癌痛治療常用藥物及注意事項副本

內容癌痛三階梯治療原則常用藥物的藥理學不良反應及應用注意事項第一頁，共二十七頁。WHO三階梯止痛治療原則

80年代初，癌痛成為一個極其嚴重而被忽視的全球性公共健康問題。

1982年，WHO在意大利米蘭開會，討論制定三階梯癌癥疼痛治療方案。

1986年，WHO編寫了三階梯癌癥止痛書籍。全世界各國積極推廣。

1990年我國衛(wèi)生部組織編寫了三階梯指導原則，把三階梯正式介紹到中國。

第二頁，共二十七頁。三階梯止痛原則1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié)6、反復評估第三頁，共二十七頁。1、按階梯給藥根據(jù)病人的疼痛程度給予相應階梯的藥物，如果病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥，無需從一階梯開始。

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度第四頁，共二十七頁。2、口服給藥

在可能的情況下，選擇口服（透皮貼劑）。簡單、經(jīng)濟、方便，易于接受。嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性。第五頁，共二十七頁。3、按時給藥

按規(guī)定間隔給藥，如每12小時給藥一次，不論當時病人是否發(fā)作疼痛，而不是病人痛時才給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。同時也避免了病人急性疼痛發(fā)作時，臨床不得不反復加用針劑控制疼痛，使強阿片類藥物血藥濃度短期內峰值過高，增大了患者產(chǎn)生欣快感的可能性，臨床容易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴。第六頁，共二十七頁。

不同的患者的痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個體間差異很大。同一患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量。臨床要時刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠時疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。4、個體化給藥第七頁，共二十七頁。5、注意具體細節(jié)

對于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應。目的是要患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。

第八頁，共二十七頁。疼痛治療初期是一個藥物劑量調整的過程，如患者突發(fā)性疼痛反復發(fā)作，需根據(jù)個體情況不斷調整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25-50%，最多不超過100%。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應用阿片類藥物的患者，可逐漸下調藥物劑量，一般每天減少25-50%，保證鎮(zhèn)痛效果且避免出現(xiàn)戒斷反應。第九頁，共二十七頁。盡可能在24小時之內

控制疼痛24小時內需要解救藥物≤3次患者疼痛評分≤3分24小時疼痛頻率≤3次

6、反復評估3遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版124目標第十頁，共二十七頁。癌痛治療常用藥物藥理學NSAID類藥理學：抑制中樞或外周環(huán)氧化酶（COX），阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎癥因子引起的疼痛刺激向中樞的傳遞。該類藥物對伴有炎性反應的疼痛治療效果肯定，主要用于輕度疼痛，也常作為聯(lián)合用藥用于中、重度疼痛，增強阿片類作用，減少阿片類藥物劑量。藥物無耐受性及依賴性，但有“天花板”效應。藥物蛋白結合率高（90-99%）。第十一頁，共二十七頁。非選擇性COX-1抑制劑：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、酮洛芬選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、洛索洛芬、依托考昔特異性COX-2抑制劑：塞來昔布第十二頁，共二十七頁。第十三頁，共二十七頁。不良反應血液系統(tǒng)：粒細胞減少，血小板功能障礙。胃腸道：上消化道潰瘍，消化不良，胃出血、惡心。腎臟：腎血流量下降，腎小球濾過率降低，腎衰竭。肝臟：長期使用水楊酸類藥物可使血藥濃度增加，損害肝功能。呼吸道：在支氣管炎和支氣管哮喘病人，可誘發(fā)阿司匹林哮喘。COX-2抑制劑胃腸道反應和腎毒性相對較輕，但仍可引起水鈉潴留和腎功能損害，并降低降壓藥物的效果。第十四頁，共二十七頁。注意事項：1、輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚，療效不佳或合并炎性疼痛時再考慮使用NSAIDs治療。2、任何NSAIDs均不宜長期大量服用，以免毒性反應。3、不推薦同時兩種NSAIDs聯(lián)用（天花板效應、高蛋白結合率）4、無胃腸道潰瘍或出血因素時，可用非選擇性抑制劑，酌情考慮使用質子泵抑制劑。5、確需長期使用NSAIDs時，應避免使用非選擇性NSAIDs。6、需要使用NSAIDs的老年人，應首選選擇性COX-2抑制劑，但應評估心血管事件風險。第十五頁，共二十七頁。阿片類藥物藥理學：主要與阿片受體結合，抑制疼痛因子p物質釋放。受體：μ、κ、δ、ε阿片類藥物的起效時間、達峰時間和維持時間，取決于藥物的脂溶性、離子化程度和蛋白結合率。半衰期與藥物分布容積和清除率有關。第十六頁，共二十七頁。不良反應阿片類藥物不良反應實際是阿片受體效應，可分為短時間耐受和長時間耐受性兩大類。鎮(zhèn)靜、意識模糊、幻覺、嗜睡、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留都是短暫的，數(shù)天或1-2周后這些癥狀可消失。最頑固和持久的不良反應為便秘，見于所有弱、強阿片類藥物。耐受性和依賴性是長期用藥后的不良反應。第十七頁，共二十七頁。阿片類藥物的選用原則癌痛治療中應選擇純阿片受體激動劑，如：嗎啡、羥考酮、芬太尼等。盡量不選用混合激動劑，如：布托啡諾、噴他佐辛。藥物滴定過程中，盡量選擇半衰期較短的阿片類藥物，而避免選用半衰期較長的阿片類藥物（美沙酮，緩釋、控釋）。短效阿片藥物滴定階段不適用芬太尼，芬太尼只適用于阿片藥物耐受的患者，如患者以前沒有使用過阿片類藥物，則不能使用芬太尼止痛。腎功能衰竭的患者要謹慎使用止痛藥物，注意藥物蓄積問題。哌替啶不推薦用于癌痛治療。第十八頁，共二十七頁。弱阿片類藥物藥品半衰期（h）常用劑量（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應作用持續(xù)時間（h）可待因2.5-430-30口服肌注輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈4強痛定30-6050-100口服肌注偶有惡心眩暈、困倦曲馬多50-10050-100口服肌注頭暈、惡性、嘔吐、出汗、嗜睡、排尿困難，少見皮疹、血壓下降4-5第十九頁，共二十七頁。強阿片類藥物藥品半衰期（h）常用有效劑量用藥途徑主要不良反應作用持續(xù)時間（h）嗎啡2.55-30mg/q4h-6h10mg/q4h-6h口服肌注、皮下惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、排尿困難，呼吸抑制4-5嗎啡緩釋片10-30mgq12h口服同上8-12嗎啡控釋片10-30mgq12h口服同上8-12芬太尼透皮貼劑25-75ug/h透皮給藥，貼劑與嗎啡相似，程度較輕72羥考酮控釋片10mgq12h口服與嗎啡相似12第二十頁，共二十七頁。阿片類藥物的相互轉換阿片類藥物之間可以按照一定的比例相互轉換。每種阿片類藥物脂溶性決定了其在口服與腸外給藥方式的等效劑量的比值。第二十一頁，共二十七頁。阿片類藥物劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡（口服）:可待因（口服）＝1:6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）:羥考酮（口服）＝1:0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h=1/2x口服嗎啡mg/d劑量第二十二頁，共二十七頁。阿片類止痛藥的不良反應處理

一般不能形成耐受多飲水，含纖維素食物長期用藥時需要預防性使用緩瀉劑番瀉葉、乳果糖、硫酸鎂增加瀉藥用量必要時灌腸必要時減少阿片類藥劑量，聯(lián)用其他止痛藥便秘第二十三頁，共二十七頁。惡心、嘔吐一般可以耐受小劑量開始提前使用止吐劑輕度：胃復安、氯丙嗪等重度：昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊等第二十四頁，共二十七頁。嗜睡及過度鎮(zhèn)靜小劑量開始，逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑咖啡因100～200mgq6hpo等濃茶必要時可經(jīng)靜脈緩慢推注納洛酮警惕出現(xiàn)藥物過量及呼吸抑制一段時間后可耐受第二十五頁，共二十七頁。呼吸抑制停阿片類藥納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢納絡酮2mg＋NS（GS）500ml靜脈滴注第二十六頁，共二十七頁。輔助用藥簡表藥品常用劑量（mg）用藥途徑適應癥主要不良反應皮質醇類

地塞米松16-36/d靜脈腦轉移、脊髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、