2016等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)

2016等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)2016等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)2016等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月2016等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：2016等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)目錄醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理基本知識(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)處理機(jī)制與流程多重耐藥菌（MDRO）的預(yù)防控制措施我院前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制措施導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制措施抗菌藥物合理使用部分知識(shí)點(diǎn)匯編——見小冊(cè)子醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)。制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)制定醫(yī)院感染的預(yù)防、控制、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作制度。制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理的報(bào)告、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院綜合質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。加強(qiáng)消毒隔離工作，加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)院成立合理使用抗菌藥物專家小組，指導(dǎo)醫(yī)院感染管理科協(xié)同相關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，實(shí)行抗菌藥物分級(jí)使用。開展抗菌藥物的監(jiān)控和預(yù)警機(jī)制，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。定期對(duì)一次性藥品和醫(yī)用器械進(jìn)行檢查，包括生產(chǎn)日期、有效期，許可證等。制定醫(yī)院外來器械的管理制度。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。建立醫(yī)院感染管理培訓(xùn)宣教制度，定期對(duì)醫(yī)院職工和新職工進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防控制和職業(yè)防護(hù)的宣傳教育與培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理基本知識(shí)一、我院醫(yī)院感染控制組織（三級(jí)網(wǎng)絡(luò)）1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)；2、醫(yī)院感染管理科；3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組。二、醫(yī)院感染管理基本要求500張病床以上醫(yī)院的醫(yī)院感染率要求<10%；Ⅰ類切口感染率<1.5%；醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%。三、醫(yī)院感染（一）定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、無明確潛伏期的感染：——入院48小時(shí)后發(fā)生的感染屬于醫(yī)院感染。2、有明確潛伏期的感染：——自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染屬于醫(yī)院感染。3、下列情況也屬于醫(yī)院感染（1）本次感染直接與上次住院有關(guān)。（2）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)的其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。（3）新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。（4）由于診療操作激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。（5）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。4、下列情況不屬于醫(yī)院感染（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。（3）新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。（4）患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。（三）醫(yī)院感染分類---按病原體來源分為兩類：1、外源性感染（又稱交叉感染）：病原體來自其他病人、病原攜帶者、環(huán)境。主要預(yù)防措施為消毒、滅菌、隔離、無菌操作。2、內(nèi)源性感染（又稱自身感染）：病原體來自病人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌。主要預(yù)防措施為加強(qiáng)抗菌藥物的管理與合理應(yīng)用。四、消毒滅菌（一）原則：1、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（二）滅菌程序：清洗——消毒——干燥——器械檢查與保養(yǎng)——包裝——滅菌（三）醫(yī)療器械分類：1、高度危險(xiǎn)性物品：穿透皮膚或粘膜而進(jìn)入無菌組織或器官內(nèi)的器材。2、中度危險(xiǎn)性物品：僅和皮膚粘膜相接觸，而不進(jìn)入無菌組織內(nèi)的器材。3、

低度危險(xiǎn)性物品：僅直接或間接地與健康無損的皮膚粘膜接觸的器材。（四）消毒滅菌方法：1、高度危險(xiǎn)性：手術(shù)器械和用品、心導(dǎo)管、移植物、輸液輸血器材、注射器、針頭、導(dǎo)尿管、活檢鉗等。嚴(yán)格滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，不耐高壓的物品可選用環(huán)氧乙烷或高效滅菌劑。滅菌過程中、滅菌后應(yīng)做好效果監(jiān)測(cè)。2、中度危險(xiǎn)性：呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)管道、胃腸及支氣管內(nèi)窺鏡、體溫計(jì)、口罩、便器、餐具等。滅菌或高水平的消毒處理，如2%戊二醛、含氯消毒劑消毒滅菌，便器、衛(wèi)生潔具等用酒精、碘伏等中效消毒劑即可。3、低度危險(xiǎn)性：血壓計(jì)袖帶、壓脈帶、聽診器、床頭柜、床單等。按時(shí)清洗干凈，用低效消毒方法即可，在明顯被污染的情況下才需要高水平消毒。五、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（一）定義認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。（二）基本特點(diǎn)1、防止血源性和非血源性疾病的傳播；2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員及從醫(yī)護(hù)人員傳至病人；3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，空氣隔離（黃色隔離標(biāo)志）、飛沫隔離（粉色）和接觸隔離（藍(lán)色）。（三）基本措施：洗手、手套、帽子、口罩、護(hù)目鏡和防護(hù)面罩、隔離衣與防護(hù)服、鞋套、銳器立即放入銳器盒中等。六、手衛(wèi)生（一）洗手原則1、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。2、手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）洗手指征1、直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后3、穿脫隔離衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后；4、接觸患者周圍環(huán)境及物品后5、進(jìn)行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前6、處理藥物或配餐前。（三）洗手方法1、普通洗手方法（普通皂液+流動(dòng)水）：參照六步洗手法。如水龍頭為接觸式，用紙巾、小毛巾或用肘關(guān)閉水龍頭。2、速干手消毒劑使用方法：取適量的快速手消毒劑于掌心,按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。醫(yī)院感染暴發(fā)處理機(jī)制與流程一、定義1、醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。二、醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測(cè)與報(bào)告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)報(bào)告到醫(yī)院感染管理科。2、檢驗(yàn)科微生物組每天對(duì)檢出的微生物進(jìn)行分析，如在短期內(nèi)在同類標(biāo)本中多次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3、醫(yī)院感染管理科應(yīng)在常規(guī)收集、分析、保存醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的基礎(chǔ)上及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的相關(guān)信息，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的跡象時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)行有針對(duì)性的調(diào)查分析，必要時(shí)組織專家核實(shí)。三、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門。2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。四、應(yīng)急組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后，在醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、醫(yī)療搶救小組、總務(wù)科等有關(guān)部門組成應(yīng)急處理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理工作的組織管理、指揮和協(xié)調(diào)。感染管理科負(fù)責(zé)提供消毒隔離技術(shù)支持，做好疫情控制和調(diào)查評(píng)估等相關(guān)工作；醫(yī)療搶救小組負(fù)責(zé)醫(yī)療救治工作和協(xié)助調(diào)查工作；護(hù)理部和感管科負(fù)責(zé)監(jiān)管消毒隔離制度的執(zhí)行落實(shí)；檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)病原微生物的檢測(cè)工作以及提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)合理有效的使用抗菌藥物；總務(wù)科負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)和維護(hù)正常的醫(yī)療救治秩序。五、醫(yī)院感染暴發(fā)流行的調(diào)查步驟1.各部門的職責(zé)與分工1.1臨床科室按要求對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，并協(xié)助調(diào)查。1.2檢驗(yàn)科微生物組在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作，注意保存菌種以備進(jìn)一步檢測(cè)分析。1.3醫(yī)院感染管理科根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織有關(guān)人員進(jìn)行初步流行病調(diào)查。2.初步流行病學(xué)調(diào)查2.1描述感染的臨床特征：包括感染的臨床表現(xiàn)及發(fā)生經(jīng)過、病原體特征。2.2描述感染的流行病學(xué)特征：包括感染病例的總例數(shù)、性別、年齡、首發(fā)時(shí)間、續(xù)發(fā)病例發(fā)生時(shí)間，病室/科室/病區(qū)分布，人群分布，可疑感染源、傳播途徑、易感因素等，判斷是否屬于醫(yī)院感染。2.3查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。2.4相關(guān)標(biāo)本采集：包括臨床標(biāo)本和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本。妥善保存標(biāo)本以備復(fù)查，明確病原學(xué)診斷。3.處理原則3.1制定和組織落實(shí)有效的控制措施；臨床科室采取積極措施救治病人，減少病率。進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?.2根據(jù)調(diào)查、分析的結(jié)果，針對(duì)可能的感染來源、傳染途徑、易感因素，制定并組織落實(shí)有效的消毒隔離措施。3.3醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，必要時(shí)給予特殊防護(hù)。3.4密切追蹤暴發(fā)事件發(fā)展動(dòng)態(tài)。3.5確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。3.6分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。3.7寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。附：溫醫(yī)一院醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程出現(xiàn)3例臨床癥狀相似出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例醫(yī)院感染病例報(bào)告院感科院感科對(duì)病例進(jìn)行確診，核實(shí)流行或暴發(fā)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：對(duì)病例的科室、時(shí)間、人群的分布進(jìn)行描述，推測(cè)可能的傳染源、傳播途徑及感染因素進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等分析調(diào)查資料制定控制措施初步對(duì)感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）盡快制定針對(duì)性的隔離、治療措施報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門寫出調(diào)查報(bào)告、制定防控、治療措施密切配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查、控制工作：包括調(diào)查采樣、現(xiàn)場(chǎng)詢問、患者隔離、后勤保障等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案專職人員前瞻性監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)微生物室人員監(jiān)測(cè)多重耐藥菌（MDRO）預(yù)防控制措施一、MDRO感染病例的報(bào)告1.各科住院病人發(fā)現(xiàn)MDRO醫(yī)院內(nèi)感染散發(fā)病例，應(yīng)按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及我院醫(yī)院感染相應(yīng)規(guī)章制度要求網(wǎng)上填寫院感登記表，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。出現(xiàn)MDRO感染暴發(fā)事件時(shí)，立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2.檢驗(yàn)科微生物室對(duì)所有MDRO檢測(cè)結(jié)果，于微生物檢驗(yàn)報(bào)告單上予以醒目標(biāo)注。感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督病區(qū)預(yù)防控制措施的落實(shí)。如出現(xiàn)MDRO感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。報(bào)告內(nèi)容包括病人姓名、病歷號(hào)、科室、標(biāo)本名稱、采集部位、藥敏學(xué)鑒定等。3.感染管理科專職人員接到暴發(fā)報(bào)告后，立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員消毒隔離，督察消毒隔離制度執(zhí)行情況。二、MDRO感染的控制與預(yù)防1.盡量隔離于單間，在病室門口張貼MDRO接觸隔離的警示標(biāo)識(shí)。無法做到單間隔離的，應(yīng)做好床旁接觸隔離，并與床頭張貼警示標(biāo)識(shí)。2.減少不必要的人員出入病室，探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。3.接觸患者傷口、粘膜、侵入性操作或任何可能接觸到患者血液、體液時(shí)應(yīng)戴手套，脫手套后嚴(yán)格按照六步洗手法洗手。4.接觸病人需戴口罩，可能接觸到咳嗽患者或沖洗患者傷口等或可能存在飛沫迸濺污染時(shí)應(yīng)使用面罩和防護(hù)鏡。5.可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。6.一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等應(yīng)專用，其它儀器用后嚴(yán)格清潔、消毒滅菌。7.病室定時(shí)通風(fēng)換氣，地面做到每天濕式擦洗，當(dāng)有血跡、體液污染時(shí)，立即用含氯消毒劑清洗。物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。8.標(biāo)本運(yùn)送必須采用密閉容器。醫(yī)療廢物采用防滲漏密閉容器運(yùn)送。9.該病人如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。10.連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔＞24h）均未培養(yǎng)出MDRO，方可解除隔離。三.抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)MDRO感染的病例參考本院藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌藥物。注：MDRO包括苯唑西林耐藥的葡萄球菌（MRS）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株、多耐的鮑曼不動(dòng)桿菌（對(duì)三類或以上的抗菌藥物耐藥）等。警示標(biāo)識(shí)張貼方法：插在床頭卡里，貼在病歷鐵夾上。我院2016年上半年住院病人前五位病原微生物名稱及耐藥率根據(jù)2009年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》文件精神，現(xiàn)將我院2010年上半年住院病人前五位細(xì)菌耐藥譜予以公布，請(qǐng)各科室針對(duì)?？萍膊√攸c(diǎn)，參考耐藥譜，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。1.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，預(yù)警通報(bào)。2.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，請(qǐng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停臨床應(yīng)用。我院2016年上半年住院病人前五位病原微生物為：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和手術(shù)方面。患者方面的主要因素是：年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能和健康狀況等。手術(shù)方面的主要因素是：術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用等。針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素，特制定外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施。一、手術(shù)前1.盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2.有效控制糖尿病患者的血糖水平。3.在不影響手術(shù)的情況下，盡量避免術(shù)前不必要的備皮；術(shù)前確需備皮時(shí)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天盡量使用不損傷皮膚的方法去除手術(shù)部位毛發(fā)，禁止使用刀片刮除毛發(fā)。4.正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)盡可能使用抗菌皂或皂液洗澡。采用適當(dāng)?shù)南緞┮酝膱A的方法消毒手術(shù)部位皮膚，盡量符合手術(shù)要求并擴(kuò)大消毒范圍，以備延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流。5.手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘～2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理劑量和種類的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。6.有明顯皮膚感染或患上呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科洗手和外科手消毒7.層流潔凈手術(shù)室應(yīng)督促總務(wù)部門對(duì)層流凈化系統(tǒng)進(jìn)行定期清潔，及時(shí)清洗和更換過濾網(wǎng)。8.手術(shù)室管理需按照我院手術(shù)室和層流手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。二、手術(shù)中1.保持手術(shù)室門關(guān)閉，手術(shù)室正壓通氣（隔離手術(shù)室負(fù)壓通氣），環(huán)境表面清潔，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。2.保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。3.手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范。4.若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。5.手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最小限度地?fù)p傷組織，徹底去處手術(shù)部位的壞死組織。6.術(shù)中應(yīng)當(dāng)主動(dòng)加溫，保持患者體溫正常，防止低體溫。7.沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃8.對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。三、手術(shù)后1.醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。2.為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。3.術(shù)后盡早為患者拔除引流管。4.外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，及時(shí)正確的送檢標(biāo)本。結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。四、其他措施1.定期對(duì)外科醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制要點(diǎn)。2.開展外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋并采取有效措施逐步降低感染率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制措施醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是國(guó)內(nèi)最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）尤為嚴(yán)重。針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素，特制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施。1.如無禁忌癥，將床頭抬高30～45度，預(yù)防胃內(nèi)細(xì)菌的返流。但不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防HAP（VAP）。建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上；2.對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必素）漱口或口腔沖洗，每2~6h一次。3.鼓勵(lì)手術(shù)后患者(尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者)早期下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。3.嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。5.建立人工氣道患者，每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。6.合理使用抗菌藥物，及時(shí)送檢標(biāo)本。了解院內(nèi)住院病人細(xì)菌流行及藥敏資料。7.機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的管理7.1呼吸機(jī)外置管路及相關(guān)附件的清潔消毒一周1~2次，由供應(yīng)室統(tǒng)一集中處理。有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。應(yīng)達(dá)到一人一用一消毒。7.2呼吸機(jī)外表面清潔消毒每日一次，包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等。污染嚴(yán)重和呼吸機(jī)用畢終末消毒時(shí)，須用75%醫(yī)用酒精擦拭觸摸屏式操作面板，擦拭時(shí)應(yīng)避免液體進(jìn)入呼吸機(jī)內(nèi)部。7.3螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面7.4濕化器添加水應(yīng)使用無菌水，每天更換。7.5呼吸機(jī)內(nèi)部氣路由專業(yè)呼吸機(jī)維護(hù)技術(shù)人員定期維護(hù)保養(yǎng)。7.6使用科室應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)主機(jī)和空氣壓縮機(jī)的空氣過濾網(wǎng)每周清潔一次。清潔方法為：將過濾網(wǎng)從機(jī)器中取出，用流動(dòng)水洗凈后晾干或甩干，然后放回原處，無需常規(guī)消毒。7.7特殊感染患者使用過的呼吸機(jī)管路應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行清洗消毒，由供應(yīng)室負(fù)責(zé)。7.8呼吸機(jī)各部件消毒后，應(yīng)干燥后保存?zhèn)溆?，保存時(shí)間為一周，過期應(yīng)重新清洗消毒導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素包括：導(dǎo)管留置的時(shí)間、置管部位及其細(xì)菌定植情況、無菌操作技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。一、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點(diǎn)（一）管理要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。3.開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。（二）感染預(yù)防要點(diǎn)1.置管時(shí)（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。中心靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套，建議穿無菌手術(shù)衣。（2）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手和手消毒，戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套破損應(yīng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的置管穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍盡量大（15CM以上）。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不宜進(jìn)行置管操作。2.置管后。（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲血的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為1—2天，無菌透明敷料為3—7天，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)立即更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手或手消毒后要戴無菌手套。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用70%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后（24小時(shí)內(nèi)）或停止輸液時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。（7）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快更換導(dǎo)管。（8）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（9）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面?；颊叻矫娴奈ｋU(xiǎn)因素主要是：患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面的危險(xiǎn)因素主要是：導(dǎo)尿管置入方法、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義患者置入導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)，發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：（一）清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)≥103cfu/ml。（三）新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。（四）經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿