普外科肝癌疾病護(hù)理要點(diǎn)解答

普外科肝癌疾病護(hù)理要點(diǎn)解答原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率較高，在惡性腫瘤死亡排位中占第二位。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，肝癌的五年生存率很低，預(yù)后兇險(xiǎn)。原發(fā)性肝癌的發(fā)病率有較高的地區(qū)分布性，本病多見(jiàn)于中年男性，男女性別之比在肝癌高發(fā)區(qū)中約3：1?4：1,低發(fā)區(qū)則為1：1?2：1。高發(fā)區(qū)的發(fā)病年齡高峰約為40?49歲。一、病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，根據(jù)高發(fā)區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，下列因素與肝癌的發(fā)病關(guān)系密切。（一）病毒性肝炎在我國(guó)，乙型肝炎是原發(fā)性肝癌發(fā)生的最重要病因，原發(fā)性肝癌患者中1/3曾有慢性肝炎病史。肝癌患者血清中乙型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上，近年來(lái)丙型肝炎與肝癌關(guān)系也逐漸引起關(guān)注。（二）肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%?90%,乙肝病毒持續(xù)感染與肝細(xì)胞癌有密切關(guān)系。其過(guò)程可能是乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對(duì)致癌物質(zhì)敏（1）第一階梯：輕度癌痛，可用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林等。（2）第二階梯：中度癌痛及第一階梯治療效果不理想時(shí)，可選用弱阿片類藥，如可卡因。（3）第三階梯：重度癌痛及第二階梯治療效果不理想者，選用強(qiáng)阿片類藥，如嗎啡。多采用口服緩釋或控釋劑型。癌痛的治療中提倡聯(lián)合用藥的方法，加用一些輔助藥以協(xié)同主藥的療效，減少其用量與不良反應(yīng)，常用輔助藥物有：①弱安定藥，如地西泮和艾司嘎侖等；②強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌利多等；③抗抑郁藥，如阿米替林。向患者說(shuō)明接受治療的效果及幫助患者正確用藥，對(duì)于已掌握的規(guī)律性疼痛，在疼痛發(fā)生前使用鎮(zhèn)痛劑。疼痛減輕或停止時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。觀察止痛療效及不良反應(yīng)。2.其他方法（1）放松止痛法：通過(guò)全身松弛可以阻斷或減輕疼痛反應(yīng)。（2）心理暗示療法：可結(jié)合各種癌癥的治療方法，暗示患者進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，告訴患者配合治療就一定能戰(zhàn)勝疾病。（3）物理止痛法：可通過(guò)刺激疼痛周圍皮膚或相對(duì)應(yīng)的健側(cè)達(dá)到止痛目的。（4）轉(zhuǎn)移止痛法：讓患者取舒適體位，通過(guò)回憶、冥想、聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)報(bào)等方法轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛反應(yīng)。)肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理化療是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，已在臨床上廣泛應(yīng)用，是一種創(chuàng)傷性的非手術(shù)治療。1.術(shù)前護(hù)理(1)向患者和家屬解釋治療的必要性、方法、效果。(2)評(píng)估患者的身體狀況，必要時(shí)先給予支持治療。(3)做好各種檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、影像學(xué)檢查等，檢查股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)度。(4)做好碘過(guò)敏試驗(yàn)和普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)，如碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性可用非離子型造影劑。(5)術(shù)前6h禁食禁飲。(6)術(shù)前0.5h可給予鎮(zhèn)靜劑，并測(cè)量血壓。2.術(shù)中護(hù)理(1)準(zhǔn)備好各種搶救用品和藥物。(2)護(hù)士應(yīng)盡量陪伴在患者的身邊，安慰及觀察患者。(3)注射造影劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制注射速度，注射完畢后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)惡心、心悸、胸悶、皮疹等過(guò)敏癥狀，觀察血壓的變化。(4)注射化療藥物后應(yīng)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐，一旦出現(xiàn)應(yīng)幫助患者頭偏向一側(cè)，備污物盤(pán)，指導(dǎo)患者做深呼吸，如使用的化療藥物胃腸道反應(yīng)很明顯，可在注入化療藥物前給予止吐藥。(5)觀察患者有無(wú)腹痛，如出現(xiàn)輕微腹痛，可向患者解釋腹痛的原因，安慰患者，轉(zhuǎn)移注意力；如疼痛較劇，患者不能耐受，可給予止痛藥。3.術(shù)后護(hù)理(1)預(yù)防穿刺部位出血：拔管后應(yīng)壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)15min,繃帶包扎后，用砂袋(1?2kg)壓迫6?8h；保持穿刺側(cè)肢體平伸24h；術(shù)后8h內(nèi)，應(yīng)每隔lh觀察穿刺部位有無(wú)出血和滲血，保持敷料的清潔干燥；一旦發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立即壓迫止血，重新包扎，沙袋壓迫；如為穿刺點(diǎn)大血腫，可用無(wú)菌注射器抽吸，24h后可熱敷，促進(jìn)其吸收。(2)觀察有無(wú)血栓形成：應(yīng)檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)是否對(duì)稱，患者有無(wú)肢體麻木、脹痛、皮膚溫度降低等，出現(xiàn)上述癥狀與體征，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)采取溶栓措施。(3)觀察有無(wú)栓塞后綜合征：發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛。如體溫超過(guò)39C,可物理降溫，必要時(shí)用退熱藥。術(shù)中或術(shù)后用止吐藥，可有效地預(yù)防和減輕惡心、嘔吐的癥狀,鼓勵(lì)患者進(jìn)食，盡可能滿足患者對(duì)食物的要求。腹痛是因腫瘤組織壞死、局部組織水腫而引起的，可逐漸緩解，如疼痛劇烈，可使用藥物止痛。（4）密切觀察化療后反應(yīng)，及時(shí)檢查肝、腎功能和血常規(guī)，及時(shí)治療和搶救。補(bǔ)充足夠的液體，鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑。（五）心理護(hù)理肝癌患者的五個(gè)階段的心理反應(yīng)往往比其他癌癥患者更為明顯。要充分認(rèn)識(shí)患者的心理反應(yīng)，對(duì)部分出現(xiàn)過(guò)激行為，如絕望甚至自殺的患者，要給予正確的心理疏導(dǎo)；同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患者恐懼。對(duì)于晚期患者，特別要維護(hù)其尊嚴(yán)，并做好臨終護(hù)理。（六）健康教育.疾病知識(shí)指導(dǎo)原發(fā)性肝癌應(yīng)以預(yù)防為主。臨床證明，肝炎一肝硬化一肝癌的關(guān)系密切。因此，患病毒性肝炎的患者應(yīng)及時(shí)正確治療，防止轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?，非乙型肝炎病毒攜帶者應(yīng)注射乙型肝炎疫苗。加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注意保暖。.生活指導(dǎo)禁食含有黃曲霉素的霉變食物，特別是發(fā)霉的花生和玉米，禁飲酒。肝癌伴有肝硬化者，特別是伴食管一胃底靜脈曲張的患者，應(yīng)避免粗糙飲食。.用藥指導(dǎo)在化療過(guò)程中，應(yīng)向患者做好解釋工作，消除緊張心理,并介紹藥物性質(zhì)、毒副反應(yīng)，使患者心中有數(shù)。①藥物反應(yīng)較重者，宜安排在睡前或假后用藥，以免影響進(jìn)食。嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)少食多餐，輔以針刺足三里、合谷、曲池等穴，對(duì)減輕胃腸道反應(yīng)有一定作用。②注意防止皮膚破損，觀察皮膚有無(wú)淤斑、出血點(diǎn)，有無(wú)牙齦出血、鼻出血、血尿及便血等癥狀。③鼓勵(lì)患者多飲水或強(qiáng)迫排尿，使尿液稀釋。遵醫(yī)囑適量地服用碳酸氫鈉以堿化尿液。④常選用1：5000高鎰酸鉀溶液坐浴，預(yù)防會(huì)陰部感染。.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)出現(xiàn)右上腹不適、疼痛或包塊者應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查。肝癌的療效取決于早發(fā)現(xiàn)、早治療，一旦確診應(yīng)盡早治療，以手術(shù)為主的綜合治療可明顯延長(zhǎng)患者生命。觀察腫瘤有無(wú)并發(fā)癥和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，應(yīng)警惕肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝性腦病、消化道出血和感染等。手術(shù)后的癌腫患者應(yīng)觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，定期復(fù)診。化療患者應(yīng)定期檢查肝腎功能、心電圖、血象、血漿藥物濃度等，及時(shí)了解臟器功能和有無(wú)藥物蓄積。感。在多病因參與的發(fā)病過(guò)程中可能有多種基因發(fā)生改變,最后導(dǎo)致癌變。（三）黃曲霉毒素在肝癌高發(fā)區(qū)，尤其南方以玉米為主糧的地方調(diào)查提示,肝癌流行可能與黃曲霉毒素對(duì)糧食的污染有關(guān)，其代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B：有強(qiáng)烈致癌作用。江蘇啟東的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飲用池塘水者與飲用井水者的肝癌發(fā)病率和死亡率有明顯差異，可能與池塘水的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的微囊藻毒素污染飲用水源有關(guān)。（五）遺傳因素在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。（六）其他飲酒、亞硝胺、農(nóng)藥、某些微量元素含量異常如銅、鋅、專目等、肝吸蟲(chóng)等因素也被認(rèn)為與肝癌有關(guān)。吸煙和肝癌的關(guān)系還待進(jìn)一步明確。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，多在肝病隨訪中或體檢普查中，應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）及B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)患者既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來(lái)就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。.肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛最常見(jiàn)，半數(shù)以上患者呈間歇性或持續(xù)性的鈍痛或脹痛，是由于腫塊生長(zhǎng)迅速，使肝包膜繃緊牽拉所致。當(dāng)腫瘤侵犯膈肌時(shí)，疼痛可向右肩或右背部放射。向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。突然出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。.消化道癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良等，缺乏特異性。.全身癥狀低熱。發(fā)熱與癌腫壞死物質(zhì)吸收有關(guān)。此外還有乏力、消瘦、貧血、全身衰弱等，少數(shù)患者晚期呈惡病質(zhì)。這是由于癌癥所致的能量消耗和代謝障礙所致。.轉(zhuǎn)移灶癥狀如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水；癌栓栓塞肺動(dòng)脈，引起肺梗死，可突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和胸痛；癌栓栓塞下肢靜脈，可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫；骨轉(zhuǎn)移和脊柱轉(zhuǎn)移，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀；顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位癥狀和體征。.伴癌綜合征癌腫本身代謝異常，癌組織對(duì)機(jī)體發(fā)生影響而引起的內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群稱之為伴癌綜合征。如自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥，其他罕見(jiàn)的有高脂血癥、高鈣血癥、類癌綜合征等。（二）體征.肝腫大進(jìn)行性肝腫大是常見(jiàn)的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬,表面及邊緣不光滑，有大小不等結(jié)節(jié)，伴不同程度的壓痛。如癌腫突出于右肋弓下或劍突下，上腹可出現(xiàn)局部隆起或飽滿。.脾腫大脾腫大多見(jiàn)于合并肝硬化門(mén)靜脈高壓患者，因門(mén)靜脈或脾靜脈有癌栓或癌腫壓迫門(mén)靜脈引起。.腹水因合并肝硬化門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓所致。當(dāng)癌腫表面破潰時(shí)可引起血性腹水。.黃疸當(dāng)癌腫浸潤(rùn)、破壞肝細(xì)胞時(shí)，可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)癌腫侵犯肝內(nèi)膽管或壓迫膽管時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸腔積液的體征，截癱、偏癱等。（三）并發(fā)癥肝性腦?。簧舷莱鲅?；肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；血性胸腹水；繼發(fā)感染。上述并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常為致死的原因。三、輔助檢查（一）血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定AFP是目前診斷肝細(xì)胞肝癌最特異性的標(biāo)志物，是體檢普查的項(xiàng)目之一。肝癌患者AFP陽(yáng)性率70%?90%,診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP大于500口g/L持續(xù)4周；②AFP在大于200口g/L的中等水平持續(xù)8周；③AFP由低濃度升高后不下降。（二）影像學(xué)檢查（1）超聲顯像是目前肝癌篩查的首選檢查之一，有助于了解占位性病變的血供。CT在反映肝癌的大小、形態(tài)、部位、數(shù)目等方面有突出的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是補(bǔ)充超聲顯像檢查的非侵入性診斷的首選方法。（3）肝動(dòng)脈造影是肝癌診斷的重要補(bǔ)充方法，對(duì)直徑2cm以下的小肝癌的診斷較有價(jià)值。MRI優(yōu)點(diǎn)是除顯示如CT那樣的橫斷面外，還能顯示矢狀位、冠狀位以及任意切面。（三）肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查在超聲或CT引導(dǎo)下活檢或細(xì)針穿刺行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，是目前確診直徑2cm以下小肝癌的有效方法。缺點(diǎn)是易引起近邊緣的肝癌破裂，有促進(jìn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。此方法在非侵入性操作未能確診時(shí)考慮使用。有慢性肝炎病史，原因不明的肝區(qū)不適或疼痛；或原有肝病癥狀加重伴有全身不適、明顯的食欲不振和消瘦、乏力、發(fā)熱；肝進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面和邊緣不光滑。對(duì)高危人群血清AFP的檢測(cè)及影像學(xué)檢查。對(duì)既無(wú)癥狀也無(wú)體征得亞臨床肝癌的診斷主要靠血清AFP的檢測(cè)聯(lián)合影像學(xué)檢查。五、治療要點(diǎn)早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要的手段，而治療方案的選擇取決于肝癌的臨床分期及患者的體質(zhì)。（一）手術(shù)治療手術(shù)治療首選的治療方法，是影響肝癌預(yù)后的最主要因素，是提高生存率的關(guān)鍵。（二）局部治療.肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）TACE為原發(fā)性肝癌非手術(shù)的首選方案，效果較好，應(yīng)反復(fù)多次治療。機(jī)制為：先栓塞腫瘤遠(yuǎn)端血供，再栓塞腫瘤近端肝動(dòng)脈，使腫瘤難以建立側(cè)支循環(huán)，最終引起病灶缺血性壞死，并在動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物。常用栓塞劑有明膠海綿和碘化油。.無(wú)水酒精注射療法（PEI）PEI是腫瘤直徑小于3cm,結(jié)節(jié)數(shù)在3個(gè)以內(nèi)，伴肝硬化不能手術(shù)患者的首選治療方法。在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺入腫瘤內(nèi)注入無(wú)水酒精，促使腫瘤細(xì)胞脫水變性、凝固壞死。.物理療法局部高溫療法，如微波組織凝固技術(shù)、射頻消融、高功率聚焦超聲治療、激光等。（三）其他治療方法.放射治療放射治療在肝癌治療中仍有一定地位，適用于腫瘤較局限，但不能手術(shù)者，常與其他治療方法組成綜合治療。.化學(xué)治療化學(xué)治療常用阿霉素（ADM）及其衍生物、順箱（CDDP）、5—氟尿啥咤（5—FU）、絲裂霉素（MMC）和甲氨蝶吟（MTX）等。主張聯(lián)合用藥，單一用藥療效較差。.生物治療生物治療常用干擾素、白介素、LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞等，作為輔助治療之一。.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償無(wú)法耐受其他治療者，可作為輔助治療之一。.綜合治療根據(jù)患者的具體情況，選擇一種或多種治療方法聯(lián)合使用，為中晚期患者的主要治療方法。六、常用護(hù)理診斷（一）疼痛：肝區(qū)痛其與腫瘤迅速增大、牽拉肝包膜有關(guān)。（二）預(yù)感性悲哀其與獲知疾病預(yù)后有關(guān)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量其與肝功能嚴(yán)重?fù)p害、攝入量不足有關(guān)。七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理.休息與體位給患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少各種不良刺激。協(xié)助并指導(dǎo)患者取舒適臥位。為患者創(chuàng)造安靜、舒適環(huán)境，提高患者對(duì)疼痛的耐受性。.飲食護(hù)理鼓勵(lì)進(jìn)食，給予高蛋白、適量熱量、高維生素、易消化飲食，如出現(xiàn)肝性昏迷，禁食蛋白質(zhì)。伴腹水患者，限制水鈉攝入。如出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，做好口腔護(hù)理。在化療過(guò)程中患者往往胃腸道反應(yīng)明顯，可根據(jù)其口味適當(dāng)調(diào)整飲食。.皮膚護(hù)理晚期肝癌患者極度消瘦，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，因?yàn)樘弁从绊?常拒絕體位變動(dòng)，因此要加強(qiáng)翻身，皮膚按摩，