腦卒中的外科治療策略課件

腦卒中的外科治療策略腦科中心腦卒中的外科治療策略腦科中心1背景資料

腦卒中是指供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生疾患所導(dǎo)致的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為猝然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失乃至意識障礙，為當今嚴重威脅人類健康的疾病之一。

背景資料2背景資料發(fā)病率不斷升高，居我國三大死因疾病次位。腦卒中可分為出血性卒中和缺血性卒中兩大類，前者主要由高血壓性腦出血、腦動脈瘤和各種類型的顱內(nèi)血管畸形所致，在我國約占全部卒中的35－40％；后者又稱為腦梗塞，約占60％左右。背景資料發(fā)病率不斷升高，居我國三大死因疾病次位。腦卒中可分為3背景資料我國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬人，死亡率為100/10萬人口，全國每年至少有150萬例新發(fā)卒中病例，約100萬人死于本病。目前累計存活病例超過600萬，其中重度致殘者約占1/3，每年造成經(jīng)濟損失在100億元人民幣以上。從“卒中”（stroke）這一概念被提出后，本病曾一度被認為是不可預(yù)防和治療的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展使應(yīng)用神經(jīng)外科手段治療腦卒中成為可能背景資料我國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬人，死亡率為1004缺血性腦卒中的外科治療缺血性腦卒中死亡率在5%－10％之間僅有30％的病人可以部分或完全恢復(fù)工作。因此，在早期對缺血性卒中的高危人群進行篩選和預(yù)防性治療是防止完全性卒中發(fā)生，改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。缺血性腦卒中的外科治療5缺血性腦卒中的外科治療1.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)技術(shù)相對簡單，效果確切，已成為治療頸動脈狹窄的常用方法，國外每年接受這一手術(shù)的病人數(shù)以萬計，本手術(shù)對無癥狀性和有癥狀性狹窄的有效率分別高達60％和70％，明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。2.其他手術(shù)方法：顱外一顱內(nèi)動脈吻合術(shù)缺血性腦卒中的外科治療1.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)技術(shù)相對簡單6缺血性腦卒中的外科治療

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)最初由Eastcott在1954提出

1994年NASCET發(fā)表的研究報告表明：在患有頸動脈嚴重狹窄（狹窄程度70－90％）的病人中，2年內(nèi)手術(shù)組僅有9％的病人出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)的腦卒中，而非手術(shù)組則高達26％，術(shù)后3個月就可以看到顯著的手術(shù)效果。缺血性腦卒中的外科治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)最初由Eastcot7缺血性腦卒中的外科治療絕對適應(yīng)證為：1存在頸內(nèi)動脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀，同時DSA發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄超過70％。2、頸內(nèi)動脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀持續(xù)性加重，同時DSA發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄超過50％。3、沒有癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄程度達到50－60％，同時經(jīng)過術(shù)前評測病人的圍手術(shù)期腦卒中和死亡率低于3％。相對適應(yīng)癥：1、出現(xiàn)了半球缺血癥狀的頸動脈狹窄。2、對側(cè)頸內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞的頸內(nèi)動脈狹窄。3、潰瘍型斑塊使頸動脈狹窄超過30％者。缺血性腦卒中的外科治療絕對適應(yīng)證為：1存在頸內(nèi)動脈供血區(qū)域8出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血

我國高血壓性腦出血的急性期死亡率約為40%－75％

其余的病人遺留嚴重的并發(fā)癥。

顱內(nèi)出血不但直接造成原發(fā)性神經(jīng)損害，也導(dǎo)致其周圍區(qū)域內(nèi)的缺血性神經(jīng)元損傷，早期清除血腫局部減壓能改善繼發(fā)的缺血性損傷。出血性腦卒中的外科治療

——高9出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血手術(shù)時機：手術(shù)時機分為超早期（7h內(nèi)）、早期（48h內(nèi)）、延期手術(shù)（48h以上），早期手術(shù)可有助于減少繼發(fā)性損害。出血性腦卒中的外科治療

——高10出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血手術(shù)指征：⑴、出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。⑵、出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml，即有手術(shù)指征。⑶、病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。⑷、意識障礙：神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應(yīng)積極進行手術(shù)。⑸其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，≥26.6/16kPa（200/120mmHg）、眼底出血、病前有心、肺、腎等嚴重疾患者，多不適于手術(shù)。出血性腦卒中的外科治療

——高11出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血術(shù)前準備：需要了解基礎(chǔ)疾病、凝血功能、根據(jù)患者情況制定個體化麻醉方案，力爭平穩(wěn)控制血壓。

手術(shù)方案：標準去大骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、血腫穿刺出血性腦卒中的外科治療

——高12出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血術(shù)后注意事項1、控制血壓2、呼吸道通暢；3、預(yù)防腦梗塞；4、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的防治。出血性腦卒中的外科治療

——高13出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是由于腦動脈局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。所以它并非真正的腫瘤。

動脈瘤是位于腦血管意外的病人中的第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。普通人群每年因為動脈瘤破裂而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的發(fā)生率約為5～20/10萬，是自發(fā)性SAH的主要原因。文獻報道尸檢顱內(nèi)動脈瘤占0.2-4.5%。男女性別差異不大。出血性腦卒中的外科治療

——顱14出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤主要見于中年人（30～60歲）青年人少見。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)生后早期的死亡率可達43％，在2周內(nèi)容易再次出血，死亡率高達60％，而存活者因腦血管痙攣等原因多有嚴重的后遺癥，如顱神經(jīng)麻痹、偏癱、失語、植物生存狀態(tài)等。出血性腦卒中的外科治療

——顱15出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤根據(jù)形態(tài)分類1、囊狀動脈瘤（球形、葫蘆形、漏斗形）占動脈瘤中的95％2、梭形動脈瘤占動脈瘤中的4％3、壁間動脈瘤少見出血性腦卒中的外科治療

——顱16出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤病理分型出血性腦卒中的外科治療

——顱17出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤尺寸分型1、小動脈瘤直徑＜0.5cm2、一般動脈瘤0.5cm≤直徑＜1.5cm3、大動脈瘤1.5cm≤直徑＜2.5cm4、巨大動脈瘤直徑≥2.5cm出血性腦卒中的外科治療

——顱18出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤病因分型1、發(fā)育不良性動脈瘤2、動脈硬化性動脈瘤3、血流相關(guān)性動脈瘤4、感染性動脈瘤5、創(chuàng)傷性動脈瘤6、腫瘤性動脈瘤7、其它原因致動脈瘤出血性腦卒中的外科治療

——顱19出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)部位出血性腦卒中的外科治療

——顱20出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤臨床表現(xiàn)：未破裂的動脈瘤無癥狀，因而很難被發(fā)現(xiàn)。破裂的動脈瘤主要有3類癥狀、體征：出血癥狀、局灶體征、缺血癥狀。

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——顱21出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤出血方式包括1、SAH，占85％2、顱內(nèi)血腫，占15％單純的SAH最常見，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的頭痛、劇烈嘔吐、意識障礙、癲癇樣發(fā)作、腦膜刺激征等。位于willis動脈環(huán)后半部分的動脈瘤出血還可以出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟運動失調(diào)、腦干癥狀。顱內(nèi)血腫形成后具有定位癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀。出血性腦卒中的外科治療

——顱22出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤

局灶癥狀、體征：直徑大于7mm的動脈瘤有壓迫性局部體征；SAH患者約1/3有局灶性缺血癥狀，其中80％是由于腦血管痙攣所致。動脈瘤破裂出血或者形成血腫會出現(xiàn)局灶性癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語等。出血性腦卒中的外科治療

——顱23出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤缺血癥狀：主要由于腦血管痙攣引起，多位于Willis動脈環(huán)及其周圍。腦不同的部位缺血，癥狀不同，如偏癱、失語、感覺減退、精神癥狀、昏迷等，還可出血腦梗塞。

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——顱24出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤臨床常常按照手術(shù)的危險性用Hunt－Hess分級制分為5級：0級、未破裂動脈瘤Ⅰ級、無癥狀或輕微頭痛或頸項強直Ⅰa級、有固定的神經(jīng)功能缺損而無急性腦膜/腦反應(yīng)Ⅱ級、腦神經(jīng)麻痹，中到重度頭痛，頸項強直Ⅲ級、輕度局灶性神經(jīng)功能缺損，昏睡或精神紊亂Ⅳ級、無知覺，中到重度偏癱，早期去大腦強直Ⅴ級、深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。若有嚴重的全身疾病如高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及腦血管造影有嚴重的血管痙攣要降一級出血性腦卒中的外科治療

——顱25出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤

未破裂的動脈瘤多無癥狀，診斷困難，只有出現(xiàn)破裂出血或者有某些局灶癥狀時，作進一步檢查可診斷。依據(jù)如下：1、病史及臨床表現(xiàn)2、頭部CT或MRI3、數(shù)字減影血管造影（DSA）出血性腦卒中的外科治療

——顱26出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤破裂瞬間出血性腦卒中的外科治療

——顱27出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤CT表現(xiàn)出血性腦卒中的外科治療

——顱28出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤MRA出血性腦卒中的外科治療

——顱29出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤DSA出血性腦卒中的外科治療

——顱30出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤治療方法：A、開顱手術(shù)B、經(jīng)血管內(nèi)栓塞動脈瘤出血性腦卒中的外科治療

——顱31出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤開顱手術(shù)1、動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)2、載瘤動脈夾閉術(shù)及動脈瘤孤立術(shù)3、動脈瘤包裹術(shù)出血性腦卒中的外科治療

——顱32出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時機：SAH后72小時內(nèi)手術(shù)，為超早期手術(shù)。據(jù)目前臨床經(jīng)驗，超早期手術(shù)的優(yōu)點：減少再出血的機率和減少遲發(fā)神經(jīng)功能缺損的發(fā)生；夾閉后可以應(yīng)用高血容量和高血壓治療腦血管痙攣。超早期手術(shù)的缺點：由于腦腫脹，在牽拉腦組織時，容易產(chǎn)生腦缺血性反應(yīng)；動脈瘤術(shù)中破裂的機率高；手術(shù)致殘率和死亡率高。超早期手術(shù)的禁忌：年齡大于65歲；巨大動脈瘤；動脈瘤部位手術(shù)困難；并發(fā)嚴重疾病；早期出現(xiàn)血管痙攣的病人。對于超早期手術(shù)，目前尚缺乏嚴格的隨機對照研究。出血性腦卒中的外科治療

——顱33出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級的病例應(yīng)稍等待至意識較清醒時手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認為有腦血管痙攣時，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；出血性腦卒中的外科治療

——顱34出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術(shù)。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。

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——顱35出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)方式：分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：①直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：

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——顱36出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)示意圖出血性腦卒中的外科治療

——顱37出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后造影：出血性腦卒中的外科治療

——顱38出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。

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——顱39出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤

經(jīng)血管內(nèi)栓塞動脈瘤

是在血管造影顯示動脈瘤后，經(jīng)微導(dǎo)管利用可脫性材料（球囊），填塞在動脈瘤腔內(nèi)，從而達到治療動脈瘤的目的。出血性腦卒中的外科治療

——顱40出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤適應(yīng)癥：①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。

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——顱41出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤方法：①彈簧圈栓塞術(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)將動脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。對不能保留載瘤動脈的顱內(nèi)動脈瘤，如頸內(nèi)動脈海綿竇段、基底動脈主干動脈瘤，經(jīng)血管造影證實顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗時，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動脈、頸內(nèi)動脈或基底動脈。

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——顱42出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形腦血管畸形：顱內(nèi)血管畸形是一種先天性腦血管發(fā)生學(xué)上的異常.主要分為5種1．腦動靜脈血管畸形（arteriovenousmalformations，AVM）2．毛細血管擴張癥（telangiectasis）3．海綿狀血管畸形（cavernousmalformations）4．靜脈性血管畸形（venousmalformation）5．血管曲張癥（varices）出血性腦卒中的外科治療

——腦43出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形腦AVM是一種先天性局部腦血管在發(fā)生學(xué)上的變異,在病變部位腦動脈與腦靜脈之間沒有毛細血管,致使動脈與靜脈直接相通,形成動靜脈之間的短路,導(dǎo)致一系列腦血流動力學(xué)上的紊亂。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血、部分性或全身性癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作、及進行性神經(jīng)功能障礙等。本病是引起顱內(nèi)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血另一常見的原因，僅次于顱內(nèi)動脈瘤出血性腦卒中的外科治療

——腦44出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形分布：90%以上的AVM位于幕上，位于幕下者不到10%。幕上的AVM大多數(shù)涉及大腦皮質(zhì)，深部結(jié)構(gòu)受累者(腦室及基底核)約占10%~15%。胼胝體及其他中線結(jié)構(gòu)受累者約4%~5%。病變多局限于一側(cè)，左、右側(cè)發(fā)病基本相等。大腦皮質(zhì)上的分布以頂葉最多，約占30%，其次是顳葉22%，額葉21%，枕葉10%。出血性腦卒中的外科治療

——腦45出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形

臨床表現(xiàn)1．出血一般多發(fā)生于年齡較小的病例，可表現(xiàn)為SAH、腦內(nèi)出血或硬腦膜下出血。2．癲癇發(fā)作約40%~50%的病例有癲癇發(fā)作，其中約半數(shù)為首發(fā)癥狀。3．頭痛60%以上的病人有長期頭痛史，可能與腦血管擴張有關(guān)。常局限于一側(cè)，類似偏頭痛。

4．進行性神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為運動或感覺性癱瘓，約見于40%的病例，其中有10%左右為AVM的首發(fā)癥狀。

出血性腦卒中的外科治療

——腦46出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形5.智力減退見于巨大型AVM中，由于“腦盜血”的程度嚴重，導(dǎo)致腦的彌漫性缺血及腦發(fā)育障礙。6.顱內(nèi)雜音。7.眼球突出

幕下AVM的臨床表現(xiàn)較幕上者為隱蔽，除了有自發(fā)性SAH以外，較少有其他癥狀。有的可完全無癥狀，而突然出血引起呼吸驟停。也有以雙眼視力進行性減退為唯一癥狀。少數(shù)可表現(xiàn)出顱后窩的癥狀，如橋小腦角綜合征，后組顱神經(jīng)麻痹或小腦性共濟失調(diào)等。出血性腦卒中的外科治療

——腦47出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形出血性腦卒中的外科治療

——腦48出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形手術(shù)治療：目的在于杜絕病變破裂出血的危險，減少或消除“腦盜血”現(xiàn)象，以改善腦部血供。常用的手術(shù)方法有：①AVM全切除術(shù)，②AVM的供血動脈結(jié)扎術(shù)，③人工栓塞術(shù)或用帶有可脫離球囊導(dǎo)管作堵塞術(shù)等。間接手術(shù)包括結(jié)扎頸部的腦供血動脈如頸總動脈、頸外動脈及頸內(nèi)靜脈，旨在減少AVM的血供。（術(shù)后并發(fā)癥較多，已被棄用）出血性腦卒中的外科治療

——腦49出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形1、手術(shù)切除AVM全切除術(shù)是在AVM的治療中應(yīng)作為首選方法來考慮。史氏分級1至3級的AVM均適應(yīng)作此手術(shù)。4級的AVM由于切除的危險性太大，就不宜采用。介于3級與4級之間的病例，則應(yīng)根據(jù)具體情況作個別考慮。出血性腦卒中的外科治療

——腦50出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形(1)術(shù)前須有一份清晰的腦血管造影，必須是雙側(cè)的造影，(2)手術(shù)切口需大，以能暴露病變的所有主要供應(yīng)動脈為度。(3)進入顱腔后首先應(yīng)確定主要供應(yīng)動脈的位置。在最接近的部位作小的腦皮質(zhì)切口，將動脈分出后用臨時動脈小夾控制。(4)如AVM周圍有腦軟化灶，應(yīng)從此處切入。(5)腦部的操作應(yīng)遵循先切斷動脈，再小靜脈，最后大、主要引流靜脈的程序。(6)每切斷一支血管后，必須用雙極電凝牢固焊封，不能只滿足于表面的不出血。更不容許用棉片暫時壓迫，留待AVM切除后再行處理。因在AVM尚未切除以前，病變區(qū)的灌注壓較低，止血容易。當AVM切除以后，局部灌注壓增高，再行電凝止血困難增加很多。有些手術(shù)中發(fā)生的腦過度灌注現(xiàn)象（又稱為正常腦灌注壓突破NPPB）實際就是這種錯誤操作所引起的。出血性腦卒中的外科治療

——腦51出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形2．供血動脈結(jié)扎術(shù)適用于3~4級及4級AVM及其他不能手術(shù)切除的但又經(jīng)常出血的AVM病例。目的在于減少AVM的血供，使AVM內(nèi)血流減慢，增加自行血栓形成的機會。這種手術(shù)不能認為是徹底的手術(shù)方法。只有在不能作全切除的病人中作為一種姑息性手術(shù)，或作為巨大AVM切除術(shù)中的前驅(qū)性手術(shù)。出血性腦卒中的外科治療

——腦52出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形3、人工栓塞術(shù)及血管內(nèi)手術(shù)出血性腦卒中的外科治療

——腦53出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形4、放射及放射外科治療（1）手術(shù)切除較困難的病例，或根據(jù)預(yù)測手術(shù)的風險較大者。（2）病人年齡較大或伴有其他系統(tǒng)性疾病，估計難以忍受手術(shù)創(chuàng)傷者。（3）病人已經(jīng)作了手術(shù)，但未成功，或有較大殘留，可用放射外科作補充治療。（4）根據(jù)病人志愿，不愿冒手術(shù)的危險。盡管切除手術(shù)仍屬首選治療。出血性腦卒中的外科治療

——腦542.1.2CT引導(dǎo)下定向血腫抽取和血凝塊溶解治療出血性腦卒中本手術(shù)具有損傷小，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，省時快捷，療效明顯，費用較低和病人家屬樂于接受等優(yōu)點，已在國內(nèi)得到一定的應(yīng)用，但由于技術(shù)規(guī)范不統(tǒng)一，各家手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、術(shù)后治療差異很大，技術(shù)水平參差不齊，療效懸殊甚大。而且神經(jīng)內(nèi)鏡、超聲血腫碎吸等技術(shù)尚未得到普及和應(yīng)用。2.1.3利用Meta分析研究出血性腦卒中手術(shù)治療效果2.1.2CT引導(dǎo)下定向血腫抽取和血凝塊溶解治療出血性腦卒55腦卒中的外科治療策略課件56腦卒中的外科治療策略腦科中心腦卒中的外科治療策略腦科中心57背景資料

腦卒中是指供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生疾患所導(dǎo)致的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為猝然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失乃至意識障礙，為當今嚴重威脅人類健康的疾病之一。

背景資料58背景資料發(fā)病率不斷升高，居我國三大死因疾病次位。腦卒中可分為出血性卒中和缺血性卒中兩大類，前者主要由高血壓性腦出血、腦動脈瘤和各種類型的顱內(nèi)血管畸形所致，在我國約占全部卒中的35－40％；后者又稱為腦梗塞，約占60％左右。背景資料發(fā)病率不斷升高，居我國三大死因疾病次位。腦卒中可分為59背景資料我國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬人，死亡率為100/10萬人口，全國每年至少有150萬例新發(fā)卒中病例，約100萬人死于本病。目前累計存活病例超過600萬，其中重度致殘者約占1/3，每年造成經(jīng)濟損失在100億元人民幣以上。從“卒中”（stroke）這一概念被提出后，本病曾一度被認為是不可預(yù)防和治療的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展使應(yīng)用神經(jīng)外科手段治療腦卒中成為可能背景資料我國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬人，死亡率為10060缺血性腦卒中的外科治療缺血性腦卒中死亡率在5%－10％之間僅有30％的病人可以部分或完全恢復(fù)工作。因此，在早期對缺血性卒中的高危人群進行篩選和預(yù)防性治療是防止完全性卒中發(fā)生，改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。缺血性腦卒中的外科治療61缺血性腦卒中的外科治療1.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)技術(shù)相對簡單，效果確切，已成為治療頸動脈狹窄的常用方法，國外每年接受這一手術(shù)的病人數(shù)以萬計，本手術(shù)對無癥狀性和有癥狀性狹窄的有效率分別高達60％和70％，明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。2.其他手術(shù)方法：顱外一顱內(nèi)動脈吻合術(shù)缺血性腦卒中的外科治療1.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)技術(shù)相對簡單62缺血性腦卒中的外科治療

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)最初由Eastcott在1954提出

1994年NASCET發(fā)表的研究報告表明：在患有頸動脈嚴重狹窄（狹窄程度70－90％）的病人中，2年內(nèi)手術(shù)組僅有9％的病人出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)的腦卒中，而非手術(shù)組則高達26％，術(shù)后3個月就可以看到顯著的手術(shù)效果。缺血性腦卒中的外科治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)最初由Eastcot63缺血性腦卒中的外科治療絕對適應(yīng)證為：1存在頸內(nèi)動脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀，同時DSA發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄超過70％。2、頸內(nèi)動脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀持續(xù)性加重，同時DSA發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄超過50％。3、沒有癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄程度達到50－60％，同時經(jīng)過術(shù)前評測病人的圍手術(shù)期腦卒中和死亡率低于3％。相對適應(yīng)癥：1、出現(xiàn)了半球缺血癥狀的頸動脈狹窄。2、對側(cè)頸內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞的頸內(nèi)動脈狹窄。3、潰瘍型斑塊使頸動脈狹窄超過30％者。缺血性腦卒中的外科治療絕對適應(yīng)證為：1存在頸內(nèi)動脈供血區(qū)域64出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血

我國高血壓性腦出血的急性期死亡率約為40%－75％

其余的病人遺留嚴重的并發(fā)癥。

顱內(nèi)出血不但直接造成原發(fā)性神經(jīng)損害，也導(dǎo)致其周圍區(qū)域內(nèi)的缺血性神經(jīng)元損傷，早期清除血腫局部減壓能改善繼發(fā)的缺血性損傷。出血性腦卒中的外科治療

——高65出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血手術(shù)時機：手術(shù)時機分為超早期（7h內(nèi)）、早期（48h內(nèi)）、延期手術(shù)（48h以上），早期手術(shù)可有助于減少繼發(fā)性損害。出血性腦卒中的外科治療

——高66出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血手術(shù)指征：⑴、出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。⑵、出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml，即有手術(shù)指征。⑶、病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。⑷、意識障礙：神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應(yīng)積極進行手術(shù)。⑸其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，≥26.6/16kPa（200/120mmHg）、眼底出血、病前有心、肺、腎等嚴重疾患者，多不適于手術(shù)。出血性腦卒中的外科治療

——高67出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血術(shù)前準備：需要了解基礎(chǔ)疾病、凝血功能、根據(jù)患者情況制定個體化麻醉方案，力爭平穩(wěn)控制血壓。

手術(shù)方案：標準去大骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、血腫穿刺出血性腦卒中的外科治療

——高68出血性腦卒中的外科治療

——高血壓腦出血術(shù)后注意事項1、控制血壓2、呼吸道通暢；3、預(yù)防腦梗塞；4、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的防治。出血性腦卒中的外科治療

——高69出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是由于腦動脈局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。所以它并非真正的腫瘤。

動脈瘤是位于腦血管意外的病人中的第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。普通人群每年因為動脈瘤破裂而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的發(fā)生率約為5～20/10萬，是自發(fā)性SAH的主要原因。文獻報道尸檢顱內(nèi)動脈瘤占0.2-4.5%。男女性別差異不大。出血性腦卒中的外科治療

——顱70出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤主要見于中年人（30～60歲）青年人少見。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)生后早期的死亡率可達43％，在2周內(nèi)容易再次出血，死亡率高達60％，而存活者因腦血管痙攣等原因多有嚴重的后遺癥，如顱神經(jīng)麻痹、偏癱、失語、植物生存狀態(tài)等。出血性腦卒中的外科治療

——顱71出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤根據(jù)形態(tài)分類1、囊狀動脈瘤（球形、葫蘆形、漏斗形）占動脈瘤中的95％2、梭形動脈瘤占動脈瘤中的4％3、壁間動脈瘤少見出血性腦卒中的外科治療

——顱72出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤病理分型出血性腦卒中的外科治療

——顱73出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤尺寸分型1、小動脈瘤直徑＜0.5cm2、一般動脈瘤0.5cm≤直徑＜1.5cm3、大動脈瘤1.5cm≤直徑＜2.5cm4、巨大動脈瘤直徑≥2.5cm出血性腦卒中的外科治療

——顱74出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤病因分型1、發(fā)育不良性動脈瘤2、動脈硬化性動脈瘤3、血流相關(guān)性動脈瘤4、感染性動脈瘤5、創(chuàng)傷性動脈瘤6、腫瘤性動脈瘤7、其它原因致動脈瘤出血性腦卒中的外科治療

——顱75出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)部位出血性腦卒中的外科治療

——顱76出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤臨床表現(xiàn)：未破裂的動脈瘤無癥狀，因而很難被發(fā)現(xiàn)。破裂的動脈瘤主要有3類癥狀、體征：出血癥狀、局灶體征、缺血癥狀。

出血性腦卒中的外科治療

——顱77出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤出血方式包括1、SAH，占85％2、顱內(nèi)血腫，占15％單純的SAH最常見，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的頭痛、劇烈嘔吐、意識障礙、癲癇樣發(fā)作、腦膜刺激征等。位于willis動脈環(huán)后半部分的動脈瘤出血還可以出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟運動失調(diào)、腦干癥狀。顱內(nèi)血腫形成后具有定位癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀。出血性腦卒中的外科治療

——顱78出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤

局灶癥狀、體征：直徑大于7mm的動脈瘤有壓迫性局部體征；SAH患者約1/3有局灶性缺血癥狀，其中80％是由于腦血管痙攣所致。動脈瘤破裂出血或者形成血腫會出現(xiàn)局灶性癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語等。出血性腦卒中的外科治療

——顱79出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤缺血癥狀：主要由于腦血管痙攣引起，多位于Willis動脈環(huán)及其周圍。腦不同的部位缺血，癥狀不同，如偏癱、失語、感覺減退、精神癥狀、昏迷等，還可出血腦梗塞。

出血性腦卒中的外科治療

——顱80出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤臨床常常按照手術(shù)的危險性用Hunt－Hess分級制分為5級：0級、未破裂動脈瘤Ⅰ級、無癥狀或輕微頭痛或頸項強直Ⅰa級、有固定的神經(jīng)功能缺損而無急性腦膜/腦反應(yīng)Ⅱ級、腦神經(jīng)麻痹，中到重度頭痛，頸項強直Ⅲ級、輕度局灶性神經(jīng)功能缺損，昏睡或精神紊亂Ⅳ級、無知覺，中到重度偏癱，早期去大腦強直Ⅴ級、深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。若有嚴重的全身疾病如高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及腦血管造影有嚴重的血管痙攣要降一級出血性腦卒中的外科治療

——顱81出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤

未破裂的動脈瘤多無癥狀，診斷困難，只有出現(xiàn)破裂出血或者有某些局灶癥狀時，作進一步檢查可診斷。依據(jù)如下：1、病史及臨床表現(xiàn)2、頭部CT或MRI3、數(shù)字減影血管造影（DSA）出血性腦卒中的外科治療

——顱82出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤破裂瞬間出血性腦卒中的外科治療

——顱83出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤CT表現(xiàn)出血性腦卒中的外科治療

——顱84出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤MRA出血性腦卒中的外科治療

——顱85出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤DSA出血性腦卒中的外科治療

——顱86出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤治療方法：A、開顱手術(shù)B、經(jīng)血管內(nèi)栓塞動脈瘤出血性腦卒中的外科治療

——顱87出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤開顱手術(shù)1、動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)2、載瘤動脈夾閉術(shù)及動脈瘤孤立術(shù)3、動脈瘤包裹術(shù)出血性腦卒中的外科治療

——顱88出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時機：SAH后72小時內(nèi)手術(shù)，為超早期手術(shù)。據(jù)目前臨床經(jīng)驗，超早期手術(shù)的優(yōu)點：減少再出血的機率和減少遲發(fā)神經(jīng)功能缺損的發(fā)生；夾閉后可以應(yīng)用高血容量和高血壓治療腦血管痙攣。超早期手術(shù)的缺點：由于腦腫脹，在牽拉腦組織時，容易產(chǎn)生腦缺血性反應(yīng)；動脈瘤術(shù)中破裂的機率高；手術(shù)致殘率和死亡率高。超早期手術(shù)的禁忌：年齡大于65歲；巨大動脈瘤；動脈瘤部位手術(shù)困難；并發(fā)嚴重疾病；早期出現(xiàn)血管痙攣的病人。對于超早期手術(shù)，目前尚缺乏嚴格的隨機對照研究。出血性腦卒中的外科治療

——顱89出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級的病例應(yīng)稍等待至意識較清醒時手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認為有腦血管痙攣時，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；出血性腦卒中的外科治療

——顱90出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術(shù)。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。

出血性腦卒中的外科治療

——顱91出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)方式：分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：①直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：

出血性腦卒中的外科治療

——顱92出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)示意圖出血性腦卒中的外科治療

——顱93出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后造影：出血性腦卒中的外科治療

——顱94出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。

出血性腦卒中的外科治療

——顱95出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤

經(jīng)血管內(nèi)栓塞動脈瘤

是在血管造影顯示動脈瘤后，經(jīng)微導(dǎo)管利用可脫性材料（球囊），填塞在動脈瘤腔內(nèi)，從而達到治療動脈瘤的目的。出血性腦卒中的外科治療

——顱96出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤適應(yīng)癥：①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。

出血性腦卒中的外科治療

——顱97出血性腦卒中的外科治療

——顱內(nèi)動脈瘤方法：①彈簧圈栓塞術(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)將動脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。對不能保留載瘤動脈的顱內(nèi)動脈瘤，如頸內(nèi)動脈海綿竇段、基底動脈主干動脈瘤，經(jīng)血管造影證實顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗時，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動脈、頸內(nèi)動脈或基底動脈。

出血性腦卒中的外科治療

——顱98出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形腦血管畸形：顱內(nèi)血管畸形是一種先天性腦血管發(fā)生學(xué)上的異常.主要分為5種1．腦動靜脈血管畸形（arteriovenousmalformations，AVM）2．毛細血管擴張癥（telangiectasis）3．海綿狀血管畸形（cavernousmalformations）4．靜脈性血管畸形（venousmalformation）5．血管曲張癥（varices）出血性腦卒中的外科治療

——腦99出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形腦AVM是一種先天性局部腦血管在發(fā)生學(xué)上的變異,在病變部位腦動脈與腦靜脈之間沒有毛細血管,致使動脈與靜脈直接相通,形成動靜脈之間的短路,導(dǎo)致一系列腦血流動力學(xué)上的紊亂。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血、部分性或全身性癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作、及進行性神經(jīng)功能障礙等。本病是引起顱內(nèi)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血另一常見的原因，僅次于顱內(nèi)動脈瘤出血性腦卒中的外科治療

——腦100出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形分布：90%以上的AVM位于幕上，位于幕下者不到10%。幕上的AVM大多數(shù)涉及大腦皮質(zhì)，深部結(jié)構(gòu)受累者(腦室及基底核)約占10%~15%。胼胝體及其他中線結(jié)構(gòu)受累者約4%~5%。病變多局限于一側(cè)，左、右側(cè)發(fā)病基本相等。大腦皮質(zhì)上的分布以頂葉最多，約占30%，其次是顳葉22%，額葉21%，枕葉10%。出血性腦卒中的外科治療

——腦101出血性腦卒中的外科治療

——腦血管畸形

臨床表現(xiàn)1．出血一般多發(fā)生于年齡較小的病例，可表現(xiàn)為SAH、腦內(nèi)出血或硬腦膜下出血。2．癲癇發(fā)作約40%~50%的病例有癲癇發(fā)作，其中約半數(shù)為首發(fā)癥狀。3．頭痛60%以上的病人有長期頭痛史，可能與腦血管擴張有關(guān)。常局限于一