急性左心衰流程

急性心力衰竭心功能正常心功能異常確診心衰進一步評估心衰類型和病情嚴重程度評估心臟功能超聲心動圖和其他影像學檢

血漿B型利鈉肽（BNP）一步檢查后和制定治選擇性進用于評估預.、土一?—4療方案：血液動力學監(jiān)測肺動脈導管其他介入性檢查和治療臨床分類和確定病因急性左心衰慢性心衰急性失代償急性冠狀動脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎和心肌病嚴重心律失常急性右心衰急性右室梗死急性大面積肺栓塞急性右側(cè)心瓣膜病非心源性急性心衰高心排出量綜合征嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）嚴重肺動脈高壓治療原則A病病治療和一般處理針對引發(fā)急性左心衰的病因和誘因積極控制原發(fā)病和去除誘因或加重

因素。吸氧/體位療法/綁扎四肢B藥物治療對癥治療藥物：-如伴有疼痛，宜給予鎮(zhèn)痛藥物，例如嗎啡；-如有心律或心律失常，常給予抗心律失常藥物。治療心衰藥物：-對于收縮期心衰，給予正性肌力藥物，如洋地黃制劑；-如伴有肺淤血，給予利尿藥、擴血管藥物；-心源性休克者可使用縮血管藥物；-急性左心衰患者可使用氨茶堿等支氣管解痙劑。C介入和其他治療措施電復律、主動脈內(nèi)求球囊反搏、機械通氣、血液凈化等。療效評估評估治療效果、及時調(diào)整治療方案初步評估和檢查病史?詳細了解病史，以發(fā)現(xiàn)可能存在的病因：-是否存在高血壓、冠心病、心肌炎、先天性心臟病、心臟瓣膜病、心律失常、肺栓塞、慢性支氣管炎等心肺疾病。-是否存在風濕熱、甲亢、嚴重貧血等可能導致心臟疾患的疾病。-其他可能導致心衰的疾病和情況，例如大手術、腎功能衰竭、酗酒。?詢問家族史有利于識別出存在家族易患性疾病，如動脈粥樣硬化性疾病、心肌病等。?了解誘發(fā)和加重肺水腫的因素：如感染、妊娠和分娩、輸液或輸血過多或過快、心律失常、肺栓塞、使用某些藥物（如B-受體阻滯劑、抗心律失常藥、糖皮質(zhì)激素）。?了解誘發(fā)和加重心源性休克的因素：如低血容量、低氧血癥和酸中毒。-了解心功能不全的病史及其治療情況。急性肺水腫的典型癥狀和體征?突發(fā)嚴重的氣急，呼吸頻率增快：端坐呼吸，鼻翼扇動，吸氣時肋間隙和鎖骨上窩（提示吸氣時存在極大的胸腔負壓）。-典型者呼吸時伴有聲響（大聲吸氣和費力呼吸），伴窒息感、煩躁不安、焦慮。?咳嗽：頻繁咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰。?頸靜脈怒張：反應心臟充盈壓增高。?肺部聽診：呼吸增快，可發(fā)現(xiàn)各種啰音。-濕啰音通常首先出現(xiàn)在肺底部，隨著病情惡化向上蔓延直到肺尖部。?心臟聽診：心率增快，心尖部第一心音低鈍，可聽到收縮期雜音或奔馬律。-可能由于呼吸音增強而掩蓋心音。-通常可聽到第3心音和肺動脈瓣區(qū)第2心音增強。心源性休克的癥狀和體征?持續(xù)＞30分鐘的低血壓：收縮壓＜90mmHg，或平均動脈壓下降＞30分鐘；原有高血壓的患者收縮壓降低＞60mmHg。?外周灌注不足表現(xiàn)：皮膚蒼白或青紫、冰涼，肢體發(fā)花。?重要器官低灌注的表現(xiàn)：-脈搏細速、心動過速，如存在心律失常，脈搏可能不規(guī)則。-少尿或無尿（＜0.5ml/Kg/h）。-精神和神志改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、意識模糊。如心排出量急驟減少可致腦部缺血、發(fā)生短暫性意識喪失。病情評估Killip心功能分級心衰嚴重程度I級沒有心衰，沒有心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)皮膚干、暖和肺部無啰音。II級有心衰，可聞及肺部啰音，S3奔馬律和肺充血。肺部啰音局限在雙肺下1/2肺野。皮膚濕、暖和有肺部濕啰音。III級嚴重心衰，明顯的肺水腫，滿布啰音。皮膚干、冷和肺部有/無啰音W級心源性休克，收縮壓＜90mmHg，外周血管收縮的表現(xiàn)如少尿、發(fā)紺和濕冷。皮膚濕、冷和有肺部啰音。臨床意義?取適用于新發(fā)的急性心衰。?在急性心肌梗死病人中常用，有助于判斷心肌受累的面積和預后。?對是否選擇積極再灌注治療有指導價值。心衰分級越高，再灌注的效益越明顯這一分類主要用于心力衰竭的預后判斷，也適用于所有急性心衰嚴重程度的分類。其他體征除原發(fā)病的癥狀體征外，體檢還可發(fā)現(xiàn)：-一般情況：面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓。?心臟異常：左室功能衰竭時觸診可及心前區(qū)抬舉樣搏動。-心音遙遠，可能伴有第3心音和/或第4心音?？赡苈牭蕉獍攴盗骰蚴议g隔缺損導致的收縮期雜音。診斷和確定病因心電圖?12導聯(lián)心電圖：有助于了解急性左心衰的病因和心臟負荷情況，可能提示局部心肌缺血、心梗、心肌肥大、束支傳導阻滯、心電不同步、QT間期延長、心律失常，心包炎、心肌炎等。實驗室檢查?常規(guī)檢查項目：血常規(guī)、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、心肌損傷標記物、血糖、白蛋白、高敏C反應蛋白、肝酶、凝血指標（包括INR）。-低鈉和高尿素、肌酐水平是急性心衰患者預后不良的因素。-非急性冠脈綜合征的急性心衰患者可有心肌肌鈣蛋白的輕度升高。?動脈血氣分析：評估含氧量（PO2）、呼吸功能（PCO2）及酸堿平衡（pH）。-所有有嚴重呼吸窘迫的患者都應評估。心臟功能檢查?利鈉肽：心房利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是心房壓升高和心室舒張期拉伸時由心肌細胞產(chǎn)生的。-在急診科因呼吸困難而就診患者中常被用來排除和/或確定充血性心衰。-心衰患者的BNP及其前體NT-proBNP均升高（BNP>400pg/mL和/或NT-proBNP>1500pg/mL）,反應了室壁擴張增加和容量負荷過重。-存在心衰臨床表現(xiàn)而BNP<100pg/mL或NT-proBNP<400pg/mL時，通常不支持心衰的診斷。-在一過性肺水腫過程中，患者在入院時BNP可能正常。-多種臨床情況包括腎功能衰竭、慢阻肺、肺栓塞都可以影響B(tài)NP濃度，因此不能僅根據(jù)利尿肽水平進行診斷，需綜合臨床分析，按需做進一步診斷試驗。-如果急性左心衰診斷明確，升高的血漿BNP和NT-proBBNP水平可用于判斷預后。?超聲心動圖：快速診斷和評價心臟擴大、功能和結構變化的重要工具。所有急性心衰患者都應盡快進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。胸部X線檢杳?呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，也可顯示其他肺部或心臟的情況（心臟肥大、積液或滲出）。-可見肺門血管影模糊、蝶形肺門、彌漫性肺內(nèi)陰影、心影增大和/或變形。-注意急癥患者的仰臥位片的局限性。其他輔助檢杳?肺部CT或輔以血管造影可確定肺部疾病和診斷大面積肺栓塞造成的急性心衰，也用于診斷主動脈夾層。介入性輔助檢杳：冠脈造影：如懷疑冠心病，計劃進行血運重建術者可采用此類檢查。診斷急性左心衰診治要點：?分類診斷：確定患者是急性肺水腫、心源性休克，還是慢性心衰急性加重。?鑒別診斷：注意哮喘、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺炎等臨床表現(xiàn)相似的疾病。

急性肺水腫?診治過程包括：迅速診斷，評估心臟前后負荷情況；快速穩(wěn)定病情和血流動力學狀態(tài)；識別和治療原發(fā)病因、惡化因素。急診處理A一般處理?將患者置于坐位或半臥位，雙腿下垂。?氧療：應用面罩或CPAP（急診處理A一般處理?將患者置于坐位或半臥位，雙腿下垂。?氧療：應用面罩或CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）給氧。?建立靜脈通路并監(jiān)測生命體征、ECG和SpO2。B藥物治療?基礎用藥：-強效利尿藥：靜脈給予呋塞米或其他祥利尿劑-嗎啡：靜脈或肌肉注射-洋地黃制劑：如毛花苷C■支氣管痙攣劑：如氨茶堿?血管活性藥物：-收縮壓N100mmHg者：祥利尿劑+血管擴張劑-收縮壓為90-100mmHg者：血管擴張劑和/或正性肌力藥物。?對癥治療藥物病因治療心肌缺血/梗死

高血壓、心律失常

瓣膜性心臟病

心肌炎、心肌病調(diào)整治療?增加劑量：增加上述藥物的劑量。?換用血管活性藥物。?聯(lián)合藥物治療。進一步治療機械通氣：適用于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者。血液凈化治療：-血液濾過適用于對利尿劑抵抗、伴有低鈉血癥癥狀的患者。-血液透析適用于腎功能進行性減退的患者。

心源性休克心源性休克：由于心臟原因引起的以微循環(huán)循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為以重要器官、組織灌注不足為主的臨床危重綜合征。是是進一步治療急性下壁心梗伴休克的患者需考慮右室梗死的可能。B藥物治療?補液：根據(jù)臨床表現(xiàn)進行體液調(diào)整，如體循環(huán)進行血壓、外周灌注情況、尿量、奔馬律等。?多巴酚丁胺：補液后臨床和血流動力狀態(tài)無改善時考慮使用。-避免使用利尿劑和血管擴張劑以免發(fā)生嚴重低血壓。C介入治療慢性心力衰竭急性加重心力衰竭惡化的原因非心源性?服藥依從性差，未能很好控制生活方式（如高鈉飲食），酗酒。?近期合用其他藥物的不良影響（如合用非甾體抗炎藥）。?合并其他病癥，如腎功能不全（可因利尿劑使用過度），甲狀腺功能不全（如胺碘酮），肺栓塞，高血壓，感染，貧血。心源性?房顫，心動過緩或其他心律失常。?心肌缺血或心肌梗死。?新發(fā)或加重的三尖瓣反流。?前負荷過度減低（利尿劑+ACEI和/或硝酸酯類，藥物使用不當）中重度心力衰竭惡化的診斷中重度?血氧飽和度降低。?收縮壓＜115mmHg。?尿素氮＞43mg/dL，肌酎＞2.75mg/Dl.?低鈉血癥。?心電圖顯示左心室肥大。?射血分數(shù)降低。?目前治療方案療效不佳。輕中度治療A一般處理?積極控制引起心衰的惡化的原因。?除下列原因造成的心衰惡化，患者通?？山邮茉和庵委熁蚣痹\室觀察：-突發(fā)因素（如心肌梗死）。-共存危險因素（如嚴重低鉀血癥、氮質(zhì)血癥、心律失常等）。B藥物治療由于急性加重期患者消化道瘀血會影響藥物吸收，因此建議靜脈用藥，但要盡量避免使用含鈉的液體。?強效利尿劑：靜脈給予祥利尿劑。?其他藥物：重新調(diào)整治療，優(yōu)化慢性心衰的長期藥物治療。治療A一般處理?按照前面所述“急性肺水腫”和“心源性休克”的處理。?靜脈補液：適用于收縮壓＜85mmHg，無肺淤血，也無頸靜脈怒張的患者。-如收縮壓＜85mmHg，有肺淤血，應在血流動力學監(jiān)測下補充血容量。B藥物治療?強效利尿劑：靜脈給予祥利尿劑。?血管擴張劑：靜脈給予硝酸甘油、硝普鈉適用于收縮壓＞85-100mmHg、有肺淤血的患者。-收縮壓＞100mmHg者可與利尿劑合用。?正性肌力藥物：毛花苷C、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦適用于收縮壓為85-100mmHg、有肺瘀血的患者。-可與血管擴張劑合用。?血管收縮劑：靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素適用于收縮壓＜85mmHg，有肺水腫的患者。臨床和血流動力狀態(tài)穩(wěn)定24小時以上后，需逐漸撤用心血管支持藥物。急性心衰的治療原則?改善癥狀、體征，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)。-縮短靜脈內(nèi)應用血管活性藥物的時間、住院時間，延長再次住院的時間間隔。?控制基礎病因、糾正引起心衰的誘因。?治療水、電解質(zhì)、酸堿失衡及其他并發(fā)癥。A一般處理嚴密監(jiān)測?監(jiān)測血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖。-治療開始時每5分鐘監(jiān)測1次，直到治療藥物的劑量達到穩(wěn)定。-注意外周血管過度收縮及心率過快等。?脈搏血氧儀監(jiān)測血氧飽和度（SaO2）。?超聲心動圖可用于評估心室功能。?實驗室檢查：按需復查電解質(zhì)、肌酎、血糖、相關感染及其他代謝紊亂標志物。?注意心梗或心肌損傷的證據(jù)：如心電圖提示急性心肌梗死，需考慮急診行心導管和冠脈造影。?確定可糾正的機械損傷：臨床評估和超聲心動圖是確定有無機械損傷的最佳方法。正確體位?肺水腫：讓患者處于坐位或半臥位、雙腿下垂，可使靜脈回流減少。?心源性休克：讓患者處于平臥位、抬高雙腿，以增加回心血量。氧療?有低氧血癥和明顯呼吸困難的患者應盡早給予吸氧，維持SaO2N95%（慢阻肺患者巳90%）。-氧濃度以40-60%為宜。.鼻導管給氧：從低氧流量開始（1-2升/分），如僅為低氧血癥而無二氧化碳潴留，可采用高流量吸氧（6-8升/分）。?面罩給氧：較鼻導管給氧效果好，適用于伴有呼吸性堿中毒的患者。?急性肺水腫時，肺泡內(nèi)液體干擾氧氣彌散而導致低氧血癥，需正壓吸入純氧。?肺水腫時，在氧氣濕化液中加入乙醇或有機硅消泡劑，使泡沫因表面張力降低而破裂有助于改善肺泡通氣。機械通氣：-無創(chuàng)性呼吸肌輔助通氣：由患者自主呼吸觸發(fā)的機械通氣分為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇氣道正壓通氣（BiPAP）。-氣管插管和人工機械通氣：適用于嚴重呼衰經(jīng)常規(guī)治療不能改善，尤其是出現(xiàn)明顯酸中毒伴意識障礙的患者。-需注意，正壓控制通氣可增加胸腔內(nèi)壓，妨礙靜脈回流，增加右室后負荷使心排出量降低，動脈壓下降。其他處理措施：?綁扎四肢：用止血帶或血壓及袖帶輪流綁扎肺水腫患者的四肢，充氣壓力應比舒張壓低10mmHg，可使靜脈回流減少，減輕心臟前負荷。B藥物治療靜脈補液?對于心源性休克患者，需注意排除左心室充盈壓下降導致的低血壓。?除非存在左心室容量負荷過重的表現(xiàn)（如第3心音奔馬律、肺部濕啰音、胸部X線顯示肺充血等），所有心源性休克患者均需靜脈補液，如給予0.9%氯化鈉，5%葡萄糖注射液。-至少開放2調(diào)靜脈通路，必要時采用深靜脈穿刺置管。-如收縮壓＜85mmHg,無肺淤血，也無頸靜脈怒張，應予快速補充血容量。-如收縮壓＜85mmHg，有肺淤血，應在血流動力學監(jiān)測下補充血容量（肺動脈楔壓應W18mmHg），應用正性肌力藥和或血管收縮劑。?密切監(jiān)測體循環(huán)血壓、周圍灌注情況、尿量、左心室奔馬律等臨床表現(xiàn)，以控制和調(diào)整補液內(nèi)容、補液量和速率。-對于有肺淤血、體循環(huán)瘀血、明顯水腫的患者，應嚴格控制輸液速率。-如果患者無明顯的低血容量因素（如大出血、脫水），每日液體入量宜在1500ml以內(nèi)，保持液體出入量負平衡約500ml/日，嚴重肺水腫患者的液體負平衡約1000-2000ml/日。鎮(zhèn)靜劑：?嗎啡：-尤其適用于伴有焦慮和呼吸困難者。-伴有二氧化碳潴留、明顯和持續(xù)性低血壓、意識障礙、慢阻肺的患者不宜使用。利尿劑-祥利尿劑、唾嗪類利尿劑、保鉀利尿劑。-對于容量負荷過重者，可在不影響心輸出量的同時減低左心室充盈壓。-適用于伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯瘀血、容量負荷過重的左心衰，以及右心衰患者。-首選祥利尿劑靜脈給藥，唾嗪類或保鉀利尿劑僅作為祥利尿劑的輔助或替代藥物，或必要時聯(lián)合用藥。-不宜用于伴低血壓、嚴重低血鉀癥或酸中毒患者。支氣管解痙劑-抑制磷酸二酯酶，直接作用于支氣管平滑肌與肺血管，解除支氣管痙攣，增加血流量和肺活量；此外還有增加心肌收縮力和輕微的利尿作用。-靜脈滴注氨茶堿或二羥丙茶堿。-不宜用于冠心病所致的心衰，以及伴有心律失?；颊?。硝酸酯類-通過釋放一氧化氮（NO）激活鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）濃度增加，激活依賴于cGMP的蛋白激酶，導致血管平滑肌舒張。隨著劑量增加，依次擴張靜脈血管、大中動脈和阻力小動脈，包括冠狀動脈，從而減低心室前后負荷。-左心衰早期的首選藥物，尤其適用于伴冠心病、高血壓、明顯二尖瓣關閉不全的患者。可舌下含服、口腔吸入、口服或靜滴給藥。-靜滴用制劑：從低劑量開始給藥，劑量調(diào)整主要依據(jù)缺血臨床表現(xiàn)的改善以及是否達到以下血壓效應：既往血壓正常者收縮壓不應＜110mmHg，高血壓患者的動脈壓下降幅度應＜25%。連續(xù)靜滴可產(chǎn)生耐藥，應采用間歇性偏心給藥法，連續(xù)靜滴10-12小時后停藥，間隔10-12小時的無藥期后可重復給藥。給藥期間需注意維持動脈壓正常，如有低血壓宜與多巴酚丁胺合用。硝普鈉藥理作用：擴張靜脈和動脈，同時降低前后負荷。臨床應用：適用于重度心衰早期，尤其是伴高血壓、明顯二尖瓣反流；或癥狀嚴重且原有后負荷增加的患者。-靜滴期間注意維持動脈壓正常，如有低血壓宜與多巴酚丁胺/多巴胺合用。正性肌力藥物洋地黃制劑：通過抑制心肌細胞膜上的Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促使Na+-Ca2+交換，使細胞內(nèi)Ca2+水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用。此外，還能降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，降低竇房結的自律性，從而減慢心室率。-臨床應用：適用于心動過速所致的心衰、例如應用其他藥物不足以控制心率的心房顫動并發(fā)快速性心律失常的心率能控制心力衰竭的癥狀。先靜脈給藥（毛花苷C或毒毛花苷K），一旦癥狀改善即改為口服給藥。腎上腺素能激動劑-多巴胺：在低濃度時（＜2ug/kg/分靜脈給藥），僅作用于外周多巴胺能受體，降低外周阻力。血管舒張作用主要發(fā)生在腎臟等內(nèi)臟、冠脈和腦血管床。在伴有腎臟血流灌注不足和腎衰的患者，這一濃度可改善腎臟血流和腎小球濾過率，增加尿量和鈉排出率，并增加對患者利尿劑的反應。在中等濃度時（3-10ug/kg/分靜脈給藥），激動B-受體，增加心收縮力和心輸出量。在高濃度時（＞10ug/kg/分靜脈給藥），作用于a-受體，使外周血管阻力增加，這對低血壓患者可能有益，但可能增加血管阻力，從而增加左室后負荷、肺動脈壓和肺循環(huán)阻力?？紤]小或中等劑量短期用于有低血壓和尿量減少的失代償性心衰。-多巴酚丁胺：主要通過激動B-受體，產(chǎn)生劑量依賴性德正性肌力和變時作用，并反射性降低交感張力和血管阻力。在小劑量時，引起緩和的血管擴張，導致后負荷下降而使心臟每搏輸出量增加；大劑量多巴酚丁胺可導致血管收縮。用于有低血壓和尿量減少的心衰患者，短期靜滴。血管收縮劑臨床應用：當聯(lián)合應用正性肌力藥物和補液治療無法恢復足夠的動脈和器官灌注時，盡管有心輸出量的改善，可能需要血管升壓藥物。-存在危及生命的低血壓時，可應用血管升壓藥物以維持生命、保持灌注。-心源性休克伴有高血管阻力時，血管升壓藥物應謹慎