肺栓塞業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

肺栓塞業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1肺栓塞業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)11定義與病因病理2臨床表現(xiàn)3輔助檢查與治療4護理措施與健康教育概要21定義與病因病理2臨床表現(xiàn)3輔助檢查與治療4護理措施與健康教

肺栓塞（PE)定義

是以各種栓子阻塞肺動脈及其分支為其發(fā)病原因的一組疾病變或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。3肺栓塞（PE)病因

1、深靜脈血栓形成（約占95%）2、重大手術(shù)后3、妊娠和產(chǎn)后4、腫瘤形成瘤栓5、原發(fā)性肺動脈血栓形成6、其他：肥胖，長期口服避孕藥4病因

1、深靜脈血栓形成（約占95%）4

血栓栓子下肢深靜脈血栓占90%非血栓栓子包括腫瘤，細菌，脂肪，羊水，空氣等深靜脈血栓形成原因靜脈血流滯緩血管內(nèi)膜損傷血液高凝狀態(tài)5

血栓栓子非血栓栓子深靜脈血栓形成原因5病理生理肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降右心室后負荷增加卵圓孔右向左單向開放心內(nèi)血液由右向左分流體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧6病理生理肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降病理生理肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響栓子阻塞肺動脈機械、神經(jīng)反射和體液因素

肺血管阻力和肺動脈壓增高右心室擴大室間隔左移，左心功能受損心輸出量減少低血壓甚至休克主動脈內(nèi)低血壓及右心室高壓導(dǎo)致冠脈灌注減少，可導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死7病理生理肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響栓子阻塞肺動脈病理生理肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙肺泡表面活性物質(zhì)減少

局部或彌漫性肺水腫和肺不張肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調(diào)肺血分流進一步加重低氧血癥

肺梗死8病理生理肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣起病急死亡率高誤診率高漏診率高肺栓塞特點9起病急肺栓塞特點9臨床表現(xiàn)1、呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。2、胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛。3、暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀。10臨床表現(xiàn)1、呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程臨床表現(xiàn)4、咳嗽，占53%，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰。5、咯血，占30%，一般量較少，大咯血少見。6、可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。典型肺栓塞“三聯(lián)征”：呼吸困難、胸痛、咯血，但僅見于約20%的患者。11臨床表現(xiàn)4、咳嗽，占53%，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染輔助檢查影像學(xué)檢查1.CT肺動脈造影（CTPA)是肺栓塞診斷的一線確診手段直接可見肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軟道征的血流阻斷間接可見肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲12輔助檢查影像學(xué)檢查1213132.放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）3.磁共振成像和磁共振肺動脈造影（MRI/MRPA）適用碘造影劑過敏、妊娠患者，但診斷價值有限；4.肺動脈造影是肺栓塞診斷“金標(biāo)準”，敏感性98%，特異性95%-98%，但由于為有創(chuàng)操作，可能發(fā)生致命性的并發(fā)癥，因此現(xiàn)較少應(yīng)用。142.放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）14輔助檢查實驗室檢查1、動脈血氣分析篩選性指標(biāo)，以就診時臥位，未吸氧，首次的測量值為準特點：低氧血癥，低碳酸血癥2、D-二聚體敏感性高達92%-100%，但特異度較低，僅為40%-43%主要價值是能排除急性肺動脈血栓15輔助檢查實驗室檢查15輔助檢查3.心電圖典型病例可出現(xiàn)S1Q3T3（即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；4.胸片診斷意義不大；5.心臟彩超提示肺動脈高壓，右心功能障礙等；6.下肢深靜脈彩超發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓有意義。16輔助檢查3.心電圖典型病例可出現(xiàn)S1Q3T3（即I導(dǎo)聯(lián)分類依據(jù)PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險可將急性PE分為3類：1、高?；颊撸盒菘嘶虻脱獕海ㄊ湛s壓＜90mmHg或血壓降低40mmHg達15分鐘以內(nèi)）。應(yīng)馬上進行溶栓或血栓清除術(shù)；2、中?；颊撸撼霈F(xiàn)右心室功能不全和或心肌損傷的表現(xiàn)。應(yīng)住院治療，根據(jù)患者的情況選擇溶栓或抗凝治療；3、低?；颊撸貉鲃恿W(xué)穩(wěn)定，沒有上述重癥表現(xiàn)就可單純的抗凝治療。17分類依據(jù)PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險可將急性PE分為3類：17依據(jù)PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險可將急性PE分為3類：1、高?；颊撸盒菘嘶虻脱獕海ㄊ湛s壓＜90mmHg或血壓降低40mmHg達15分鐘以內(nèi)）。應(yīng)馬上進行溶栓或血栓清除術(shù)2、中?；颊撸撼霈F(xiàn)右心室功能不全和或心肌損傷的表現(xiàn)。應(yīng)住院治療，根據(jù)患者的情況選擇溶栓或抗凝治療3、低?；颊撸簺]有上述重癥表現(xiàn)就可單純的抗凝治療。18依據(jù)PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險可將急性PE分為3類：18治療19治療19處理原則——急救處理18273645心電監(jiān)護、吸氧建立靜脈通路胸痛止痛抽血檢查動脈血氣分析糾正右心衰心律失常休克補液監(jiān)測中心靜脈壓對癥處理絕對臥床20處理原則——急救處理18273645心電監(jiān)護、吸氧建立靜脈通溶栓治療：重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)、尿激酶、鏈激酶；抗凝治療：普通肝素、低分子肝素鈉、低分子肝素鈣、華法林（需與低分子肝素重疊至少5天，需定期監(jiān)測PT-INR，使其

達到2-3）；利伐沙班、達比加群（無需監(jiān)測凝血指標(biāo)）；手術(shù)治療：下腔靜脈濾器植入術(shù)、肺動脈血栓摘除、肺動脈血栓碎栓溶栓術(shù)；溶栓后的患者也需要抗凝治療預(yù)防再栓塞的發(fā)生，抗凝治療的持續(xù)時間要根據(jù)患者血栓復(fù)查的情況，有些患者是需要終身抗凝的。2121護理措施——一般護理1、休息與活動絕對臥床休息PE急性期溶栓治療期2周內(nèi),肝素或低分子肝素抗凝治療7~10d，以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險保護皮膚完整性,并增加舒適度合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。2周后,若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動。2、早期正確給氧給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血氣分析結(jié)果,及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式。必要時行機械通氣。22護理措施——一般護理1、休息與活動絕對臥床休息223、生命體征監(jiān)測監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律;監(jiān)測體溫、血壓、血氧飽和度;還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動過速最常見）4、鎮(zhèn)靜止痛肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護士應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用5、加強對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。233、生命體征監(jiān)測236、心理護理病人突然呼吸困難，有瀕死感，易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理給予病人精神安慰及心理支持，告訴患者醫(yī)院先進的設(shè)備和技術(shù)力量，增加病人的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心246、心理護理24溶栓治療的護理溶栓治療前護理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機械通氣。心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；12小時內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)等。25溶栓治療的護理溶栓治療前護理措施25溶栓治療的護理治療中護理措施：①溶栓藥需用注射泵泵入，保證藥物勻速進入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開進行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內(nèi)。用藥效果觀察新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個重要標(biāo)志。

再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理26溶栓治療的護理治療中護理措施：26溶栓治療的護理溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防1、出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡。2、觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征3、禁止使用硬毛牙刷、不要挖鼻孔，剔牙。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。4、溶栓后4~6小時禁食辛辣、堅硬、多渣飲食，27溶栓治療的護理溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防27抗凝治療的護理1、使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標(biāo)準化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療。2、口服抗凝藥的療程通常為6個月~1年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。3、用藥指導(dǎo)

（1）加強華法令抗凝作用的藥物：大量廣譜抗生素、阿司匹林、保泰松等（2）

抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥類藥物、口服避孕藥等4、預(yù)防不良反應(yīng)出血：應(yīng)教會患者掌握自我護理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。28抗凝治療的護理1、使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍A飲食指導(dǎo)C用藥指導(dǎo)B行為指導(dǎo)

D復(fù)查指導(dǎo)

健康教育29A飲食C用藥B行為D復(fù)查健康教育29飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者低脂、高蛋白、多纖維飲食，保持大便通暢服用華法林抗凝患者，避免長期單一大量進食富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、土豆、豬肝等30飲食指導(dǎo)30行為指導(dǎo)戒煙、戒酒注意抬高患肢做防止下肢血液瘀滯的體操促進靜脈回流踝泵運動31行為指導(dǎo)31點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本怎樣做踝泵運動圖1：讓腳尖盡量向下壓。屈伸運動：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10秒（圖2），讓后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒（圖1），讓后放松，這樣一組動作完成，稍休息后可再次進行下一組動作，反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每小時練習(xí)5-10分鐘，一天5-8次。圖2：腳向上勾，讓腳尖盡量朝向自己32點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本怎樣做踝泵運點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本怎樣做踝泵運動繞環(huán)動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360度繞環(huán)，盡量保持動作幅度最大（如圖）。繞環(huán)可以使更多的肌肉得到運動。33點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本怎樣做踝泵運用藥指導(dǎo)按醫(yī)囑長期、規(guī)律服用抗凝藥學(xué)會自我觀察有無出血傾向定時檢查凝血功能日常生活中注意盡量減少外傷，以免引起出血，如需做其他小手術(shù)如拔牙等，需告訴醫(yī)生自己服用抗凝藥34用藥指導(dǎo)34復(fù)查指導(dǎo)出院后半個月至1個月到醫(yī)院復(fù)查若出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，咳血等癥狀時及時就診35復(fù)查指導(dǎo)35參考文獻護理內(nèi)科學(xué)第8版內(nèi)科學(xué)王東梅,苑學(xué),杜高潔,等.循證護理及綜合護理在急性肺栓塞診治中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2015,37(16):2552-2554.馬瑩.下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞護理[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,16(3):203-204.第2版協(xié)和呼吸病學(xué)36參考文獻護理內(nèi)科學(xué)36