標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃-精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷問(wèn)題

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題：精神分裂癥：有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)睡眠形態(tài)紊亂3、不合作：拒服藥或藏藥4、生活自理能力下降5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6、知識(shí)缺乏7、潛在并發(fā)癥：藥物副反應(yīng)8、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)情感性精神障礙：躁狂癥：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、睡眠形態(tài)紊亂3、排便異常4有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)5、生活自理能力下降6知識(shí)缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)抑郁癥：1、睡眠形態(tài)紊亂2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量3、排便異常4、有自傷、自殺的危險(xiǎn)

5、生活自理能力下降

6、知識(shí)缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)老年癡呆（阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙）：睡眠形態(tài)紊亂1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量2、排便障礙3、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)4、語(yǔ)言溝通困難5、自我照顧能力缺陷6、知識(shí)缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)精神活性物質(zhì)（酒精）所致精神障礙：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)3、有生命體征改變的危險(xiǎn)4、知識(shí)缺乏5、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)兒童精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題：精神發(fā)育遲滯：1、生活自理能力不足2、有受傷的危險(xiǎn)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、語(yǔ)言溝通障礙5、社會(huì)交往障礙6、知識(shí)缺乏：缺乏促進(jìn)健康知識(shí)兒童孤獨(dú)癥：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有受傷的危險(xiǎn)3、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)4、有自傷、自殺的危險(xiǎn)5、生活自理能力不足6、語(yǔ)言溝通障礙7、社會(huì)交往障礙8、知識(shí)缺乏多動(dòng)障礙：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有受傷的危險(xiǎn)3、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)4、有自傷、自殺的危險(xiǎn)5、生活自理能力不足6、社會(huì)交往障礙情緒障礙：1、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)2、有自傷、自殺的危險(xiǎn)3、社會(huì)交往障礙4、舒適的改變

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名1.睡眠形態(tài)紊亂（不易入睡、時(shí)睡時(shí)醒、早醒、徹夜不眠、睡眠倒錯(cuò)、主觀性失眠）。相關(guān)因素1.1精神疾病(幻覺(jué)、妄想、焦慮、抑郁、恐懼、興奮）。1.2環(huán)境改變。1.3生活無(wú)規(guī)律。1.4軀體疾患：疼痛、腹瀉、尿頻。1.5思念親人。1.6其它。1.病人在（）周/日內(nèi)適應(yīng)環(huán)境，在藥物作用下，每日睡眠達(dá)8小時(shí)左右。2.病人在（）周/日內(nèi)養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，每晚睡眠達(dá)8小時(shí)左右。3.病人在（）周/日能講出2—3條改善睡眠的方法。1.評(píng)估病人的睡眠情況，找出并盡量避免起睡眠形態(tài)紊亂的誘發(fā)因素。2.為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。A.及時(shí)處理吵鬧、興奮的病人。B.工作人員做到“四輕”03.避免睡前興奮。A.不宜長(zhǎng)久談話。B.不宜看刺激、緊張的電視。C.不宜喝濃茶、咖啡。4.晚飯不宜吃的過(guò)飽，尿頻者睡前不宜多飲水。5.做好睡前心理護(hù)理：緊張心理者，工作人員可在病人視線內(nèi)活動(dòng)，讓其有安全感，思念家人者給予安慰或保證與家人聯(lián)系早日來(lái)探視等。6.減少日間睡眠時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)。7.必要時(shí)遵醫(yī)囑，給予安眠藥，主觀牲失眠可給安每劑。8.夜間密切觀察病人睡眠情況，不定時(shí)巡視病房，每半小時(shí)做一次記錄。9.教會(huì)病人一些利于入睡的方法（溫水泡腳、全身放松術(shù)、想象廣闊、數(shù)數(shù)字等)。第1頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名2.有沖動(dòng)傷人毀物的危險(xiǎn)相關(guān)因素2.1情緒激動(dòng)，易激惹。2.2妄想（被害、關(guān)系、嫉妒、被控制妄想）。2.3幻聽、幻視。2.4人格缺陷(偏執(zhí)型，反社會(huì)型，人格障礙，癲癇人格）。2.5環(huán)境因素，活動(dòng)范圍小，不愿住院。2.6其它：藥物反應(yīng)，內(nèi)感不適，精神運(yùn)動(dòng)性興奮，意識(shí)障礙。1.病人在（）周/日內(nèi)能學(xué)會(huì)控制情緒的方法，恰當(dāng)表達(dá)自己的需要及欲望。2.病人在（）周/日對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，能敘述造成自己憤怒及激動(dòng)的原因。3.病人在（）周/日能以非發(fā)泄行為方式來(lái)處理矛盾。4.病人在住院期間不造成人與物的損害。1.做好病區(qū)的安全管理工作，注意環(huán)境的安全性，減少不良刺激。2.將病人置于工作人員的視線下活動(dòng)，15—30分鐘巡視一次。3.護(hù)理人員以坦城、尊重、溫和、接納、冷靜的態(tài)度對(duì)待病人，主動(dòng)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。4.將躁動(dòng)，易激惹病人分開管理。5.觀察病情，了解病人沖動(dòng)的相關(guān)因素，且及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系處理。6.對(duì)人格障礙病人應(yīng)詳細(xì)分析病人的合理與不合理的要求，做好解釋工作并進(jìn)行行為治療。7.病人處于激惹沖動(dòng)狀態(tài)時(shí)，可給予口頭限止、藥物控制、保護(hù)性約束，并與醫(yī)生聯(lián)系處理，接近病人時(shí)需二人以上同往。8.安全宣教：教育病人學(xué)會(huì)控制情緒的方法，如憤怒時(shí)從1數(shù)到10，學(xué)會(huì)正確發(fā)泄憤怒的方法：如跑步、絞衣角、撕紙頭、做操等，解釋封閉管理的必要性及沖動(dòng)后造成損害的后果。9.鼓勵(lì)病人以言語(yǔ)方法表達(dá)感覺(jué)及發(fā)泄敵意而非攻擊性行為。第2頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始曰期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名10.鼓勵(lì)病人參加集體活動(dòng)，淡化沖動(dòng)行為相關(guān)因素對(duì)病人的不良影響。11.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。12.給予保護(hù)性約束時(shí)要向病人解釋約束可幫助其控制激動(dòng)的情緒及行為。13.約束期間定時(shí)觀察病人的安全、肢體循環(huán)、軀體舒適情況，并滿足病人的營(yíng)養(yǎng)、水份、排泄要求。14.當(dāng)病人情緒激動(dòng)程度緩和后，評(píng)估病人是否可解除約束。15.鼓勵(lì)病人評(píng)價(jià)約束前后的感覺(jué)(讓病人了解自己約束前的攻擊破壞行為），并作出行為約定(病人承諾以其他方式表達(dá)憤怒攻擊行為）。3.有出走的危險(xiǎn)相關(guān)因素3.1病史中有漫游史。3.2幻覺(jué)、妄想。3.3對(duì)疾病有不正確的認(rèn)識(shí)，否認(rèn)有病。1.病人在（）周/日內(nèi)對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，安心住院。2.病人在（）周/日能適應(yīng)住院環(huán)境。3.病人在（）周/日能了解并說(shuō)出住院的重要性，1.將病人置于工作人員視線范圍內(nèi)活動(dòng)，每15—30分鐘巡視病房一次，避免病人在門口活動(dòng)。2.工作人員進(jìn)出病房時(shí)要注意防止病人伺機(jī)出走。3.外出活動(dòng)、檢查時(shí)要加強(qiáng)觀察，必要時(shí)要加強(qiáng)第3頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始曰期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名3.4思念家庭及親人。3.5不能適應(yīng)住院環(huán)境。3.6對(duì)住院反感，不愿住院。安心住院。4.病人在（）周/日能對(duì)幻覺(jué)、妄想有正確的認(rèn)識(shí)。護(hù)送人員的力量，或急性期暫緩帶檢查。4.做好病房安全管理工作，特別是病室門窗、鑰匙。5.必要時(shí)給予保護(hù)性約束（需以約束護(hù)理原則處理病人）。6.與家人聯(lián)系，來(lái)院探視。7.向病人進(jìn)行入院指導(dǎo)，介紹住院環(huán)境，條件允許下，滿足病人的需要。8.結(jié)合病人的病情和精神癥狀，向病人講解有關(guān)疾病的知識(shí)。9.其它。4.有自傷、自殺的危險(xiǎn)相關(guān)因素4.1妄想。4.2幻視、幻聽。4.3情緒抑郁。4.4藥源性抑郁。4.5藥物反應(yīng)。4.6焦慮恐懼。4.7其它。1.病人在（）周/日對(duì)幻覺(jué)、妄想有正確的認(rèn)識(shí)，能敘述幻覺(jué)、妄想內(nèi)容。2.病人（）周/日能正確評(píng)價(jià)自身價(jià)值，情緒好轉(zhuǎn)并且能維持良好的身體狀況。3.病人對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，正確對(duì)待別人的態(tài)度。1.將病人置于工作人員視線下活動(dòng)，將病人置于病人群體及安全的環(huán)境中，避免單獨(dú)居住、單獨(dú)活動(dòng)。2.觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)自殺先兆，了解引起自殺、自傷的有關(guān)因素，病情允許時(shí)與病人共同分析，幫助其正確分析認(rèn)識(shí)精神癥狀。3.肯定病人的優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)處和好處，讓其對(duì)自身價(jià)值有信心。4.幫助病人了解人生的意義和目的，鼓勵(lì)樹立向性人生觀。第4頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名4.病人能敘述主要的藥物副反應(yīng)，掌握處理問(wèn)題的方法。5.病人學(xué)會(huì)應(yīng)付危機(jī)技巧以取代自殺行為。6.病人在出現(xiàn)自殺意念時(shí)能向工作人員訴說(shuō)。5.向家屬了解病人的興趣、愛(ài)好，鼓勵(lì)病人參加其喜愛(ài)的活動(dòng)。6.做好病區(qū)的安全管理工作，提供安全的治療環(huán)境，消除所有的危險(xiǎn)物品。7.在交接班時(shí)間、吃飯時(shí)間、清晨、夜間或工作人員較少時(shí)，要特別保持密切觀察，須15分鐘觀察病人行為一次。8.安排病人床位靠近護(hù)理站，必要時(shí)二十四小時(shí)—對(duì)一的倍伴。9.鼓勵(lì)病人活動(dòng)，以松馳緊張、生氣、憤怒、焦慮的情緒。10.協(xié)助病人安排日常生活作息表，并鼓勵(lì)其主動(dòng)參與。11.幫助病人維持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、水分、排泄和休息。12.與病人建立治療性關(guān)系，每天至少陪伴病人—次，每次約10分鐘。13.引導(dǎo)病人談?wù)撈涿艿母杏X(jué)，及如何尋求幫助。14.協(xié)助病人與其他(她）病友或工作人員進(jìn)行社會(huì)互助。15.提供并指導(dǎo)病人及第5頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名5.不合作：拒服藥或藏藥相關(guān)因素5.1被害妄想。5.2幻聽。5.3藥物副作用使其感到難受。5.4擔(dān)心服藥后影響身體健康。5.5悲觀失望。5.6否認(rèn)有病，無(wú)需服藥。1.病人在（）周/日內(nèi)對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，主動(dòng)服藥。2.病人（ ）周/日內(nèi)能正確認(rèn)識(shí)治療作用與副作用的關(guān)系。3.病人（ ）周/日能說(shuō)出2—3條藥物治療疾病的重要性，并表示在出院后能繼續(xù)堅(jiān)持服藥治療。家屬應(yīng)付及疏解自殺危機(jī)的方法。16.介紹有關(guān)社會(huì)支持資源，如危機(jī)干預(yù)中心、心理咨詢中心、公安“110”，以供病人及家屬緊急之用。1.護(hù)士給藥時(shí)認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到藥物到手，服藥到口，看服下肚。2.服藥后認(rèn)真檢查病人的口腔、手、衣袋、藥杯，病人須在工作人員視線下活動(dòng)半小時(shí)方可離開。3.病情允許下向病人做健康教育指導(dǎo)，使病人對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。4.向病人解釋可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的副作用，并與醫(yī)生聯(lián)系使用拮抗劑或調(diào)整藥物。5.病人拒絕治療時(shí)給予耐心勸說(shuō)，勸說(shuō)無(wú)效時(shí)可給予喂服，必要時(shí)鼻飼藥物或使用長(zhǎng)效針劑。6.與病人建立良好的治療關(guān)系。7.鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)治療的感覺(jué)和看法。8.了解病人拒絕治療的原因，并采取相應(yīng)的措施。9.出院前進(jìn)行健康教育(出院指導(dǎo)）。第6頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名6.生活自理能力下降或喪失相關(guān)因素6.1行為紊亂。6.2肌張力增髙(木僵、亞木僵、錐體外系反應(yīng)嚴(yán)重)。6.3四肢或軀干有外傷。6.4其它各種軀體疾患不能下床活動(dòng)。6.5軀體殘疾。6.6意識(shí)障礙。6.7其它。1.病人在生活自理能力下降或喪失期間身體清潔無(wú)異味。2.病人在（）周/日期內(nèi)不發(fā)生因活動(dòng)不當(dāng)或不活動(dòng)而產(chǎn)生的并發(fā)癥。1.做好晨晚間護(hù)理，幫助或給予病人洗臉、口腔護(hù)理、洗腳、會(huì)陰護(hù)理、更衣、人廁、儀表修飾。2.做好飲食護(hù)理，喂食或協(xié)助進(jìn)食。3.幫助或給予病人洗澡擦浴（冬季1/周，夏季1/日）。4.根據(jù)天氣變化，及時(shí)給病人增減衣物。5.臥床病人需翻身，2—3小時(shí)一次，防止褥瘡發(fā)生。6.如病人有失禁情況，及時(shí)給予更換污染的衣褲、床單位。7.鼓勵(lì)病人在能力范圍內(nèi)自我料理。8.長(zhǎng)期臥床肢體要處于功能位置，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（拒食、進(jìn)食量少）。相關(guān)因素7.1被害妄想。7.2幻覺(jué)、幻嗅、幻味。7.3自罪心理。7.4行為紊亂。7.5情緒抑郁。7.6疑病妄想。7.7藥物副反應(yīng)：1.維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分的攝人。2.病人（）周/日能對(duì)疾病正確認(rèn)識(shí)，主動(dòng)進(jìn)食，每餐達(dá)2—3兩。3.病人在住院期間體重漸增加或保持在正常范圍。1.評(píng)估及收集有關(guān)病人飲食改變的原因的資料并記錄。2.每周測(cè)體重一次并記錄于體溫單上。3.提供含豐富營(yíng)養(yǎng)成份的食物和液體。4.陪伴病人進(jìn)餐、勸食、喂食。5.拒食病人可給鼻飼流汁，每餐600ml左右。6.必要時(shí)可請(qǐng)家屬攜帶第7頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名吞咽困難。7.8木僵、亞木僵。7.9挑食、偏食。7.10軀體疾病。4.病人在住院期間內(nèi)生理狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)檢查值在正常范圍。病人喜好食物來(lái)院。7.了解拒食原因，給予心理疏導(dǎo)。8.給予良好的進(jìn)食環(huán)境，可集體進(jìn)餐，增加食欲。9.注意對(duì)病人水分的攝入，定時(shí)給予飲水。10.特殊情氓可給特殊飲食（軟食、半流、流汁、治療飲食）。11.進(jìn)食情況有改善時(shí)要給予正向性鼓勵(lì)。12.病情允許下進(jìn)行健康教育，使病人對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)。13.遵醫(yī)屬給予靜脈補(bǔ)液，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)及水的需求。8.知識(shí)缺乏：缺乏促進(jìn)健康知識(shí)相關(guān)因素8.1認(rèn)識(shí)能力受限，文化程度低，年齡小。8.2智力缺陷，交流障礙。8.3風(fēng)俗習(xí)慣，宗教信仰。8.4對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)缺乏興趣。8.5信息缺乏。1.病人（）周/日能講述自身疾病的有關(guān)知識(shí)。2.病人能講述有關(guān)疾病的康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)。3.病人（）周/日掌握相應(yīng)的康復(fù)技能。1.收集資料，評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度及相關(guān)因素。2.制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃。3.評(píng)估病人對(duì)宣教知識(shí)掌握的程度。4.()時(shí)間進(jìn)行出院教育。第8頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理_施停止日期評(píng)價(jià)簽名9.家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)相關(guān)因素9.1照顧者缺乏學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)的愿望。9.2家庭成員信息缺乏。9.3家庭成員文化水平低。1.出院時(shí)家屬對(duì)精神病有正確認(rèn)識(shí)。2.出院前家屬了解家庭護(hù)理的內(nèi)容和方法。3.家屬知道如何向醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)尋求幫助。1.把有關(guān)疾病特點(diǎn)、致病因素、防治方法等基本知識(shí)向家庭成員解說(shuō)。2.介紹精神病家庭護(hù)理知識(shí)：A.()時(shí)間介紹維持用藥知識(shí)。B.()時(shí)間講解心理護(hù)理知識(shí)。C.()時(shí)間指導(dǎo)家屬如何監(jiān)督、協(xié)助或替病人料理生活。D.( )時(shí)間指導(dǎo)家屬?gòu)哪男┓矫嬗^察病情并讓家庭了解疾病復(fù)發(fā)的早期跡象及處理方法。E.( )時(shí)間向家屬介紹應(yīng)付病人異常行為的技巧。3.給家屬精神支持和鼓勵(lì)。4.介紹能為精神病人康復(fù)提供幫助的醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)。第9頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名10.排便異常：便秘相關(guān)因素10.1精神疾病所致植物神經(jīng)功能紊亂10.2藥物副反應(yīng)（抗膽堿能副作用）10.3生活習(xí)慣不良，無(wú)定時(shí)排便的習(xí)慣。10.4飲食結(jié)構(gòu)不良，粗纖維含量少，飲食過(guò)精細(xì)。10.5活動(dòng)量少，長(zhǎng)期臥床。10.6進(jìn)食量少。1.病人（）內(nèi)排便恢復(fù)正常，每1—3天一次。2.病人能講述解除或減少便秘的方法。1.鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，如每天散步2—3次，每次15分鐘。2.鼓勵(lì)病人多食粗纖維的食物。3.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。4.指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩（呈螺旋順時(shí)針?lè)较颍?.鼓勵(lì)病人增加液體攝取量2500—3000ml/天。6.與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整藥物或給予緩瀉劑。7.必要時(shí)給予灌腸，人工排便a8.每日記錄大便次數(shù)，并注意大便的質(zhì)與量。第10頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名11.體溫過(guò)高相關(guān)因素11.1感染11.2非感染性炎癥11.3中暑11.4中樞性發(fā)熱11.5創(chuàng)傷1.病人能配合降溫護(hù)理。2.病人體溫下降0.5—1°C，有舒適感。3.避免高熱所致的并發(fā)癥。1.密切觀察體溫變化。a.每日4次（6—10—14—18)。b.每4小時(shí)一次。c.遵醫(yī)囑執(zhí)行。2.注意水份的攝人，每日不少于2500—3000ml。3.飲食給予清淡、易消化的富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，必要時(shí)給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食飲食。4.皮膚護(hù)理，注意保持皮膚清潔，出汗多給予及時(shí)更換潮濕的衣褲。5.口腔護(hù)理每日2—3次。6.體溫超過(guò)39.5°C給予物理降溫。7.安排通風(fēng)、溫度適宜的環(huán)境，讓病人感覺(jué)舒適。8.給予病人安慰。9.病情允許下，讓病人了解發(fā)熱原因、有關(guān)降溫的措施及配合的事項(xiàng)。10.不合作者或行為混亂者必要時(shí)給予暫時(shí)性保護(hù)約束。11.遵醫(yī)囑給予藥物治療及時(shí)對(duì)癥處理。第11頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名12.潛在并發(fā)癥：藥物副反應(yīng)相關(guān)因素12.1體位性低血壓12.2錐體外系反應(yīng)12.3視力模糊12.4食欲增加、體重增加12.5嗜睡12.6便秘12.7腹瀉12.8尿浦留12.9口干、唾液減少。12.10皮膚過(guò)敏1.病人了解副反應(yīng)的癥狀及應(yīng)付方法。2.病人得到有效的護(hù)理，減少副反應(yīng)引起的并發(fā)癥。1.觀察病人用藥后的反應(yīng)。2.病情允許下，可向病人講解服藥后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。3.出現(xiàn)副反應(yīng)時(shí)應(yīng)在生活上給予幫助。4.有體位性低血壓表現(xiàn)時(shí)，囑病人起床站立時(shí)動(dòng)作緩慢，不要突然改變體位。5.教導(dǎo)病人穿輕便舒適，尺碼適當(dāng)?shù)钠降仔灰└吒忸^鞋。6.工作人員不催促病人，給予足夠時(shí)間完成其日常生活的動(dòng)作。7.告知病人某些副作用只是暫時(shí)的。8.建議醫(yī)生使用拮抗劑或調(diào)整藥物。9.避免危險(xiǎn)工作。10.工作人員以同情的態(tài)度傾聽病人的不適主訴。11.做好飲食護(hù)理，防止窒息、吸入性肺炎，防止進(jìn)食過(guò)多。12.避免白天長(zhǎng)時(shí)間臥床，鼓勵(lì)病人多活動(dòng)。13.每日記錄病人睡眠時(shí)數(shù)，合理安排睡眠的時(shí)間。第12頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名14.記錄大便次數(shù)。15.腹瀉者檢查是否有脫水情況，維持水、電解質(zhì)平衡。16.記錄小便次數(shù)，尿潴留者給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿，告知病人如感膀胱脹滿無(wú)法解出時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員給予處理。17.必要時(shí)抽血測(cè)藥物濃度。18.教導(dǎo)病人多飲水，如有口腔粘膜改變時(shí)對(duì)癥處理319.限制戶外活動(dòng)，避免強(qiáng)光照射皮膚。20.皮膚過(guò)敏者通知生，調(diào)整藥物。21.注意皮膚衛(wèi)生，勿用手抓癢、內(nèi)衣褲保持潔。22.其它。第13頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名13.自我照顧能力不足相關(guān)因素13.1病人意志減退、缺乏13.2藥物副反應(yīng)使之不愿多活動(dòng)。13.3情緒抑郁而不愿多活動(dòng)。1.病人身體清潔無(wú)異味。2.病人能養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，自我照顧日常起居活動(dòng)。1.在病人尚無(wú)法執(zhí)行學(xué)習(xí)其自我照顧技巧時(shí)，護(hù)理人員需協(xié)助病人滿足其基本需求。2.允許并鼓勵(lì)病人在其能力范圍內(nèi)自理日常生活。3.教育病人時(shí)由簡(jiǎn)入繁，一步步不范，可接受病人適量的依賴，如陪伴、指導(dǎo)病人完成各項(xiàng)活動(dòng)。4.幫助病人制訂日常個(gè)人衛(wèi)生時(shí)間表，培養(yǎng)良好的生活、衛(wèi)生習(xí)慣。a.飲前便后洗手。b.洗腳1次/日。c.洗操1—2次/周（夏季1次/日）。d.飯后主動(dòng)洗碗。e.晨起床后主動(dòng)洗臉、刷牙35.對(duì)其學(xué)習(xí)及獨(dú)立完成日?；顒?dòng)給予鼓勵(lì)。6.告訴病人每日對(duì)修飾儀表及整理個(gè)人床單位應(yīng)負(fù)的責(zé)任。7.鼓勵(lì)病人多活動(dòng)、多參加有意義、興趣的活動(dòng)。8.適當(dāng)?shù)匕才艆⒓庸石煟憻捚鋭?dòng)手能力和意心。9.抑郁病人給予正向性鼓勵(lì)及同情支持。10.必要時(shí)給予行為治療。第14頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名14.有生命體征改變的危險(xiǎn)相關(guān)因素14.1心功能不全14.2高血壓14.3休克14.4藥物過(guò)量15.舒適的改變相關(guān)因素15.1疼痛15.2內(nèi)感性不適15.3藥物副反應(yīng)1.病人住院期間生命體征平穩(wěn)。2.病人出院前能說(shuō)出（）條不適時(shí)的處理辦法。1.病人住院期間感到舒適。2.病人出院前能說(shuō)出（）種緩解不舒適的方法。1.新病人入院時(shí)測(cè)T、P、R、BP。2.新入院病人三天內(nèi)監(jiān)測(cè)T、P每日兩次。3.每天監(jiān)測(cè)T、P一次。4.按照醫(yī)囑監(jiān)測(cè)病人生命體征。5.若有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。6.預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防褥瘡和肺部感染，癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。1.評(píng)估病人舒適改變的原因、程度。2.根據(jù)病人的情況給與針對(duì)性護(hù)理。3.內(nèi)感性不適的病人告知患者不適的原因，給予引導(dǎo)糾正。4.藥物副反應(yīng)病人嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。第15頁(yè)

南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào) 診斷開始日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名16.有外傷(