病理學(xué)課件病毒性肝炎

第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。正常肝小葉結(jié)構(gòu)及血流分布

第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。肝的血液循環(huán)：門V小葉間V肝A小葉間A肝血竇中央V小葉下V肝V下腔V

第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。概念：

1.由一組肝炎病毒→傳染病

2.病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎

3.臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功障礙

4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等

病毒性肝炎由一組肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種傳染病。第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。一、病因和發(fā)病機(jī)制

1.肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGV）

甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒

乙：DNA病毒

2.發(fā)病機(jī)制

1）肝細(xì)胞損傷機(jī)制：細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)（乙型肝炎）

HBV→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制→肝細(xì)胞→肝細(xì)胞膜內(nèi)HBsAg殘存

病毒入血→刺激機(jī)體免疫功能（體液免疫細(xì)胞免疫）殺傷病毒

2）肝細(xì)胞損傷機(jī)制：直接損傷反應(yīng)（甲、丁型肝炎）第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。各型肝炎病毒的特點(diǎn)肝炎病毒型肝炎病毒型傳染途徑HAV27nm，單鏈RNA腸道（易暴發(fā)流行）HBV43nm，DNA密切接觸、輸血、注射HCV30-60nm，單鏈RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32-34nm，單鏈RNA腸道（易暴發(fā)流行）HGV單鏈RNA輸血、注射第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。肝細(xì)胞對(duì)肝內(nèi)病毒的免疫應(yīng)答

第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。免疫功能過(guò)強(qiáng)：病毒量多毒力強(qiáng)→重型肝炎

病毒量少毒力弱→急性

病毒量甚少毒力弱→輕型或亞臨床型

免疫功能不足：病毒持續(xù)繁殖反復(fù)損傷肝細(xì)胞→慢性肝炎

免疫功能缺陷：病毒持續(xù)增殖→病毒攜帶者；肝細(xì)胞損傷（-）

由于人體的免疫反應(yīng)和感染的病毒數(shù)量與毒力不同，引起肝細(xì)胞的病變類型及損傷程度也不同，因而表現(xiàn)為不同的臨床病理類型。免疫功能正常：第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。（二）病理變化

肝細(xì)胞變性、壞死為主+炎細(xì)胞浸潤(rùn)+肝細(xì)胞再生及纖維組織增生

1.肝細(xì)胞變性

（1）胞漿疏松化和氣球樣變

水樣變→氣球樣變→溶解壞死

氣球樣變：肝細(xì)胞水樣變性，細(xì)胞腫大如球形、胞漿透明

EM：內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線粒體擴(kuò)張（2）嗜酸性變：多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞

（3）脂肪變

第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性普通型病毒性肝炎

（胞漿疏松化）第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性病毒性肝炎

（肝細(xì)胞氣球樣變及嗜酸小體）第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。2.肝細(xì)胞壞死

（1）嗜酸性壞死

肝細(xì)胞胞漿濃縮→嗜酸性↑、顆粒消失→胞核濃縮消失→深紅色均染圓形小體-嗜酸性小體其實(shí)質(zhì)為單個(gè)細(xì)胞的凋亡

嗜酸小體第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。（2）點(diǎn)狀壞死：

肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細(xì)胞灶狀溶解壞死第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。（3）碎片狀壞死:肝小葉周邊肝細(xì)胞界板破壞、界板肝細(xì)胞灶狀壞死

慢性肝炎（碎片狀壞死）第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。（4）橋接壞死：小葉中央靜脈與匯管區(qū)間、二個(gè)小葉中央靜脈之間、二個(gè)匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶

中度慢性肝炎

（中央靜脈和匯管區(qū)間形成橋接壞死）第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。重度慢性肝炎（橋接壞死）

第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。（5）亞大塊壞死和大塊壞死急性重型肝炎

（肝細(xì)胞大片壞死，匯管區(qū)小膽管增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性重型肝炎（亞大塊壞死）第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。3.炎細(xì)胞浸潤(rùn)

匯管區(qū)、小葉內(nèi)→T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞；壞死處→中性粒細(xì)胞

第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。4.肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生及間質(zhì)反應(yīng)性增生

（1）肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生

在肝炎恢復(fù)期或慢性期肝細(xì)胞壞死后，界板存在，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。細(xì)胞增大、核深染、雙核、胞漿嗜堿。（2）Kupffer細(xì)胞增生肥大：

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)→吞噬細(xì)胞（游走）

（3）肝星狀（貯脂細(xì)胞）細(xì)胞增生：

肝星狀（貯脂）細(xì)胞→肌纖維母細(xì)胞→合成膠原→纖維組織增生→肝硬化及肝纖維化

特征性病變：

急性普通型肝炎→肝細(xì)胞疏松化、氣球樣變、點(diǎn)狀壞死、嗜酸小體

重型肝炎→肝細(xì)胞大塊壞死亞大塊壞死

第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。（三）臨床病理類型

各型肝炎：臨床表現(xiàn)，病變基本相同

分類：病因--甲、乙、丙、丁、戊、庚

普通型：急性-無(wú)黃疸型、黃疸型；慢性-輕、中、重度

重型：急性、亞急性1.急性普通型肝炎：最常見(jiàn)（1）黃疸型：多見(jiàn)甲、乙、戊型，病變重，病程短無(wú)黃疸型：我國(guó)此型多見(jiàn)，多見(jiàn)乙型、部分丙型

第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性肝炎：肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能

①肉眼：肝臟體積↑、黃或灰黃、表面光滑（2）病理變化

②光鏡：

a肝細(xì)胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變

b肝細(xì)胞壞死:點(diǎn)灶狀，嗜酸性小體c炎細(xì)胞浸潤(rùn):匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性普通型肝炎第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。（4）結(jié)局：（3）臨床病理聯(lián)系

肝細(xì)胞變性、腫脹→肝↑→被膜緊張→疼痛

肝細(xì)胞壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、肝功異常

膽紅素?cái)z取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓→黃疸多數(shù)半年內(nèi)恢復(fù)；部分（乙、丙型）一年乙型5%-10%、丙型50%→慢性；極少數(shù)→重型

第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。2.慢性普通型肝炎

病程>半年（國(guó)外）病程>1年（國(guó)內(nèi)）

（1）輕度慢性肝炎

①病變

肉眼：肝大、表面光滑

光鏡：

肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)灶狀及輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)及周圍纖維化，

小葉結(jié)構(gòu)完整。

②臨床

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常

第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。（2）中度慢性肝炎

①病變?nèi)庋郏焊未?、表面光滑光鏡：肝細(xì)胞變性、壞死明顯橋接及碎片壞死匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。②臨床：輕、重度之間

第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。（3）重度慢性肝炎

①病變?nèi)庋郏焊未蟆⒉还饣?、顆粒狀、硬光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，肝細(xì)胞再生（壞死區(qū)）、不規(guī)則小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小葉內(nèi)伸展→分割小葉→假小葉

②臨床：

癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、蜘蛛痣

第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。重度慢性肝炎（橋接壞死）第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。毛玻璃樣肝細(xì)胞（groundedhepetocyte）多見(jiàn)于HBsAg攜帶者、慢性肝炎患者：第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。毛玻璃樣肝細(xì)胞

(毛玻璃免疫組化HBsAg陽(yáng)性）第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。特點(diǎn)類型壞死炎細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎輕，點(diǎn)狀壞死明顯少量清楚中度慢性肝炎中度碎片狀壞死、橋接壞死明顯小葉內(nèi)有纖維間隔大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片狀壞死(本型特殊變化)及大范圍的橋接壞死明顯纖維間隔分割肝小葉不存在第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。3.重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎：少見(jiàn)、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死率高。

①病變

肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800克質(zhì)軟，被膜皺縮切面黃色：急性黃色肝萎縮紅褐色：急性紅色肝萎縮第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性重型肝炎第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性重型肝炎第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。肝細(xì)胞廣泛壞死、肝索解離>2/3肝實(shí)質(zhì)；呈大塊壞死、亞大塊壞死；肝竇擴(kuò)張、充血、出血，Kupffer細(xì)胞增生、肥大、吞噬色素，匯管區(qū)、小葉區(qū)－淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；肝細(xì)胞再生：不明顯

光鏡：第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。急性重型肝炎（亞大塊壞死）

第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。②臨床：

肝細(xì)胞性黃疸：膽紅質(zhì)大量入血(肝細(xì)胞溶壞)；出血傾向：凝血因子合成障礙；肝功衰竭→代謝產(chǎn)物解毒功能下降；腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙；DIC：肝細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞損傷→激活凝血系統(tǒng)第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。（2）亞急性重型肝炎：

肉眼：肝體積縮小、皺縮、黃綠色

光鏡：新舊不等的大片狀肝細(xì)