胸心外科食管癌疾病護(hù)理要點(diǎn)解答

胸心外科食管癌疾病護(hù)理要點(diǎn)解答食管癌(carcinomaofesophagus)是常見的消化道惡性腫瘤，目前原因不明，與炎癥、真菌感染、亞硝胺類化合物攝入、微量元素及維生素缺乏有關(guān)。其主要病理類型為鱗癌(90%),少部分為腺癌、肉瘤及小細(xì)胞癌等。其可分為髓質(zhì)型、縮窄型、草傘型、潰瘍型，以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。食管癌發(fā)生于食管黏膜上皮的基底細(xì)胞，絕大多數(shù)是鱗狀上皮癌(95%),腺癌起源于食管者甚為少見，多位于食管末端。賁門癌多為腺癌，賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。其主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。二、診斷(一)癥狀1.早期患者早期常無(wú)明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感，包括：①咽下食物哽噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一次出現(xiàn)哽噎感后，不經(jīng)治療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)；②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進(jìn)食粗糙熱食或刺激性食物時(shí)加重；③食物通過(guò)緩慢并有滯留感；④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時(shí)出現(xiàn)，段食管癌選用18111V或18mV以上X線照射，也可選用60Co遠(yuǎn)距離外照射。根治性放療每周照射5次，每次1.8?2.OGy,總劑量為60?70Gy/(7-8)周。姑息性放療也盡量給予根治量或接近根治量。術(shù)前放療主要適用于食管癌已有外侵，臨床估計(jì)單純手術(shù)切除有困難，但腫瘤在放療后獲得部分退縮可望切除者。術(shù)前照射能使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，癌腫周圍小血管和淋巴管閉塞，可提高切除率，減少術(shù)中癌的播散。術(shù)前放療的劑量為30?70Gy/4?8周，放療后4?6周再做手術(shù)切除。對(duì)姑息性切除后腫瘤有殘留、術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)食管切端有癌浸潤(rùn)，手術(shù)切緣過(guò)于狹窄，腫瘤基本切除但臨床估計(jì)可能有亞臨床病灶殘留者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療，以提高5年生存率。但是，對(duì)術(shù)中切除不完全的病變，局部可留置銀夾標(biāo)記，術(shù)后2?4周再做放射治療。能否提高5年生存率尚有爭(zhēng)論。術(shù)后放療劑量為50?70Gy。近有學(xué)者建議采用食管癌體外三野照射法、超分割分段放療，以及采用60Co、⑶Cs、儂Yb食管腔內(nèi)近距離放療，以減少肺組織及脊髓所受的放射劑量而減輕放射損傷，提高放療的療效。(三)藥物治療由于全身性擴(kuò)散是食管癌的特征，應(yīng)用化療是合乎邏輯的。然而化療在永久控制此癥的效果方面尚未得到證實(shí)，顯效率在5%?50%,取決于選用的藥物或藥物之間的搭配，目前多為數(shù)種作用機(jī)制不同藥物的聯(lián)合用藥。常用方法為：DMP.DBV、PMD等，但病情改善比較短暫且大多數(shù)有效的藥物均有毒性。目前臨床上常用聯(lián)合化療方案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP—DS-BLM以及DDP—ADM一氟尿喀咤等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，DDP、氟尿喀噫和BLM等化療藥物具有放射增敏作用。近10年來(lái)將此類化療藥物作為增敏劑與放療聯(lián)合應(yīng)用治療食管癌，并取得了令人鼓舞的療效。.新輔助化療新輔助化療又稱誘導(dǎo)化療或術(shù)前化療，目的在于：①控制原發(fā)病灶，增加完全性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，也可減少術(shù)中腫瘤的播散；②腫瘤血供完整，允許更有效的化療藥物的輸送；③早期的全身治療可以消滅微小的轉(zhuǎn)移病灶；④術(shù)前化療允許更為客觀地評(píng)價(jià)腫瘤反應(yīng)情況，從而確定有效的化療藥物。.食管癌的術(shù)后化療食管癌的術(shù)后化療即輔助化療研究較少，但現(xiàn)有資料顯示其可能明顯提高術(shù)后生存率。3.食管癌的術(shù)前化療和放療一般是選用一種或數(shù)種化療藥物附加術(shù)前放療，3?4周后手術(shù)切除。有些患者局部病灶可以完全消失。術(shù)前化療加術(shù)前放療目前有逐漸增加的趨勢(shì)。.術(shù)前放射治療該方法能使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，癌腫周圍小血管和淋巴管閉塞，可提高切除率，減少術(shù)中癌的播散。對(duì)術(shù)中切除不完全的病變，局部可留置銀夾標(biāo)記，術(shù)后2?4周再進(jìn)行放射治療。此法能否提高5年生存率尚有爭(zhēng)論。.食管支架或人工賁門采用記憶合金做的人工支架可將癌瘤所致的狹窄食管腔撐開，可姑息性地解決患者的進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)；用高分子材料做的人工賁門可擴(kuò)開食管下端賁門癌所致的狹窄，并有一定的抗反流作用。.食管癌激光切割術(shù)食管癌激光切割術(shù)為姑息性治療食管癌，用激光在食管腔內(nèi)切割腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，解決患者的進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。(一)非手術(shù)治療(1)放射治療患者應(yīng)該注意有無(wú)放射性肺炎，氣管一食管痿或食管穿孔發(fā)生，尤其是癌腫病變?cè)谛刂鲃?dòng)脈附近時(shí),要注意患者有無(wú)突然嘔血、便血增加或有血性胸水出現(xiàn)，以便及時(shí)停止照射，防止主動(dòng)脈穿孔發(fā)生。(2)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，無(wú)論放療還是化療均對(duì)患者的造血系統(tǒng)有抑制，因此在治療過(guò)程中每周至少查2次。(3)生物制劑治療應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。(4)對(duì)癌腫的大小應(yīng)定期復(fù)查，以了解非手術(shù)治療的效果并制定下一步治療方案。(二)腫瘤切除性手術(shù)治療（1）注意觀察有無(wú)出血和感染這兩項(xiàng)手術(shù)后早期的常見并發(fā)癥。（2）吻合口痿是食管癌手術(shù)后最常見、后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后早期較少發(fā)生，通常易將術(shù)后早期的殘胃痿誤診為吻合口痿，吻合口痿常在術(shù)后6?10日發(fā)生，主要表現(xiàn)為突然發(fā)熱、胸痛、有胸水和血象增高，口服60%泛影葡胺或稀鋼劑造影可明確診斷。（三）姑息性治療如行激光切割手術(shù)須注意發(fā)生食管穿孔，可表現(xiàn)為突然發(fā)生縱隔氣腫或氣胸并伴有發(fā)熱和胸水。食管支架或人工賁門在安放后可出現(xiàn)脫落，患者可恢復(fù)手術(shù)前的癥狀，應(yīng)注意檢查確認(rèn)植入物所在位。五、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理.心理護(hù)理患者對(duì)手術(shù)的耐受力差，對(duì)治療缺乏信心，同時(shí)對(duì)手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使患者認(rèn)識(shí)到手術(shù)是重要的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持尚能進(jìn)食者應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的患者，應(yīng)輸血或血漿蛋白予以糾正。.胃腸道準(zhǔn)備（1）注意口腔衛(wèi)生。（2）術(shù)前安置胃管和十二指腸管。（3）術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口疼的發(fā)生率。（4）擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前需按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備。.術(shù)前練習(xí)教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽、排痰和床上排便等活動(dòng)。（二）術(shù)后護(hù)理（1）按胸外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。（2）術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。必要時(shí)，行鼻導(dǎo)管吸痰或氣管鏡吸痰，清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺擴(kuò)張。（3）保持胃腸減壓管通暢：術(shù)后24?48小時(shí)引流出少量血液，應(yīng)視為正常，若引流出大量血液，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。胃腸減壓管應(yīng)保留3?5天，以減少吻合口張力，以利于吻合口愈合。（4）密切觀察胸腔引流量及性質(zhì)：若胸腔引流液為大量血性液體，則提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血；若引流出混濁液或食物殘?jiān)?，?yīng)考慮食管吻合口痿；若有粉紅色液體伴有脂肪滴排出，則為乳糜胸。出現(xiàn)以上情況，應(yīng)采取相應(yīng)措施,明確診斷，予以認(rèn)真處理。若無(wú)異常，術(shù)后2?3天即可拔除引流管。（5）嚴(yán)格控制飲食：由于食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水。禁食期間，每天由靜脈補(bǔ)液。安放十二指腸營(yíng)養(yǎng)管者，可于手術(shù)后第2?3天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，可減少輸液量。手術(shù)后第5天，若病情無(wú)特殊變化，可經(jīng)口進(jìn)食牛奶，每次60mL每2小時(shí)1次，間隔期間可給等量開水。若無(wú)不良反應(yīng)，可逐日增量。術(shù)后第10?12天改無(wú)渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意防止進(jìn)食過(guò)快及過(guò)量。（6）吻合口瘞的觀察及護(hù)理：食管吻合口痿的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛，患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高，甚至發(fā)生休克。處理原則：行胸膜腔引流促使肺膨脹；選擇有效的抗生素抗感染；補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量。目前，多選用完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)胃造口灌注治療，效果確切、滿意。（三）健康教育胃代食管術(shù)后，少量多餐，避免睡前、躺著進(jìn)食，進(jìn)食后務(wù)必慢走，或端坐半小時(shí)，防止反流。褲帶不宜系得太緊。進(jìn)食后避免有低頭彎腰的動(dòng)作。給予高蛋白、高維生素、低脂、少渣飲食，并觀察進(jìn)食后有無(wú)梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況。若發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)暫停飲食。食后減輕或消失；⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛；⑥胸骨后悶脹不適。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。2.中晚期（1）吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時(shí)進(jìn)食固體食物有哽噎感，以后逐漸呈進(jìn)行性加重，甚至流質(zhì)飲食亦不能咽下。吞咽困難的嚴(yán)重程度除與病期有關(guān)外，與腫瘤的類型亦有關(guān)系?？s窄型出現(xiàn)梗阻癥狀早而嚴(yán)重,潰瘍型及腔內(nèi)型出現(xiàn)梗阻癥狀較晚。（2）疼痛和嘔吐：見于嚴(yán)重吞咽困難病例，多將剛進(jìn)食的食物伴唾液嘔出呈黏液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后、肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛或背痛，需用止痛藥止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。（3）賁門癌：可出現(xiàn)便血、貧血。（4）體重下降及惡病質(zhì)：因長(zhǎng)期吞咽困難，引起營(yíng)養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡病質(zhì)是腫瘤晚期的表現(xiàn)。（5）鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應(yīng)的癥狀。癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶啞；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂，可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管痿；高度阻塞可致食物反流，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織。（二）體征.一般情況以消瘦為主，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，有的患者有貧血和低蛋白血癥的表現(xiàn)。.專科檢查病變?cè)缙诓o(wú)陽(yáng)性體征；病變晚期可捫及鎖骨上轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或上腹部有包塊，并有壓痛。（三）檢查.實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為低血紅蛋白、低血漿蛋白，有的患者可有大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。.特殊檢查（1）鋼餐檢查：是食管癌診斷最常用、最有效、最安全的方法，可了解病灶的部位及范圍，此外還可了解胃和十二指腸的情況，供手術(shù)設(shè)計(jì)參考。在鋼餐檢查時(shí)應(yīng)采取正位、側(cè)位和斜位不同的體位并應(yīng)用雙重造影技術(shù)仔細(xì)觀察食管黏膜形態(tài)及食管運(yùn)動(dòng)的狀況以免漏診早期病變。根據(jù)鋼餐檢查的形態(tài)將食管癌分為：潰瘍型（以食管壁不規(guī)則缺損的壁龕影為主）、草傘型（病灶如菌狀或息肉狀突入食管腔）、縮窄型（病變以環(huán)狀狹窄為主，往較早出現(xiàn)癥狀）和髓質(zhì)型（病變以黏膜下肌層侵犯為主，此型病變呈外侵性生長(zhǎng)，瘤體往往較大）。又根據(jù)食管癌發(fā)生的部位將其分為上段（主動(dòng)脈弓上緣水平以上的食管段)、中段和下段(左下肺靜脈下緣至賁門的食管)食管癌。由于能提取組織做病理定性，因此領(lǐng)餐與食管鏡是不能相互取代的檢查，由于鋼劑可覆蓋病灶表面造成假象，故欽餐檢查最好在組織學(xué)檢查后再進(jìn)行。(2)食管鏡檢查：可在直視下觀察病灶的形態(tài)和大小，并采取活體組織做出病理學(xué)診斷，對(duì)病灶不明顯但可疑的部位可用刷取脫落細(xì)胞檢查。(3)食管拉網(wǎng)檢查：是我國(guó)學(xué)者發(fā)明得極其簡(jiǎn)便、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，尤其適用于大規(guī)模普查及早期食管癌的診斷，其診斷學(xué)的靈敏度甚至高于依靠肉眼觀察定位的食管鏡檢查。分段食管拉網(wǎng)結(jié)合欽餐檢查還可確定病變的部位。CT和MRI檢查：可了解食管癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的情況及是否侵及胸主動(dòng)脈、氣管后壁。(5)纖維支氣管鏡檢查：主要觀察氣管膜部是否受到食管癌侵犯，必要時(shí)可作雙鏡檢查(即同時(shí)加做食管鏡檢查)。(6)內(nèi)窺鏡式食管超聲(endoscopicesophagealultrasound,EEU)引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(fine-needleaspiration,FNA)：是少數(shù)患者在其他方法不能明確診斷但又高度懷疑食管惡性病變時(shí)可做此檢查，用細(xì)針刺入食管壁抽吸少量組織病理檢查以明確診斷。(7)超聲檢查：主要了解腫瘤有無(wú)腹腔轉(zhuǎn)移，尤其是食管下段腫瘤容易造成胃小彎、胰腺及肝臟的轉(zhuǎn)移，對(duì)于這樣的患者應(yīng)避免外科手術(shù)并及時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療。(1)進(jìn)食時(shí)有梗阻感或嗆咳、咽部干燥緊束感，進(jìn)行性吞咽困難等癥狀。(2)有消瘦、乏力、貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等惡病質(zhì)表現(xiàn)。(3)中晚期患者可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移性腫塊、腹水等。(4)纖維食管癌、食管吞領(lǐng)X線造影等檢查結(jié)果能明確診斷。(五)鑒別診斷.食管平滑肌瘤常見的食管平滑肌瘤可出現(xiàn)類似食管癌下咽困難的癥狀，通常有癥狀時(shí)間較長(zhǎng)但無(wú)消瘦。在領(lǐng)餐檢查中可見腫塊較圓滑突向食管腔，黏膜無(wú)損傷，并有特殊的“八字胡”征。食管拉網(wǎng)及食管鏡檢查均無(wú)癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)。.食管良性狹窄食管良性狹窄通常有吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿液病史，化學(xué)性灼傷常造成全食管或食管節(jié)段性狹窄，發(fā)病以兒童和女性患者多見，根據(jù)病史不難鑒別。.外壓性食管梗阻食管外的某些異常，如巨大的縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)、胸骨后甲狀腺腫等均可壓迫食管造成節(jié)段性狹窄致吞咽困難，但通常領(lǐng)餐檢查可見食管黏膜正常，拉網(wǎng)及食管鏡檢查也無(wú)病理學(xué)證據(jù)。.賁門失弛緩癥病史較長(zhǎng)，病情可有緩解期，常有嘔吐宿食史，有特征性的食管欽餐表現(xiàn)，亞硝酸異戊酯試驗(yàn)陽(yáng)性，病理學(xué)活檢無(wú)食管癌的證據(jù)。.食管靜脈曲張食管靜脈曲張常發(fā)生在食管中下段，吞咽困難較輕，往往伴有門靜脈高壓，常見于肝硬化、布一加綜合征等。鎖餐檢查可見食管黏膜紊亂，食管鏡下可見黏膜下曲張的靜脈,但黏膜表面完整無(wú)破壞。絕對(duì)禁止活檢，以免造成大出血。三、治療一般對(duì)較早期病變宜采用手術(shù)治療；對(duì)較晚期病變，仍應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療，位于中、上段的晚期病變，而年齡較高或有手術(shù)禁忌證者，則以放射治療為佳。（―）手術(shù)療法手術(shù)是食管癌首選的治療方法。早期切除?？蛇_(dá)到根治效果。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變大小、部位、病理分型及全身情況而定，原則上應(yīng)切除食管大部分。中、晚期食管癌常浸潤(rùn)至黏膜下，食管切除范圍應(yīng)在距離癌瘤5?8cm。因此食管下段癌，與代食管器官吻合多在主動(dòng)脈弓上，而食管中段或上段癌則應(yīng)吻合在頸部。代食管器官常用的是胃，有時(shí)用結(jié)腸或空腸。.適應(yīng)證對(duì)病變的大小和部位、病理類型，以及患者的全身情況進(jìn)行全面分析，在下列情況時(shí)，可以考慮外科手術(shù)治療：①早期食管癌（0期及I期），患者一般情況允許，應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)治療；②中期內(nèi)的II、m期，患者情況許可，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，條件允許時(shí)均應(yīng)采用術(shù)前放射與手術(shù)切除或手術(shù)切除與術(shù)后放療的綜合治療；③放射治療后復(fù)發(fā)、穿孔者，病變范圍不大，無(wú)遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移，周身情況良好，也應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療；④食管癌高度梗阻，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者周身情況允許，應(yīng)積極爭(zhēng)取開胸手術(shù)，不能切除者，可行分流吻合術(shù)，然后輔以放療和化療。.禁忌證隨著手術(shù)技巧、圍術(shù)期處理及癌癥綜合治療觀念的建立和發(fā)展某些手術(shù)禁忌證已得以改變。（1）食管癌伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療：上段及頸段食管癌的鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移實(shí)為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在患者周身情況允許，無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶可以切除的情況下，應(yīng)行病灶切除及淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后輔以放、化療。（2）并發(fā)有其他臟器功能不全或損害的患者，只要病灶能夠切除，患者能夠耐受剖胸術(shù)，均應(yīng)手術(shù)治療。.影響切除率的因素（1）食管癌病變長(zhǎng)度：一般超過(guò)5cm,大都說(shuō)明腫瘤較為晚期。但早期食管癌要除外，早期食管癌，病灶表淺，有時(shí)范圍較長(zhǎng)。發(fā)現(xiàn)食管癌伴有巨大陰影或突出陰影，多數(shù)病例已外侵食管周圍臟器并發(fā)生粘連。食管癌局部有軟組織腫塊，亦可說(shuō)明腫瘤外侵。X線檢查，有上述現(xiàn)象出現(xiàn)，可以判斷手術(shù)切除率較低。（2）胸背疼痛胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛常揭示腫瘤已有外侵，引起食管周圍炎、縱隔炎，也可以是食管深層癌性潰瘍所致。下段腫瘤引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。疼痛嚴(yán)重不能入睡或伴有發(fā)熱者，不但手術(shù)切除的可能性較小，而且應(yīng)注意腫瘤穿孔的可能。（3）出血：有時(shí)患者也