主動(dòng)脈球囊反搏講義2011章淬

主動(dòng)脈球囊反搏南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科章淬第一頁，共34頁。第二頁，共34頁。第三頁，共34頁。主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)基本裝置包括球囊導(dǎo)管、氣源和反搏控制裝置。導(dǎo)管安放在胸主動(dòng)脈部位。氣囊容積15-40ml，充入氣體一般為氦氣和二氧化碳:比較安全，充氣速度較快。導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末端，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈以上。第四頁，共34頁。第五頁，共34頁。原理當(dāng)心臟舒張時(shí)氣囊充氣，心臟收縮時(shí)氣囊放氣。由此產(chǎn)生雙重血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷）從而改善了左室射血。第六頁，共34頁。第七頁，共34頁。第八頁，共34頁。全身重要器官血灌注增加：腎血流增加19.8％、肝35％、脾47％，循環(huán)穩(wěn)定，微循環(huán)改善，尿量增加。降低右房壓及肺動(dòng)脈壓：右房壓降低11％，肺動(dòng)脈壓降低12％，肺血管阻力降低19％，對右心功能也有一定的幫助和改善。第九頁，共34頁。適應(yīng)癥

治療急性心肌缺血、心肌梗死心源性休克心臟術(shù)前心功能支持、術(shù)中不能脫離體外循環(huán)、術(shù)后低心排綜合癥或頑固室性心律失常心臟移植前過渡，但如需等待數(shù)月之久，則是有害的。第十頁，共34頁。其他：休克、心功能極差而須行普外科、婦科手術(shù)等特殊情況下暫時(shí)輔助以增加腦血流嚴(yán)重小兒心肌炎、心肌病等。第十一頁，共34頁。禁忌癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全不可逆的腦損害、惡性腫瘤晚期慢性終末期心臟病主動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈本身有嚴(yán)重病理變化，球囊插入困難第十二頁，共34頁。插管的常用方法

大多數(shù)情況下，采取經(jīng)皮股動(dòng)脈插管。利用Seldinger技術(shù)將氣囊鞘置入股動(dòng)脈，氣囊在X線透視引導(dǎo)下沿著套管鞘到達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端。如果沒有X線透視，胸片可以來提示正確的位置。主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)也可以通過股動(dòng)脈切開進(jìn)行插管。第十三頁，共34頁。第十四頁，共34頁。球囊導(dǎo)管位置應(yīng)拍胸片檢查，并據(jù)以調(diào)整。如發(fā)現(xiàn)左上肢脈搏減弱或消失，可能是導(dǎo)管減弱左鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)稍退出。如導(dǎo)管位置過低，有可能影響腎動(dòng)脈血流，需調(diào)整。第十五頁，共34頁。反搏技術(shù)反搏的觸發(fā)一般通過心電圖，應(yīng)選擇T波低平，R波明顯的導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏。應(yīng)使球囊在T波頂部時(shí)充氣，于QRS波前即刻放氣。通過動(dòng)脈壓力波觸發(fā)反搏時(shí)應(yīng)在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉出現(xiàn)重搏切跡時(shí)球囊充氣，主動(dòng)脈瓣開放前即刻放氣。第十六頁，共34頁。第十七頁，共34頁。球囊充氣過早，主動(dòng)脈瓣尚未關(guān)閉，充氣的球囊阻礙心臟的排空，使心臟后負(fù)荷增加，心肌氧耗增加。球囊充氣延遲，舒張壓升高不明顯，冠脈血流增加不明顯，使輔助循環(huán)的效果降低。球囊放氣過早的情形與充氣延遲相似，球囊放氣延遲的情形與充氣過早相似。第十八頁，共34頁。輔助有效的表現(xiàn)：與對照血壓比較，舒張壓的明顯升高是反搏有效的直接表現(xiàn)。大部分情況下舒張壓高于收縮壓。輔助有效的其他表現(xiàn)：循環(huán)功能提高后的病情改善，包括心排血量增加、血壓回升、心律失常緩解、心率恢復(fù)正常、尿量增加、血管活性藥物用量減少、末梢循環(huán)改善等。第十九頁，共34頁。撤離血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定12-24小時(shí)后，可減少球囊充氣量，或改為2：1、3：1反搏。每次調(diào)整后，如血壓不下降，中心靜脈壓、左房壓正常，尿量>30ml/h，神志清醒，反應(yīng)敏捷，表明病情穩(wěn)定，可以撤停。停止反搏的觀察時(shí)間不應(yīng)超過1小時(shí)，以防動(dòng)脈血栓形成。第二十頁，共34頁。當(dāng)準(zhǔn)備拔管時(shí)，必須糾正患者的凝血情況，如果可能應(yīng)備好魚精蛋白、新鮮干凍血漿、血小板等。關(guān)閉氣囊泵，拔導(dǎo)管。按壓股動(dòng)脈插管的遠(yuǎn)端部位，迅速拔出導(dǎo)管，瞬間讓部分血液沖出創(chuàng)口。一般按壓20-30分鐘后，腹股溝應(yīng)加壓包扎或沙袋壓迫止血，每小時(shí)觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。

第二十一頁，共34頁。抗凝肝素：0.5-0.8mg/kg,4－6小時(shí)一次。低分子右旋糖酐：10－20ml/h,靜滴或口服乙酰水楊酸0.3-0.5g，8小時(shí)一次，用于禁用肝素患者。體外循環(huán)期間和術(shù)中、術(shù)后滲血多而心包縱膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝藥。第二十二頁，共34頁。并發(fā)癥IABP的并發(fā)癥發(fā)生率較高，系導(dǎo)管放置操作與導(dǎo)管留置所致，嚴(yán)重程度不一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。（？）第二十三頁，共34頁。常見的并發(fā)癥：出血、血腫形成；下肢缺血；導(dǎo)管位置不正確；導(dǎo)管插入困難；球囊破裂；動(dòng)脈穿孔與感染；第二十四頁，共34頁。并發(fā)癥：血小板減少；導(dǎo)管插入動(dòng)脈夾層；誤入股靜脈：當(dāng)血壓<80mmHg或心臟驟停時(shí)置管可能出現(xiàn)；

第二十五頁，共34頁。室性心律失常：導(dǎo)引鋼絲放入心室內(nèi)所致；腎功能損害：球囊位置過低或型號(hào)過大，妨礙腎血流；

球囊拔出困難：多由球囊下血栓形成，需血管切開取球囊。第二十六頁，共34頁。護(hù)理重點(diǎn)ECG觸發(fā)時(shí)，應(yīng)選擇Ｒ波向上的最佳導(dǎo)聯(lián)，防止由于電極脫落或接觸不佳而影響反搏效果，QRS振幅應(yīng)＞０.５mv，若低于此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)請示醫(yī)生改變觸發(fā)方式。嚴(yán)密觀察反搏效果，并監(jiān)測患者心率，心律的變化，因心動(dòng)過緩，過速及心律失常均會(huì)影響反搏效果。第二十七頁，共34頁。檢查置管側(cè)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚的色，溫度并與對側(cè)比較。下肢缺血的表現(xiàn)有肢體蒼白、疼痛，肌肉痙攣，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。左上肢脈搏減弱或消失，可能是導(dǎo)管過深影響左鎖骨下動(dòng)脈供血。

第二十八頁，共34頁。觀察穿刺部位，若被血尿污染，及時(shí)換藥。置管后出現(xiàn)不可解釋的低血容量、低血壓，患者訴腰背部疼痛結(jié)合置管操作不順利應(yīng)考慮動(dòng)脈穿孔。

第二十九頁，共34頁。體位＜30度，避免屈膝，屈髖，以防球囊打折，以及導(dǎo)管上移。注明IABP外露的長度。但可做腳關(guān)節(jié)的活動(dòng)及翻身側(cè)臥，以減輕不適及末梢血栓的形成。如出現(xiàn)球囊管內(nèi)血液流出并伴頑固低搏壓，高度懷疑球囊破裂，必須通知醫(yī)生。第三十頁，共34頁。若尿量突然減少，要注意是否為心輸出量減少、缺血、尿管受阻或腎動(dòng)脈被導(dǎo)管充氣時(shí)堵住，應(yīng)立即處理。掌握觸發(fā)方式：正常情況下心電圖觸發(fā)

病人有起搏心率時(shí)，可用起搏觸發(fā)；心電圖不能有效觸發(fā)時(shí)，可改用壓力觸發(fā)；

發(fā)生室顫時(shí)，改用內(nèi)置觸發(fā)。第三十一頁，共34頁。了解各類報(bào)警：觸發(fā)，漏氣，導(dǎo)管位置，驅(qū)動(dòng)裝置，低反搏壓，氦氣不足等。在IABP放置后家屬第一次訪視時(shí)，需充分給予解釋及說明，使家屬幫助病患，予病患心