護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)表自帶健康表

V-I-Atx1-1^/J/J丁審核表申請(qǐng)人：證書(shū)編號(hào)：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：材料編號(hào)：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1?本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2?用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3?本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第4項(xiàng)由有矢醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)尖填寫(xiě)。4?表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5?申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6?申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7?申請(qǐng)人工作類別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8?申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9?使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。填報(bào)日期：年月曰1-申請(qǐng)人情況姓名性另u民族出生日期年月日國(guó)籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)W學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2?申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單仿眷記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3.'申請(qǐng)人簽名4?申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）填寫(xiě)日期年月日5?注冊(cè)機(jī)尖意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)尖填寫(xiě)）不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)尖蓋章年月填寫(xiě)日期護(hù)士健康體檢表年月姓名性別出生日期近期一寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出牛地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽(tīng)力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦呼吸次/分?【力小街J-次1刀，］兇」wwng發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管醫(yī)師意見(jiàn):簽名：肝、脾、雙腎腹部包塊醫(yī)師意見(jiàn):簽名：外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門(mén)生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心、電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：

體檢結(jié)果口?。孩俳】祷蛘＂谝话慊蜉^弱③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2"表不：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病