肺栓塞及華法林用藥教育

關(guān)于肺栓塞及華法林用藥教育第1頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺動(dòng)脈栓塞定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

第2頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五栓子

深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓

其他如空氣栓第3頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五栓子

99%的栓子是血栓

90%的血栓來(lái)自深靜脈血栓（DVT）

75%～90％PE的栓子來(lái)源于下肢DVT

常見(jiàn)栓子來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、股

深靜脈、脛后靜脈、比目魚(yú)肌靜脈第4頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺血栓栓塞(PTE)

99%的栓子為血栓性栓子,少數(shù)為脂肪栓、腫瘤栓、羊水栓。

?肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）：由血栓性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起的肺栓塞。是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的PE即指PTE。第5頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺梗死(PI)

肺梗死(PI)

：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。

第6頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞病因?qū)W栓子主要來(lái)源于深靜脈,尤其是下肢深靜脈,占90％95%,故有下肢靜脈血栓形成-肺栓塞綜合征之稱(chēng)。第7頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞病因?qū)W1%來(lái)源于腋下靜脈及鎖骨下靜脈；極少數(shù)來(lái)源于右心室、右心房；盆腔靜脈血栓是婦女PTE的重要來(lái)源；肺動(dòng)脈發(fā)生血栓甚為罕見(jiàn)；單純下肢淺靜脈炎一般不直接產(chǎn)生PTE。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞病因?qū)W靜脈血栓栓塞（DVT）形成原因

血流停滯:?血管壁損傷:?高凝狀態(tài):?

久病臥床，制動(dòng)，下肢靜脈曲張，肥胖，休克，充血性心力衰竭，妊娠，腹腔、盆腔手術(shù)。燒傷，手術(shù)，糖尿病。

腫瘤，真紅細(xì)胞增多癥，口服避孕藥，凝血機(jī)制障礙：如蛋白C、蛋白S缺乏等纖溶系統(tǒng)成分缺乏。第9頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五病理生理學(xué)第10頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無(wú)血流灌注帶，造成通氣-灌注失衡，無(wú)灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。病理生理學(xué)第11頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五1.呼吸生理的改變(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺血流終止2～3小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。(4)低氧血癥：心衰時(shí)，混合靜脈血氧分壓低下；當(dāng)肺動(dòng)脈壓明顯增高時(shí)，通氣--灌注明顯失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)分流。病理生理學(xué)第12頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五2.

血液動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增加，肺毛細(xì)管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。病理生理學(xué)第13頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五(1)血管阻塞范圍：肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。

(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：原有嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)肺栓塞的耐受性較差。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。發(fā)生肺栓塞后，肺動(dòng)脈高壓程度比無(wú)心肺疾患的肺栓塞者為顯著。病理生理學(xué)第14頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞的危險(xiǎn)因素:遺傳性(原發(fā))抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見(jiàn)的,但對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽(yáng)性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。第15頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞的危險(xiǎn)因素:獲得性(繼發(fā))高齡、肥胖、吸煙、制動(dòng)創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療、卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征、心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥第16頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五高危人群

長(zhǎng)期臥床

長(zhǎng)期口服避孕藥物、妊娠或分娩

血栓性靜脈炎、靜脈曲張

心臟病（尤其是風(fēng)心病伴心衰房顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者）

嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折

外科手術(shù)，靜脈插管

肥胖、惡性腫瘤患者（可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)）

下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐)

血流緩慢第17頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀重者低血壓、休克，甚至猝死常見(jiàn)的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等第18頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞主要臨床表現(xiàn)各異多種心悸呼吸困難胸痛暈厥咳嗽驚恐咯血第19頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五PE臨床表現(xiàn)：呼吸困難

迅速單純呼吸困難

進(jìn)行性加重，無(wú)其它原因應(yīng)考慮PE可能第20頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五PE臨床表現(xiàn)：胸痛有二種類(lèi)型胸膜性胸痛心絞痛樣胸痛部位明確，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明與右室缺血有關(guān)第21頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五PE臨床表現(xiàn)：暈厥和休克合并嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂的中心型肺栓塞（PE）病人的特點(diǎn)，體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和/或急性右心衰竭的臨床體征。第22頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞診斷要點(diǎn)較長(zhǎng)時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛EKG提示急性右心負(fù)荷改變（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹YPaO2下降D-Dimer增高強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／l)。肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)肺掃描提示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)有充盈缺損可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷第23頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血漿D-二聚體心電圖

超聲心動(dòng)圖胸部X線平片

核素肺通氣/灌注顯像CT肺動(dòng)脈造影

磁共振肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影下肢深靜脈檢查確診手段第24頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查——D-Dimer測(cè)定PTE時(shí)血濃度升高乳膠凝集法不如ELISA法敏感。

ELISA法：＜500ng/ml，可基本排除PTE。

D-Dimer：交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，血栓栓塞時(shí)因纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-Dimer增高強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／L)對(duì)PTE診斷敏感性達(dá)92％～100％?急性肺栓塞診斷與治療指南?第25頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺通氣／灌注顯像典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)?？梢煞嗡ㄈ和夂凸嘧⒕睋p，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，意義不大。基本排除肺栓塞：通氣、灌注顯像正常。第26頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺動(dòng)脈造影(pulmonaryangiography)1、診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”2、敏感性98%,特異性95%～98%3、屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣/灌注掃描不能確診,又不能排除PE者。準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。4、CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好第27頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞——內(nèi)科治療一般治療：絕對(duì)臥床休息，吸氧抗凝療法

?

肝素

?

維生素K拮抗劑纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療第28頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五肺栓塞——外科治療

肺栓子切除術(shù)

腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)，以至危及肺血管床。

除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管

等對(duì)癥治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓和手

術(shù)治療。有致命性出血危險(xiǎn)及反復(fù)栓塞者，可結(jié)扎或

置以特制的夾子或?yàn)V過(guò)器等方法。肺血栓切除死亡率

很高，僅限于溶栓或血管加壓素積極治療休克仍持續(xù)

的患者。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五內(nèi)容

肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)

華法林出院教育內(nèi)容第30頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五華法林出院教育內(nèi)容

使患者認(rèn)識(shí)到服用抗凝藥物（華法林）時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)的抗凝指標(biāo)至關(guān)重要。

目標(biāo)值及監(jiān)測(cè)頻率藥物、食物、疾病對(duì)華法林的影響第31頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五華法林目標(biāo)值及監(jiān)測(cè)頻率

抗凝正確的標(biāo)準(zhǔn)為：INR2.0~3.0

剛出院時(shí)最好每周監(jiān)測(cè)一次INR，如反復(fù)測(cè)定多次都很穩(wěn)定，可2~4周測(cè)定一次，最長(zhǎng)可3月一次，推薦為1個(gè)月1次。

第32頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期五藥物、食物、疾病對(duì)華法林的影響藥物增強(qiáng)抗凝作用的藥物（也就是使INR升高的藥物）

1、多數(shù)廣譜抗菌素紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、甲硝唑、羅紅霉素、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、頭孢拉定、左氧氟沙星、莫西沙星、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等2、阿司匹林、保泰松、塞來(lái)昔布、安妥明、丙磺舒

3、他汀類(lèi)、貝特類(lèi)4、西咪替丁、奧美拉唑5、苯妥英鈉（短期內(nèi)增強(qiáng)抗