兩藥聯(lián)合方案，遠(yuǎn)期生存降低，可能與治療毒性及化放療中斷相關(guān)，雖然進(jìn)行了挽救性手術(shù)，但仍無法彌補(bǔ)結(jié)論同步大劑量順鉑單藥與常規(guī)放療的聯(lián)合模式，可改善局部晚期頭46OverallSurvivalAfterConcurrentCisplatin–RadiotherapyComparedWithRadiotherapyAloneinLocoregionallyAdvancedNasopharyngealCarcinoma350例鼻咽癌入組單放療及放療+DDP40mg/m2/W主要終點(diǎn)OSJournaloftheNationalCancerInstitute,Vol.97,No.7,April6,2005文獻(xiàn)2OverallSurvivalAfterConcurr47中位隨訪5.5年（單放176例，同步化放療174例），在OS方面，同步化放療顯著好于單放中位隨訪5.5年（單放176例，同步化放療174例），在OS48OS亞組分析：T1/T2（早期）兩組無差異

T3/T4（局部晚期）CCRT組明顯優(yōu)于RT組OS亞組分析：T1/T2（早期）兩組無差異49結(jié)論對于局部晚期鼻咽癌，每周順鉑同步放療的治療是有希望的標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)論對于局部晚期鼻咽癌，每周順鉑同步放療的治療是有希望的標(biāo)準(zhǔn)50術(shù)后同步化放療與術(shù)后單純放療比較可切除局部晚期頭頸部腫瘤術(shù)后同步化放療與術(shù)后單純放療比較可切除局部晚期頭頸部腫瘤51頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件52高危頭頸部鱗癌術(shù)后同步化放療（RTOG9501）459例（口腔、口咽、下咽及喉癌）腫瘤肉眼完全切除，術(shù)后具有：組織學(xué)證實(shí)≥2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)包膜受侵、手術(shù)切緣鏡下陽性231例單放療(60-66GY)，228例同步化放療同步化療以順鉑100mg/m2d1、22、43目的：試圖改善術(shù)后局部控制率（減少局部復(fù)發(fā)率）高危頭頸部鱗癌術(shù)后同步化放療（RTOG9501）459例（53416例可評價(jià)，中位隨訪45.9月局控率：同步化放療和單純放療組分別為82%，72%同步化放療組DFS更高416例可評價(jià)，中位隨訪45.9月局控率：同步化放療和單純放542組OS無顯著差異2組OS無顯著差異55同步化放療組不良反應(yīng)顯著增加同步化放療組和單純放療組Ⅲ、Ⅳ度急性毒副反應(yīng)分別為77%、34%同步化放療組4例發(fā)生治療相關(guān)死亡不良反應(yīng)同步化放療組不良反應(yīng)顯著增加不良反應(yīng)56RTOG9501結(jié)論頭頸部癌術(shù)后高?；颊撸交暖燂@著改善局控率和無病生存毒性反應(yīng)也明顯增加OS無改善，可能與同步化放療增加毒副反應(yīng)導(dǎo)致死亡危險(xiǎn)及復(fù)發(fā)后后續(xù)治療的影響RTOG9501結(jié)論頭頸部癌術(shù)后高?；颊?，同步化放療顯著改57局部晚期頭頸部癌放療±同步化療（EORTC22931）

Ⅲ、Ⅳ期頭頸部癌術(shù)后隨機(jī)接受同步化放療或單純放療放療66GY

順鉑100mg/m2d1、22、43

局部晚期頭頸部癌放療±同步化療（EORTC22931）58中位隨訪60月PFS：CCRT好于RT，分別為47%和36%OS：CCRT好于RT，分別為53%和40%中位隨訪60月PFS：CCRT好于RT，分OS：CCRT59局部復(fù)發(fā)率：CCRT低于RT，分別為18%和31%局部復(fù)發(fā)率：CCRT低于RT，分60局部晚期頭頸部癌術(shù)后，大劑量順鉑同步放療比單純放療更有效結(jié)論局部晚期頭頸部癌術(shù)后，大劑量順鉑同步放療比單純放療更有效結(jié)論61對這兩個研究（RTOG9501、EORTC22931）進(jìn)行分析顯示對于淋巴結(jié)包膜受侵和切緣陽性的病例行同步放化療(順鉑)可以提高生存率而對于沒有包膜受侵和切緣陰性的病例即使有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也未觀察到從同步放化療中獲益的現(xiàn)象對這兩個研究（RTOG9501、EORTC22931）進(jìn)62目前，NCCN指南將這兩個研究結(jié)果作為SCCHN術(shù)后輔助治療指征的依據(jù)術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)包膜受侵或切緣不凈，則術(shù)后應(yīng)行同步放化療(順鉑)，反之，則僅行單純放療目前，NCCN指南將這兩個研究結(jié)果作為SCCHN術(shù)后輔助治療63頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件64其中50個同步放化療研究的Meta分析：結(jié)果顯示晚期SCCHN放化療綜合治療較單一局部治療（放療）年絕對生存獲益可達(dá)4.5％，其主要貢獻(xiàn)來自于同步放化療5年絕對生存獲益可達(dá)6.5％局部區(qū)域控制獲益9.3％遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率獲益2.5％在同步放化療的方案中又以含順鉑的方案療效好目前認(rèn)為同步放化療是局部晚期SCCHN的標(biāo)準(zhǔn)治療其中50個同步放化療研究的Meta分析：結(jié)果顯示晚期SCCH65值得注意的是，在同步放化療中對化療來講，采用多藥方案較單藥方案及各多藥方案間的比較均未見到明顯差異在單藥間比較時發(fā)現(xiàn)含順鉑的方案好于其他方案進(jìn)一步采用更為強(qiáng)烈的化療方案并未帶來生存獲益，可能其優(yōu)勢被治療相關(guān)的不良反應(yīng)所抵消文獻(xiàn)證實(shí)同步放化療明顯增加急性和晚期毒副反應(yīng)，并且治療相關(guān)死亡率可達(dá)10％一15％值得注意的是，在同步放化療中66頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期67輔助化療

是在有效的局部治療（手術(shù)或放療）之后進(jìn)行的化療，是局部治療的一個補(bǔ)充，是目前癌癥綜合治療中最常用的手段之一目的：清除殘余和轉(zhuǎn)移的亞臨床微小癌灶，減少復(fù)發(fā)，延長無病生存期，提高腫瘤治愈率原則：通常在放療結(jié)束后或手術(shù)后2-4周內(nèi)開始，常給予多療程治療輔助化療是在有效的局部治療（手術(shù)或放療）之后進(jìn)行的化療，是68法國IGR研究所于1983～1984年間隨機(jī)選出38例無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的未分化鼻咽癌患者，經(jīng)局部70Gy放療后，輔助化療6個周期，PDD+ADM+VCR+BLM+CTX與同時隨機(jī)的38例單用放療和從歷史病案（1979～1981年）選出的38例單用放療比較輔助化療組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低3年無復(fù)發(fā)生存率明顯提高，71%比47%（但P≥0.03）法國IGR研究所于1983～1984年間隨機(jī)選出38例無遠(yuǎn)處69以色列的Tahima和日本的Tsuji也曾報(bào)告輔助化療5年生存率顯著超過單純放療以色列的Tahima和日本的Tsuji也曾報(bào)告輔助化療5年生70但也有一些相反的報(bào)告，如意大利的Rossi在放療后輔助化療6周期的VCR,CTX和ADM，隨訪44個月，與單用放療組相比生存率無明顯區(qū)別目前認(rèn)為是否有效仍有爭議但也有一些相反的報(bào)告，如意大利的Rossi在放療后輔助化療671病例游××，女性，55歲，住院號104960,診斷：左頰粘膜中低分化鱗癌I期（T1N0M0）治療：2021年9月行腫瘤根治術(shù)（外院）病理：左頰粘膜低分化鱗癌，侵及粘膜下層，淋巴結(jié)陰性病例游××，女性，55歲，住院號104960,72治療經(jīng)過2021年9月行根治術(shù)，術(shù)后放療，DT50GY2021年3月（術(shù)后6月）局部復(fù)發(fā)，手術(shù)切除，術(shù)后OF方案化療1周期2021年7月局部復(fù)發(fā)（治療后3月），手術(shù)切除，術(shù)后OF方案化療1周期2021年8月局部復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)我院予手術(shù)切除，術(shù)后放療，放療期間（DT18GY）局部復(fù)發(fā)，再行手術(shù)切除，術(shù)后予紫杉醇+順鉑方案化療6周期，現(xiàn)仍無瘤生存（2年4月）治療經(jīng)過2021年9月行根治術(shù)，術(shù)后放療，DT50GY73頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期74姑息化療存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部治療失敗的復(fù)發(fā)頭頸部癌全身化療是重要的治療手段可配合局部放療或手術(shù)治療目的：延長生存時間，維持一定的生活質(zhì)量，少數(shù)病例治愈化療對這類病人的療效有限，極少CR，且化療具有一定的毒性，因此需進(jìn)行療效和風(fēng)險(xiǎn)評估，且貫穿治療全過程姑息化療存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部治療失敗的復(fù)發(fā)頭頸部癌75常用的藥物鉑類（順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑）抗代謝類紫杉類吉西他濱博萊霉素異環(huán)磷酰胺等常用的藥物鉑類（順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑）76常用化療方案DDP+5-FU總有效率50-80%CR低于10%常用化療方案DDP+5-FU77PhaseIITrialofDocetaxelandCisplatinCombination

ChemotherapyinPatientsWithSquamousCellCarcinoma

oftheHeadandNeck入選病人：復(fù)發(fā)或不可治愈的SCCHN，未化療或僅新輔助化療和/或同步化療化療方案：多烯紫杉醇75mg/m2

，順鉑75mg/m2，均為第1天給藥，三周重復(fù)36例可評價(jià)毒副反應(yīng)和生存期，32例可評價(jià)療效JournalofClinicalOncology,Vol20,No6(March15),2002:pp1593-1599PhaseIITrialofDocetaxelan78中位緩解期4.9月中位生存期9.6月1年生存率27%中位緩解期4.9月79結(jié)論該方案為毒性反應(yīng)可接受的有效方案相比于DDP/5-FU的標(biāo)準(zhǔn)方案，更高腫瘤反應(yīng)率及生存率治療時間短、粘膜炎發(fā)生率低結(jié)論該方案為毒性反應(yīng)可接受的有效方案80病例1姓名陳××，男性，53歲，住院號145586鼻咽活檢病理會診示：(H12-02289）：（鼻咽）非角化性未分化癌MRI示：1、鼻咽壁腫塊累及右咽旁間隙并頸部淋巴結(jié)腫大CT示：1、肝臟第II段低密度影，考慮囊腫可能，建議隨訪；2、雙腎囊腫；3、雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；4、右側(cè)第8后肋低密度灶，請結(jié)合相關(guān)檢查病例1姓名陳××，男性，53歲，住院號14558681ECT示：1、右第6、8后肋、L4放射性異常濃聚，考慮腫瘤侵犯骨骼可能性較大。2、頜面部放射性異常濃聚，考慮：1）局部炎癥；2）腫瘤累及局部骨骼，請結(jié)合MRI檢查患者M(jìn)RI示：1、L5棘突骨質(zhì)信號異常，隨訪或同素骨掃描以除外轉(zhuǎn)移；2、腰椎退行性改變并L4-5、L5-S1椎間盤突出ECT示：1、右第6、8后肋、L4放射性異常濃聚，考慮腫瘤侵82入院診斷：鼻咽非角化未分化癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移于2021.10.18-2021.12.24予PTX+DDP方案化療4周期，腫瘤達(dá)CR，以后行鼻咽+頸部放療+順鉑同步化療現(xiàn)無病生存入院診斷：鼻咽非角化未分化癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移83化療前2周期化療后化療前2周期化療后84治療前2周期化療后治療前2周期化療后85化療前2周期化療后化療前2周期化療后86頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期87分子靶向藥物治療基礎(chǔ)和臨床研究已證實(shí)，表皮生長因子受體(EGFR)的過度表達(dá)，預(yù)示著腫瘤的侵襲性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及對放療和化療的抵抗性均增加，是目前公認(rèn)的不良預(yù)后因素目前已知SCCHN的EGFR表達(dá)率可達(dá)95％以上，實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)，EGFR單抗與放療共同使用時，可明顯增加放療的敏感性西妥昔單抗、尼妥珠單抗是獲準(zhǔn)上市的特異性針對EGFR的單克隆抗體分子靶向藥物治療基礎(chǔ)和臨床研究已證實(shí)，表皮生長因子受體(EG88EGFR信號通路EGFR可被配體（EGF和TGF-）激活EGFR活化可導(dǎo)致受體的二聚體化受體的二聚體化啟動了細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)和基因活化，從而促進(jìn)細(xì)胞周期的進(jìn)程Baselga.EurJCancer2001;37Suppl4:S16-S22.EGFR信號通路EGFR可被配體（EGF和TGF-89EGFR靶點(diǎn)的重要作用抑制細(xì)胞凋亡促進(jìn)細(xì)胞增殖促進(jìn)細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和侵襲促進(jìn)血管生成促進(jìn)細(xì)胞的去分化Baselga.EurJCancer2001:37Suppl4:S16-S22.EGFR靶點(diǎn)的重要作用抑制細(xì)胞凋亡Baselga.Eur90EGFR單克隆抗體的作用機(jī)制EGFR單克隆抗體與EGFR胞外部分結(jié)合競爭性抑制配體（EGF、TGF-

）與EGFR的結(jié)合從而阻斷下游的信號傳導(dǎo)EGFR單克隆抗體的作用機(jī)制EGFR單克隆抗體與EGFR胞外91BonnerJA等進(jìn)行的Ⅲ期臨床研究比較了放療聯(lián)合同步EGFR單抗(西妥昔單抗)和單純放療的療效424例SCCHN隨訪結(jié)果顯示西妥昔單抗同步放療3年局部控制率提高13％(P=0.005)中位局部控制時間延長近10個月5年總生存率提高9％(P=0.018)，生存期延長近20個月NEIlglJMed。2006，354：567-578．LancetOncel．2021。11：21．28．BonnerJA等進(jìn)行的Ⅲ期臨床研究比較了放療聯(lián)合同步EG92NEnglJMed2021;359:1116-27.NEnglJMed2021;359:1116-27.93研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對照研究Cetuximab（愛必妥）+鉑類為基礎(chǔ)方案，一線治療復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌222例Cetuximab+鉑類+5-FU，220例鉑類+5-FU化療方案：DDP100mg/m2或卡鉑AUC=5d15-FU1000mg/m2d1-4Cetuximab首劑400mg/m2，以后

250mg/m2/W

最多6療程研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對照研究94結(jié)果結(jié)果95頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件96結(jié)論與單獨(dú)鉑類聯(lián)合氟脲嘧啶化療相比，加用西妥昔單抗明顯改善一線治療復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌的總生存結(jié)論與單獨(dú)鉑類聯(lián)合氟脲嘧啶化療相比，加用西妥昔單抗明顯改善一97鉑類治療失敗的復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌Cetuximab（愛必妥）單藥，首劑400mg/m2，而后250mg/m2/周，用藥≥6周；如進(jìn)展可接受Cetuximab+鉑類挽救治療2001-6至2002-12，103例入選，53接受挽救治療Open-Label,Uncontrolled,MulticenterPhaseIIStudytoEvaluatetheEf?cacyandToxicityofCetuximabAsaSinglAgentinPatientsWithRecurrentand/orMetastaticSquamousCellCarcinomaoftheHeadandNeckWhoFailedtoRespondtoPlatinum-BasedTherapyJClinOncol25:2171-2177.?2007鉑類治療失敗的復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌Open-Label98結(jié)果結(jié)果9970天178天70天178天100結(jié)論鉑類治療失敗的復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌，單藥愛必妥治療有效、耐受性好結(jié)論鉑類治療失敗的復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌，單藥愛必妥治療101聯(lián)合放療治療頭頸部癌：局控率高于單放，可提高無進(jìn)展生存率，延長總生存聯(lián)合順鉑治療晚期頭頸部磷癌：較單純化療，提高有效率，1年和2年生存率聯(lián)合順鉑治療鉑類失敗后的頭頸部磷癌（二線治療）：可獲得10—24%RR，S59%左右

西妥西單抗聯(lián)合放療治療頭頸部癌：局控率高于單放，可提高無進(jìn)展生存率，延102尼妥珠單抗一線治療頭頸部腫瘤在中國進(jìn)行的尼妥珠單抗聯(lián)合放療治療晚期鼻咽癌的注冊性臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示尼妥珠單抗聯(lián)合放療治療鼻咽癌的完全緩解率達(dá)90％以上，較單純放療提高30%（P<0.01）3年存活率顯著高于對照組（分別為84.29％和77.61%，P<0.05）患者臨床獲益顯著，延長了患者生存期，且耐受性良好，不良反應(yīng)輕微尼妥珠單抗一線治療頭頸部腫瘤在中國進(jìn)行的尼妥珠單抗聯(lián)合放療治103抗EGFR單抗無論是單藥治療還是聯(lián)合放、化療，它在EGFR表達(dá)陽性的頭頸部惡性腫瘤中發(fā)揮出色的抗腫瘤活性，顯著增加化療或放療的療效抗EGFR單抗無論是單藥治療還是聯(lián)合放、化療，它在EGFR表104病例林×，男性，37歲，住院號：127480診斷：鼻咽非角化未分化癌T3N3M0IVa期病例林×，男性，37歲，住院號：127480105治療2021.6.27-2021.12.07予“紫杉醇+順鉑方案誘導(dǎo)化療2周期同步化放療（DDP單藥）紫杉醇+順鉑方案輔助化療2周期2021.6.13（治療結(jié)束后半年）復(fù)查肝臟MR示：1.考慮肝多發(fā)血管瘤，建議隨訪以除外合并轉(zhuǎn)移可能；2考慮鼻咽癌T10椎體轉(zhuǎn)移，考慮患者T10椎體轉(zhuǎn)移，予T10椎體姑息止痛放療，DT3000cGy/10F治療2021.6.27-2021.12.07予“紫杉醇+順鉑1062021.11.23CT示：1.肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)較前增大、增多，考慮轉(zhuǎn)移可能。于2021.12.10-2021.04.09予尼妥珠單抗+GP方案化6周期，2周期后復(fù)查CT示鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移較前縮小2021.11.23CT示：1.肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)較前增大、增多，107化療前2周期化療后化療前2周期化療后1082周期化療后治療前2周期化療后治療前1092周期化療后治療前2周期化療后治療前110頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件111頭頸部惡性腫瘤診治頭頸部惡性腫瘤診治112概述頭頸部惡性腫瘤是指自顱底到鎖骨上、頸椎前的所有惡性腫瘤，有頭面部軟組織、耳、鼻、咽、喉、口腔、唾腺、頸部軟組織及甲狀腺等部位的惡性腫瘤，一般不包括顱內(nèi)、頸椎及眼內(nèi)腫瘤約占全身惡性腫瘤的5%左右惡性腫瘤位列第6位腫瘤相關(guān)死亡原因位列第8位概述頭頸部惡性腫瘤是指自顱底到鎖骨上、頸椎前的所有惡性腫瘤，113以年齡>50歲的男性多見，值得注意的是，近10年女性發(fā)病呈明顯上升趨勢吸煙和嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌癥的共同危險(xiǎn)因素EB病毒(EBV)感染與鼻咽癌的發(fā)病相關(guān)人乳頭瘤病毒(HPv)感染與大約50％的口咽癌相關(guān)在美國HPV陽性的頭頸部鱗癌發(fā)生率增加，而HPV陰性（煙草和酒精相關(guān)）的頭頸部鱗癌在下降以年齡>50歲的男性多見，值得注意的是，近10年女性發(fā)病呈明114病理類型最常見為各種分化程度的鱗癌(約90%），其次為各類腺癌，未分化癌及肉瘤較少見治愈率約為40%～70%，頭頸部鱗癌5年生存率約42%，男性39%，女性51%，以甲狀腺癌、腮腺癌、喉癌鼻咽癌等療效較好，下咽癌、口咽癌最差頭頸部腫瘤由于部位特殊，且需兼顧功能保留與美容及生活質(zhì)量的需求，因此多學(xué)科綜合治療至關(guān)重要病理類型最常見為各種分化程度的鱗癌(約90%），其次為各類腺115治療方法局部治療——手術(shù)、放療全身治療——化療、分子靶向治療治療方法局部治療——手術(shù)、放療116多學(xué)科綜合治療原則系統(tǒng)評估：合理檢查，準(zhǔn)確診斷（包括分型、分期）整體規(guī)劃：根據(jù)腫瘤情況和患者個體情況制定治療計(jì)劃密切隨訪：治療期間密切觀察，定期復(fù)查實(shí)時調(diào)整：根據(jù)療效和耐受性及時調(diào)整多學(xué)科綜合治療原則系統(tǒng)評估：合理檢查，準(zhǔn)確診斷（包括分型、分117頭頸部惡性腫瘤的綜合治療根據(jù)病人的機(jī)體情況、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨勢，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，即手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療以期較大幅度地提高腫瘤治愈率、器官功能保留、延長生存期、提高病人生活質(zhì)量頭頸部惡性腫瘤的綜合治療根據(jù)病人的機(jī)體情況、腫瘤發(fā)生部位、腫118MDT團(tuán)隊(duì)有效的治療必須由多學(xué)科共同努力，包括頭頸外科放療科化療科神經(jīng)外科整形外科口腔外科語言治療醫(yī)生營養(yǎng)學(xué)家社會工作者臨床護(hù)士鎮(zhèn)痛神經(jīng)治療醫(yī)生MDT團(tuán)隊(duì)有效的治療必須由多學(xué)科共同努力，包括頭頸外科語言治119多數(shù)頭頸部惡性腫瘤生物學(xué)行為主要表現(xiàn)為為局部擴(kuò)散和侵潤，隨后發(fā)生有規(guī)律的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期患者以局部治療為主的綜合治療多數(shù)頭頸部惡性腫瘤生物學(xué)行為主要表現(xiàn)為為局部擴(kuò)散和侵潤，隨后120大部分病人需要全身治療初診時已屬局部晚期或晚期（T3-4、N+、M+）；某些解剖部位的腫瘤如下咽癌，即使頸淋巴結(jié)陰性，常已產(chǎn)生隱匿、微小轉(zhuǎn)移局部復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（局部復(fù)發(fā)率50%～60%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率20%～30%）單純手術(shù)和/或放療作為解救治療達(dá)到治愈或長期姑息治療的機(jī)會不到10%，證明局部治療手段尚不能根治這些晚期腫瘤的患者大部分病人需要全身治療121大約40%的患者為早期病例(T1-2N0)可僅行手術(shù)或放療這樣單一的治療方式，根據(jù)原發(fā)部位不同選擇治療手段，兩種治療手段生存率相當(dāng)，5年生存率達(dá)70%～90%60%的局部晚期患者需行多種方式的聯(lián)合治療手術(shù)+術(shù)后放療有高危特征（淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或R1切除）手術(shù)+術(shù)后同步化放療，化療藥物為鉑類單藥對于可切除但預(yù)期不能保留器官功能或難以修復(fù)或不可切除病例，首選同步化放療±手術(shù)放療+C225與單純放療相比有較高緩解率、較長PFS和OS局限期大約40%的患者為早期病例(T1-2N0)可僅行手術(shù)或122廣泛期或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例以化療為主的姑息治療部分局限復(fù)發(fā)病例也可聯(lián)合放療或手術(shù)靶向藥物的應(yīng)用是目前關(guān)注的熱點(diǎn)，并有證據(jù)顯示改善生存廣泛期或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例以化療為主的姑息治療123頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期124新輔助化療即誘導(dǎo)化療，是將化療提前到局部治療之前進(jìn)行，即根治性手術(shù)或放療前的化療，一般至少給予2-4周期左右，不超過6周期新輔助化療即誘導(dǎo)化療，是將化療提前到局部治療之前進(jìn)行，即根治125目的使瘤體縮小，以利于局部根治性治療（手術(shù)切除或局部放療），提高治愈率，改善生存；保留器官功能（如保喉率），提高生活質(zhì)量對手術(shù)標(biāo)本的病理觀察可以幫助判斷新輔助化療療效，從而篩選合適的藥物組成最佳方案破壞腫瘤細(xì)胞活力，防止手術(shù)時的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移避免在原發(fā)灶局部治療后因腫瘤細(xì)胞減量而引起潛伏繼發(fā)灶的快速生長早期用藥減少抗藥性產(chǎn)生的機(jī)會目的使瘤體縮小，以利于局部根治性治療（手術(shù)切除或局部放療），126病人一般情況良好，能耐受化療和手術(shù)或放療估計(jì)化療后能夠進(jìn)行根治性手術(shù)切除或根治性放療（病變未發(fā)生大范圍擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移）重要器官功能正常實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功正常等新輔助化療適應(yīng)癥病人一般情況良好，能耐受化療和手術(shù)或放療新輔助化療適應(yīng)癥127Single-CycleInductionChemotherapySelectsPatientsWith

AdvancedLaryngealCancerforCombinedChemoradiation:

ANewTreatmentParadigm目的：誘導(dǎo)化療是否能提高器官保留率和生存率誘導(dǎo)及輔助化療方案

DDP100mg/m2d1

或卡鉑AUC=65-FU1000mg/m2d1-5civ

JClinOncol24:593-598.?2006byAmericanSocietyofClinicalOncology文獻(xiàn)1Single-CycleInductionChemoth128同步化療：DDP100mg/m2d1、d22、d43

或卡鉑AUC=697例Ⅲ或Ⅳ喉癌1周期化療腫瘤縮?。?0%喉切除腫瘤縮小≥50%同步化放療CR殘留病灶輔助化療2周期挽救性手術(shù)同步化療：DDP100mg/m2d1、d12997例73例縮小>50%，CCRT10例挽救性手術(shù)24例誘導(dǎo)失?。s?。?0%）早期手術(shù)6例后期復(fù)發(fā)再手術(shù)3例化放療后1例因放射性軟骨壞死喉切除治療情況誘導(dǎo)后63例無手術(shù)97例73例縮小>50%，CCRT10例挽救性手術(shù)24例誘130術(shù)后同步化放療與術(shù)后單純放療比較治療目的：延長生存時間，維持一定的生活質(zhì)量，少數(shù)病例治愈416例可評價(jià)，中位隨訪45.不可切除的局部晚期頭頸部磷癌25期間行“吉西他濱+順鉑”輔助化療2周期結(jié)果：3年OS64%；需全喉切除晚期下咽癌首選治療方法為誘導(dǎo)化療+放療/或同步放化療±挽救性手術(shù)考慮肝多發(fā)血管瘤，建議隨訪以除外合并轉(zhuǎn)移可能；全身治療——化療、分子靶向治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療受體的二聚體化啟動了細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)和基因活化，從而促進(jìn)細(xì)胞周期的進(jìn)程Taxol是新近使用的一種同步化療藥物，臨床進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中全身治療——化療、分子靶向治療病人一般情況良好，能耐受化療和手術(shù)或放療14予GEM+DDP方案誘導(dǎo)化療2周期，腫瘤達(dá)PRPFS：CCRT好于RT，分ArmC(放療+聯(lián)合化療）結(jié)果中位隨訪41.9月3年總生存率85%保喉率70%（69例）結(jié)論：這個結(jié)果與歷史對照，提高保喉率和改善總生存率術(shù)后同步化放療與術(shù)后單純放療比較結(jié)果131評價(jià)誘導(dǎo)化療+同步化放療的組織學(xué)完全緩解率、器官保留率及挽救性手術(shù)率誘導(dǎo)及輔助化療方案

文獻(xiàn)2OrganPreservationforAdvancedResectableCanceroftheBaseofTongueandHypopharynx:ASouthwestOncologyGroupTrialJClinOncol23:88-95.?2005byAmericanSocietyofClinicalOncologyDDP100mg/m2d15-FU1000mg/m2d1-5評價(jià)誘導(dǎo)化療+同步化放療的組織學(xué)完全緩解率、器官保留率及挽救132同步化放療方案RT72GY+DDP100mg/m259例Ⅲ或Ⅳ期舌或下咽癌誘導(dǎo)化療2周期＜PR立即手術(shù)≥PR同步化放療輔助化療3周期同步化放療方案RT72GY+DDP100mg/m25133頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件1342周期誘導(dǎo)化療后2周期誘導(dǎo)化療后135同步化放療后同步化放療后136挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)137結(jié)果：3年OS64%；PFS（保留器官）52%結(jié)論：在不損失生存率的前提下，有較好的器官保留率結(jié)果：3年OS64%；PFS（保留器官）52%138病例男性，11歲，住院號：145555以“發(fā)現(xiàn)右頸腫物伴疼痛、低熱1月余”為主訴于2021年10月8日入院口咽部CT示：左側(cè)口咽、鼻咽旁間隙巨大占位性病變，伴左側(cè)頜下及頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大MRI示：1.考慮鼻咽癌累及顱底并左頸、左鎖骨上、雙咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并累及左舌下神經(jīng)及左頸后肌群病理示：鼻咽非角化性未分化型癌病例男性，11歲，住院號：145555139診斷鼻咽非角化性未分化癌累及顱底、左舌下神經(jīng)及左頸后肌群并左II、III、IV、V組及雙咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4N2M0IVa期先天性心臟病（室間隔缺損）術(shù)后左側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療后雙側(cè)肘關(guān)節(jié)先天性畸形右手拇指并指切除術(shù)后診斷鼻咽非角化性未分化癌累及顱底、左舌下神經(jīng)及左頸后肌群并左140治療過程2021.10.17-2021.11.14予GEM+DDP方案誘導(dǎo)化療2周期，腫瘤達(dá)PR2021-11-30開始IMRT，2021-12-04及2021-12-25行“DDP（DDP總量70mg/m2）”同步化療2周期，腫瘤達(dá)CRU2021.02.18-201.3.25期間行“吉西他濱+順鉑”輔助化療2周期現(xiàn)無病生存治療過程2021.10.17-2021.11.14予GEM+1412周期化療后治療前2周期化療后治療前142治療前化療2周期后同步化放療后治療前化療2周期后同步化放療后143治療前化療2周期后同步化放療后治療前化療2周期后同步化放療后144同步化放療后化療2周期后治療前同步化放療后化療2周期后治療前145化療前2周期化療后同步放化療后化療前2周期化療后同步放化療后146對可手術(shù)切除的局部晚期頭頸部癌，尤其是局部晚期喉癌、下咽癌和口咽癌可選擇誘導(dǎo)化療+同步放化療誘導(dǎo)化療+放療同步化放療與放療相比不僅可以提高器官保留率，而且可提高患者2-3年的生存率，但不影響OS需全喉切除晚期下咽癌首選治療方法為誘導(dǎo)化療

+放療/或同步放化療±挽救性手術(shù)頭頸部腫瘤綜合治療中國專家共識對可手術(shù)切除的局部晚期頭頸部癌，尤其是局部晚期喉癌、下咽癌和147新輔助化療一般選擇含鉑方案，首選含鉑類的聯(lián)合化療方案新輔助化療療效對預(yù)測放療療效有一定的價(jià)值，一般來說化療敏感者對放療亦可能敏感，對化療無效者對放療療效亦可能較差新輔助化療后手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本中腫瘤組織對化療反應(yīng)在指導(dǎo)術(shù)后輔助化療方案的選擇有一定價(jià)值新輔助化療一般選擇含鉑方案，首選含鉑類的聯(lián)合化療方案148頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期149同步化放療對局部晚期不能手術(shù)（包括無法切凈）或手術(shù)可能影響器官功能的病例，放療同時給予化療，除保持基本治療療效外，還可通過增加或協(xié)同作用提高局部控制，降低微小轉(zhuǎn)移對于這部分病人，同步化放療是一個重要的治療手段在利用同步放化療給局部晚期頭頸部腫瘤患者帶來生存獲益的同時，也要注意其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)對患者生存質(zhì)量所造成的影響以及老年患者的安全性同步化放療對局部晚期不能手術(shù)（包括無法切凈）或手術(shù)可能影響器150為了減輕同步化放療的毒副反應(yīng)，常采用單藥化療、藥物減量和分割放療已經(jīng)證實(shí)有放射增敏作用的藥物：DDP、Taxol、Taxotere、MMC、MTX、5-Fu、BLM、Hu等與放療較好的安全的同步化療藥物是鉑類抗癌藥。放療同時給予DDP，CR可高達(dá)90%，較單一放療顯著提高療效Taxol是新近使用的一種同步化療藥物，臨床進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中為了減輕同步化放療的毒副反應(yīng)，常采用單藥化療、藥物減量和分割151左側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療后男性，11歲，住院號：145555目前認(rèn)為同步放化療是局部晚期SCCHN的標(biāo)準(zhǔn)治療頭頸部癌術(shù)后高?；颊?，同步化放療顯著改善局控率和無病生存JClinOncol21:92-98.受體的二聚體化啟動了細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)和基因活化，從而促進(jìn)細(xì)胞周期的進(jìn)程同步化放療組DFS更高416例可評價(jià)，中位隨訪45.JClinOncol24:593-598.肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)較前增大、增多，考慮轉(zhuǎn)移可能。?2005byAmericanSocietyofClinicalOncologyEGFR單克隆抗體與EGFR胞外部分結(jié)合不可手術(shù)局部晚期頭頸部腫瘤同步化放療與單純放療比較左側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療后不可手術(shù)局部晚期頭頸部腫瘤同步化放療與152AnIntergroupPhaseIIIComparisonofStandardRadiation

TherapyandTwoSchedulesofConcurrentChemoradiotherapy

inPatientsWithUnresectableSquamousCellHeadand

NeckCancer不可切除的局部晚期頭頸部磷癌1992-1999年共295例，分三組主要終點(diǎn)OS，其次CR、毒性反應(yīng)JClinOncol21:92-98.?2003byAmericanSocietyofClinicalOncology.文獻(xiàn)1AnIntergroupPhaseIIICompar153(70Gy)(DDP100mg/m2d1、22、43）(5-FU1000mg/m2d1-4DDP75mg/m2d1q28d)對于接受手術(shù)治療患者，手術(shù)期間中斷放療(70Gy)(DDP100mg/m2d1、22、43）154結(jié)果CRP值A(chǔ)rmA（單放）27.4%A-C0.002A-B0.07ArmB（放療+單藥化療）40.2%ArmC(放療+聯(lián)合化療）49.4%結(jié)果CRP值A(chǔ)rmA（單放）27.4%A-C0.00155中位隨訪41月3年OS中位生存P值A(chǔ)rmA（單放）23%12.6月A-B0.014ArmB（放療+單藥化療）37%19.1月ArmC(放療+聯(lián)合化療）27%13.8月C與B或A無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異中位隨訪41月3年OS中位生存P值A(chǔ)rmA（單放）23%1156結(jié)論同步大劑量順鉑單藥與常規(guī)放療的聯(lián)合模式，可改善局部晚期頭頸部磷癌的生存，盡管毒性有所增加，但可以接受ArmC的分段化放療，化療方案為兩藥聯(lián)合方案，遠(yuǎn)期生存降低，可能與治療毒性及化放療中斷相關(guān)，雖然進(jìn)行了挽救性手術(shù)，但仍無法彌補(bǔ)結(jié)論同步大劑量順鉑單藥與常規(guī)放療的聯(lián)合模式，可改善局部晚期頭157OverallSurvivalAfterConcurrentCisplatin–RadiotherapyComparedWithRadiotherapyAloneinLocoregionallyAdvancedNasopharyngealCarcinoma350例鼻咽癌入組單放療及放療+DDP40mg/m2/W主要終點(diǎn)OSJournaloftheNationalCancerInstitute,Vol.97,No.7,April6,2005文獻(xiàn)2OverallSurvivalAfterConcurr158中位隨訪5.5年（單放176例，同步化放療174例），在OS方面，同步化放療顯著好于單放中位隨訪5.5年（單放176例，同步化放療174例），在OS159OS亞組分析：T1/T2（早期）兩組無差異

T3/T4（局部晚期）CCRT組明顯優(yōu)于RT組OS亞組分析：T1/T2（早期）兩組無差異160結(jié)論對于局部晚期鼻咽癌，每周順鉑同步放療的治療是有希望的標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)論對于局部晚期鼻咽癌，每周順鉑同步放療的治療是有希望的標(biāo)準(zhǔn)161術(shù)后同步化放療與術(shù)后單純放療比較可切除局部晚期頭頸部腫瘤術(shù)后同步化放療與術(shù)后單純放療比較可切除局部晚期頭頸部腫瘤162頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件163高危頭頸部鱗癌術(shù)后同步化放療（RTOG9501）459例（口腔、口咽、下咽及喉癌）腫瘤肉眼完全切除，術(shù)后具有：組織學(xué)證實(shí)≥2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)包膜受侵、手術(shù)切緣鏡下陽性231例單放療(60-66GY)，228例同步化放療同步化療以順鉑100mg/m2d1、22、43目的：試圖改善術(shù)后局部控制率（減少局部復(fù)發(fā)率）高危頭頸部鱗癌術(shù)后同步化放療（RTOG9501）459例（164416例可評價(jià)，中位隨訪45.9月局控率：同步化放療和單純放療組分別為82%，72%同步化放療組DFS更高416例可評價(jià)，中位隨訪45.9月局控率：同步化放療和單純放1652組OS無顯著差異2組OS無顯著差異166同步化放療組不良反應(yīng)顯著增加同步化放療組和單純放療組Ⅲ、Ⅳ度急性毒副反應(yīng)分別為77%、34%同步化放療組4例發(fā)生治療相關(guān)死亡不良反應(yīng)同步化放療組不良反應(yīng)顯著增加不良反應(yīng)167RTOG9501結(jié)論頭頸部癌術(shù)后高?；颊?，同步化放療顯著改善局控率和無病生存毒性反應(yīng)也明顯增加OS無改善，可能與同步化放療增加毒副反應(yīng)導(dǎo)致死亡危險(xiǎn)及復(fù)發(fā)后后續(xù)治療的影響RTOG9501結(jié)論頭頸部癌術(shù)后高?；颊撸交暖燂@著改168局部晚期頭頸部癌放療±同步化療（EORTC22931）

Ⅲ、Ⅳ期頭頸部癌術(shù)后隨機(jī)接受同步化放療或單純放療放療66GY

順鉑100mg/m2d1、22、43

局部晚期頭頸部癌放療±同步化療（EORTC22931）169中位隨訪60月PFS：CCRT好于RT，分別為47%和36%OS：CCRT好于RT，分別為53%和40%中位隨訪60月PFS：CCRT好于RT，分OS：CCRT170局部復(fù)發(fā)率：CCRT低于RT，分別為18%和31%局部復(fù)發(fā)率：CCRT低于RT，分171局部晚期頭頸部癌術(shù)后，大劑量順鉑同步放療比單純放療更有效結(jié)論局部晚期頭頸部癌術(shù)后，大劑量順鉑同步放療比單純放療更有效結(jié)論172對這兩個研究（RTOG9501、EORTC22931）進(jìn)行分析顯示對于淋巴結(jié)包膜受侵和切緣陽性的病例行同步放化療(順鉑)可以提高生存率而對于沒有包膜受侵和切緣陰性的病例即使有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也未觀察到從同步放化療中獲益的現(xiàn)象對這兩個研究（RTOG9501、EORTC22931）進(jìn)173目前，NCCN指南將這兩個研究結(jié)果作為SCCHN術(shù)后輔助治療指征的依據(jù)術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)包膜受侵或切緣不凈，則術(shù)后應(yīng)行同步放化療(順鉑)，反之，則僅行單純放療目前，NCCN指南將這兩個研究結(jié)果作為SCCHN術(shù)后輔助治療174頭頸部惡性腫瘤診治優(yōu)秀課件175其中50個同步放化療研究的Meta分析：結(jié)果顯示晚期SCCHN放化療綜合治療較單一局部治療（放療）年絕對生存獲益可達(dá)4.5％，其主要貢獻(xiàn)來自于同步放化療5年絕對生存獲益可達(dá)6.5％局部區(qū)域控制獲益9.3％遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率獲益2.5％在同步放化療的方案中又以含順鉑的方案療效好目前認(rèn)為同步放化療是局部晚期SCCHN的標(biāo)準(zhǔn)治療其中50個同步放化療研究的Meta分析：結(jié)果顯示晚期SCCH176值得注意的是，在同步放化療中對化療來講，采用多藥方案較單藥方案及各多藥方案間的比較均未見到明顯差異在單藥間比較時發(fā)現(xiàn)含順鉑的方案好于其他方案進(jìn)一步采用更為強(qiáng)烈的化療方案并未帶來生存獲益，可能其優(yōu)勢被治療相關(guān)的不良反應(yīng)所抵消文獻(xiàn)證實(shí)同步放化療明顯增加急性和晚期毒副反應(yīng)，并且治療相關(guān)死亡率可達(dá)10％一15％值得注意的是，在同步放化療中177頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期178輔助化療

是在有效的局部治療（手術(shù)或放療）之后進(jìn)行的化療，是局部治療的一個補(bǔ)充，是目前癌癥綜合治療中最常用的手段之一目的：清除殘余和轉(zhuǎn)移的亞臨床微小癌灶，減少復(fù)發(fā)，延長無病生存期，提高腫瘤治愈率原則：通常在放療結(jié)束后或手術(shù)后2-4周內(nèi)開始，常給予多療程治療輔助化療是在有效的局部治療（手術(shù)或放療）之后進(jìn)行的化療，是179法國IGR研究所于1983～1984年間隨機(jī)選出38例無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的未分化鼻咽癌患者，經(jīng)局部70Gy放療后，輔助化療6個周期，PDD+ADM+VCR+BLM+CTX與同時隨機(jī)的38例單用放療和從歷史病案（1979～1981年）選出的38例單用放療比較輔助化療組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低3年無復(fù)發(fā)生存率明顯提高，71%比47%（但P≥0.03）法國IGR研究所于1983～1984年間隨機(jī)選出38例無遠(yuǎn)處180以色列的Tahima和日本的Tsuji也曾報(bào)告輔助化療5年生存率顯著超過單純放療以色列的Tahima和日本的Tsuji也曾報(bào)告輔助化療5年生181但也有一些相反的報(bào)告，如意大利的Rossi在放療后輔助化療6周期的VCR,CTX和ADM，隨訪44個月，與單用放療組相比生存率無明顯區(qū)別目前認(rèn)為是否有效仍有爭議但也有一些相反的報(bào)告，如意大利的Rossi在放療后輔助化療6182病例游××，女性，55歲，住院號104960,診斷：左頰粘膜中低分化鱗癌I期（T1N0M0）治療：2021年9月行腫瘤根治術(shù)（外院）病理：左頰粘膜低分化鱗癌，侵及粘膜下層，淋巴結(jié)陰性病例游××，女性，55歲，住院號104960,183治療經(jīng)過2021年9月行根治術(shù)，術(shù)后放療，DT50GY2021年3月（術(shù)后6月）局部復(fù)發(fā)，手術(shù)切除，術(shù)后OF方案化療1周期2021年7月局部復(fù)發(fā)（治療后3月），手術(shù)切除，術(shù)后OF方案化療1周期2021年8月局部復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)我院予手術(shù)切除，術(shù)后放療，放療期間（DT18GY）局部復(fù)發(fā)，再行手術(shù)切除，術(shù)后予紫杉醇+順鉑方案化療6周期，現(xiàn)仍無瘤生存（2年4月）治療經(jīng)過2021年9月行根治術(shù)，術(shù)后放療，DT50GY184頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期185姑息化療存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部治療失敗的復(fù)發(fā)頭頸部癌全身化療是重要的治療手段可配合局部放療或手術(shù)治療目的：延長生存時間，維持一定的生活質(zhì)量，少數(shù)病例治愈化療對這類病人的療效有限，極少CR，且化療具有一定的毒性，因此需進(jìn)行療效和風(fēng)險(xiǎn)評估，且貫穿治療全過程姑息化療存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部治療失敗的復(fù)發(fā)頭頸部癌186常用的藥物鉑類（順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑）抗代謝類紫杉類吉西他濱博萊霉素異環(huán)磷酰胺等常用的藥物鉑類（順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑）187常用化療方案DDP+5-FU總有效率50-80%CR低于10%常用化療方案DDP+5-FU188PhaseIITrialofDocetaxelandCisplatinCombination

ChemotherapyinPatientsWithSquamousCellCarcinoma

oftheHeadandNeck入選病人：復(fù)發(fā)或不可治愈的SCCHN，未化療或僅新輔助化療和/或同步化療化療方案：多烯紫杉醇75mg/m2

，順鉑75mg/m2，均為第1天給藥，三周重復(fù)36例可評價(jià)毒副反應(yīng)和生存期，32例可評價(jià)療效JournalofClinicalOncology,Vol20,No6(March15),2002:pp1593-1599PhaseIITrialofDocetaxelan189中位緩解期4.9月中位生存期9.6月1年生存率27%中位緩解期4.9月190結(jié)論該方案為毒性反應(yīng)可接受的有效方案相比于DDP/5-FU的標(biāo)準(zhǔn)方案，更高腫瘤反應(yīng)率及生存率治療時間短、粘膜炎發(fā)生率低結(jié)論該方案為毒性反應(yīng)可接受的有效方案191病例1姓名陳××，男性，53歲，住院號145586鼻咽活檢病理會診示：(H12-02289）：（鼻咽）非角化性未分化癌MRI示：1、鼻咽壁腫塊累及右咽旁間隙并頸部淋巴結(jié)腫大CT示：1、肝臟第II段低密度影，考慮囊腫可能，建議隨訪；2、雙腎囊腫；3、雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；4、右側(cè)第8后肋低密度灶，請結(jié)合相關(guān)檢查病例1姓名陳××，男性，53歲，住院號145586192ECT示：1、右第6、8后肋、L4放射性異常濃聚，考慮腫瘤侵犯骨骼可能性較大。2、頜面部放射性異常濃聚，考慮：1）局部炎癥；2）腫瘤累及局部骨骼，請結(jié)合MRI檢查患者M(jìn)RI示：1、L5棘突骨質(zhì)信號異常，隨訪或同素骨掃描以除外轉(zhuǎn)移；2、腰椎退行性改變并L4-5、L5-S1椎間盤突出ECT示：1、右第6、8后肋、L4放射性異常濃聚，考慮腫瘤侵193入院診斷：鼻咽非角化未分化癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移于2021.10.18-2021.12.24予PTX+DDP方案化療4周期，腫瘤達(dá)CR，以后行鼻咽+頸部放療+順鉑同步化療現(xiàn)無病生存入院診斷：鼻咽非角化未分化癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移194化療前2周期化療后化療前2周期化療后195治療前2周期化療后治療前2周期化療后196化療前2周期化療后化療前2周期化療后197頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期新輔助化療同步化放療輔助化療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者的姑息化療分子靶向藥物治療頭頸部鱗癌內(nèi)科治療局部晚期198分子靶向藥物治療基礎(chǔ)和臨床研究已證實(shí)，表皮生長因子受體(EG