系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同階段的中醫(yī)病因病機(jī)探討

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侯鴻宇呂新亮

系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)繁雜、變化多樣，常為診斷及治療帶來(lái)極大的困難。基于近年來(lái)對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究的文獻(xiàn)資料，在古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)理論基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行探討。根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾病活動(dòng)度，按中醫(yī)證候類型的變化分為急性活動(dòng)期、誘導(dǎo)緩解期、維持治療期。認(rèn)為本病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，臟腑虧虛、氣血失調(diào)為其本，熱毒、血瘀、水濕蘊(yùn)結(jié)為其標(biāo);急性活動(dòng)期為瘀熱郁積，誘導(dǎo)緩解期為陰虛火旺，維持治療期為陰陽(yáng)兩虛。明確病因病機(jī)，從而指導(dǎo)臨床治療。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡;病因病機(jī);分期論治

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserthematosue，SLE）是一種主要由B淋巴細(xì)胞異常活化及自身免疫性B細(xì)胞清除障礙引起的，具有多系統(tǒng)、多器官損害，并有以抗核抗體為代表的多種自身抗體出現(xiàn)的自身免疫性疾病?；静±砀淖?yōu)槊庖邚?fù)合物介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及血管異常。SLE發(fā)病與遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物等多種因素有關(guān)，且有明顯的家族易感性[1]。目前，我國(guó)大陸地區(qū)SLE患病率為30/10萬(wàn)～70/10萬(wàn)，以育齡女性多見(jiàn)，男女患病比為1∶10～1∶12[2]。

西醫(yī)學(xué)治療SLE需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物，此類藥物雖有一定療效，但長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、血糖升高、免疫功能低下、嚴(yán)重感染等諸多不良反應(yīng)，進(jìn)一步要挾患者的生命健康。中醫(yī)藥治療SLE既有較好的臨床療效，又無(wú)明顯的不良反應(yīng)，且能減輕激素等藥物的不良反應(yīng)，故越來(lái)越受到人們重視。SLE西醫(yī)診療指南僅有活動(dòng)度的評(píng)估，并無(wú)具體分期。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病機(jī)繁雜多變，在不同的病變階段證型也不盡一致，故目前大量醫(yī)家主張中醫(yī)藥協(xié)同激素及免疫抑制劑分期施治。本文基于近年來(lái)對(duì)SLE的文獻(xiàn)研究，根據(jù)SLE疾病活動(dòng)度，按中醫(yī)證型變化將其分為急性活動(dòng)期、誘導(dǎo)緩解期、維持治療期，并對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行分析歸納，期望能對(duì)SLE的臨床診療提供幫助。

1基本病機(jī)——本虛標(biāo)實(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)SLE病名，其臨床表現(xiàn)多屬“陰陽(yáng)毒〞“日曬瘡〞“蝴蝶斑〞“周痹〞等。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“痹病，五臟虧虛為之大因。〞《素問(wèn)·刺法論篇》亦云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。〞可見(jiàn)SLE的發(fā)病機(jī)制與臟腑虧虛、正氣不足密不可分?！督饏T要略》曰：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血……，陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。〞此條文強(qiáng)調(diào)了毒邪在SLE中的病理作用：陽(yáng)毒為熱入營(yíng)血，氣營(yíng)兩燔，熱毒傷絡(luò)，血溢肌膚，而見(jiàn)顏面及肢體紅斑、反復(fù)發(fā)熱等;陰毒為毒邪內(nèi)陷，凝滯氣血，則見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、肌痛等。兩者皆為疾病的標(biāo)實(shí)表現(xiàn)。劉曉羽等[3-4]總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家何世東的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，SLE病機(jī)要點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)〞。由于先天稟賦不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、腎精不充，以致肝腎陰虛;再加之情志失調(diào)、飲食勞倦或外感炎熱毒邪等因素，致使氣血失衡，血行不暢，郁滯經(jīng)絡(luò)，郁而化火，表現(xiàn)為紅斑、皮疹、雷諾現(xiàn)象等，故瘀熱互結(jié)為其另一基本病機(jī)，且肝腎陰虛、瘀熱互結(jié)貫穿疾病始終。朱江等[5]認(rèn)為，SLE臨床表現(xiàn)與“內(nèi)生五邪〞的致病特點(diǎn)相像，即認(rèn)為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)火、內(nèi)燥致病為主要的病機(jī)變化，五邪相互影響，耗傷正氣，與外邪相合，共同致病，形成本虛標(biāo)實(shí)的

病機(jī)。

2急性活動(dòng)期——瘀熱郁積

SLE急性期常見(jiàn)的臨床病癥有面部蝶形紅斑、皮膚盤狀紅斑或結(jié)節(jié)、發(fā)熱、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紫癜等，嚴(yán)重時(shí)可引起神經(jīng)系統(tǒng)異常及侵?jǐn)_內(nèi)臟血管。此時(shí)的疾病多為中、重度活動(dòng)，以免疫復(fù)合物誘導(dǎo)的血管炎為主要病理表現(xiàn)，西醫(yī)大多應(yīng)用羥氯喹及激素聯(lián)合免疫抑制劑等治療[2]。患者發(fā)病前肝腎已虧，虛熱內(nèi)生，若此時(shí)外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火五邪，內(nèi)因情志、飲食、勞倦所傷，內(nèi)外相合，發(fā)為火毒。韓淑花等[6]總結(jié)房定亞的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，SLE急性期雖使用激素，但激素的不良反應(yīng)尚未出現(xiàn)，此時(shí)的病因病機(jī)當(dāng)以熱入血分為主，熱邪灼傷血絡(luò)，熱迫血行、血不循經(jīng)，而致泛溢肌膚?！段烈哒摗吩唬骸靶盁峋昧b，無(wú)由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血。〞SLE急性期熱入血分，煎熬營(yíng)血，致使血行不暢、瘀阻脈絡(luò)，出現(xiàn)青紫舌、瘀斑舌、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紫癜等表現(xiàn)，所以，“血瘀〞也是SLE急性期不可忽略的病理表現(xiàn)。周學(xué)平等[7]認(rèn)為，SLE患者肝腎虧虛，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，化生火毒，內(nèi)郁血分;加之日曬、七情內(nèi)傷、外感毒邪等因素引動(dòng)，熱壅血瘀，郁熱迫血妄行，內(nèi)結(jié)筋骨，上擾神明，從而出現(xiàn)SLE的種種病癥。

針對(duì)SLE急性期出現(xiàn)的皮膚及黏膜表現(xiàn)、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、血液系統(tǒng)異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常等，朱月玲等[8]認(rèn)為，其與《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到的“五體痹〞有一定的聯(lián)系：SLE合并硬皮病，嚴(yán)重者可見(jiàn)潰瘍、糜爛、色素冷靜等，多屬“皮痹〞;出現(xiàn)對(duì)稱性近端肌無(wú)力、面部及四肢關(guān)節(jié)周邊紅色斑疹為合并皮肌炎，多屬“肌痹〞;出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、溶血性貧血、紫癜等表現(xiàn)，多屬“脈痹〞;出現(xiàn)四肢抽搐、意識(shí)不清等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，多屬“筋痹〞;伴有全身骨關(guān)節(jié)疼痛、肢冷畏寒，多屬“骨痹〞。其病因病機(jī)可概括為患者素體虛弱，生活方式不當(dāng)，又外感濕熱毒邪或寒邪，致使正氣虧虛，氣血津液不暢。痰瘀、寒濕、熱毒阻于不同部位則臨床表現(xiàn)不同。

此外，中、重度活動(dòng)的SLE常累及體內(nèi)的重要臟器。朱月玲等[9]認(rèn)為，“五臟痹〞與SLE累及多系統(tǒng)后表現(xiàn)的病癥極為相像：SLE合并心包積液、急性心內(nèi)膜炎等，多屬“心痹〞;合并肝損害時(shí)，多屬“肝痹〞;出現(xiàn)消化道的并發(fā)癥，應(yīng)為“脾痹〞;合并間質(zhì)性肺炎，多屬“肺痹〞;合并狼瘡性腎炎，出現(xiàn)水腫、蛋白尿等病癥者，多屬“腎痹〞?！氨渊曊?，閉塞不通也，“五臟痹〞之病因病機(jī)，外為風(fēng)、寒、濕痹阻于經(jīng)脈關(guān)節(jié)，氣血不暢，致使五臟功能失調(diào);內(nèi)為臟腑虧虛、氣血不足，加之情志、飲食等影響，使得氣血運(yùn)行不暢，壅塞不通而成痹證。

六經(jīng)辨證方面，陳雷鳴等[10]結(jié)合清代醫(yī)家陸子賢“斑為陽(yáng)明熱毒〞的觀點(diǎn)認(rèn)為，SLE急性期的發(fā)熱、皮膚紅斑、關(guān)節(jié)疼痛等病癥，當(dāng)為熱毒蘊(yùn)積陽(yáng)明所致。SLE患者真陰不足，水不制火，復(fù)感溫?zé)嶂?，熱邪?nèi)外相搏，積于陽(yáng)明，燔灼營(yíng)血;且胃為陽(yáng)明燥土，脾胃虛弱，飲食內(nèi)停，日久亦可化生熱毒，治療在清解陽(yáng)明熱毒的同時(shí)，應(yīng)注意顧護(hù)胃氣、滋陰增液。

3誘導(dǎo)緩解期——陰虛火旺

此階段的SLE患者病情多為輕度活動(dòng)。患者紅斑逐漸消退，伴或不伴發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛有所改善，臟器損害較前明顯減輕。此時(shí)激素、免疫抑制劑等藥物的不良反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)，表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、自汗出、心慌、胸悶、氣短、煩躁失眠、痤瘡、口鼻枯燥等。腎者，主骨、生髓，藏先天之精，為人體生命之來(lái)源。肝腎虧虛，陰虛不足以斂陽(yáng)，筋骨脈絡(luò)失于充養(yǎng)，則出現(xiàn)陰虛火旺，虛熱內(nèi)擾之象。胡志鵬等[11]總結(jié)呼永河治療SLE的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為SLE患者素體稟賦不足，加之狼瘡日久、纏綿難愈，熱毒瘀血之邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，耗損肝腎之陰，且激素為“純陽(yáng)〞之品，其性溫燥，易化火傷陰，可進(jìn)一步加重患者陰虛現(xiàn)象，故SLE緩解期患者多見(jiàn)陰虛內(nèi)熱，癥見(jiàn)斑疹隱隱，可伴有偶發(fā)關(guān)節(jié)隱痛，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。

劉秉昭等[12]認(rèn)為，SLE病機(jī)特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜〞，急性活動(dòng)期疾病以炎熱內(nèi)盛、血瘀阻滯、水濕內(nèi)停等標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主，治療后熱毒瘀血散去，則氣血不足、陰虛內(nèi)熱之本顯現(xiàn)，尤以肝腎陰虛為主，故在應(yīng)用清熱解毒、除濕散瘀操縱急性期的標(biāo)實(shí)病癥后，應(yīng)注意在緩解期溫通經(jīng)脈、扶正固本以治療肝腎陰虛。姜泉[13]認(rèn)為，SLE本為真陰不足，再加上病程較長(zhǎng)及長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑，臟腑虧虛更甚，使得緩解期患者多以肝腎陰虛、氣血不足表現(xiàn)為主，但此時(shí)瘀熱毒邪痹阻體內(nèi)日久，尚未完全祛除，故患者往往正虛與邪實(shí)并見(jiàn)，臨床多見(jiàn)肝腎陰虛、邪熱痹阻及氣血兩虛、濕熱痹阻兩種證型，治療應(yīng)扶正與祛邪兼顧。

此外，大量緩解期患者常因各種原因病情反復(fù)。楊梓等[14]總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，SLE緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)的病程特點(diǎn)與邪氣內(nèi)伏于少陰而未即時(shí)發(fā)作的發(fā)病形式類似，并認(rèn)為其繁雜的臨床表現(xiàn)與“邪伏少陰〞密不可分。若患者素體虛弱，邪氣內(nèi)伏少陰，則初起時(shí)臨床病癥不明顯，之后或因外邪引動(dòng)，或正虛愈甚，伏邪入經(jīng)化熱，或自少陰傳出三陽(yáng)而造成復(fù)發(fā);若患者正氣虧虛而邪氣亢盛，則病情反復(fù)，預(yù)后較差;若患者正氣不虧，或虧而不甚，則緩解期較長(zhǎng)，病情趨于穩(wěn)定，預(yù)后較好。

4維持治療期——陰陽(yáng)兩虛

此時(shí)主要為激素維持甚至停用階段?；颊卟∏橐鸦痉€(wěn)定，為防止激素的不良反應(yīng)造成進(jìn)一步傷害，應(yīng)漸漸撤減激素的用量，同時(shí)協(xié)同中藥穩(wěn)定療效及防止病情再次加重?！吨T病源候論》曰：“此謂陰陽(yáng)二氣偏虛，則受于毒。〞明確指出本病病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛，毒邪趁虛而入傷及人體。黃琳等[15]調(diào)查160例使用激素的不同階段SLE患者的中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn)，75例撤減激素后病情穩(wěn)定的患者中，肝腎虧虛者占38.8%，脾腎陽(yáng)虛者占20.4%?！端貑?wèn)·生氣通天論篇第三》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。〞陽(yáng)氣為氣中具有溫?zé)帷⑴d奮等特征的部分，有溫煦機(jī)體、激發(fā)和促進(jìn)臟腑生理機(jī)能、興奮精神活動(dòng)等作用，而糖皮質(zhì)激素發(fā)揮的正是陽(yáng)氣的功能，故臨床上激素撤減過(guò)快的患者多有身軟乏力、意志消沉、食欲不振等表現(xiàn)。韓淑花等[6]認(rèn)為，此時(shí)患者使用激素日久，陰虛較前更甚，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)氣亦不足。且激素為補(bǔ)火助陽(yáng)之物，在激素撤減的過(guò)程中，溫陽(yáng)之力減弱，使得陽(yáng)虛的問(wèn)題暴露出來(lái)，大量患者表現(xiàn)出腰膝酸軟冷痛、畏寒肢冷、神疲乏力、腹脹納差、便溏、夜尿頻等陽(yáng)虛證。尤雯麗等[16]認(rèn)為，脾主升清，SLE患者常因病情反復(fù)發(fā)作，毒邪傷及脾胃，致脾氣虧虛，升舉統(tǒng)攝無(wú)力，精微不固而出現(xiàn)血尿、蛋白尿等腎損害;脾胃為“后天之本〞，氣血生化之源，化源不足，則腎精失充，日久陰陽(yáng)俱虛，使得疾病纏綿難愈。

5小結(jié)

綜上所述，SLE多為虛實(shí)夾雜，由內(nèi)外二因共同致病。臟腑虧虛、氣血失調(diào)為其本，熱毒、血瘀、水濕蘊(yùn)結(jié)為其標(biāo)。按病情的進(jìn)展可將SLE分為3期，每期的病機(jī)各有不同：急性期為中、重度活動(dòng)期，臨床表現(xiàn)多以實(shí)證為