中國腦卒中康復治療指南

中國腦卒中康復治療指南

(2011完全版)前言腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點；中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%~80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法；現代康復理論和實踐證明，有效的康復訓練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復進程，降低潛在的護理費用，節(jié)約社會資源[3]國內外專家從循證醫(yī)學的角度來選擇針對腦卒中的評價方法和康復手段。蘇格蘭、美國、英國、日本、澳大利亞等國家相繼出版腦卒中康復治療指南，用于指導本地區(qū)的腦卒中康復治療[6-7]。近十年來，我國在康復醫(yī)學學科建設和康復醫(yī)療體系建設方面有了較大投入，國家“九五”、“十五”科技攻關課題腦卒中康復研究相關課題的完成，為腦卒中康復的普及和推廣奠定了基礎，大大推進了我國腦卒中康復醫(yī)學的發(fā)展[4-5。制定指南目的提供證據基礎規(guī)范康復行為提高康復療效制定治療方案改善生活質量宗旨根據腦卒中康復評定與治療最新進展的循證醫(yī)學，推薦臨床評價和治療的共識性意見、證據水平(A、B、C、D)以及推薦級別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。見下表（表1--推薦級別和證據水平標準）推薦級別Ⅰ級基于A級證據或專家高度一致的共識(如不能做隨機對照試驗的情況)Ⅱ級基于B級證據或專家共識Ⅲ級基于C級證據或專家共識Ⅳ級基于D級證據或專家共識治療措施的證據水平A級多個隨機對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價、多個隨機對照試驗、一個樣本量足夠大的隨機對照試驗(高質量)B級至少一個較高質量隨機對照試驗、設計良好的隊列研究、病例對照研究C級未隨機分組但設計良好的對照試驗D級無同期對照的系列病例分析或專家意見診斷措施的證據水平A級采用金標準和盲法評價的多個或一個樣本量足夠大的前瞻性隊列研究(高質量)B級采用金標準和盲法評價的至少一個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究(較高質量)C級回顧性、非盲法評價的對照研究D級無對照的系列病例分析或專家意見腦卒中康復的管理[9]腦卒中的三級康復體系多學科、多部門的合作-卒中單元公眾健康教育腦卒中的二級預防和腦卒中的康復流程范圍是腦卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式;采取多學科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，強調早期康復治療;康復治療較普通病房的常規(guī)康復能明顯降低腦卒中的死亡率和致殘率;提供了組織協(xié)調多個腦卒中相關學科參與的評價和醫(yī)療服務;經驗豐富的醫(yī)務人員、更好的服務協(xié)作以及更早的介入干預;康復治療機構—醫(yī)院及康復中心模式卒中單元模式推薦意見特征常規(guī)臨床治療肢體功能訓練語言訓練ADL訓練認知訓練心理治療健康教育……康復治療機構—醫(yī)院及康復中心模式范圍卒中單元模式推薦意見特征急性期卒中單元(acutestrokeunit)綜合卒中單元卒中康復單元

(rehabilitationstrokeunit)循證醫(yī)學認為卒中單元是有效的治療模式康復治療機構—醫(yī)院及康復中心模式范圍卒中單元模式推薦意見特征具備一支協(xié)調合作的多學科團隊，以團隊方式開展工作；所有工作人員定期例會，討論相關處理意見(包括出院計劃)；積極鼓勵，把患者的功能預后以及患者和家屬的生活質量作為康復目標?？祻椭委煓C構—醫(yī)院及康復中心模式范圍卒中單元模式推薦意見特征①所有需要康復治療的腦卒中患者都應進入卒中單元(綜合卒中單元或卒中康復單元)進行正規(guī)治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。②急救中心可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復中心應該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復中心選擇建立卒中康復單元(Ⅰ級推薦)?？祻椭委煓C構—醫(yī)院及康復中心模式范圍卒中單元模式推薦意見特征國家“十五”課題：三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、ADL和生活質量，減少并發(fā)癥。即使是在社區(qū)康復或家庭康復過程中，患者的運動功能、ADL和生活質量方面仍有顯著改善[5]?？祻椭委煓C構—社區(qū)康復機構推薦意見①腦卒中患者出院后在社區(qū)內進行康復治療同樣具有康復療效(Ⅰ級推薦，A級證據)。②要充分考慮患者和看護者的愿望和要求，在專業(yè)機構康復治療結束之后，與患者居住地的對口康復機構銜接，實現三級康復的系統(tǒng)服務，使患者享有終身康復(Ⅰ級推薦，A級證據)。一級康復：患者早期在醫(yī)院急診室或神經內科的常規(guī)治療及早期康復治療；康復治療機構—腦卒中的三級康復體系二級康復：患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；三級康復：在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復治療。國家“十五”科技攻關課題急性腦血管病三級康復網絡的研究表明：腦卒中的三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力(activitiesofdailyliving,ADL)、生活質量(qualityoflife,QOL)，減少并發(fā)癥，三級康復是我國現階段適合推廣的腦卒中康復治療體系?？祻椭委煓C構—腦卒中的三級康復體系推薦意見各級醫(yī)療機構與衛(wèi)生行政主管部門共同參與建立完整的腦卒中三級康復網絡，腦卒中急性期患者應盡可能首先收入卒中單元進行治療，再經過康復醫(yī)學科或康復中心，以及社區(qū)康復，接受全面系統(tǒng)的康復治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。腦卒中的三級康復流程一級康復

二級康復三級康復急診醫(yī)院神經內科、外科社區(qū)或家中醫(yī)院康復病房急診醫(yī)院神經內科醫(yī)院康復科?？瓶祻歪t(yī)院臨床常規(guī)處理完成各方面功能的訓練具備康復治療功能二級康復＋三級康復社區(qū)或家庭居所指導一級康復社區(qū)康復腦卒中的一級康復—早期康復指患者早期在醫(yī)院急診室或神經內科的常規(guī)治療及早期康復治療。腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學會神經病學分會提出的治療指南進行。在急性期最重要的是預防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，鼓勵患者重新開始自理活動，并給予患者及其家屬精神支持。初期評定應包括對患者病情嚴重程度的評價，對并發(fā)癥的評價和預防，以及對功能殘疾的評價。初期評價病情的基礎評價：患者病情的基礎評價包括卒中危險因素評價、并發(fā)癥評價、意識和認知功能評價、吞咽功能評價、深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)危險性評價和情緒評價等。對并發(fā)癥的評價和預防包括是否存在吞咽呼吸障礙、營養(yǎng)不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質疏松、癲癇發(fā)作，以及預防摔倒。腦卒中的一級康復初期評價功能評價：功能評價：①功能障礙評價：交流功能，運動功能，認知功能，感覺功能和情緒；②個人能力評價：ADL和工具性日常生活活動能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)；③環(huán)境支持度評價：家庭、看護者和社區(qū)的支持度;腦卒中的一級康復發(fā)病后14天以內：良肢位擺放，關節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持，坐位平衡訓練。腦卒中的一級康復腦卒中一級康復流程腦卒中的二級康復—腦卒中恢復期的康復一般在康復中心和綜合醫(yī)院中的康復醫(yī)學科進行。由康復醫(yī)生采集病史，對患者進行全身查體和功能評價，在運動、感覺、交流、認知、ADL及社會支持度等方面進行篩查。根據患者的篩查結果，決定康復小組的成員?？祻托〗M成員應當由有經驗的專業(yè)人員組成。小組成員分別對患者進一步檢查，確定其障礙的性質和程度。康復小組召開評定會，綜合患者的情況，制定康復計劃并開始實施治療。訓練內容：坐位平衡移乘站立重心轉移跨步進食腦卒中的二級康復訓練內容：更衣排泄協(xié)調性訓練立位平衡實用步行手杖使用上下樓梯等腦卒中的二級康復流程腦卒中的三級康復—腦卒中的社區(qū)康復患者經過一段時間專業(yè)康復后，如果可以進行社區(qū)生活，就可以考慮讓患者出院?？祻歪t(yī)生應當準備一份患者診治經過的總結，明確出院后的康復治療計劃。社區(qū)康復醫(yī)生在二級康復的基礎上，根據患者居住環(huán)境制定康復計劃并負責實施訓練。如果患者功能恢復達到平臺期，可以對患者及其家屬進行康復宣教，使患者可以在家中進行常規(guī)的鍛煉以維持功能。如果患者功能仍有改善的空間，建議重新評價患者的功能，制訂新的康復計劃并繼續(xù)康復治療。根據患者居住環(huán)境制定康復計劃并負責實施訓練；對患者及其家屬進行康復宣教。腦卒中的三級康復腦卒中的三級康復流程綜合評價腦卒中患者的綜合評價對于選擇治療方案以及評價療效都是十分必要的。評價卒中患者時，盡可能使用效度好、標準化的量表，以保證得到可信的資料。推薦使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)。NIHSS可用于指導急性腦卒中的治療，根據評分可以判斷腦卒中的嚴重程度和可能的預后，并對患者進行分層。評定和檢查NIHSSNIHSS得分與預后密切相關：16分以上：預后極可能是死亡或嚴重功能不全而6分以下則預示恢復良好[12]；。根據NIHSS測試，神經功能缺損嚴重的腦卒中患者，其預后也很差。NIHSS在測試者之間有較高的信度，因此該量表有很好的重復性[13]。推薦意見建議在發(fā)病后起初24小時內應用NIHSS1美國國立衛(wèi)生研究院...doc評價腦卒中的嚴重情況(Ⅰ級推薦，A級證據)。有經驗的臨床人員應用有效的、標準的篩選工具，對患者總體情況篩選，根據結果來判斷可能的療效，決定護理級別，制訂治療方案，并將評價結果和預期結果告知患者及其家屬(Ⅲ級推薦，C級證據)。評定和檢查認知功能檢測屬于神經心理學研究的范疇，目前多采用量表評價，常用的篩查量表有:簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-MentalStateExamination,MMSE)蒙特利爾認知評估量表(MontrealCognitionAssessment,MoCA)長谷川癡呆量表(HasegawaDe-mentiaScale,HDS)韋氏成人智力量表也常用于認知功能的評定[49-51](WechslerAdultIntelligenceScale,WAIS)推薦意見建議應用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、長谷川癡呆量表(HDS)和韋氏成人智力量表(WAIS)進行認知功能評定(Ⅱ級推薦，B級證據)。檢查內容記分1現在是那一年？12現在是什么季節(jié)？13現在是幾月份？04今天是幾號？05今天是星期幾？06我們現在是在哪個國家？17我們現在是在哪個城市？18我們現在是在哪個城區(qū)（或什么路、哪一個?。?9（這里是什么地方？）這里是哪個醫(yī)院？110這里是第幾層樓？（你是哪一床？）111我告述你三樣東西，在我說完之后請你重復一遍它們的名字，“樹”、“鐘”、“汽車”。請你記住，過一會兒我還要你回憶出它們的名字來。樹鐘汽車11112請你算算下面幾組算術：100―7=？93―7=？86―7=？79―7=？72―7=？93867972651111113現在請您說出剛才我讓你記住的那三種東西的名字？樹鐘汽車10014（出示手表）這個東西叫什么？115（出示鉛筆）這個東西叫什么？116請你跟我說“如果、并且、但是”117我給你一張紙，請你按我說的去做，現在開始：“用左/右手（未受累側）拿著這張紙”；“用（兩只）手將它對折起來”“把紙放在你的左腿上”218請你念念這句話，并按上面的意思去做?！伴]上你的眼睛”119請你給我寫一個完整的句子120（出示圖案）請你按這個樣子把它畫下來。1文盲小于17分、小學小于20分、中學以上小于24分為認知障礙。（20-26輕度，10－19中度，10以下嚴重）總分36MMSE37MoCA26分情緒障礙評定的推薦意見所有腦卒中患者均應注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評價中應涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關社會支持情況(Ⅰ級推薦)。建議應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)漢密頓焦慮、抑郁量表.doc抑郁量表(HAMD)進行卒中后焦慮抑郁篩查(Ⅰ級推薦)言語評定推薦意見①建議由言語治療師對存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，對語音和語義障礙的患者進行針對性的治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。吞咽障礙的篩查盡管篩查不足以確保安全的吞咽過程，但對盡早發(fā)現可能有吞咽障礙的患者至關重要。床旁篩查的目的是發(fā)現有誤吸、營養(yǎng)不良、脫水風險及需要專業(yè)人員進一步評價的患者。吞咽功能的篩查通常在患者入院24小時內完成。篩查能幫助臨床醫(yī)生識別高風險吞咽障礙患者，確定患者是否需要進一步評價。篩查的方法種類較多，目前尚無一種既敏感又特異的方法。推薦意見①建議所有急性腦卒中患者經口進食、進水前均應完成吞咽功能篩查。應有經專業(yè)訓練的醫(yī)務人員(言語治療師、醫(yī)師或護士)在入院24小時內進行篩查(Ⅰ級推薦)。②兩周內應每天進行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否能快速恢復。飲水試驗可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險的篩選方法之一。但約有1/3至1/2的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進一步的儀器檢查明確診斷(Ⅱ級推薦，B級證據)。③建議篩查發(fā)現有誤吸風險的患者，不應經口進食、進水，應進行進一步臨床系統(tǒng)評價(Ⅱ級推薦，B級證據)。讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況:I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；異常IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，Ia:若5秒內喝完，為正常；Ib:超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常?！帮嬎囼灐保ㄍ萏锸?吞咽障礙的系統(tǒng)評價對吞咽功能進行系統(tǒng)評價的目的是明確吞咽障礙及障礙產生的機制并制定治療計劃等。吞咽功能的評價分為臨床評價及儀器評價。兩個系統(tǒng)評價評價了臨床床旁評估(CBA)在口咽吞咽障礙檢測方面的敏感度和特異度。電視透視下吞咽能力檢查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)是采用電視透視X線檢查動態(tài)評估口、咽和食管上部吞咽功能的方法[64]。可以對吞咽功能進行全面評估，明確患者是否發(fā)生誤吸及其原因?？梢栽囼炐酝萄什煌Y構的食物、采用不同的姿勢和方法來改善吞咽的安全性和有效性。目前還沒有一種具有相同可信性的檢查方法來評估VFSS的效果，不論從診斷還是治療的角度，VFSS都是吞咽障礙評估的金標準。但VFSS實施方案尚未標準化，多種參數正常值尚未完全建立，如何解釋VFSS檢查中的現象尚未達成統(tǒng)一。盡管VFSS觀察誤吸比較可靠，誤吸究竟具有什么樣的臨床意義，目前的文獻報道還存在爭論。VFSS的缺點還包括：不能進行床邊檢查，因存在輻射不適于短期內反復檢查，有認知障礙的患者不能配合檢查，不能完全模擬日常進食狀態(tài)等。纖維光學內鏡吞咽評估(fiberopticendoscop-

icexaminationofswallowing,FEES)有研究表明，可以作為價格便宜、便于攜帶、結果可靠的VFSS的替代方法。在檢測滲透、誤吸和滯留方面，該方法同VFSS同樣有效。對于檢測滲透和誤吸的敏感性和特異性最好。FEES對于觀察食團經過下咽部的運動過程和評估氣道保護方法也是一個有效的工具。FEES不能評估吞咽的口腔預備期、口腔期異常及吞咽過程中食團的運動情況[65]。推薦意見①吞咽功能障礙的臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進行(Ⅰ級推薦)。②VFSS和FEES都是評估吞咽障礙的有效方法。在不同的醫(yī)療中心、針對不同的患者群體時，臨床醫(yī)生應該權衡利弊，謹慎選擇(Ⅱ級推薦，B級證據)。③所有吞咽障礙患者均應進行營養(yǎng)及水分補給的評價，定期監(jiān)測患者體重變化(Ⅱ級推薦，B級證據)。膀胱評定推薦意見急性腦卒中患者應常規(guī)進行膀胱功能評價，腦卒中后尿流動力學檢查是膀胱功能評價的方法之一(Ⅱ級推薦，B級證據)。骨質疏松推薦意見腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質疏松的預防及治療有很大幫助中樞性疼痛推薦意見推薦使用0~10分量表評價疼痛(Ⅲ級推薦，C級證據)。推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質、量、持續(xù)時間和強度，以及疼痛加重或緩解的因素(Ⅱ級推薦，B級證據)。肩關節(jié)半脫位的評定方法應用較多的是通過肩關節(jié)正側位X線檢查測量肩峰下緣與肱骨頭關節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。壓瘡評定推薦意見建議對腦卒中患者進行壓瘡危險性評估，至少每天檢測一次，可采用標準的評價方法如Braden量表(Ⅰ級推薦)。常用的ADL量表評價方法Barthel指數或改良Bar-thel指數功能獨立性測量(FunctionalIndependenceMeasure-ment,FIM)等。IADL評定量表有Frenchay活動指數、功能活動性問卷.…..FIM歷史1984年美國紐約州大學醫(yī)學院受美國康復醫(yī)學會委托，設計各類人員均可以應用的殘疾評估方式-FIM，作為醫(yī)學康復統(tǒng)一數據庫系統(tǒng)(UniformDataSystemforMedicalRehabilitation)的基本數據來源，目前已經翻譯為日、法、葡萄牙、意大利、瑞典、瑞士、德國、西班牙、澳大利亞、加拿大(法文)等。FIM評定目的建立綜合反映患者功能及獨立生活能力的指標評估和比較患者殘疾嚴重程度評估各階段康復治療效果可縱向隨訪，簡便易行各種評估者均可操作，不受單位和條件限制特點FIM是失能(disability)評定，而不是病損(impairment)評定。評定患者實際殘疾程度，而不是器官和系統(tǒng)障礙程度。不是評估患者按生理功能而論應能做什么，或按條件/環(huán)境而言應能做什么，而是評估患者現在實際上做什么。功能獨立性評定（FIM）在反映殘疾水平或需要幫助的量方面比Barthel指數更詳細、精確、敏感，不僅評定肢體功能，而且還評定了言語、認知和社會功能，適用于所有殘疾者。評定包括6個方面，共18項，分別為13項運動性ADL和5項認知性ADL。FIM方面內容自理活動進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、入廁括約肌功能膀胱控制、直腸控制轉移床椅間轉移、轉移至廁所、入浴行動步行/輪椅、上下樓梯交流理解、表達社會認知社會交往、問題解決、記憶FIM獨立程度分類功能獨立：自己獨立完成所有活動7分完全獨立6分輔助獨立功能依賴：需要有人監(jiān)護或身體幫助，或不能活動5分監(jiān)護或準備4分小量接觸性幫助3分中等接觸性幫助完全依賴：患者用力<50%，需要最大或者全部幫助2分大量幫助1分完全依賴FIM評分總分126分，最低18分。126分：完全獨立108~125分：基本獨立90~107分：極輕度依賴或有條件的獨立72~89分：輕度依賴54~71分：中度依賴36~53分：重度依賴19~35分：極重度依賴18分：完全依賴Frenchay活動量表Frenchay活動量表（Frenchayactivitiesindex）于1983年由MargaretHolbrook和CliveE.Sklibeck首先提出。它主要用于腦卒中患者IADL的評定。Frenchay活動量表包括15個項目，涵蓋了家務勞動、工作/休閑和戶外活動三大方面。每一項均根據患者在最近3個月或6個月實際完成活動的頻率評為1-4分，其中1分表示活動能力最低，故其總得分范圍為15-60分。功能活動問卷（FAQ）是典型的IADL量表，在評定IADL時應首先選用。主要用于研究社區(qū)老人的獨立性和輕癥老年性癡呆。分數越高，障礙越重。正常標準<5分，≥5分為異常，表示該患者在家庭和社區(qū)中不可能獨立。社會功能活動問卷（問患者家屬）正?；驈奈醋鲞^，但能做（0分）困難，但能單獨完成或從未做過（1分）需要幫助（2分）完全依賴他人（3分）每月平衡收支、算賬能力工作能力到商店買衣服、雜貨和家庭用品的能力娛樂愛好（下棋和打牌）能否做簡單的事（泡茶等）準備飯菜能力對最近發(fā)生的事件（時事）的了解參加討論和知道電視、書和雜志的內容能否記住約會、吃藥時間、家務內容能否走親訪友、乘車ADL評定的推薦意見①Barthel指數評價及改良Barthel指數評定均經過信度、效度檢驗，簡單，信度高，靈敏度也高，可以用來評價治療前后的功能狀況，預測治療效果、住院時間及預后，推薦廣泛應用(Ⅰ級推薦，A級證據)。②功能獨立性測量、Frenchay活動指數、功能活動性問卷評定經過信度和效度檢驗，推薦應用于臨床ADL評估(Ⅰ級推薦，A級證據)。下次繼續(xù)介紹腦卒中的功能障礙和康復治療指南腦卒中的功能障礙和康復治療腦卒中的功能障礙主要包括：運動功能障礙感覺功能障礙認知障礙情緒障礙言語和語言障礙吞咽障礙排泄障礙心肺功能障礙等。運動功能障礙康復治療開始時間盡管多數研究者認為病情不穩(wěn)定的患者不適合做任何恢復性訓練；但有研究表明，急性腦卒中患者進行早期的活動可以防止深靜脈血栓、皮膚病變、關節(jié)攣縮、便秘和肺炎等并發(fā)癥；早期康復治療包括關節(jié)活動度訓練、床上良肢位擺放和體位改變等，早期康復還應當包括鼓勵患者重新開始肢體活動和參與社會活動；運動功能障礙康復治療開始時間關于康復治療開始最佳時間的界定尚無統(tǒng)一認識運動功能障礙康復治療開始時間腦卒中早期康復一直是康復領域專家推崇的理念Maulden等發(fā)現：腦卒中發(fā)病后開始康復得越早，功能恢復越好。這種現象在嚴重功能障礙的患者中表現非常顯著，中度功能障礙的患者次之。Musicco等在意大利進行的大型隊列研究發(fā)現：腦卒中后7天內開始康復的患者，其遠期預后比15天后開始康復者好；國家“九五”攻關課題研究：在腦卒中后2周內開始康復，可以獲得較好的康復效果?？祻椭委熼_始時間推薦意見腦卒中患者盡早接受全面的康復治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復評價和康復護理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥(Ⅰ級推薦)?？祻椭委熼_始時間兩項Meta分析認為較大的強度對良好的預后影響不大。Lanhorne等認為，接受較大強度的物理治療可以使死亡或病情惡化的發(fā)生率減少，同時還能增加痊愈率。Karges等關于訓練時間、頻率等方面的分析認為，多接受訓練治療或許是有益的，尤其是在提高ADL方面更明顯康復治療強度Kwakkel等將101例伴有上肢和下肢損害的大腦中動脈卒中患者隨機分配成3組上肢重點訓練組，下肢重點訓練組，上、下肢共同訓練組，每次治療30分鐘，每天1次，每周5天，共20周。到第20周，下肢重點訓練組在ADL、行走和敏捷度方面改善明顯，然而上肢重點訓練組只是敏捷度改善較好?？祻椭委煆姸扰R床試驗提供的功能預后-強度反應曲線的證據不足，有必要謹慎解釋這些研究結果。有些患者不能耐受高強度的治療，還有一些預后不良的患者不會因增加訓練強度而受益。由于各項研究的特異性，目前沒有現成的有關康復強度或持續(xù)時間的準則。康復治療強度推薦意見①腦卒中患者病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展)后應盡早介入康復治療(Ⅰ級推薦)。②腦卒中患者的康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當增加訓練強度是有益的(Ⅱ級推薦，B級證據)?？祻椭委煆姸冗\動功能的康復訓練方法傳統(tǒng)：肌力增強訓練關節(jié)活動度訓練，神經生理學方法:如Bobath方法、本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)等；新興：康復訓練技術如強制性運動療法、減重步行訓練、運動再學習方案等。運動功能障礙康復訓練方法的選擇推薦意見

①根據患者具體功能障礙特點，綜合應用上述多種理論和技術，制定個體化的治療方案來提高康復治療效果(Ⅱ級推薦，B級證據)。②以具體任務為導向的訓練手段，提高實際的功能和能力(Ⅱ級推薦，B級證據)。③功能電刺激和常規(guī)訓練相結合可以更好地改善上肢運動功能和步行能力(Ⅱ級推薦，B級證據)。運動功能障礙康復訓練方法的選擇肌力訓練肌肉無力和肌肉痙攣是影響腦卒中后患者運動功能恢復的主要因素；以往傳統(tǒng)的神經促進技術強調對痙攣的控制而忽視潛在的肌肉無力現象。干預重點常放在功能訓練上，會忽視肌肉無力現象；腦卒中患者的下肢肌力增強與步行速度呈正相關，而與老年人跌倒風險發(fā)生率呈負相關[18]；近期的一些研究證實了強化肌力訓練對腦卒中患者運動功能恢復有積極作用；運動功能障礙康復訓練肌力訓練Morris等的研究表明，對腦卒中患者進行高強度漸進式抗阻訓練能明顯提高患側和健側的下肢髖、膝關節(jié)周圍肌肉力量，提高運動功能；Glanz等通過Meta分析證明功能電刺激能夠提高腦卒中患者肌力，并改善運動功能；肌電生物反饋治療和特定任務訓練也能提高肌肉力量和運動功能[21-22]；運動功能障礙康復訓練肌力訓練推薦意見①給予適當的漸進式抗阻訓練，進行肌力強化訓練(Ⅱ級推薦，B級證據)。②肌電生物反饋療法與常規(guī)康復治療相結合(Ⅱ級推薦，B級證據)。③功能電刺激治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。中樞損傷抗阻訓練方案參數阻力水平60%-80%1RM每組重復的次數每組最多12次每天訓練的組數3組（每組8-10次）每周訓練的天數3天訓練持續(xù)時間最少6-12周禁忌證神經系統(tǒng)癥狀不穩(wěn)定；手術后初期；嚴重骨質疏松；急性關節(jié)的損傷；血友病或其他出血性疾病；關節(jié)活動度嚴重受限；注意事項避免Valsalva動作；監(jiān)測生命體征；器械類型Biodex，Isokinetic，circuit-training，orweightmachines評估的頻率1RM每兩周評定一次合并何種訓練功能任務導向性訓練中風的階段亞急性或慢性期，或患者病情穩(wěn)定后如何評測肌力推薦測力計（dynamometer）

痙攣的防治痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現，是腦卒中后患者一個最重要的損害。痙攣可以導致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關節(jié)攣縮。由于攣縮會限制受累關節(jié)的活動，引起疼痛，所以會妨礙康復并限制患者恢復的潛力。早期治療是關鍵，包括：被動擴大關節(jié)活動度，促進關節(jié)主動運動，聯合應用抗痙攣藥物治療。如果不進行運動治療，單純應用抗痙攣藥物只能暫時降低肌張力，而不能改善肢體功能。運動功能障礙康復訓練痙攣的防治治療目的是提高功能；要考慮痙攣發(fā)生是局部性還是全身性，治療方法是有創(chuàng)還是無創(chuàng)[23]；典型的治療痙攣的方法是階梯式的；非藥物治療開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式的療法：體位擺放、被動伸展、關節(jié)活動度訓練（每天應該進行數次訓練）夾板療法、連續(xù)性造模和手術糾正普遍認為運動療法可以單獨應用。與其他抗痙攣治療比較，運動療法可以使患者在功能改善方面獲得更大的益處?？诜幬锶舛径舅仄渌椒ǒd攣的防治替扎尼定、巴氯芬、丹曲林、安定；多數研究認為口服藥物可緩解痙攣和疼痛，但沒有明顯功能改善的結果；替扎尼定對恢復期腦卒中患者的痙攣和疼痛有改善作用，而且不會引起運動強度的下降[24]；丹曲林治療腦卒中后痙攣是有效的，并且沒有影響認知功能的副作用；口服巴氯芬用于腦卒中患者的抗痙攣治療，但口服巴氯芬可產生明顯的鎮(zhèn)靜作用，與其他的疾病相比，對腦卒中患者痙攣的影響要更小。痙攣的防治非藥物治療口服藥物肉毒毒素其他方法抗痙攣狀態(tài)藥物的劑量(mg)研究發(fā)現：A型肉毒毒素注射治療患者的上肢痙攣，可以降低肌張力，改善上肢的主動關節(jié)活動范圍[27]；A型肉毒毒素局部注射能有效緩解下肢肌張力，緩解膝關節(jié)僵硬和屈曲受限，從而改善步行能力[28]；痙攣的防治非藥物治療口服藥物肉毒毒素其他方法運動點或肌肉神經阻滯的適應證I影響功能的局部痙攣：如腦卒中患者出現的腓腸肌痙攣Ⅱ

嚴重的髖關節(jié)內收肌痙攣：使雙下肢呈剪刀交叉狀，影響了會陰部衛(wèi)生、尿道膀胱的護理和性交Ⅲ

難以克服的非自主活動：如上、下肢突發(fā)的痙攣和自發(fā)的踝關節(jié)陣攣Ⅳ

腦卒中后偏癱患者的膝反張：為了防止腓腸肌痙攣和短縮而導致的膝關節(jié)過伸V為便于壓瘡患者采取需要的體位：特別是手術修補術后的患者，突然的髖關節(jié)屈肌痙攣可牽張臀部皮膚和影響附近的皮瓣，使得愈合延遲Ⅵ治療偏癱、腦癱或多發(fā)性硬化患者手和腕的痙攣。運動點或肌肉神經阻滯對于伴有踝陣攣或速度敏感性痙攣的患者效果較佳。非速度敏感性痙攣、屈肌痙攣對神經阻滯效果略差。最常進行阻滯的神經和肌肉是：閉孔神經、脛神經、肌皮神經；小腿三頭肌、脛后肌、腘繩肌、肱二頭肌、旋前圓肌、腕屈肌。

運動點或肌肉神經阻滯的禁忌證I全身狀態(tài)差，有嚴重過敏史Ⅱ痙攣肌肉存在嚴重攣縮，因為此方法不能明顯改善攣縮Ⅲ

對能步行或可利用下肢痙攣做支撐進行轉移的患者不能做股四頭肌阻滯。盡管患者坐下時下肢仍然伸直，但股四頭肌痙攣對這些患者站立有益.Ⅳ脛前肌痙攣慎用小型實驗證實：鞘內注射巴氯芬可以減輕腦卒中后的痙攣；外科方法[29]：選擇性脊神經后根切斷術或破壞脊髓背根入口區(qū)，但缺乏臨床試驗證據，且風險大。痙攣的防治非藥物治療口服藥物肉毒毒素其他治療Baclofen泵治療程序痙攣防治推薦意見①階梯式：開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法(Ⅰ級推薦，B級證據)。②首選無創(chuàng)治療：如抗痙攣肢位的擺放、關節(jié)活動度訓練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(Ⅱ級推薦，B級證據)。③運動功能訓練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。④對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(Ⅰ級推薦，A級證據)。⑤對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內注射巴氯芬(Ⅱ級推薦，B級證據)，或者選擇性脊神經后根切斷術、脊髓背根入口區(qū)破壞等(Ⅲ級推薦，C級證據)。肌痙攣狀態(tài)階梯式處理順序手術切斷肌肉泵或椎管內用藥

直腸電刺激神經阻滯（肉毒桿菌毒素）

口服藥（肌松劑）

夾板支具、理療（電刺激、振動、反饋）牽伸技術、被動活動、神經肌肉促進、去除誘因概念強制性運動療法(constraint-inducedmovementtherapy,CIMT或CIT)，是20世紀80年代開始興起該方法；通過限制健側上肢活動，達到強制使用和強化訓練患肢的目的；運動功能障礙康復訓練入選對象推薦意見治療方法強制性運動療法-CIMT強制性運動療法-CIMT大量有價值的臨床應用研究證明了強制性運動療法治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運動功能障的有效性。美國EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗于2007年結束，結果證明，兩周的強化訓練能明顯提高腦卒中后3~9個月輕、中度功能障礙患者的上肢運動功能和生活質量，兩年隨訪發(fā)現，這種療效仍存在[35-36]。必須符合基本的運動標準：患側腕關節(jié)伸展達到20°以上，每個手指伸展達到10°以上；沒有感覺和認知功能的缺損；強制性運動療法-CIMT概念入選對象推薦意見治療方法治療方法：每天6小時，每周訓練5天，同時使用手套和吊帶限制健側上肢的使用，連續(xù)進行兩周強化訓練。強制性運動療法-CIMT概念入選對象推薦意見治療方法①符合基本標準的亞急性期和慢性期腦卒中患者，推薦使用標準的CIMT治療方法(Ⅰ級推薦，A級證據)。②符合CIMT對象基本標準，可使用標準的強制性運動療法治療或改良的強制性運動療法治療方案。兩種方案主要在強制訓練持續(xù)時間和限制健手使用時間方面有差異(Ⅱ級推薦，B級證據)。強制性運動療法-CIMT概念入選對象推薦意見治療方法減重步行訓練最早應用于截癱的步行訓練中，20世紀90年代開始應用于偏癱、腦癱等疾病的治療。運動功能障礙康復訓練減重步行訓練Bodyweightsupporttreadmillgaittraining,BWSTT通過支持一部分的體重使得下肢負重減輕，為雙下肢提供對稱的重量轉移，使患肢盡早負重，并重復練習完整的步行周期，延長患側下肢支撐期，同時增加訓練的安全性。減重步行訓練-BWSTT概念推薦意見臨床研究多個隨機對照研究證明:減重步行訓練聯合常規(guī)康復方法的治療組在步行速度、步行持續(xù)時間、平衡和步態(tài)對稱性等方面優(yōu)于單純康復治療組。一項Meta分析比較了減重步行訓練和非減重平板車訓練的研究結果，兩種康復效果沒有統(tǒng)計學意義。有多個研究認為，減重步行訓練較非減重平板車訓練效果好，還有減重步行訓練聯合具體步行任務訓練優(yōu)于單純康復訓練[40-42]。減重步行訓練-BWSTT概念推薦意見臨床研究①推薦BWSTT用于腦卒中3個月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復治療的一個輔助方法(Ⅰ級推薦，A級證據)。②若腦卒中早期病情穩(wěn)定，輕到中度步行障礙的患者在嚴密監(jiān)護下可以試用BWSTT作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法(Ⅱ級推薦，B級證據)。減重步行訓練-BWSTT概念推薦意見臨床研究motorrelearningprogramme,MRP。20世紀80年代由澳大利亞學者JanefH.Carr等提出，其理論基礎是生物力學、運動生理學和神經心理學。MRP：腦卒中患者的功能恢復主要依靠腦的可塑性，重新獲得運動能力是一個再學習的過程，注重把訓練內容轉移到日常生活中去。運動功能障礙康復訓練推薦意見概念臨床研究運動再學習方案-MRP運動再學習特點主動性：主動、積極參與科學性：7個功能，4個步驟針對性：從患者現存功能出發(fā)，針對功能缺損實用性：學習與作業(yè)、日常生活的功能活動相練習系統(tǒng)性：患者、家屬、環(huán)境MRP方法（七功能）上肢功能口面部功能從仰臥到床邊坐坐位平衡站起與坐下站立平衡步行MRP步驟步驟1分析作業(yè)

- 觀察

- 比較

- 分析步驟2練習喪失成分

-解釋,明確目標

-指導

-練習+言語和視覺

-反饋+手法指導步驟步驟3練習作業(yè)- 解釋—明確目標- 指導- 練習+言語和視覺反饋+手法指導- 再評定，鼓勵靈活性步驟4訓練的轉移- 練習機會- 堅持練習- 組織自我監(jiān)督 練習- 創(chuàng)造學習環(huán)境- 親屬和工作人 員參與幾個隨機對照研究比較了MRP與Bobath方法對腦卒中后功能恢復的影響得出相似的結論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運動功能和ADL。但一項針對腦卒中早期兩種干預手段的1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異[43-45]。運動再學習方案-MRP推薦意見概念臨床研究有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用MRP來促進腦卒中后運動功能的恢復(Ⅰ級推薦，A級證據)。運動再學習方案-MRP推薦意見概念臨床研究腦卒中常導致偏身感覺障礙，它對軀體的協(xié)調、平衡及運動功能有明顯影響。同時由于感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷、創(chuàng)傷以及感染等。研究發(fā)現：觸覺(淺感覺)和肌肉運動知覺(深感覺)可通過特定感覺訓練而得以改善，感覺關聯性訓練可有助于患者功能的改善。感覺功能障礙的康復觸覺及本體感覺障礙的康復觸覺及本體感覺障礙的康復深感覺障礙訓練須將感覺訓練與運動訓練結合起來

訓練中對關節(jié)進行擠壓、負重；充分利用健肢引導患肢做出正確的動作并獲得自身體會；淺感覺障礙訓練以對皮膚施加觸覺刺激為主

皮膚施加觸覺刺激為主，如使用痛觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激；選用恰當的姿勢對實物進行觸摸篩選等；使用Rood療法對患肢進行治療；非特異性皮膚電刺激聯合常規(guī)治療；推薦意見感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力(Ⅱ級推薦，B級證據)。采用經皮電刺激聯合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能(Ⅱ級推薦，B級證據)。概念認知障礙：腦卒中后出現的認知損害或癡呆稱為卒中后認知障礙或卒中后癡呆。表現為：結構和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等。卒中3個月時發(fā)生率30%。老齡化、受教育水平、糖尿病、運動障礙、皮質下多發(fā)梗死被認為是腦卒中后認知損害的危險因素。腦卒中的類型、反復發(fā)作的次數、損傷部位和體積、內側顳葉是否萎縮以及并存的退行性病變等多項因素影響著認知功能的預后。認知障礙的康復篩查量表治療推薦意見簡易精神狀態(tài)檢查((Mini-MentalStateExamination,MMSE)蒙特利爾認知評估量表(MontrealCognitionAssessment,MoCA)長谷川癡呆量表表(HasegawaDementiaScale,HDS)基本認知能力測驗韋氏成人智力量表(WechslerAdultIntelligenceScale,WAIS)認知障礙的康復概念篩查量表治療推薦意見非藥物治療Cicerone等綜述相關研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復期認知功能再訓練的效果血管性認知障礙的患者可能從治療阿爾茨海默病的相關藥物中獲益，但還需進一步研究來明確其效果。藥物治療研究表明，乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善認知功能和全腦功能。系統(tǒng)分析和隨機對照研究還發(fā)現，尼莫地平能改善卒中后血管性認知功能，減少患者心腦血管事件[53]。認知障礙的康復概念篩查量表治療推薦意見①早期行認知功能篩查，確定損害的類型，并且指導制定認知康復方法(Ⅰ級推薦)。②應用MMSE、MoCA、HDS、WAIS進行認知功能評定(Ⅱ級推薦，B級證據)。③應用乙酰膽堿酯酶抑制劑改善卒中后認知功能和全腦功能(Ⅰ級推薦，A級證據)；應用鈣拮抗劑尼莫地平來預防和延緩卒中后認知功能損害或癡呆的發(fā)生發(fā)展(Ⅰ級推薦，A級證據)。認知障礙的康復概念篩查量表治療推薦意見卒中后抑郁(PSD)：是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙?？傮w發(fā)生率40%~50%。卒中后抑郁易患因素包括持續(xù)加重的功能障礙，認知障礙和腦卒中的嚴重程度重。卒中后抑郁可發(fā)生于腦卒中后各時期。情緒障礙的康復-PSD概念治療目的治療方法推薦意見①減少并最終消除心理障礙的所有癥狀和體征；②恢復心理、社會和職業(yè)功能，保持良好心理狀態(tài)；③盡量減少復發(fā)和再發(fā)的可能性。情緒障礙的康復-PSD概念治療目的治療方法推薦意見PSD顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認知功能障礙，降低患者的生活質量藥物治療：5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療,“五朵金花”，分別是：氟西汀（百優(yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀⑸崆郑ㄗ舐鍙停?、氟伏沙明（蘭釋）以及西酞普蘭（喜普妙）。艾司西酞普蘭（來士普）被喻為“第六朵金花”心理治療社會支持情緒障礙的康復-PSD概念治療目的治療方法推薦意見①注意PSD，全面評價中應涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關社會支持情況(Ⅰ級推薦)。②應用HAMA、HAMD進行PSD篩查(Ⅰ級推薦)。③卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用抗抑郁藥物治療或心理治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。情緒障礙的康復-PSD概念治療目的治療方法推薦意見交流障礙：說、聽、讀、寫、做手勢和/或語言運用的問題及其相關的認知損害。發(fā)生率：40%必要的干預措施有助于最大程度地恢復交流能力，并且可以防止習得性廢用或不適當的代償行為。常見類型：失語癥構音障礙語言和交流障礙的康復概論治療目標治療臨床研究推薦意見①促進交流的恢復；②幫助患者制定交流障礙的代償方法；③教育并促進患者周圍的人們與患者進行交流，減少患者的孤獨感，并滿足患者的愿望和需求。語言和交流障礙的康復概論治療目標治療臨床研究推薦意見失語癥治療的有效性尚缺乏充分的證據支持。Meta分析結果：急性期開始治療，經治療恢復的患者人數比沒有治療自然恢復的患者人數高近兩倍。早期開展言語治療更加有效。高強度的言語治療似乎比低強度的治療更有效：每周大于5小時與每周2小時的訓練強度比較，前者有較好的陽性結果。還有連續(xù)強化訓練。語言和交流障礙的康復概念治療目標治療臨床研究推薦意見構音障礙的康復，還沒有發(fā)現任何高質量的研究；治療方法：強制性療法語音治療和語義治療使用手勢語計算機輔助療法增強和替換交流裝置語言和交流障礙的康復概念治療目標治療臨床研究推薦意見語言產生涉及的各個方面，包括發(fā)音、呼吸、韻律、發(fā)音運動和共振等；構音障礙干預方法文獻研究：肌肉功能的刺激(口部肌肉系統(tǒng)的訓練，生物反饋或熱刺激)增強和替換交流系統(tǒng)人工發(fā)音器官輔助裝置（腭托）代償措施(減慢語速)輔助翻譯語言和交流障礙的康復概念治療目標治療臨床研究推薦意見檢驗這些干預方法的個案研究和病例報道顯示：生物反饋對提高語音和改變強度有效；擴音器能有效提高語音；腭托能有效糾正腭咽閉合不全患者鼻音過重的現象，并且提高音量；國內研究顯示，康復訓練與發(fā)音肌肉電刺激的聯合治療對腦卒中后遺癥期運動性痙攣型構音障礙患者可能有效[62]；語言和交流障礙的康復概念治療目標治療臨床研究推薦意見①從聽、說、讀、寫、復述等方面評價，對語音和語義障礙的患者進行針對性的治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。②早期進行康復訓練，并適當增加訓練強度(Ⅰ級推薦，A級證據)；運動性失語可以集中強制性語言訓練(Ⅱ級推薦，B級證據)。③構音障礙可以采用生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，或采用代償方式(Ⅲ級推薦，C級證據)。④嚴重構音障礙可以采用增強和代償性交流系統(tǒng)，來提高和改善交流能力(Ⅲ級推薦，C級證據)。語言和交流障礙的康復概念治療目標治療臨床研究推薦意見下次繼續(xù)介紹腦卒中的常見功能障礙和并發(fā)癥康復治療指南發(fā)生率：22%~65%吞咽障礙常對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水和營養(yǎng)不良。腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危險性有關[63-64]。吞咽障礙的康復吞咽障礙的康復概念治療目標臨床診斷和治療管理研究及推薦意見吞咽障礙的康復概念治療目標臨床診斷和治療管理研究推薦意見指導臨床醫(yī)生早期發(fā)現吞咽異常，采用適當的方法來增加食物和液體的攝入，以減少吞咽障礙造成的病死率。最終目的是使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養(yǎng)及水分[65]。盡可能恢復正常進食。本指南適用于腦卒中急性期到恢復期的持續(xù)醫(yī)療，但主要側重于急性期的治療過程。吞咽障礙的康復概念治療目標臨床診斷和治療管理研究推薦意見吞咽障礙的診斷包括篩查、系統(tǒng)評估。所有急性腦卒中患者均應進行吞咽功能的篩查，對篩查異常的患者應由專業(yè)人員進行臨床系統(tǒng)評估，以確定診斷及制定治療方案。概念治療目標臨床診斷和治療管理研究及推薦意見吞咽障礙的治療與管理吞咽障礙治療個體化代償性方法，包括改變姿勢，提高感覺輸入，調整吞咽動作制定主動練習計劃或者調整食譜非經口進食心理支持護理干預營養(yǎng)干預概念治療目標臨床診斷和治療管理研究及推薦意見吞咽障礙的治療與管理代償性方法：保持口腔衛(wèi)生、進食姿勢的改變、食物性狀的調整治療性方法：直接(有食)訓練間接(無食)訓練概念治療目標臨床診斷和治療管理研究及推薦意見吞咽障礙的治療與管理沒有充分證據證實溫度刺激和生物反饋方法對吞咽延遲治療有效。其他治療方法的應用例如感覺強化或者促進性鍛煉，也缺乏證據支持。概念治療目標臨床診斷和治療管理研究及推薦意見吞咽障礙的治療與管理2006年FOOD研究是涉及3個腦卒中營養(yǎng)干預研究內容、多中心、國際化的隨機對照試驗，主要觀察常規(guī)經口營養(yǎng)補充是否可改善腦卒中患者的預后。結果如下：不支持常規(guī)給予腦卒中患者經口補充營養(yǎng)，至少在營養(yǎng)狀況良好的患者群體不需要。鼻胃管長期應用會出現一些并發(fā)癥，并影響吞咽功能的恢復。經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)是有效方法之一。推薦意見①可采用改變食物性狀和采取代償性進食方法改善患者吞咽狀況(Ⅱ級推薦，B級證據)。②不能經口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應考慮腸內營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者(大于4周)建議給予經皮內鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。需要長期管飼者應該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能(Ⅱ級推薦，B級證據)。吞咽障礙的治療與管理尿失禁腦卒中急性期：40%~60%6個月：20%大便障礙：大便失禁一般在腦卒中2周后消失持續(xù)的大便失禁被認為是預后不良的指征便秘和腸梗阻的發(fā)生要比大便失禁更常見尿便障礙的康復腸道管理的目標保證適當的液體、容量和纖維素的攝入，幫助患者建立一個規(guī)律的如廁時間。尿便障礙的康復推薦意見①急性腦卒中患者應常規(guī)進行膀胱功能評價，尿流動力學檢查(Ⅱ級推薦，B級證據)。②使用弗雷氏尿管超過48小時將增加尿道感染的危險性，建議盡早拔除(Ⅱ級推薦，B級證據)；如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導尿管如銀合金涂層導尿管，而且也應盡早拔除(Ⅱ級推薦，B級證據)。③建議為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓練計劃(Ⅲ級推薦，C級證據)。尿便障礙的康復Meta分析腦卒中后適應性訓練，尤其活動平板步行訓練、水療訓練以及家庭干預方法等對腦卒中患者是有益的。支持腦卒中后適應性訓練促進提高作業(yè)負荷、步行速度以及步行距離，然而提高有氧代謝能力方面的證據不是非常充分。社區(qū)內步行不足以提高心血管的適應性；根據適應性訓練指導原則對患者進行訓練，心臟病的發(fā)作沒有降低也沒有增加；腦卒中后OSA研究：CPAP較經口佩戴儀器和身體姿勢調整更為有效。心肺功能障礙推薦意見①對于并發(fā)冠心病的腦卒中患者進行運動療法干預時，應進行重要的心肺功能指標檢測。當患者在訓練時出現心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時應停止或調整訓練強度(Ⅲ級推薦，C級證據)。②下肢肌力好的腦卒中患者，建議進行增強心血管適應性方面的訓練如活動平板訓練、水療等(Ⅱ級推薦，B級證據)。③對腦卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)作為為一線治療方法(Ⅱ級推薦，B級證據)。④對不愿意使用CPAP的患者建議使用口部裝置或者調整體位(Ⅲ級推薦，C級證據)。心肺功能障礙繼發(fā)障礙類型：骨質疏松、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢深靜脈血栓肺栓塞。腦卒中后繼發(fā)障礙的康復骨質疏松可引起一系列癥狀，易導致骨折，且預后較差；偏癱側骨折較多見腦卒中后定期進行骨密度檢查，早期康復訓練和必要的藥物是預防和治療骨質疏松的有效手段骨質疏松推薦意見①定期骨密度測定，早期床邊康復訓練4周以上的骨質疏松患者在進行負重練習前，應再次評價骨密度(Ⅱ級推薦，B級證據)。②建議腦卒中后減少臥床時間，早期進行康復干預，預防和治療腦卒中后骨質疏松(Ⅰ級推薦，A級證據)。③環(huán)境調整、改造，預防跌倒及其造成的骨折(Ⅱ級推薦，B級證據)。④可應用藥物減少骨質流失，對維生素D水平降低的患者進行藥物補充(Ⅱ級推薦，B級證據)。骨質疏松腦卒中后中樞性疼痛(CPSP)發(fā)生率為2%~8%，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常因觸摸、接觸水或運動而加重。中樞性疼痛推薦意見①使用0~10分量表評價疼痛(Ⅲ級推薦，C級證據)。②全方位的疼痛管理：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質、量、持續(xù)時間和強度，以及疼痛加重或緩解的因素(Ⅱ級推薦，B級證據)。③小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪及抗痙攣藥，可能對神經性疼痛有幫助，使用時要權衡藥物治療的利弊(Ⅱ級推薦，B級證據)。中樞性疼痛肩痛在腦卒中兩三個月，發(fā)生率為5%~84%病因：粘連性關節(jié)囊炎、拖曳壓迫、復雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸撕裂異位骨化肩痛治療改善肩胛骨活動度、體位擺放、增加被動活動度、指導患者采用正確的肩關節(jié)運動；功能電刺激，早期治療效果更好，慢性期則無效；A型肉毒毒素后第1周肩痛即明顯減輕，持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對照組肩痛推薦意見①腦卒中早期避免用力牽拉肩關節(jié)，局部經皮電刺激、持續(xù)肩關節(jié)活動度訓練、保護肩關節(jié)等措施可以預防和治療肩痛(Ⅱ級推薦，B級證據)。②避免肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作，這些活動很難控制肩部外展范圍而導致肩痛(Ⅰ級推薦，B級證據)。③功能電刺激可提高肩關節(jié)無痛性活動范圍，減輕疼痛程度(Ⅱ級推薦，B級證據)。④對痙攣造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛(Ⅱ級推薦，B級證據)。肩痛臨床上主要表現為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙。原因：不適當的被動活動早期不正確運動模式血管運動功能障礙手關節(jié)的過度牽拉輸液時液體滲漏外周神經損傷肩手綜合征治療1.輕度肩手綜合征：單純康復治療即可有效，而單獨應用藥物治療很難奏效；2.限制過度被動活動；3.TENS；4.外用加壓裝置可減輕肢體末端腫脹；5.連續(xù)被動活動配合適度抬高患肢有助于減輕水腫；6.類固醇激素：短期全劑量應用，幾周內減量；7.其他藥物：興奮性谷氨酸

受體拮抗劑及γ-氨基丁酸受體興奮劑、鈣通道拮抗劑、神經節(jié)阻滯劑、降鈣素及骨再吸收抑制劑、其他抗抑郁及抗焦慮藥物肩手綜合征推薦意見